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Multimodale Behandlung von Kreuzschmerzen

DOI: 10.1055/s-2003-39276

Multimodale Behandlung von Kreuzschmerzen

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Kreuzschmerzen Multimodale Behandlung von Kreuzschmerzen J. Hildebrandt, M. Pfingsten, H.-D. Basler2, E. Baum 3, A. Becker1, J.-F. Chenot1, N. Donner-Banzhoff 3, S. Keller2, M. M. Kochen1, C. Leonhardt Zusammenfassung Chronische Rückenschmerzen sind häufig und dann schwierig zu behandeln, wenn es sich um Patienten mit fortgeschrittener Chronifizierung und Schon- und Vermeidungs-Verhalten handelt. Die bisher angewandten ambulanten und stationären Therapieverfahren sind in diesem Falle ergebnislos. In den letzten Jahren werden zunehmend häufiger interdisziplinäre, multimodale Verfahren in Form von aktiven, trainings- und verhaltenstherapeutisch orientierten Interventionen unter Einschluss edukativer Elemente angewandt, deren hohe Effektivität durch kontrollierte Studien belegt ist. Diese intensiven Programme verbessern Schmerz und Funktion der Patienten bedeutend mehr als konventionelle Therapieverfahren und können Kosten sparend sein. Summary Multimodal treatment of low back pain Chronic low back pain is a frequent disease and is difficult to treat. Most patients suffering from this disease are disabled and fear-avoidant. Hitherto, in- and outpatient care have proved ineffective in handling these cases. During the last years, interdisciplinary as well as multimodal rehabilitation programmes with active physical and ergonomic training and cognitive-behavioural management have been used more often. Multidisciplinary biopsycho-social rehabilitation, with functional restoration, produces greater improvement in pain as well as function and is more cost effective than less intensive multidisciplinary, non-multidisciplinary rehabilitation or usual care. Key words Chronic low back pain, multimodal rehabilitation, patient care, efficiency, cost effective chanismen nicht ausschließlich somatische Faktoren betrachtet. Sowohl für die Genese als auch für die Aufrechterhaltung der Symptomatik werden psychosoziale Faktoren verantwortlich gemacht. Im Rahmen eines solchen Modells werden die ursprünglich auslösenden Faktoren des Schmerzes für die Aufrechterhaltung als zunehmend unwichtiger betrachtet. Das Krankheitsgeschehen wird mit fortschreitender Chronifizierung mehr und mehr unter der Kontrolle psychosozialer Faktoren gesehen, wobei die aus dem Symptom »Schmerz« resultierenden Konsequenzen als Ursachen für die Aufrechterhaltung der chronischen Symptomatik beurteilt werden. In den letzten Jahren hat sich ein Wandel in der Behandlung von Rückenschmerzen vollzogen. Mittlerweile besteht ein breiter Konsens über die Wichtigkeit von multimodaler Behandlung in Form von aktiven, trainingsund verhaltensorientierten Interventionen unter Einschluss edukativer Elemente. Erstmals wurde dieses neue Konzept in den 80er Jahren vom amerikanischen Orthopäden T. Mayer sowie dem Psychologen R. Gatchel vorgestellt (1). Eine der wesentlichen Prämissen dieses Konzeptes war die Verlagerung des Behandlungsschwerpunktes von der (symptomatischen) Schmerzbehandlung zur komplexen Behandlung gestörter körperlicher, psychischer und sozialer