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SIQ: Unterstützung für hausärztliche Qualitätszirkel in Sachsen-Anhalt

DOI: 10.3238/zfa.2014.0066-0071

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Markus Herrmann, Thomas Lichte

Schlüsselwörter: Qualitätsmanagement Allgemeinmedizin Qualitätszirkel hausarztzentrierte Versorgung

Zusammenfassung: Das Projekt „Strukturiertes Informationsmanagement für Qualitätszirkel“ (SIQ) bietet vertragsärztlich tätigen Hausärztinnen und Hausärzten in Sachsen-Anhalt evidenzbasierte und praxisorientierte Materialien für die Bearbeitung in Qualitätszirkeln. Die Kassenärztliche Vereinigung Sachsen-Anhalt (KVSA), die AOK Sachsen-Anhalt und die IKK gesund plus haben dieses Projekt zur Unterstützung der Qualitätszirkelarbeit im Hausarztprogramm Sachsen-Anhalts vereinbart. Ein multiprofessionelles Team aus KV, Krankenkassen, dem Institut für Allgemeinmedizin der Otto von Guericke-Universität Magdeburg, niedergelassenen Hausärzten und Fachspezialisten erarbeitet sämtliche Moderations- und Teilnehmerunterlagen für die Qualitätszirkel. Seit dem Projektstart 2008 sind 17 Qualitätszirkelmodule entstanden. Die Arbeitsweise und bisherigen Erfahrungen in der Arbeitsgruppe werden dargestellt.

Qualitätszirkel (QZ) gehören zu den Standardinstrumenten der ärztlichen Fortbildung und Qualitätssicherung [1]. Mit ihnen sind viele Hoffnungen verbunden, unter anderem

  • eine rationelle Pharmakotherapie und Kosteneinsparung [2, 3, 4, 5]
  • eine Verbesserung der Versorgungsqualität [6] sowie
  • bessere Verbreitung und Einhaltung von Leitlinien [2, 6, 7] durch aktive Debatte [8].

Ob und wie QZ diese Effekte erzielen, ist auch nach langer Erfahrung mit diesem Instrument nicht eindeutig und von verschiedenen Faktoren abhängig. Aus verschiedenen Berichten über unterschiedliche Settings von QZ kann man jedoch Hinweise ableiten, welches Kennzeichen erfolgreiche QZ-Konzepte aufweisen [9]. Zusammengefasst sind dies:

  • Kleine interaktive Gruppen mit aktiver Diskussion von Evidenz und lokaler Besonderheiten
  • Auswertung von Versorgungsdaten
  • Praxisbezug
  • Thematisierung ökonomischer Gesichtspunkte
  • Nutzung von Leitlinien- und Expertenwissen
  • Didaktisch hochwertiges Informationsmaterial.

Diese Anforderungen decken sich weitgehend mit den Kriterien, die in der Qualitätssicherungsrichtlinie der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) (Abschnitt B4) genannt sind [10].

QZ in der Hausarztzentrierten Versorgung

§73 b SGB V verpflichtet alle gesetzlichen Krankenkassen, ihren Versicherten eine hausarztzentrierte Versorgung anzubieten. Zu den qualitätssichernden Maßnahmen innerhalb dieser Verträge zählt die Teilnahme der Hausärzte an strukturierten QZ zur Arzneimitteltherapie unter Leitung geschulter Moderatoren. Zu deren Qualitätssicherung haben sich zwei grundsätzliche Strategien eta-bliert: erstens die intensive Aus- und Fortbildung von QZ-Moderatoren, z.B. im Tutorenkonzept der KBV oder durch Fortbildungsangebote der Kassenärztlichen Vereinigungen (KV). Zweitens die Erstellung qualitätsgesicherter Materialien für die QZ. In Deutschland gibt es nach Wissen der Autoren derzeit drei systematische Ansätze, QZ mit qualitätsgesicherten Materialen zu versorgen:

  • 1. QZ-Dramaturgien der KBV, die sich fachrichtungsübergreifend mit nicht indikationsspezifischen Themen beschäftigen (z.B. QEP®, Journal Club, Evidenzbasierte Patienteninformation, Patientensicherheit) [11]
  • 2. QZ-Inhalte des AQUA-Instituts und der Fortbildungskommission Allgemeinmedizin im Rahmen des AOK-Hausarztvertrages in Baden-Württemberg [12]
  • 3. SIQ = Strukturiertes Informationsmanagement für Qualitätszirkel: In Sachsen-Anhalt entwickelt eine institutionenübergreifende Projektgruppe aus Kassenärztlicher Vereinigung Sachsen-Anhalt, AOK Sachsen-Anhalt und IKK gesund plus und dem Institut für Allgemeinmedizin der Otto von Guericke Universität Magdeburg (IALM) Materialien und Moderatorenschulungen für hausärztliche QZ.

