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Motivierende Beratung in der Hausarztpraxis

DOI: 10.1055/s-2003-39277

Motivierende Beratung in der Hausarztpraxis

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Kreuzschmerzen Motivierende Beratung in der Hausarztpraxis S. Keller, C. Leonhardt, H.-D. Basler, E. Baum1, N. Donner-Banzhoff1, J. Hildebrandt2, M. Pfingsten2, A. Becker, J.-F. Chenot3, M. M. Kochen3 Zusammenfassung Nationale und internationale Leitlinien zur Behandlung des akuten Rückenschmerzes sehen vor, die Zeit der Bettruhe möglichst kurz zu halten und die Patienten frühzeitig für die Rückkehr an ihre üblichen Tätigkeiten und langfristig für eine verstärkte körperliche Aktivität zu motivieren. Ein solches Verhalten hat nicht nur eine positive Wirkung auf den Krankheitsverlauf, sondern mindert auch nachhaltig das Risiko der Chronifizierung. Die Motivierung der Patienten (z. B. zur Verhaltensänderung) wird zunehmend als Aufgabe nicht nur des Arztes, sondern des gesamten Praxisteams gesehen. Im Rahmen des Deutschen Netzwerkes Rückenschmerz werden Arzthelferinnen als Beraterinnen basierend auf den Konzepten des Transtheoretischen Modells und des »Behavior Change Counselling« geschult und führen in Kooperation mit dem Praxisinhaber bis zu drei Beratungsgespräche, um zur Umsetzung der Expertenempfehlungen hinsichtlich körperlicher Bewegung beizutragen. Key words Low back pain, motivational counselling, practice nurses, guidelines Empfehlungen zur Behandlung des akuten Rückenschmerzes Während in der Vergangenheit eine der Standardempfehlungen für Patienten mit akutem unkompliziertem lumbalem Rückenschmerz in einer vorübergehenden Schonung (z.B. durch Bettruhe) bestand, schließen aktuelle Empfehlungen für diese Patienten – wie die aktuellen Leitlinien der DEGAM – eine möglichst frühzeitige Aktivierung ein. Hintergrund hierfür ist das Wissen um die negativen Folgen anhaltenden Schonverhaltens, die sich nicht nur in einer zunehmenden muskulären Dekonditionierung niederschlagen, sondern auch auf der psychosozialen Ebene zu negativen Konsequenzen führen (z.B. Begünstigung depressiven Erlebens und Verhaltens durch Verstärker- und Kontrollverlust). Bei anhaltendem Schonverhalten kann sich die Problematik sogar verschlimmmern und Rezidive werden begünstigt. Andererseits gibt es Hinweise darauf, dass eine frühzeitige Aktivierung, d.h. baldmögliches Aufnehmen der Alltagsaktivität und schrittweises Steigern der körperlichen Aktivität, zu einer günstigeren Prognose führt. Deshalb empfiehlt die International Paris Task Force on Back Pain (1) eine möglichst kurze Zeit der Bettruhe, fallls diese überhaupt als notwendig angesehen wird, sowie eine Beratung der Patienten, möglichst schnell zu den bisher ausgeübten Aktivitäten zurückzukehren. Zwar wird Physiotherapie in der ersten Behandlungswoche noch als wenig nutzbringend angesehen, Patienten mit anhaltendem oder wiederkehrendem Schmerz Dr. Stefan Keller Institut für Medizinische Psychologie Philipps-Universität Marburg, Bunsenstr. 3, 35033 Marburg E-Mail: skeller@mailer.uni-marburg.de Schlüsselwörter Rückenschmerz, motivierende Beratung, Arzthelferinnen, Leitlinien Summary Motivational therapy in general practice National and international guidelines for the treatment of acute low back pain recommend the limitation of (bed) rest and encourage the motivation of patients for a quick return to their normal level of activity. Together with a long-term increase in exercise activity, these behaviours lower the risk of pain chronicity. Motivating the patient to adopt such behaviour changes is a goal towards which the whole practice team should work. Within the scope of the German Back Pain Network, practice nurses receive training in behavioural counselling techniques based on the concepts of Transtheoretical Model and the »Behaviour Change Counselling« approach. In collaboration with the physician, nurses perform up to three counselling sessions with the patients in order to motivate them to become more physically active. 