Funktion (daher die Bezeichnung »Functional Restoration«). Dieser Ansatz zeichnet sich durch eine sportmedizinische Orientierung unter verhaltenstherapeutischen Prinzipien aus. Das Behandlungsziel Problemstellung Schmerzerkrankungen werden nach modernen Konzepten im Rahmen eines bio-psycho-sozialen Verständnisses behandelt. Dabei werden als pathogenetische MeDas Ziel einer solchen Behandlung ist nicht mehr vorrangig auf die Beseitigung von Schmerz ausgerichtet. Im Gegenteil spielt Schmerzreduktion als Behandlungsziel Prof. Dr. med. Jan Hildebrandt Schwerpunkt Algesiologie Zentrum Anästhesiologie, Rettungs- und Intensivmedizin Georg-August Universität, Robert-Koch-Str. 40, 37075 Göttingen E-Mail: jhildebr@med.uni-goettingen.de 1 Abteilung Allgemeinmedizin, Universität Göttingen 2 Institut für Medizinische Psychologie, Universität Marburg 3 Abteilung Allgemeinmedizin, Präventive und Rehabilitative Medizin, Universität Marburg Z. Allg. Med. 2003; 79: 117–121. © Hippokrates Verlag in MVS Medizinverlage Stuttgart GmbH & Co. KG, Stuttgart 2003 117 Kreuzschmerzen eher eine untergeordnete Rolle. Aufgrund von wichtigen lerntheoretischen Überlegungen zum »Verstärkungs-Charakter« von Schmerzverhalten wird der Schmerz selbst aus der therapeutischen Aufmerksamkeit quasi verdrängt, stattdessen rückt die Wiederherstellung der Funktionsfähigkeit in Alltag und Beruf in den Mittelpunkt der Behandlung. Mittelbar wird dieses Ziel vorrangig erreicht, indem das subjektive Beeinträchtigungserleben und die bewegungsbezogene Angst reduziert werden. In das Vorgehen sind sporttherapeutische, ergotheraAbbildung 1: Trainingsgeräte peutische, physiotherapeutische und psychotherapeutische Interventionen in einem standardisierten Gesamtkonzept in- Üblicherweise finden alle Behandlungsteile jeden Tag tegriert (2). statt, wobei die tägliche Behandlungsdauer entsprechend der Schwere der Erkrankung sehr unterschiedlich sein kann (von zweimal wöchentlich für je 1,5 bis 2,5 Therapieinhalte Stunden (über 10–24 Termine) bis zur täglichen Behandlung über acht Stunden über einen Zeitraum von 4–5 Wochen) (Beispiel siehe Tabelle 1). Die Therapieinhalte umfassen 1. körperliches Training: Steigerung der allgemeinen Fitness, Verhaltenstheoretische Prinzipien Verbesserung der kardio-vaskulären und pulmonalen Kapazität, Verbesserung der Koordination und KörperwahrnehDie gesamte Behandlung einschließlich der körperlichen mung, Behandlungsbausteine orientiert sich an verhaltenstherapeutischen Prinzipien, die quasi als SteuerungseleVerbesserung der Eigenkontrolle hinsichtlich der mente in alle Programmteile einwirken (6). Diese betrefindividuellen Belastungskapazität. fen: 2. psychotherapeutische Interventionen: Veränderung der emotionalen Beeinträchtigung Die Art der Informationsvermittlung: Hier werden (antidepressive Therapie), Ergebnisse aus der pädagogischen Psychologie für die Didaktik, Informationsaufbereitung, Menge der InforVeränderung des auf Ruhe und Schonung ausgerichteten Krankheitsverhaltens, Veränderung der kognitiv repräsentierten EinstellunTabelle 1: Norm-Behandlungstag in einem multimodalen Konzept gen bzw. Befürchtungen in Bezug auf Aktivität und Uhrzeit Dauer Behandlung Arbeitsfähigkeit (3). 