Ziele von SIQ

Das Ziel der Projektpartner war es, im Rahmen von Hausarztverträgen didaktische Materialien für hausärztliche Qualitätszirkel zu erstellen. Die Themen sollten zugleich für die hausärztliche Praxis und die Kostenträger relevant sein und den Beteiligten einen Einblick in die jeweils andere Perspektive ermöglichen. Wenn möglich sollten die Themen durch die Auswertung von Routinedaten für Sachsen-Anhalt ergänzt werden.

17 SIQ-Module sind entstanden

Zum Zeitpunkt der Artikelerstellung sind 17 SIQ-Module fertiggestellt. Die Themen sind: 1. patientenzentrierte Gesprächsführung, 2. Patienteninformierung am Beispiel PPI, 3. Kreuzschmerz, 4. Schmerztherapie, 5. Polypharmakotherapie und Risikokommunikation, 6. Polypharmakotherapie und Schnittstellenkommunikation, 7. KHK, 8. chronische Wunden, 9. riskanter Alkoholkonsum, 10. Demenz, 11. Depression, 12. hausärztliche Pflegeheimversorgung, 13. Diabetes mellitus Typ 2, 14. Schlag-anfall, 15. Antikoagulation, 16. Osteoporose/Sturzrisiko und 17. COPD.

Entwicklungsbausteine eines SIQ-Moduls

Eine besondere Eigenschaft des QZ-Konzepts SIQ ist die multiprofessionelle und mehrstufige Erstellung der Inhalte und Materialien. Die zentrale Institution dieses Projektes ist eine Expertenrunde aus Vertretern aller Projektbeteiligten und Vertreter der vertragsärztlich tätigen Hausärzte und jeweilige Fachexperten aus dem ambulanten und stationären Bereich (s. Abb. 1).

Schritt 1: Themenfestlegung

Die Themenfestlegung erfolgt durch die Kassenärztliche Vereinigung Sachsen-Anhalt und die Krankenkassen in Abstimmung mit den vertragsärztlich tätigen Hausärzten der Expertenrunde.

Schritt 2: Schwerpunkte

Das IALM erstellt ein Literaturreview für die relevanten Aspekte des neuen Themas. Typische Recherchequellen sind (Auswahl):

  • Leitlinien der AWMF, andere hausärztlich relevante Leitlinien z.B. der Leitliniengruppe Hessen, Therapieempfehlungen der Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft
  • Publikationen von Sachverständigenrat, GBA, IQWiG, KVen
  • Kongressberichte, Artikel aus Fachzeitschriften, Cochrane-Reviews

Schritt 3: Themen-Priorisierung

Die Praxisrelevanz der in Schritt 2 identifizierten Aspekte bewerten die QZ-Moderatoren auf einem Fragebogen auf einer Skala von 1 (sehr unwichtig) bis 5 (sehr wichtig) sowie mit Freitextfragen.

Die Auswertung dieses Fragebogens stellt die Grundlage für die Konzeption des Moduls dar.

Schritt 4: Quantitative Sekundäranalysen

Ausgehend von den Ergebnissen von Schritt 2 und 3 entwickelt das IALM Vorschläge zur Sekundäranalyse durch die Krankenkassen. Diese können Verordnungsdaten, demografische Informationen oder Diagnosedaten beinhalten (Beispiel zur Verordnung von Protonenpumpeninhibitoren in Abb. 2).

Schritt 5: Erstfassung von Präsentation und Handbuch

Das IALM erstellt eine erste Version von QZ-Präsentation und Moderatorenhandbuch (Umfang der Präsentation 20–30 Folien, Umfang des Handbuchs 25–30 Seiten).

