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Anrufen ohne Ende? Über das Gewinnen hausärztlicher Praxen für ein Versorgungsforschungsprojekt

DOI: 10.3238/zfa.2012.0061-0068

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Ulrike Junius-Walker, Marie-Luise Dierks, Jennifer Wrede, Isabel Voigt, Jutta Bleidorn

Schlüsselwörter: Praxisrekrutierung Forschung in der Hausarztpraxis Repräsentativität Versorgungsforschung

Einführung: Das erfolgreiche Anwerben hausärztlicher Praxen zur Teilnahme an einem Forschungsprojekt stellt einen entscheidenden Faktor insbesondere bei versorgungsnahen Projekten dar. Bisher gibt es nur wenige Daten zur Praxisrekrutierung bei hausärztlichen Forschungsprojekten in Deutschland. Die vorliegende Arbeit stellt am Beispiel der cluster-randomisierten kontrollierten Interventionsstudie PräfCheck Vorgehen und Ergebnisse einer Praxenrekrutierung dar. Das Rekrutierungsdesign ermöglicht die Beantwortung einer im praktischen Vorgehen häufig gestellten Frage, nämlich inwieweit zusätzlicher Aufwand durch weiteres Verfolgen der „Nichtantworter“ bei der Praxisrekrutierung lohnenswert ist. Weiterhin wird auf die Problematik der Repräsentativität der angefragten Praxen eingegangen.

Methode: Um Praxen für die Teilnahme an dem Projekt PräfCheck zu gewinnen, wurden an der kassenärztlichen Versorgung teilnehmende hausärztliche Praxen definierter Postleitzahlbereiche angeschrieben. Das weitere Vorgehen erfolgte in Stufen nach einem vorher festgelegten Rekrutierungsplan. Ziel war es, von allen angefragten Praxen eine definitive Zu- oder Absage zu erhalten. In zwei Rekrutierungswellen wurden zunächst insgesamt 167 Praxen angeschrieben. Eine dritte Rekrutierungswelle wurde unter 43 Lehrpraxen des Institutes für Allgemeinmedizin der MH Hannover durchgeführt.

Ergebnisse: Die vorgesehene Rückantwort per Fax ging nur in 23% (38/167) der angeschriebenen Praxen der ersten beiden Rekrutierungswellen ein. Bei den übrigen 77% (129/167) waren telefonische Nachfragen erforderlich. Insgesamt nahmen in den ersten beiden Rekrutierungswellen 14% (24/167) der angefragten Praxen teil. Die Teilnahmerate der „Antworter“ lag bei 47% (18/38), die der „Nichtantworter“ bei 5% (6/129). Bei der dritten Rekrutierungswelle unter Lehrpraxen der MHH lag die Teilnahmerate mit 35% (15/43) deutlich höher. Im Hinblick auf die Repräsentativität der teilnehmenden Praxen war ein Selektionseffekt zugunsten jüngerer Ärzte zu beobachten, der durch die Rekrutierung über das vorselektierte Lehrarztkollektiv verstärkt wurde.

Schlussfolgerung: In der Interventionsstudie PräfCheck lagen Rückmelde- und Teilnahmeraten hausärztlicher Praxen, die auf der Basis der KV-Liste angeschrieben wurden, insgesamt niedrig. Der Aufwand, von allen Praxen eine definitive Zu- oder Absage zu erhalten, lohnt sich nicht. Praxen, die die Rückantwortmöglichkeit nicht wahrnehmen, scheinen kein Interesse an einer Studienteilnahme zu haben. Selektionseffekte bei der Praxisrekrutierung können z.B. durch niedrige Teilnahmeraten oder vorselektierte Kollektive entstehen und sind bei der Übertragbarkeit der Studienergebnisse in die Versorgungsrealität zu berücksichtigen. Für die Schaffung von Evidenz durch versorgungsnahe Forschung wäre viel gewonnen, wenn Forschung vermehrt in deutschen hausärztlichen Praxen verankert werden könnte.

Hintergrund

Hausärztliche Praxen zur Teilnahme an Forschungsprojekten zu bewegen, stellt unbestritten einen entscheidenden Faktor für das Gelingen eines in der hausärztlichen Versorgung verorteten Forschungsprojektes dar. Insbesondere bei Projekten, in denen das Versorgungsgeschehen direkt vor Ort erforscht wird, nehmen Hausärzte bzw. ihre Praxen eine Schlüsselfunktion ein.