1 Abteilung für Allgemeinmedizin, Präventive und Rehabilitative Medizin, Universität Marburg 2 Schmerzambulanz, Universität Göttingen 3 Abteilung Allgemeinmedizin, Universität Göttingen 122 Z. Allg. Med. 2003; 79: 122–125. © Hippokrates Verlag in MVS Medizinverlage Stuttgart GmbH & Co. KG, Stuttgart 2003 Kreuzschmerzen sollten jedoch ermutigt werden, ein aktives Übungsprogramm aufzusuchen. Gleichlautende Empfehlungen werden vom Royal College of Physicians (10) ausgesprochen. Das US Department of Health and Human Services (3) diskutiert ausführlich, wie eine Dekonditionierung in der Folge des Kreuzschmerzes vermieden werden kann und empfiehlt aerobische Ausdauerübungen (Gehen bis langsames Laufen, Fahrrad-Ergometer, Schwimmen) be reits innerhalb der ersten beiden Wochen nach Auftreten der Symptomatik. sourcen durch die Allgemeinärzte nicht zu erbringen. Frühere Studien haben gezeigt, dass sich auch nach einer Schulung von Allgemeinärzten in motivierender Beratung (hinsichtlich kardiovaskulären Risikoverhaltens) die tatsächlichen Beratungszeiten und -inhalte kaum veränderten (2). Eine amerikanische Übersichtsarbeit kommt dementsprechend zu dem Schluss, dass noch nicht abschließend geklärt ist, inwieweit die Beratung zur körperlichen Aktivität durch Ärzte in der allgemeinärztlichen Versorgung zu Veränderungen im Verhalten der Patienten führt (4). Andererseits finden sich zunehmend Modelle, in denen ein Teil der Beratungsaufgaben durch nichtärztliches Personal übernommen wird, das in enger Abstimmung mit den Ärzten arbeitet. In Deutschland hat sich z.B. bereits das Modell der Beratung durch Einbindung speziell geschulter Diabetes-Beraterinnen bzw. Assistentinnen für die Beratung von Patienten mit Diabetes etabliert und bewährt. Hierfür existieren inzwischen standardisierte Ausbildungen sowohl für die strukturierte Diabetes-Schulung in Vertragsarztpraxen durch Arzthelferinnen als auch für Diabetesassistentinnen und Diabetesberaterinnen in Schwerpunktpraxen, deren Richtlinien von der Deutschen Diabetes-Gesellschaft festgelegt werden (www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de). Auch in England hat sich die Einbindung von speziell geschulten »nurses« in die Beratung bereits bewährt. So konnten beispielsweise Steptoe et al. zeigen, dass auf der Basis eines empirisch überprüften Modells der Verhaltensänderung bei Patienten mit kardiovaskulären Risikofaktoren die von »nurses« in den Arztpraxen durchgeführte Beratung zu einer deutlichen Verbesserung ausgewählter Parameter führte (7, 8). Erste Ansätze zur Einbindung des gesamten Praxisteams bei der Beratung existieren auch bereits in der Schweiz, wo Patienten hinsichtlich körperlicher Bewegung von speziell geschulten »Gesundheitsschwestern« beraten werden. Die Vorteile eines solchen Ansatzes zur Beratung in der Arztpraxis sind vielfältig: Die Ärzte werden zeitlich entlastet, die Teamarbeit in der Praxis verbessert sich, die Arzthelferin kann durch den Erwerb zusätzlicher Kompetenzen ihr eigenes Arbeitsfeld erweitern und die Patienten erleben die Praxis als ein Team, in dem ein schlüssiges Beratungskonzept von allen Team-Partnern gleichermaßen vertreten wird. Schließlich kann man auf der Basis bisheriger Erfahrungen hoffen, dass eine solche koordinierte Zusammenarbeit auch zu einer langfristigen Verbesserung des Therapieerfolges führt. Vor diesem Hintergrund soll nun erstmals in Deutschland in einer gerade anlaufenden Studie überprüft werden, inwieweit eine ergänzende motivierende Beratung von Patienten mit akutem Rückenschmerz, durchgeführt Abbildung 1: Verstärkte körperliche Aktivität hat bei akuten Kreuzschmerzen eine positive Wirkung auf den Krankheitsverlauf und mindert das Risiko der Chronifizierung. Eine ärztliche Empfehlung zur körperlichen Aktivität bei akutem Schmerz steht jedoch häufig den persönlichen Erfahrungen und Erwartungen der Patienten entgegen. Schonung wird als »natürliche Antwort« auf die Schmerzsymptomatik empfunden, körperliche Aktivität dagegen wird als mögliches Risiko für eine Verschlechterung des Zustandes erlebt und führt zu einer mehr oder minder ausgeprägten Angst vor Bewegung (»fear avoidance beliefs«) (9). Die ärztliche Empfehlung widerspricht somit den tradierten Verhaltensmustern und dem subjektiven Empfinden der betroffenen Patienten und resultiert zunächst in einer geringen Motivation zu körperlicher Aktivität. Aus diesem Grunde erscheint es