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Thromboembolieprophylaxe – die neue AWMF-S3-Leitlinie und das Sondervotum der DEGAM

DOI: 10.3238/zfa.2016.0068-0071

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Heinz Harald Abholz, Günther Egidi

Schlüsselwörter: Prophylaxe Thrombembolien Guideline

Zusammenfassung: Die DEGAM hat an der neuen Leitlinie „Thromboembolieprophylaxe“ der AWMF (Arbeitsgemeinschaft Wissenschaftlicher Medizinischer Fachgesellschaften) mitgearbeitet und an drei Stellen ein Sondervotum eingebracht. Hier soll über die wichtigsten hausarztrelevanten Aussagen der Leitlinie sowie über die Sondervoten und deren Begründung berichtet werden.

Die DEGAM hat an dieser neuen Leitlinie [1] der AWMF (Arbeitsgemeinschaft Wissenschaftlicher Medizinischer Fachgesellschaften) mitgearbeitet und an drei Stellen ein Sondervotum eingebracht. Hier soll allein über die wichtigsten Aussagen der Leitlinie, die häufiger den Hausarzt betreffen, sowie über die Sondervoten und deren Begründung berichtet werden.

Die Empfehlungen und Aussagen wurden überwiegend von den Autoren dieses Artikels in eine Kurzfassung gebracht, entsprechen also oft nicht den wörtlichen Empfehlungen. Wenn es aber um wörtliche Formulierung der Empfehlungen geht, so sind diese immer fett gedruckt im Text dargestellt.

Der Grad der Empfehlung wird mit Pfeilen ausgedrückt:

? = „kann“ (keine Festlegung auf ein Vorgehen),

? = „sollte“ (im Regelfall so handeln) und

?? = „soll“ (Abweichung vom vorgeschlagenen Vorgehen im Einzelfall sehr gut begründen).

Die Leitlinie hat eine Kapiteleinteilung, die der Aufteilung Chirurgie/konservative Medizin und dann jeweils in Bezug auf die Fächer der Medizin folgt. Es ist möglich, in der über 200 Seiten langen elektronischen Version der Leitlinie direkt zu einzelnen Kapiteln zu springen.

Leitlinie

Risikoeinschätzung

Das individuelle Risiko setzt sich aus expositionellen und dispositionellen Risikofaktoren zusammen. Das expositionelle Risiko ist durch Art/Umfang eines operativen Eingriffs/Traumas bzw. einer akuten Erkrankung mit Immobilisation charakterisiert. Das dispositionelle Risiko umfasst angeborene und erworbene Faktoren. Beide Aspekte sollen bei der Einschätzung des individuellen Risikos einer venösen Thromboembolie (VTE) berücksichtigt werden. Dabei sind beide Risiken wie in Tabelle 1 und 2 einzuschätzen.

Substanzen

Beim Einsatz von Antikoagulanzien zur VTE-Prophylaxe sollen das eingriffs- und das patientenspezifische Blutungsrisiko bedacht werden. ??

Bei Auswahl und Anwendung der Antikoagulanzien sollen die Nieren- und Leberfunktion berücksichtigt werden. ?? (Expertenkonsens)

Zur medikamentösen VTE-Prophylaxe stehen Heparine, Fondaparinux, direkte orale Antikoagulanzien und Nicht-Vitamin-K-abhängige orale Antikoagulationen (NOAK) sowie Vit. K-Antagonisten zur Verfügung.

Unter Abwägung von Effektivität, Blutungs- und HIT-II-(Heparin-induzierte Thrombopenie) Risiko sollen Niedermolekulare Heparine (NMH) gegenüber Unfraktionierten Heparinen (UFH) bevorzugt werden. ??