3. psychologische (kognitiv-verhaltenstherapeutische) 08.00–09.00 1 Std. Ausdauer, Sport, Spiele Behandlung: 09.00–10.30 1,5 Std. Gruppen-Psychotherapie Schmerzbewältigungstraining, 10.30–11.00 0,5 Std. Entspannungstechniken Identifikation und Bearbeitung persönlichkeitsspezi11.00–12.00 1 Std. Aufwärmen, Koordinationstraining fischer Merkmale oder Verhaltensdispositionen, von 12.00–12.45 0,75 Std. Muskelfunktionstraining, Workdenen angenommen wird, dass sie an der AufrechtHardening erhaltung der Symptomatik beteiligt sind (4), 12.45–13.15 0,5 Std. Mittagspause differenzierte Berücksichtigung der Arbeitsplatz13.15–14.00 0,75 Std. Muskelfunktionstraining, Worksituation und entsprechende Einbindung arbeitsspeHardening zifischer Haltungen und Bewegungen in die Therapie 14.00–14.30 0,5 Std. Abwärmen (5). 118 Z. Allg. Med. 2003; 79: 117–121. © Hippokrates Verlag in MVS Medizinverlage Stuttgart GmbH & Co. KG, Stuttgart 2003 Kreuzschmerzen mation und Art der Materialien benutzt, um Aufnahme und Behalten der Information zu optimieren. Wichtig ist, dass die Erklärungen für die Patienten verständlich sind und möglichst viele ihrer Erfahrungen aufgreifen. Die konzeptuelle Einheit des Teams ist dabei unbedingte Voraussetzung. Der Umgang mit dem Schmerzverhalten der Patienten: Alle Therapeuten sind dazu aufgefordert, dem Krankheitsverhalten der Patienten in Form von Schmerzäußerungen keine große Bedeutung zuzumessen bzw. dem Patienten zu erklären, dass eine Zunahme der Schmerzen im Rahmen der Übungstherapie normal ist und keine Bedeutung hinsichtlich des Erfolgs der Behandlung hat. Im lernpsychologischen Sinne wird damit gesundes, der Rehabilitation förderliches Verhalten (Einhalten der Quoten, Engagement und Beteiligung) mit aufmerksamer Zuwendung »belohnt«. Die Trainingssteuerung: Aus lerntheoretischen Überlegungen heraus ist es notwendig, dass der Schmerz seine diskriminierende Funktion zur Verhaltenssteuerung verliert. Daher darf das gesamte körperliche Training nicht nach auftretenden Schmerzen ausgerichtet bzw. dadurch limitiert werden (»working-to-tolerance-plan«). Das körperliche Training wird in erster Linie an einer individuellen Quotenvorgabe orientiert (»working-to-quota-plan«). Quotenpläne stärken das Erleben von Kontrollfähigkeit und Selbsteffizienz. Einbezug kognitiver Elemente: Von mehreren Arbeitsgruppen ist in den letzten Jahren gezeigt worden, dass bestimmte Krankheitsmodellvorstellungen der Patienten (Überzeugungen und Vorstellungen zum Zusammenhang von Schmerz und körperlicher Belastung) einen wichtigen Stellenwert in der Chronifizierung des Schmerzverhaltens einnehmen. Diese Überzeugungen (so genannte fear-avoidance-beliefs) gilt es konkret zu erfassen und möglichst verhaltensnah im Sinne eines graduierten Trainings abzubauen (Löschen des angstmotivierten Vermeidungsverhaltens durch Konfrontationstraining (7)). Therapeutische Kompetenz: Das im Rahmen des körperlichen Trainings durchgeführte Prinzip der »konfrontativen Therapie« verlangt von den Therapeuten ein hohes Maß an Erfahrung, Flexibilität sowie die Fähigkeit zur genauen Beobachtung der Patienten. Compliance-Probleme oder »heimliche« Vermeidungsreaktionen müssen frühzeitig identifiziert werden. Insbesondere der Umgang mit Schmerzäußerungen der Patienten setzt langjährige Erfahrung voraus. Steigerung