Üblicherweise werden für Forschungsprojekte zunächst Praxen angefragt, mit denen man als akademische Einrichtung in anderen Projekten oder in der Lehre bereits erfolgreich zusammengearbeitet hat. Dieses Kollektiv stellt jedoch erfahrungsgemäß bereits durch das bestehende Interesse an hausärztlicher Forschung eine „ausgesuchte“ Gruppe dar, was je nach Studiendesign und Fragestellung durchaus eine Verzerrung der Ergebnisse zur Folge haben kann. So kann zum Beispiel eine versorgungsnahe Intervention, die sich in einer forschungserfahrenen Praxis als praktikabel erwiesen hat, in anderen Praxen möglicherweise auf Schwierigkeiten bei der Durchführung stoßen. Um also eine Intervention auf Praxisebene unter möglichst „realen“ Bedingungen zu prüfen, kann es erforderlich sein, dazu möglichst „normale“ Praxen zu rekrutieren.

Zum Erfolg der Praxisrekrutierung bei hausärztlichen Forschungsprojekten in Deutschland gibt es wechselnde Angaben. Die Teilnahmeraten angefragter Praxen bewegen sich zwischen 2% und 66%. Die Vergleichbarkeit wird unter anderem dadurch erschwert, dass unterschiedliche Kollektive zugrunde liegen. So wurde in einigen Projekten „unausgewählt“ beispielsweise anhand der KV-Liste rekrutiert, in anderen Projekten wurde über Lehrpraxennetze oder Qualitätsnetze auf „ausgewählte“ Praxen zurückgegriffen [1–5].

Fördernde Faktoren für die Teilnahme von Hausärzten an Forschungsprojekten wurden verschiedentlich beschrieben. Neben interessanten und praxisrelevanten Forschungsthemen sind hier die Anbindung an die Forschungseinrichtung, ein nicht zu hoher zeitlicher Aufwand, Abläufe, die gut in den Praxisalltag zu integrieren sind, und nicht zuletzt die Höhe der Aufwandsentschädigungen zu nennen [6, 7].

Als Hinderungsgründe für die Teilnahme an Forschungsprojekten führen Hausärzte neben Zeitmangel durch hohes Arbeitsaufkommen und administrative Erfordernisse auch die Distanz zwischen als theoretisch empfundener Forschung und der praktischen Tätigkeit an [8, 9].

Während bisher meist beiläufig über Rekrutierungsraten in hausärztlichen Versorgungsforschungsprojekten berichtet wurde, soll mit unserer Arbeit am Beispiel der randomisiert kontrollierten Interventionsstudie PräfCheck der Rekrutierungsprozess in den Mittelpunkt gerückt werden. Mit PräfCheck wurde ein Gesprächsmodul zur Priorisierung der Gesundheitsprobleme älterer Patienten erprobt. Die Anforderungen an die Praxen waren komplex (s. Abb.1). Nach einem geriatrischen Assessment erfolgte als Intervention ein Arzt-Patient-Gespräch anhand eines Gesprächsmoduls [10]. Die Praxen wurden zunächst über das Kollektiv aller hausärztlichen Praxen eines bestimmten KV-Bezirkes rekrutiert. Eine weitere Rekrutierungswelle galt nur den mit unserem Institut zusammenarbeitenden Lehrpraxen.

Ziel der vorliegenden Arbeit ist einerseits, darzustellen, wie Rekrutierungsaufwand und Teilnahmerate in Beziehung stehen. Im Rekrutierungsdesign war vorgesehen, von allen angefragten Praxen – also auch von den „Nichtantwortern“, von denen zunächst keine Rückmeldung kam – eine definitive Antwort bezüglich der Teilnahmebereitschaft zu erhalten. Somit kann eine Aussage insbesondere darüber getroffen werden, inwieweit der zusätzliche Rekrutierungsaufwand durch weiteres Verfolgen der „Nichtantworter“ lohnenswert ist. Andererseits wird auf die Problematik der Repräsentativität verschiedener Hausarztkollektive am Beispiel des Kollektivs der Lehrärzte und dem der „unselektierten“ Hausärzte eingegangen.