Bei NMH kann die Kontrolle der Thrombozyten-Zahl in der Regel entfallen. ? (Expertenkonsens)

ASS (Acetylsalicylsäure) soll zur VTE-Prophylaxe nur in begründeten Einzelfällen eingesetzt werden. ?? (Expertenkonsens)

Indikationen

I Operative Medizin

Folgende Grundregeln gelten für operative Eingriffe im Bauch- und Beckenbereich (Chirurgie des Bauchraumes, der Gefäße, Urologie, Gynäkologie):

Dauer der medikamentösen VTE-Prophylaxe bei Bauch-Operationen, einschließlich laparoskopischer Eingriffe: in der Regel 7 Tage. ? (Expertenkonsens)

Bei fortdauerndem VTE-Risiko (z.B. Immobilisation, Infektion) sollte die Prophylaxe fortgeführt werden. ?

Patienten mit onkologischen Eingriffen sollen eine VTE-Prophylaxe für 4 Wochen erhalten. ??

Generelle Regeln bei orthopädischen Eingriffen:

Nach Operationen an der oberen Extremität sollte in der Regel keine (über Basismaßnahmen hinaus gehende) VTE-Prophylaxe erfolgen. ??

Patienten mit großen orthopädischen oder unfallchirurgischen Operationen an der Hüfte sollen eine medikamentöse VTE-Prophylaxe erhalten. ??

Bei Patienten mit Frakturen, welche konservativ frühfunktionell behandelt werden, kann aufgrund fehlender Daten keine generelle Empfehlung zur VTE-Prophylaxe gegeben werden.

Bei Immobilisation soll eine VTE-Prophylaxe erfolgen.?? Diese soll über 28–35 Tage durchgeführt werden. ??

Ferner gilt für das Knie:

·Patienten mit großen orthopädischen oder unfallchirurgischen Eingriffen am Kniegelenk sollen eine medikamentöse VTE-Prophylaxe erhalten. ??

Bei elektivem Kniegelenkersatz soll diese 11–14 Tage lang durchgeführt werden. ??

Für folgende Behandlungen an der unteren Extremität/am Sprunggelenk empfiehlt die Leitlinie:

Patienten mit operativ versorgten Verletzungen der Knochen und/oder mit fixierenden Verbänden, d.h. immobilisierenden Hartverbänden oder gleich wirkenden Orthesen sollten eine medikamentöse VTE-Prophylaxe erhalten. ?

Diese soll bis zur Entfernung des fixierenden Verbandes bzw. bis zum Erreichen einer Teilbelastung von 20 kg und einer Beweglichkeit von 20° im oberen Sprunggelenk durchgeführt werden. ??

Sondervotum der DEGAM:

Zu dieser Empfehlung legten die DEGAM-Vertreter folgendes Sondervotum ein (Änderung zur obigen Empfehlung in Kursivschrift):

„Patienten mit operativ versorgten Verletzungen der Knochen und/oder mit fixierenden Verbänden, d.h. immobilisierenden Hartverbänden oder gleich wirkenden Orthesen unterhalb des Kniegelenkes sollten in der Hausarztpraxis bei deutlich erhöhtem individuellen Thromboserisiko des Patienten neben Basismaßnahmen eine medikamentöse VTE-Prophylaxe erhalten.

Über die Dauer der medikamentösen VTE-Prophylaxe soll in Abhängigkeit von der zunehmenden Mobilisierung individuell entschieden werden.

Begründung: Das Thromboserisiko bei Eingriffen an oder Immobilisation der unteren Extremität unterhalb des Kniegelenkes ist mit einer Inzidenz von 0,22 % gering [2]. Wiederum nur ein Teil dieser Thrombosen wird klinisch relevant. Entsprechend rät die US-amerikanische Leitlinie von einer Prophylaxe in diesem Bereich ab [3]. Bei widersprüchlichen Expertenmeinungen aufgrund fehlender Studien mit klinisch relevanten Thrombosen als Endpunkt sowie aufgrund der an sich schon sehr geringen Inzidenz von Thrombosen in diesem Bereich soll im hausärztlichen Setting eine gemeinsame Entscheidungsfindung mit dem Patienten unter Berücksichtigung seiner allgemeinen Thromboserisiken erfolgen.“

Für die Arthroskopie des Knies empfiehlt die Leitlinie:

Nur nach länger dauernder arthroskopisch assistierter Gelenkchirurgie an Knie-, Hüft- oder Sprunggelenk sollte eine medikamentöse VTE-Prophylaxe bis zum Erreichen der normalen Beweglichkeit mit einer Belastung von mindestens 20 kg, mindestens aber für sieben Tage durchgeführt werden. ? (Expertenkonsens)

Sondervotum der DEGAM:

(Änderung zur obigen Empfehlung in Kursivschrift) „Nach länger dauernder arthroskopisch assistierter Gelenkchirurgie am Knie- und Sprunggelenk soll über eine medikamentöse VTE-Prophylaxe in der Hausarztpraxis individuell im Arzt-Patient-Gespräch, ggfs. unter Rücksprache mit dem Operateur und unter Berücksichtigung weiterer patientenbezogener Risikofaktoren für eine Thrombose mit dem Patienten entschieden werden.

Begründung: Es liegen keine Studien mit patientenrelevanten Endpunkten vor, die bei dieser Indikation einen Nutzen gezeigt haben. In einer Studie wurde sogar wegen Risikohinweisen in der Heparingruppe der Studienarm, der eine Heparinisierung nach Arthroskopie am Knie über 7 Tage hinaus vorsah, vorzeitig gestoppt [2]. Entsprechend rät die US-amerikanische Leitlinie von einer Prophylaxe auch bei länger dauernden Eingriffen ab [3]. Bei unzureichender Studienlage und widersprüchlichen Expertenmeinungen ist daher im hausärztlichen Setting eine gemeinsame Entscheidungsfindung mit den Patienten erforderlich.“

Für die Urologie wurde empfohlen (siehe auch „Operationen im Becken“ unter „Chirurgie“):

Bei Patienten mit niedrigem eingriffsbedingten Risiko (einschließlich transurethraler Eingriffe) und fehlendem oder geringem dispositionellen VTE- Risiko sollte keine medikamentöse Prophylaxe verabreicht werden. ?

Bestehen zusätzliche dispositionelle Risikofaktoren, soll eine medikamentöse Prophylaxe mit NMH oder UFH erfolgen. ??

Für die Geburtshilfe wurde empfohlen (s.a. „Operationen im Beckenbereich“ unter „Chirurgie“):

Liegen Risikofaktoren für eine VTE vor, sollte zusätzlich zur nichtmedikamentösen VTE-Prophylaxe eine medikamentöse VTE-Prophylaxe mit NMH für die Dauer des erhöhten Risikos bzw. im Wochenbett (bis 6 Wochen postpartal) durchgeführt werden. ?

II Konservative Medizin

Hier ist die Studienlage zum Nutzen von Prophylaxe weitaus spärlicher und oft methodisch nicht sehr zuverlässig. Dies hat dazu geführt, dass meist nur allgemeine, teilweise auch gar keine Empfehlungen gegeben werden konnten.

Die wichtigsten für den Hausarzt sind:

Stationäre Patienten mit akuten internistischen Erkrankungen und Bettlägerigkeit sollen eine medikamentöse VTE-Prophylaxe erhalten. ??

Die medikamentöse Prophylaxe sollte in der Regel für 6 bis 14 Tage durchgeführt werden. ?

Wegen Tumorerkrankungen stationär behandelte Patienten sollen eine medikamentöse VTE-Prophylaxe erhalten. ??

Die Dauer der medikamentösen VTE-Prophylaxe sollte bei diesen Patienten den gesamten Krankenhausaufenthalt umfassen. ?

Patienten mit akutem Schlaganfall und paretischem Bein sollten eine Prophylaxe erhalten. ??

Patienten mit hämorrhagischem Infarkt sollten eine VTE-Prophylaxe nur dann erhalten, wenn keine Blutungsgefahr mehr droht. ?

Die medikamentöse Prophylaxe sollte in Abhängigkeit von der Geschwindigkeit der Mobilisierung 6 bis 14 Tage lang durchgeführt werden. ?

Dabei wird deutlich, dass die Leitlinie keine Empfehlung für Patienten ausspricht, bei denen eine Parese – aus welchem Grund auch immer – weiter und anhaltend bestehen bleibt. Dies wird mit dem Fehlen von Studien oder ausreichend verlässlichen Studien zu dieser Fragestellung begründet.