Schritt 6: Diskussion der Erstfassung

Die Vertreter des IALM stellen die vollständige Präsentation der Expertenrunde vor. Die Teilnehmer prüfen die Inhalte und einigen sich auf die wichtigsten Diskussionsfelder für die QZ. Die konsentierten Überarbeitungsvorschläge dienen der weiteren Überarbeitung.

Schritt 7: Überarbeitung der Erstfassung

Zusätzlich zu inhaltlichen Verbesserungen werden in diesem Schritt Diskussionsfragen in die Präsentationsunterlagen eingefügt. Sie unterstützen die QZ-Moderatoren bei der Initiierung relevanter und (idealerweise) kontroverser Diskussionen. Ein Beispiel zeigt Abbildung 2.

Schritt 8: Vorstellung des Zweitentwurfs

Alle Moderatoren für hausärztliche QZ können an einer regionalen Informationsveranstaltung (zwei Stunden) teilnehmen, auf der die Präsentation vorgestellt und diskutiert wird. Kommentare aus diesen Veranstaltungen dienen der weiteren Überarbeitung.

Schritt 9: Dissemination in den hausärztlichen QZ

Die KVSA versendet die endgültigen SIQ-Materialien (Präsentation, Moderatoren- und Teilnehmerhandbuch, CME-Fragebogen) auf einer Daten-CD an alle QZ-Moderatoren.

Schritt 10: Anwendung in hausärztlichen QZ

Die Organisation der QZ erfolgt durch die Moderatoren für hausärztliche QZ. Ob und wann welche Module durchgeführt werden, entscheiden die Zirkel bzw. Moderatoren.

Schritt 11: Zertifizierung

Die Module 3, 4, 7 und 10 wurden durch das Institut für hausärztliche Fortbildung (IhF) zertifiziert; seit Modul 13 erfolgt die Zertifizierung durch ausgewählte Moderatoren für hausärztliche QZ aus Sachsen-Anhalt. Die Module 1, 2, 5, 8, 9, 11 und 12 sind ohne Zertifizierung für die QZ nutzbar.

Fast die Hälfte aller vertragsärztlich tätigen Hausärzte in Sachsen-Anhalt nutzen SIQ

Zum Zeitpunkt der Artikelerstellung können vollständige Angaben zur Häufigkeit der Moduldurchführung für die Module 1–12 im Zeitraum Januar 2008 bis August 2012 gemacht werden. In dieser Zeit wurden die Module durchschnittlich 42-mal durchgeführt; insgesamt fanden 501 Qualitätszirkelsitzungen mit durchschnittlich je 12 Teilnehmern statt. Die wenigsten Teilnehmer (n = 295) nahmen am Modul 1 „patientenzentrierte Gesprächsführung“ teil (entspricht ca. 25 % aller Hausärzte in Sachsen-Anhalt) [13]. Die meisten Teilnehmer (n = 722) nahmen am Modul 8 „chronische Wunden“ teil (66 % aller vertragsärztlich tätigen Hausärzte) [14]. Durchschnittlich nahmen ca. 45 % aller Hausärzte an den Modulen teil.

SIQ regt die Diskussion an

SIQ stellt ein deutschlandweit einmaliges Kollaborationsprojekt aus allen an der hausärztlichen Versorgung Beteiligten einer KV-Region dar. Hausärzte, Fachspezialisten, Kostenträger, Kassenärztliche Vereinigung und die universitäre Allgemeinmedizin planen und erarbeiten QZ-Inhalte gemeinsam und begleiten die Durchführung. 2013 läuft das Projekt über vier Jahre und hat QZ-Module zu einem breiten Spektrum hausärztlicher Versorgungsbereiche erarbeitet. Dabei ist eine Diskussionsplattform zwischen Vertretern verschiedener Interessengruppen entstanden, die auf regionaler Ebene zahlreiche Diskussionen der Selbstverwaltung auf Makroebene abbildet. Ausschlaggebend für den Erfolg dieses Projektes ist es, für kontroverse Fragen konstruktive Lösungen zu finden. Eine Einigung ist bei den folgenden Fragen notwendig.

Welche Themen sind wichtig?