Methode

Um Praxen für die Teilnahme an dem Projekt PräfCheck zu gewinnen, wurden alle an der kassenärztlichen Versorgung teilnehmenden hausärztlichen Praxen – sowohl Ärzte für Allgemeinmedizin als auch hausärztlich tätige Internisten – definierter Postleitzahlbereiche in Hannover und Umland angeschrieben. Mit einem Flyer wurde über das Projekt, den geschätzten Aufwand und die Aufwandsentschädigung (90,- Euro pro Patient) informiert; um Rückantwort mittels eines beiliegenden Rückfaxvordruckes wurde gebeten. Die Faxvorlage sah drei Möglichkeiten vor: a) Zusage, b) Interesse, mit Bitte um weiteres Informationsmaterial, oder c) Absage, möglichst mit Angabe von Gründen.

Nach dem ersten Anschreiben erfolgte das weitere Vorgehen in mehreren Stufen nach einem vorher festgelegten Rekrutierungsplan mit dem Ziel, von allen angefragten Praxen eine definitive Zu- oder Absage zu erhalten. Diesem Vorgehen lag die Vorstellung zugrunde, dass eine fehlende Rückmeldung nicht unbedingt mit fehlendem Interesse gleichzusetzen ist. Eine schriftliche Anfrage könnte möglicherweise im Posteingang „untergegangen“ oder bei dem jeweiligen Praxisinhaber schlichtweg in Vergessenheit geraten sein.

Im Weiteren wurde wie folgt vorgegangen: Ging ein Antwortfax ein, erhielten Praxen, die Interesse geäußert hatten, weiteres ausführliches Informationsmaterial per Post. Praxen, die abgesagt hatten, wurden nicht weiter kontaktiert. Ging innerhalb von vier Wochen kein Antwortfax ein („Nichtantworter“), wurden die entsprechenden Ärzte telefonisch durch wissenschaftliche Mitarbeiter des Projektes („Peer-to-Peer-Ebene“) kontaktiert. Bei Interesse erhielten sie postalisch weiteres Informationsmaterial. Mit jedem postalischen Kontakt wurde um Antwort auf der Rückfaxvorlage gebeten. Bekundeten die Praxen weiterhin nur Interesse oder ging keine Antwort ein, erfolgte ein erneuter telefonischer Kontakt. Für die weitere Analyse wurden Zu- und Absager mit einem sich auf den Rekrutierungsaufwand beziehenden Statuscode versehen, der in die zugrunde liegende Datenbank übernommen wurde.

Dieses Vorgehen erfolgte aufgrund projektspezifischer Eigenheiten zeitverzögert. In zwei Rekrutierungswellen 2/2009 und 11/2009 wurden zunächst insgesamt 167 Praxen angeschrieben. Aufgrund der unerwartet niedrigen Teilnahmerate der zweiten Rekrutierungswelle wurde 1/2010 eine dritte Rekrutierungswelle unter 43 Lehrpraxen des Institutes für Allgemeinmedizin der MH Hannover durchgeführt in der Hoffnung, eine höhere Teilnahmerate zu erreichen, da der Projektzeitplan keine Verzögerung zuließ.

Ergebnisse

Teilnahmerate der Praxen

Insgesamt nahmen in den ersten beiden Rekrutierungswellen 14% (24/167) der angefragten Praxen teil. Die Teilnahmerate betrug in der ersten Rekrutierungswelle 20% (17/85), in der zweiten 8,5 % (7/82), wobei die deutlich niedrigere Teilnahmerate der zweiten Welle wahrscheinlich auf eine erhöhte Arbeitsbelastung der Praxen durch den Höhepunkt der H1N1-Welle im vierten Quartal 2009 zurückzuführen ist. Die Teilnahmerate der dritten Rekrutierungswelle unter Lehrärzten lag mit 35% (15/43) deutlich höher, sodass die Praxisrekrutierung danach abgeschlossen werden konnte (s. Abb. 2).

Rückmeldung/Procedere

Kollektiv KV-Liste: „Antworter“ (s. Abb. 3): Die vorgesehene Rückantwort per Fax ging nur in 23% (38/167) der angeschriebenen Praxen ein und teilte sich in 12 Zusager, 9 Interessenten und 17 Absager. Nach Erhalt weiterer Informationen entschlossen sich sechs interessierte Praxen ebenfalls zur Teilnahme. Insgesamt betrug die Teilnahmerate der „Antworter“ 47% (18/38).