der Selbsteffizienz und des Kontrollerlebens: Während anfangs die Anleitung durch die Therapeuten (Strukturierung, Motivierung, Feedback) eine sehr wichtige Rolle spielt, ist mit zeitlich fortschreitender Behandlung die Enge der therapeutischen Führung zu lockern. Eine Steigerung des Selbstwirksamkeitserlebens (als wesentliche Voraussetzung des Therapieerfolges) wird insbesondere dann entwickelt, wenn die Patienten ihre Verbesserungen (Leistungssteigerungen, Schmerzreduzierung) auf »internale« Fähigkeiten zurückführen können. »Externale« Ursachen-Zuschreibung (»Attribuierung« z. B. zu Medikamenten, Motivierungs-Qualität der Behandler, Sicherheit der Trainingsgeräte) kann im Gegenteil dazu führen, dass die Kontrollfähigkeiten sinken und es zu keinem Transfer der Verbesserungen in den Alltag kommt. Transfer in den Alltag: Um die Übertragung der Verhaltens- und Einstellungsänderung in den familiären und beruflichen Alltag zu gewährleisten und damit eine Stabilität der Effekte erreichen zu können, ist es erforderlich, zu einem möglichst frühen Zeitpunkt der Behandlung Alltagsaktivitäten in das gestufte Vorgehen einzubeziehen. Auch für diese Aktivitäten sind konkrete Quoten-Pläne mit Erfolgskontrolle und Feedback aufzustellen. Zur Erleichterung des Transfers der erzielten bzw. geplanten Veränderungen (soziales wie berufliches Umfeld) ist ein enger Kontakt zu externen Institutionen (niedergelassene Ärzte, Krankenkassen bzw. Medizinische Dienste, Rentenversicherungsträger und Berufsgenossenschaften, Arbeitgeber und Arbeitsämter) erforderlich. Auch Angehörige der Patienten sollten möglichst einbezogen werden, insbesondere wenn erkennbar ist, dass das soziale Umfeld auf den Krankheitsverlauf bzw. die Aufrechterhaltung Einfluss nimmt. Effizienz In der Evidenz-basierten Literatur gibt es deutliche Hinweise dafür, dass multidisziplinäre und multimodale Verfahren nach dem bio-psycho-sozialen Therapiekonzept eine große Wirksamkeit haben. Dabei scheinen unkomplizierte Patienten mit guter Prognose genauso gut von einfachen, unaufwändigen multimodalen Programmen zu profitieren, so dass hier wesentliche Kosten eingespart werden können (8). Die Einsparung von Kosten ist abhängig vom jeweiligen Gesundheitssystem. In unseren Untersuchungen konnten wir eine deutliche Kostenreduktion durch die Behandlung nachweisen (9). In der Literatur gibt es drei neuere systematische Übersichtsarbeiten von hoher Qualität zu diesem Thema (10, 11, 12). Insgesamt sind in diesen Reviews 21 randomisierte, kontrollierte Studien eingeschlossen. Z. Allg. Med. 2003; 79: 117–121. © Hippokrates Verlag in MVS Medizinverlage Stuttgart GmbH & Co. KG, Stuttgart 2003 119 Kreuzschmerzen Abbildung 2: Work-Hardening Di Fabio, der im Wesentlichen Rückenschulen untersuchte, folgerte aufgrund der Ergebnisse: »Rückenschulen sind dann sehr effektiv, wenn sie mit einem intensiven Rehabilitationsprogramm verbunden sind. Die größten Effekte sind bei der Reduktion von Schmerz, körperlicher Behinderung und Verbesserung von Einstellung sowie Compliance der Patienten zu erzielen, wogegen die Rückkehr zur Arbeit weniger deutlich war« (10). Staal untersuchte in seinem Review Arbeiten, die sich mit Methoden zur Rückkehr an den Arbeitsplatz beschäftigen, und fand, dass die