Impulse zur Themenfindung für SIQ-Module sind vielfältig: aktuelle Anlässe wie Überarbeitungen von Leitlinien oder Einführung neuer Diagnose- oder Behandlungsmöglichkeiten, vermutete oder nachgewiesene Informationsmängel, Versorgungsdefizite, verändertes Verordnungsverhalten oder Kostentreiber. Oft unterscheiden sich die Interessen der verschiedenen Akteure (Akademische Allgemeinmedizin, Hausärzte, Spezialisten, Krankenkassen und KV), die mitunter ökonomische, somatische, psychosoziale, sozialmedizinische oder versorgungspolitische Fragen unterschiedlich bewerten. Eine offene Diskussion dieser verschiedenen Interessen ist dann notwendig und kann zum besseren gegenseitigen Verständnis beitragen.

Wie viel Spezialwissen ist in der hausärztlichen Versorgung notwendig?

Die SIQ-QZ sollen aktuelles Leitlinien- und Expertenwissen auf einer hausärztlich relevanten Ebene abbilden. Je krankheitszentrierter ein Thema ist, umso stärker beeinflussen Expertenperspektiven die QZ-Inhalte. Es besteht das Risiko, dass die spezialisierte fachärztliche Perspektive und Interessenslage (selektierte Patientenpopulation, stärker eingegrenzte Versorgungsaufgaben, andere organisatorische, zeitliche bzw. finanzielle Bedingungen) die hausärztliche Perspektive und Versorgungsrealität überlagert. Der spezialistische Blick auf eine Erkrankung wird kontrastiert durch die biopsychosoziale hausärztliche Perspektive. Damit die SIQ-Module sich nicht auf die Vermittlung von Spezialistenwissen für Hausärzte beschränken, müssen haus- und fachärztliche Experten sowie Vertreter der universitären Allgemeinmedizin kollaborativ die Module gestalten. Dies im angemessenen zeitlichen Rahmen zu realisieren, wird eine der Herausforderungen für die nächste Projektphase sein.

Passen Leitlinienempfehlungen zur regionalen Versorgungssituation?

Basis für die Erstellung aller SIQ-Module sind aktuelle Leitlinien und Empfehlungen. Deren Inhalte wurden an die regionale Versorgungslage angepasst. Dies führte in der Praxis mitunter dazu, dass Leitlinienempfehlungen nicht 1:1 in den SIQ-Materialien aufgeführt wurden. So wurde im SIQ-Modul Depression beispielsweise die empfohlene frühe psychotherapeutische Mitbehandlung nicht betont, da die Versorgung mit Psychotherapeuten in nahezu allen Regionen Sachsen-Anhalts nur sehr gering ist. Stattdessen wurden die psychotherapeutischen und psychopharmakologischen Interventionsmöglichkeiten des Hausarztes in der Praxis stärker thematisiert.

Ist eine stärkere Verbreitung möglich?

Circa 45 % aller sachsen-anhaltinischen vertragsärztlich tätigen Hausärzte nehmen an SIQ-QZ teil. Ob diese hohe Teilnehmerrate durch die verpflichtende Teilnahme an strukturierten QZ im Rahmen der Hausarztverträge oder durch das primäre Interesse der Hausärzte an dem Format zustande kommt, ist Gegenstand weiterer Untersuchungen. Limitierender Faktor für die Teilnahme ist vermutlich die Erreichbarkeit der Informationsveranstaltungen für Moderatoren. In dichter besiedelten Regionen sind diese gut erreichbar, in dünner besiedelten Gebieten sind die Anfahrtswege möglicherweise zu lang. Um mehr Moderatoren zu erreichen, müsste die Anzahl der Briefingveranstaltungen erhöht und auf weitere Regionen ausgedehnt werden. Dies wäre jedoch mit höherem Organisations- und Kostenaufwand verbunden.

Schlussfolgerung und Ausblick

Das SIQ-Projekt hat sich als regionales QZ-Projekt in Sachsen-Anhalt etabliert und weist eine hohe Beteiligung durch die vertragsärztlich tätigen Hausärztinnen und -ärzte auf. Das mehrstufige Verfahren und die Zusammenarbeit verschiedener Institutionen und Fachgruppen beziehen unterschiedliche Perspektiven und Interessen, regionale Besonderheiten sowie evidenzbasierte Wissensbestände bei der Entwicklung der Inhalte ein. Es zeigt die Notwendigkeit, Leitlinienempfehlungen unter Berücksichtigung lokaler Besonderheiten auf die regionalen Bedürfnisse anzupassen.