„Nichtantworter“: Aus 77% (129/167) der angeschriebenen Praxen ging keine Rückantwort ein („Nichtantworter“). Die telefonische Nachfrage gestaltete sich als zeitaufwendig – häufig waren drei bis vier Anrufe erforderlich, bis der entsprechende Arzt (meist der Praxisinhaber) zu sprechen war bzw. bis eine Entscheidung getroffen wurde (Abb. 4). Im Rahmen der telefonischen Nachfrage äußerten 30 Praxen Interesse – von diesen sagte letztendlich jedoch nur eine weitere Praxis zu. Die Teilnahmerate der „Nichtantworter“ betrug insgesamt 5% (6/129).

Kollektiv Lehrpraxen (s. Abb. 5): Die Antwortrate lag mit 49% (21/43) deutlich über der Antwortrate im Kollektiv KV-Liste. Das telefonische Nachverfolgen der „Nichtantworter“ erbrachte auch in diesem Kollektiv nur eine weitere Zusage. Die Teilnahmerate betrug 43% (9/21). Da zu diesem Zeitpunkt bereits genügend Praxen rekrutiert worden waren, wurde auf eine weitere konsequente Nachverfolgung der letzten offenen Interessierten bei den Lehrpraxen verzichtet.

Gründe für Nichtteilnahme

96 der 163 nicht teilnehmenden Ärzte begründeten ihre Nichtteilnahme an der Studie – teils auf dem Antwortfax, teils durch telefonische Auskunft. Am häufigsten, nämlich in 48%, wurde hier „kein Interesse“ genannt, gefolgt von „keine Zeit“ (33%), „keine geeigneten Patienten“ (9%) und „weiteren Gründen“ (9%).

Demografische Angaben teilnehmender Ärzte im Vergleich

In Tabelle 1 sind demografische Angaben der teilnehmenden Ärzte dargestellt, unterteilt in teilnehmende Ärzte, die über die KV-Liste rekrutiert wurden, und teilnehmende Lehrärzte aus der Rekrutierungswelle „Lehrärzte“. Ergänzend werden Angaben zur Gesamtheit niedersächsischer Hausärzte bzw. zum Kollektiv der Rekrutierungswelle „Lehrärzte“ dargestellt.

Unter den Studienteilnehmern des KV-Kollektivs war die Altersgruppe der 40– bis 49-Jährigen überrepräsentiert, die Altersgruppe 50–59 Jahre war im Vergleich zur Altersverteilung insgesamt verhältnismäßig wenig vertreten.

Das angefragte Lehrarztkollektiv unterschied sich von vornherein vom KV-Kollektiv dadurch, dass die 40– bis 49-Jährigen überrepräsentiert waren und der Frauenanteil deutlich höher lag. Dieser Effekt verstärkte sich bei den an der Studie teilnehmenden Lehrärzten. Hier kehrte sich sogar das Verhältnis von teilnehmenden Ärzten zu Ärztinnen um.

Diskussion

In der Interventionsstudie PräfCheck lag die Teilnahmerate hausärztlicher Praxen, die auf der Basis der KV-Liste angeschrieben wurden, mit insgesamt 14% recht niedrig. Insgesamt nahmen aus der Gruppe der „Antworter“ wesentlich mehr Praxen teil als aus der Gruppe der „Nichtantworter“ (47% vs. 5%). Nur wenige der zunächst angeschriebenen Praxen nutzten das vorgesehene Antwortfax für eine Rückmeldung. Die telefonische Rückfrage bei den „Nichtantwortern“ erwies sich als aufwendig und ineffektiv. Die Schlussfolgerung liegt nahe, dass Praxen, die die vorhergesehene Rückantwortmöglichkeit nicht wahrnehmen, tatsächlich auch kein Interesse an einer Studienteilnahme haben. Die Zielgruppe der Lehrärzte ergab insgesamt eine höhere Rückmelde- und Teilnahmerate.