Es gibt keine Empfehlungen, was nach Krankenhausentlassung bei Patienten geschehen sollte, die im Krankenhaus eine antikoagulative Behandlung erfahren haben. Grund dafür: Die Studien fehlen.

Schnittstellen der Behandlung

Zur Schnittstelle zwischen Klinik und hausärztlichem Versorgungsbereich empfiehlt die Leitlinie generell:

Wird ein Patient aus dem Krankenhaus in die ambulante Versorgung entlassen, ist zu entscheiden, ob eine im Krankenhaus begonnene Prophylaxe fortgesetzt werden muss. Dabei sollte auf den Empfehlungen des Krankenhauses basierend gehandelt werden. ?

Sondervotum der DEGAM:

(Ergänzung in Kursivschrift) „Wird ein Patient aus dem Krankenhaus in die ambulante Versorgung entlassen, ist zu entscheiden, ob eine im Krankenhaus begonnene Prophylaxe fortgesetzt werden muss. Dabei sollen im hausärztlichen Beratungsgespräch einerseits die Empfehlung des Krankenhauses und andererseits die Tatsache erörtert werden, dass es nur bei einigen Erkrankungen/Eingriffen überhaupt Studien mit Prüfung der Dauer einer Thromboseprophylaxe im ambulanten Bereich gibt. Daher soll die jeweilige Indikation unter Einbeziehung des individuellen Thromboserisikos des Patienten nochmals geprüft werden.

Begründung: Angesichts der nicht eindeutigen Evidenzlage sowie der Spezifika der hausärztlichen Versorgungssituation (weniger kranke und mobilere Patienten) kann nicht erwartet werden, dass Klinikempfehlungen in jedem Fall auch für das hausärztliche Setting Gültigkeit behalten.“

Fazit

Insgesamt gibt die Leitlinie für operative Eingriffe als auch Krankheitszustände detaillierte Empfehlungen zur Thromboseprophylaxe. In der Regel sind diese Empfehlungen umso besser mittels guter Studien begründet, je höher das Risiko ist. Bei chirurgischen Eingriffen liegen deutlich mehr solche Studien vor als bei Krankheiten, die in der „konservativen Medizin“ versorgt werden. Insgesamt ist die Studienlage zur Situation außerhalb des Krankenhauses sehr schlecht, sodass meist keine Empfehlungen ausgesprochen werden.

Die DEGAM wurde von Heinz-Harald Abholz vertreten, als Paten fungierten Günther Egidi und Horst Prautzsch.

Interessenkonflikte: keine angegeben.

Korrespondenzadresse

Prof. Dr. med. Heinz-Harald Abholz

Institut für Allgemeinmedizin (Emeritus)

Heinrich-Heine-Universität

Moorenstraße 5

40225 Düsseldorf

abholz@med.uni-duesseldorf.de

Literatur

1. AWMF S3-Leitlinie 003/00: Prophylaxe der venösen Thromboembolie (VTE). Reg Nr 003/001; 2015. www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/ 003–001l_S3_VTE-Prophylaxe_2015 –12.pdf (letzter Zugriff am 21.01.2016

2. Mizel MS, Temple HT, Michelson JD, et al Thromboembolism after foot and ankle surgery. A multicenter study. Clin Orthop 1998; 348: 180–5

3. Guyatt GH, Elie EE, Crowther M, Schünemann H for the American College of Chest Physicians. Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis panel antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012; 141: S7–S47

Abbildungen:

Tabelle 1 Dispositionelles Risiko

Tabelle 2 Expositionelles Risiko (chirurgische Eingriffe in der mittleren, internistische Erkrankungen in der rechten Spalte)

1 Institut für Allgemeinmedizin, Medizinische Fakultät, Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf 2 Gemeinschaftspraxis für Allgemeinmedizin, Bremen-Huchting DOI 10.3238/zfa.2016.0068–0071


(Stand: 10.02.2016)

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