gerade bei Patienten mit akutem Rückenschmerz besonders indiziert, motivationale Aspekte in der Beratung aufzugreifen und sich mit den entsprechenden Einstellungen der Patienten zu befassen, die eine effektive Therapie durch eine geringe Compliance möglicherweise erschweren. Umsetzung der Empfehlungen: Eine Aufgabe des Praxisteams Eine solche intensivierte Beratungsleistung ist jedoch in vielen Fällen angesichts der zeitlich begrenzten Ress- Z. Allg. Med. 2003; 79: 122–125. © Hippokrates Verlag in MVS Medizinverlage Stuttgart GmbH & Co. KG, Stuttgart 2003 123 Kreuzschmerzen von speziell geschulten Arzthelferinnen, zu einer langfristigen Steigerung der körperlichen Aktivität, einer gesteigerten Funktionsfähigkeit im Alltag sowie einer Verrringerung der Beschwerden führt. In dieser Studie im Kontext des im Juli 2002 gestarteten BMBF-geförderten Deutschen Forschungsverbundes Rückenschmerz kooperieren die Abteilungen für Allgemeinmedizin in Göttingen und Marburg mit der Algesiologie Göttingen und der Medizinischen Psychologie Marburg im Rahmen des Teilprojektes »Optimierung der primärärztlichen Versorgung von Kreuzschmerzen: Evidenzbasierte Leitlinien und motivierende Beratung«. Nach Abschluss der Untersuchung wird es möglich sein zu beantworten, ob die motivierende Beratung durch Arzthelferinnen einen Zusatznutzen gegenüber der »usual care«-Behandlung bzw. gegenüber der leitlinienorientierten Beratung durch in Qualitätszirkeln geschulten Ärzten hat. Tabelle 1: Die Stufen der Verhaltensänderung des Patienten und die für die jeweilige Motivationsstufe relevanten Aspekte in der Beratung Motivationsstufe Stufe der Absichtslosigkeit Stufe der Absichtsbildung Stufe der Vorbereitung Primäres Beratungsziel • Vermittlung von Information • Wecken von Interesse • Auflösen der Ambivalenz einer Veränderung gegenüber • Konkrete Zielplanung • Formulieren eines Handlungsplans • Förderung des Vertrauens in die eigenen Fähigkeiten • Verstärken der Verhaltensänderung • Unterstützen der Implementierung der neuen Verhaltens weisen • konstruktiver Umgang mit Rückfällen Stufe des Handelns Motivation der Patienten Die theoretische Grundlage für die Beratung bildet das Transtheoretische Modell der Verhaltensänderung nach Prochaska et al. sowie der Ansatz der Motivierenden Gesprächsführung nach Miller, Rollnick et al. Das Transtheoretische Modell (TTM) ist ein Ansatz zur Beschreibung und Erklärung von Prozessen, die zu einer Änderung gesundheitlicher Verhaltensabsichten und gesundheitlichen Handelns führen. Hierzu werden unterschiedliche, überwiegend kognitive Konstrukte integriert: Die Stufen der Verhaltensänderung (»stages of change«) bilden das zentrale organisierende Konstrukt des TTM und repräsentieren die zeitliche Dimension des Veränderungsprozesses. Demnach durchlaufen Personen hinsichtlich einer Verhaltensänderung (z.B. der Steigerung der körperlichen Bewegung) unterschiedliche Motivationsstufen. Diese Stufen sind gekennzeichnet durch den Einsatz verschiedener Veränderungsstrategien (»processes of change«). Das Wissen um diese Prozesse ermöglicht eine sehr efffiziente Beratung: die für die jeweilige Motivationsstufe relevanten Aspekte können gezielt thematisiert werden (5). Konkrete Empfehlungen zur Umsetzung und zu Beratungsstrategien, die im Kontext ärztlicher Beratung angemessen sind, leiten sich aus den Arbeiten von Rollnick et al. ab (6). Die Beratung orientiert sich an der motivationalen Ausgangslage der Patienten, d.h. die Beratungsschwerpunkte werden den Informationsbedürfnissen der Patienten angepasst. Angewendet auf das Beratungsziel »Steigerung der körperlichen Aktivität« bedeutet dies: Bei Personen, die keine Intensivierung ihres Bewegungsverhaltens für den Zeitraum der kommenden sechs Mo- nate planen (Stufe der Absichtslosigkeit), steht die Vermittlung von Information und das Wecken von Interessse im Vordergrund. Informationen beziehen sich vor alllem auf den Zusammenhang zwischen Bewegung und Schmerz, aber auch auf die generellen positiven Auswirkungen regelmäßiger körperlicher Aktivität. In der Beratung werden explizit mögliche Vorteile auf die individuelle Situation der Patienten bezogen, um die Aufmerksamkeit bereits auf mögliche positive und subjektiv