Als Limitation ist anzufügen, dass es sich auch bei der vorliegenden Arbeit um einen Einzelfallbericht handelt. Schaut man auf den Erfolg der Praxisrekrutierung in anderen hausärztlichen Forschungsprojekten, ergibt sich ein durchaus unterschiedliches Bild. Herber et al. berichten über eine niedrige Teilnahmerate von 2% bei einer interdisziplinären Interventionsstudie zum Ulcus cruris [1]. An einer edukativen randomisiert-kontrollierten Studie bei Patienten mit Herzinsuffizienz nahmen 5% unausgewählter Praxen teil [4]. Für die von unserem Institut durchgeführte Harnwegsinfekt-Studie HWI-01 wurde über ein Lehrpraxen-Kollektiv eine Teilnahmerate von 18% erzielt [2]. Im Rahmen des MedViP-Projektes (Gewinnung hausärztlicher Behandlungsdaten) konnten 23% unausgewählter Ärzte in Göttingen und 66% der Ärzte des Freiburger Qualitätsnetzes gewonnen werden [3]. An der Marburger Brustschmerz-Studie nahmen sogar 35% der angefragten Praxen teil, allerdings fehlen hier Angaben zum Kollektiv [5].

Der Vergleich von Erfolgen der Praxisrekrutierung wird erschwert durch unterschiedliche zugrunde liegende Kollektive (ausgewählte vs. unausgewählte Ärzte), wie auch durch unterschiedliche Fragestellungen und Anforderungen an die teilnehmenden Praxen, denen ein nicht zu unterschätzender Einfluss auf die Teilnahmebereitschaft zuzuschreiben ist.

Für die Übertragbarkeit der Ergebnisse versorgungsnaher Forschung in Deutschland wäre viel gewonnen, wenn es gelänge, Forschung vermehrt in hausärztlichen Praxen zu verankern. Allerdings stehen viele Hausärzte der Teilnahme an Forschungsprojekten mit Vorbehalten gegenüber [8]. Häufig genannter Grund für Nichtteilnahme an Forschungsprojekten ist der damit verbundene Aufwand, aber auch mangelndes Interesse bzw. fehlender Praxisbezug der Forschungsthemen [9, 16]. Es scheint, dass der deutsche hausärztliche Alltag, gekennzeichnet durch eine hohe Zahl an Patientenkontakten bei kurzer Konsultationsdauer [17], wenig Raum für andere Aktivitäten lässt.

Welche Konsequenzen wären erforderlich, um insgesamt mehr Hausärzte für Forschungsprojekte zu gewinnen? Erfahrungsgemäß fördern praxisrelevante Fragestellungen, umgesetzt in einfachen Studienkonzepten, die gut in den Praxisablauf zu integrieren sind, die Teilnahmebereitschaft ebenso wie gelungene Kommunikation mit dem Studienteam [6, 18]. Nicht unerheblich ist auch die Höhe der Aufwandsentschädigung – der erforderliche Aufwand für die teilnehmende Praxis sollte vorab abgeschätzt und die Aufwandsentschädigung nach Möglichkeit bereits bei der Finanzplanung (Antragstellung!) einbezogen werden. Der Bedeutung der Aufwandsentschädigung wird im Vergleich zu den o.g. Motivationsfaktoren jedoch unterschiedlicher Stellenwert beigemessen [16, 18].

Organisationstechnisch anzustreben wäre eine bessere Vernetzung akademischer Einrichtungen mit forschungsinteressierten Praxen, wie sie beispielweise in den „practice based research networks“ [19–21] im Ausland bereits etabliert sind. Eine derartige strukturelle Weiterentwicklung stellt möglicherweise den Schlüssel zur Etablierung versorgungsnaher Forschung auch in deutschen Hausarztpraxen dar.

Sind die Praxen, die an einer Studie teilnehmen und mit denen eine Intervention erprobt wurde, auch vergleichbar mit „durchschnittlichen“ hausärztlichen Praxen? Sind Ergebnisse übertragbar und reproduzierbar auch in anderen Praxen? Der Frage nach der Repräsentativität von Studienpraxen kommt besonders bei versorgungsnahen Interventionen große Bedeutung zu [11–13]. Insbesondere bei Studien, in denen die Praxis bzw. der Arzt selbst das Ziel der Intervention ist, ist bei der Planung zu berücksichtigen, über welches Kollektiv die Praxisrekrutierung erfolgen sollte, um belastbare Ergebnisse zu erhalten.