hierfür geeigneten Behandlungsprogramme intensiv und auf einer biopsycho-sozialen Grundlage stehen müssen (12). Nach Guzman et al. ist es eindeutig bewiesen, dass intensive, multidisziplinäre, bio-psycho-soziale Programme auf der Grundlage von »Functional Restoration« der stationären oder ambulanten konventionellen Rehabilitation überlegen sind, was die Funktion und Leistungsfähigkeit der Patienten betrifft. Der Beleg dafür, dass durch diese Programme auch eine geringere Schmerzintensität erreicht wird, fällt dagegen nicht immer eindeutig aus (11). ler körperlicher Aktivität entstehen langfristig nicht nur körperliche Beeinträchtigungen (Kraft-, Koordinations- und Ausdauerverlust, Kalziumabbau der Knochen) sondern auch psychosoziale Konsequenzen (sozialer Rückzug, emotionale Beeinträchtigung), die schließlich in eine weitgehende Immobilisierung münden können und die Krankheitsrolle der betroffenen Patienten festschreiben (13). Bereits im Umgang mit akuten Rükkenschmerzen ist eine entsprechende Veränderung des Vorgehens sinnvoll: In einer finnischen Studie konnte nachgewiesen werden, dass bei akuten Rückenscherzen die Empfehlung, trotz Schmerzen den üblichen Alltagsaktivitäten weiter nachzugehen (Gruppe1), langfristig mit dem besten Krankheitsverlauf verbunden war (kürzere Dauer und geringere Intensität der Schmerzen, weniger subjektive Beeinträchtigung und kürzere Dauer der Arbeitsunfähigkeit) – besser als die Empfehlung, zwei Tage Bettruhe einzuhalten (Gruppe 2) oder die Verschreibung von physikalischen Maßnahmen (Gruppe 3). Am schlechtesten schnitt die Gruppe ab, der Bettruhe empfohlen worden war. Ähnliche Ergebnisse konnten im Rahmen einer Meta-Analyse zur Verschreibung von Bettruhe bei Rückenschmerzen nachgewiesen werden (14). In den DEGAM-Leitlinien wird aktiven Übungsprogrammen bei der Behandlung chronischer Rückenschmerzen ein entscheidender Stellenwert eingeräumt. Der Hinweis, den Rücken zu schonen, soll möglichst vermieden werden, um den Patienten in seiner normalen Bewegung und Belastung zu stärken. Eine suffiziente analgetische Versorgung in den ersten Tagen kann dieses Prinzip unterstützen. Bei fortgeschrittenen, chronischen Rückenschmerzen wird eine monodisziplinäre Therapie – gleichgültig ob eher somatisch oder psychologisch orientiert – dem komplexen Krankheitsbild nicht gerecht. Literatur 1. Mayer TG, Gatchel RJ: Functional restoration for spinal disorders. Philadelphia: Lea & Febiger: 1988 2. Pfingsten M, Hildebrandt J: Chronischer Rückenschmerz – Wege aus dem Dilemma. Bern: Huber: 1998 3. Vlaeyen JW, De Jong JR, Onghena P, Kerckhoffs-Hanssen M, Kole-Snijders AM: Can pain-related fear be reduced? The application of cognitive-bahavioural exposure in vivo. Pain Res Manag 2002; 7: 144–53 4. Pfingsten M, Hildebrandt J: Die Behandlung chronischer Rückenschmerzen durch ein intensives Aktivierungskonzept (GRIP). AINS 2001; 36: 580–589 5. Seeger D: Workhardening – eine Kombination aus Rückenschule, Ergonomie, Training und Koordinationsschulung. Orthop Praxis 1999; 35: 297–307 Konsequenzen für einen veränderten Umgang mit Rückenschmerzen Das Vorgehen in der Behandlung der »Volkskrankheit« Rückenschmerz ist bisher wenig standardisiert. Der Hinweis auf einen möglichst »schonenden« Umgang mit dem Rücken muss