Derzeit werden die QZ-Teilnehmer qualitativ und quantitativ nach ihrer Bewertung von SIQ befragt.

Danksagung: Ein großer Dank gebührt den engagierten Hausärzten und Experten, die an der Erstellung der Module mitgewirkt haben: Frau Dr. med. Dieckmann, Herr Dr. med. habil. Fichtner, Herr Straub, Frau Dr. med. Wiebe.

Interessenkonflikte: Die Autoren haben ein Beratungshonorar der Firma FEISA GmbH (Vertragspartner der KV Sachsen-Anhalt, der AOK SAN und der IKK gesund plus) erhalten.

Korrespondenzadresse

Dr. med. Patricia Hänel

Institut für Allgemeinmedizin

Otto-von-Guericke-Universität

Leipziger Straße 44

39120 Magdeburg

Tel.: 0391 6721–009

patricia.haenel@med.ovgu.de

Literatur

1. Andres E, Beyer M, Schorsch B, et al. Quality circles in German ambulatory care: results of a continuous documentation in the regions of Bremen, Saxony-Anhalt, Schleswig-Holstein and Westphalia-Lippe 1995–2007. Z Evid Fortbild Qual Gesundhwes 2010; 104: 51–8

2. van Driel ML, Coenen S, Dirven K, et al. What is the role of quality circles in strategies to optimise antibiotic prescribing? A pragmatic cluster-randomised controlled trial in primary care. Qual Saf Health Care 2007; 16: 197–202

3. Riou F, Piette C, Durand G, Chaperon J. Results of a 12-month quality-circle prescribing improvement program for GPs. Br J Gen Pract 2007; 57: 574–6

4. Niquille A, Ruggli M, Buchmann M, Jordan D, Bugnon O. The nine-year sustained cost-containment impact of Swiss pilot physicians-pharmacists quality circles. Ann Pharmacother 2010; 44: 650–7

5. Wensing M, Broge B, Riens B, et al. Quality circles to improve prescribing of primary care physicians. Three comparative studies. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2009; 18: 763–9

6. Schneider A, Wensing M, Biessecker K, Quinzler R, Kaufmann-Kolle P, Szecsenyi J. Impact of quality circles for improvement of asthma care: results of a randomized controlled trial. J Eval Clin Pract 2008; 14: 185–90

7. Ioannidis G, Thabane L, Gafni A, et al. Optimizing care in osteoporosis: the Canadian quality circle project. BMC Musculoskelet Disord 2008; 9:130

8. Kopp I. Cardiovascular guidelines in German health care: confusion in implementation. Dtsch Arztebl Int 2011; 108: 59–60

9. Grol R, Grimshaw J. From best evidence to best practice: effective implementation of change in patients’ care. Lancet 2003; 362: 1225–30

10. Kassenärztliche Bundesvereinigung:

Richtlinien der Kassenärztlichen Bundesvereinigung für Verfahren zur Qualitätssicherung (Qualitätssicherungs-Richtlinien der KBV) gemäß § 75 Abs. 7 SGB V vom 22.12.2010

11. KBV. www.kbv.de/10894.html

12. AQUA-Institut (http://www.a-qz.de/

projekte/a-qz-baden-wrttemberg/

uebersicht/index.html)

13. Kassenärztliche Bundesvereinigung.

Grunddaten zur Vertragsärztlichen

Versorgung in Deutschland 2009

14. Kassenärztliche Bundesvereinigung.

Grunddaten zur Vertragsärztlichen

Versorgung in Deutschland 2010

Abbildungen:

Abbildung 1 Projektteilnehmer und Aufgaben (IALM = Institut für Allgemeinmedizin der Otto von Guericke Universität Magdeburg)

Abbildung 2 Beispiel aus SIQ-Materialien

Abbildung 3 Weitere Materialbeispiele zu SIQ (Anfang)

Abbildung 3 Weitere Materialbeispiele zu SIQ (Fortsetzung)

Institut für Allgemeinmedizin, Universität Magdeburg

Peer reviewed article eingereicht: 24.04.2013, akzeptiert: 17.07.2013

DOI 10.3238/zfa.2014.0066–0071


(Stand: 08.05.2015)

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