Nach unseren Erfahrungen bei PräfCheck sind zwei mögliche Selektionseffekte zu berücksichtigen: Auch in einem unselektierten Kollektiv, wie es hier die KV-Liste darstellt, kann besonders bei niedriger Teilnahmerate eine Selektion entstehen, wie beispielsweise durch Teilnahme vorwiegend jüngerer Ärzte. Diesen Effekt wird man nicht ausschließen können; er sollte aber wahrgenommen und beschrieben werden, insbesondere bevor erprobte Interventionen implementiert werden.

Ein weiterer Selektionseffekt entsteht, wenn die Praxisrekrutierung bereits über vorselektierte Kollektive erfolgt, wie in unserer Studie über das Lehrarztkollektiv, in dem sowohl jüngere wie auch weibliche Ärzte vermehrt vertreten sind. Auch Praxen, die beispielsweise an Forschungsnetzwerken teilnehmen, können demografische Unterschiede aufweisen [14].

In der MEDViP-Studie (Gewinnung hausärztlicher Behandlungsdaten [3]), in der sowohl unselektierte Praxen wie auch Praxen eines ausgewählten Praxisnetzes angefragt wurden, nahmen aus beiden Gruppen ebenfalls mehr jüngere Ärzte teil. Weiterhin waren bei MEDViP männliche Ärzte in beiden Gruppen überrepräsentiert [15]. Möglicherweise zeigt sich hier der Einfluss des Studienthemas: Das Interesse an einer „behandlungsdatenbasierten“ Studie könnte zu einer Selektion männlicher Teilnehmer geführt haben. Unser Studienthema, ein patientenorientiertes Gesprächsmodul für multimorbide ältere Patienten, könnte hingegen Ärztinnen mehr angesprochen haben, womit der hohe Anteil weiblicher Ärzte unter den teilnehmenden Lehrärzten zu erklären wäre. Allerdings ist dieser Effekt bei den Teilnehmern der KV-Liste nicht vorhanden und relativiert sich durch die geringe Gruppengröße.

Fazit: Die Rekrutierung von Praxen für hausärztliche Forschungsprojekte erfordert sorgfältige Planung. Der Aufwand, von allen Praxen eine definitive Zu- oder Absage zu erhalten, lohnt sich erfahrungsgemäß nicht. Vorhandene Selektionseffekte bei der Praxisrekrutierung z.B. durch vorselektierte Kollektive sind bei der Übertragbarkeit der Studienergebnisse in die Versorgungsrealität zu berücksichtigen.

Interessenkonflikte: keine angegeben.

Korrespondenzadresse

Dr. med. Jutta Bleidorn

Institut für Allgemeinmedizin

Medizinische Hochschule Hannover

Carl-Neuberg-Straße 1, 30625 Hannover

Tel.: 0511 532 4997

Fax: 0511 532 4176

E-Mail: bleidorn.jutta@mh-hannover.de

Literatur

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3. Himmel W, Hummers-Pradier E, Kochen MM und MedViP-Gruppe. Medizinische Versorgung in der hausärztlichen Praxis. Ein neuer Forschungsansatz. Bundesgesundheitsblatt 2006; 49:151–159

4. Peters-Klimm F, Campbell S, Müller-Tasch T, Schellberg D, Gelbrich G, Herzog W, Szecsenyi J. Primary care-based multifaceted, interdisciplinary medical educational intervention for patients with systolic heart failure: lessons learned from a cluster randomised controlled trial. Trials 2009; 10: 68

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21. Sullivan F, Butler C, Cupples M, Kinmonth AL. Primary care research networks in the United Kingdom. BMJ 2007; 334: 1093–1094

Abbildungen:

Abbildung 1 PräfCheck: Anforderungen an die Praxis.

Abbildung 2 Teilnahmeraten im Vergleich Lehrpraxen/KV-Liste.

Abbildung 3 Ergebnisse der Rekrutierung (Welle 1 und 2, KV-Liste).

Abbildung 4 Rekrutierungsaufwand (Beispiel).

Abbildung 5 Ergebnisse der Rekrutierung (Welle 3a, Lehrpraxen).

Tabelle 1 Demografie teilnehmender Ärzte im Vergleich.

1 Institut für Allgemeinmedizin, Medizinische Hochschule Hannover

2 Institut für Sozialmedizin, Epidemiologie und Gesundheitssystemforschung, Medizinische Hochschule Hannover

Peer reviewed article eingereicht: 31.08.2011, akzeptiert: 22.12.2011

DOI 10.3238/zfa.2012.0061–0068


(Stand: 15.03.2012)

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