bei Patienten mit Rückenschmerzen sehr sensibel gehandhabt werden, da er möglicherweise einem chronifizierenden Vermeidungsverhalten der Patienten Vorschub leistet. Durch die Vermeidung norma- 120 Z. Allg. Med. 2003; 79: 117–121. © Hippokrates Verlag in MVS Medizinverlage Stuttgart GmbH & Co. KG, Stuttgart 2003 Kreuzschmerzen 6. Pfingsten M: Multimodale Verfahren – auf die Mischung kommt es an. Schmerz 2001; 15: 492–498 7. Pfingsten M, Leibing E, Harter W et al.: Fear-avoidance behavior and anticipation of pain in patients with chronic low back pain. Pain Med 2001; 2: 259–266 8. Haldorsen EMH, Grasdal AL, Skouen JS, Risa AE, Kronholm K, Ursin H: Is there a right treatment for a particular patient group? Pain 2002; 95: 49–63 9. Hildebrandt J: Kosten und Nutzen differentieller Therapieprogramme für Patienten mit Rückenschmerzen. In: Pfingsten M, Hildebrandt J (Hrsg) Chronischer Rückenschmerz – Wege aus dem Dilemma. Bern: Huber; 1998: 216–232 10. Di Fabio RP: Efficacy of comprehensive rehabilitation programs and back schools for patients with low back pain: a meta-analysis. Phys Ther 1995; 75: 865–878 11. Guzman J, Esmail R, Karjalainen K, Malmivaara A, Irvin E, Bombardier C: Multidisciplinary rehabilitation for chronic back pain: a systematic review. BMJ 2001; 322: 39–51 12. Staal JB, Hlobil H, van Tulder MW et al.: Return-to-work interventions for low back pain. Sports Med 2002; 32: 251–267 13. Hildebrandt J, Pfingsten M: Chronischer Rückenschmerz als interdisziplinäre Aufgabe. Notfall 2000; 26: 553–557 14. Waddell G: Systematic reviews of bedrest and advice to stay active for acute low back pain. Br J Gen Pract 1997; 47: 647–652 Zur Person Prof. Dr. med. Jan Hildebrandt, Leiter des Schwerpunktes Algesiologie, Zentrum Anästhesiologie, Rettungs- und Intensivmedizin im Klinikum der GeorgAugust Universität Göttingen. Aktuelle Forschungsschwerpunkte: Leitlinienentwicklung für Rückenschmerzen und ihre Implementierung; Relevanz und Qualität von Nervenblockaden in der Therapie akuter und chronischer Schmerzen; Implementierung leitlinienorientierter Behandlung bei Patienten mit Rückenschmerzen in den ambulanten Versorgungsbereich; Entwicklung einer standardisierten Testbatterie funktioneller Verhaltenstests zur Quantifizierung der Funktionskapazität von Patienten mit Rückenschmerzen. Buchtipp Helfersyndrom und Burnout-Gefahr W. Schmidbauer, 1. Auflage 2002, Urban & Fischer, München, 146 St., 19,95 Euro Der Autor ist Psychologe, Psychotherapeut, vor allem aber Verfasser vieler Bücher und Essays. Anlass für dieses Buch ist das 25-jährige Jubiläum des Begriffs »Helfersyndrom«. Der Autor stellt sich mit diesem Begriff stolz in eine Reihe mit A. Adler, dem Erfinder des »Minderwertigkeitskomplexes«. Aber sein Begriff »Helfersyndrom« habe sich beunruhigend rasch verbreitet und verselbständigt, er werde unpräzise und sinnentstellt verwendet. Dies soll korrigiert werden, was nicht gelingen kann: Der Begriff »Helfersyndrom« ist unpräzise und missverständlich. Spezifische berufliche Erfahrungen des Autors haben zu dieser Wortschöpfung geführt: Schicksale von Menschen, die nicht fähig sind, »professionell« zu arbeiten und zu leben. Die sich vereinnahmen lassen, sich nicht abgrenzen können und sich fremden Ansprüchen unterordnen bis zum »Burnout«, einem depressiven Erschöpfungszustand – mit fatalen Auswirkungen im persönlichen, familiären, sozialen Umfeld. Diese Gefahr ist bei entsprechender persönlicher Disposition vor allem mit solchen Arbeiten verbunden, die menschliche Schicksale tangieren. In sozialen und medizinischen Berufen, bei »Helfern«, wie der Autor sie nennt. Das Versagen dieser »unprofessionellen Helfer« führt zu psychischen Erkrankungen: Neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen. Diese psychopathologischen Zustände meint der Begriff »Helfersyndrom« – eine in der Tat unglückliche Wortschöpfung, denn dieses »Helfersyndrom« ist eigentlich ein »Versagersyndrom«: Ein über Jahre, oft lebenslang sich hinziehender Prozess beruflicher, persönlicher Misserfolge, mit Leistungsabbau, Antriebsverlust, psychovegetativen (somatoformen) Störungen, die zu Arbeitsunfähigkeit oder Arbeitsplatzverlust führen, mit Problemen im familiären, sozialen Umfeld. In der allgemeinärztlichen (und psychiatrischen) Praxis gehören solche Patienten fast zur täglichen Arbeit, die – oft über Jahre – im Beruf scheitern, wenn sie nicht bis zur (vorzeitigen) Berentung geeignete Durchhalte-Techniken entwickeln oder rechtzeitig umschulen. Diesem Versagen liegt psychopathologisch in erster Linie eine ungünstige persönliche Disposition zu Grunde, die in der ICD als »abhängige (asthenische) Persönlichkeitsstörung« <icd 10: f60.7> definiert ist. Die Ursache dieser Störung ist unklar und multifaktoriell – somit ein Nährboden für Spekulationen: Ob dem aber tatsächlich frühkindliche Traumata, mangelnde Anerkennung durch Erwachsene, Konflikte zwischen Triebanlagen und Normen, eine »weibliche Geschlechterrolle« mit einer »angeborenen Komponente der Hilfsbereitschaft«, die »Grandiosität kindlicher Allmachtsphantasie«, die von den Eltern falsch gelenkt wurde oder eine intensive Mutter-Kind-Beziehung als »biologischer Wurzel menschlicher Hilfsbereitschaft« zu Grunde liegen, gehört in die intuitive Gedankenwelt der »Tiefenpsychologie«. Andere denkbare Erklärungs-Modelle, angefangen von »A« wie Astrologie,dürften Bücherregale füllen. Menschen mit einem Helfer-/Versager-Syndrom arbeiten »unprofessionell«. Wer jedoch professionell arbeitet, ist abends müde, nicht ausgelaugt, kann Misserfolge sachlich verarbeiten, kann seine Arbeit eingrenzen, ist für Kritik offen, kann sich zurückziehen. Dieser persönliche Aspekt »helfender« Berufe wird bisher zu wenig bei der Berufsfindung beachtet. Stilistisch zerfällt das Buch in 2 inkongruente Teile: Die Kapitel 1 bis 6 bieten Populärpsychologie, oft nur Fallbeschreibungen. Die letzten 4 Kapitel: Klar durchdacht, flüssig, argumentativ. Wichtiger Aspekt der Prävention: Ständige Reflektion der eigenen »helfenden« Arbeit, gemeinsam mit Kollegen, in Intervisions-, Balint-, Supervisions-Gruppen oder Qualitätszirkeln. Fazit: Das Buch ist anregend, die Mischung aus pragmatischen, erfrischenden Postulaten mit waghalsigem Seelen-Tiefsinn hat ihren eigenen Reiz. Dr. med., Dipl.-Psych. Klaus Hrdina, Facharzt für Allgemeinmedizin, Wurmannsquick Z. Allg. Med. 2003; 79: 117–121. © Hippokrates Verlag in MVS Medizinverlage Stuttgart GmbH & Co. KG, Stuttgart 2003 121


(Stand: 03.03.2003)

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