relevante Konsequenzen einer Veränderung zu richten. Ein wesentliches Element der Beratungsstrategie besteht bei diesen Patienten darin, sie nicht zu einer Veränderung zu bedrängen, sondern die persönliche Entscheidungsfreiheit klar zu betonen. Bei Personen, die Pläne für eine Steigerung der körperlichen Aktivität haben, jedoch noch nicht handlungsbereit sind (Stufe der Absichtsbildung), besteht das primäre Beratungsziel im Auflösen der Ambivalenz einer Veränderung gegenüber. Die Beraterinnen analysieren mit den Patienten zusammen deren wahrgenommene Vorund Nachteile einer Veränderung. Hierdurch wird die eigene Motivationslage für die Patienten transparenter. Die Wahrnehmung von Vorteilen einer Veränderung sollte in der Beratung systematisch verstärkt werden. Antizipierte Nachteile können thematisiert und Lösungen gemeinsam mit der Beraterin erarbeitet werden. Auch hier soll von Seiten der Beraterinnen nicht zu einer Entscheidung gedrängt werden. Die Patienten sollen jedoch darin bestärkt werden, sich gedanklich bereits mit der Umsetzung körperlicher Bewegung zu beschäftigen. Handlungsbereite Personen (Stufe der Vorbereitung) profitieren am ehesten von einer konkreten Zielplanung, 124 Z. Allg. Med. 2003; 79: 122–125. © Hippokrates Verlag in MVS Medizinverlage Stuttgart GmbH & Co. KG, Stuttgart 2003 Kreuzschmerzen einer Formulierung eines Handlungsplans und von der Förderung des Vertrauens in die eigenen Fähigkeiten, diesen Plan umsetzen zu können (Selbstwirksamkeit). Aufgabe der Beraterin ist es hier vor allem, die Patienten beim Formulieren realistischer Ziele zu begleiten, Optionen aufzuzeigen (z.B. welche Bewegungsmöglichkeiten es gibt) und bei Bedarf auf konkrete regionale Angebote aufmerksam zu machen. Diese Informationen werden im Vorfeld der Studie für die jeweiligen Regionen zusammengetragen. Strategien der positiven Verstärkung als Elemente der Gesprächsführung sind in dieser Stufe besonders angemessen, um Patienten in ihrer Handlungsabsicht zu bestärken. Bei Personen, die ihr Bewegungsverhalten zwischenzeitlich gesteigert haben, bestehen die wesentlichen Beratungsaufgaben im Verstärken der Verhaltensänderung, im Unterstützen bei der Implementierung der neuen Verhaltensweisen in den Alltag sowie im konstruktiven Umgang mit Ausrutschern und Rückfällen. Literatur 1. Abenhaim L, Rossignol M, Valat JP, Nordin M, Avouac B, Blotman F, Charlot J, Dreiser RL, Legrand E, Rozenberg S, Vautravers P: The role of activity in the therapeutic management of back pain. Spine 2000; 25: 1–33. 2. Baum E, Donner-Banzhoff N, Jäkle C, Keller S, Miko M, Sarafowa A, Basler HD: Gesundheitsberatung und Motivation zu Verhaltensänderung nach dem Check up 35 bei Risikopatienten. Z f Gesundheitswiss 2001; 7: 291–305. 3. Bigos S, Bowyer O, Braen G et al.: Acute Low Back Pain in Adults: Assessment and Treatment Quick Reference Guide for Clinicians; No 14. AHCPR Publications No 95–0643. Agency for Health Care Policy and Research Public Health Service. US Department of Health and Human Services, Rockville, MD: 1994. 4. Eden KB, Orleans T, Mulrow CD, Pender NJ, Teutsch SM: Does counseling by clinicians improve physical activity? A summary of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2002; 137: 208–215. 5. Keller S, Kaluza G, Basler HD: Motivierung zur Verhaltensänderung. Prozessorientierte Patientenedukation nach dem Transtheoretischen Modell der Verhaltensänderung. Psychomed 2001; 13: 101–111. 6. Rollnick S, Mason P, Butler C: Health Behaviour Change. A guide for practitioners. London: Churchill Livingstone: 1999. 7. Steptoe A, Doherty S, Rink E, Kerry S, Kendrick T, Hilton S: Behavioural counselling in general practice for the promotion of healthy behaviour among adults at increased risk of coronary heart disease: randomised trial. BMJ 1999; 319: 943–947. 8. Steptoe A, Kerry S, Rink E, Hilton S: The impact of behavioural counselling on stage of change in fat intake, physical activity, and cigarette smoking in adults at increased risk of coronary heart disease. Am J Publ Health (2001); 91: 265–269. 9. Vlaeyen JWS, Crombez C: Fear of movement/(re)injury avoidance and pain disability in chronic low back pain patients. Man Ther 1999; 4: 187–195. 10. Waddell G, McIntosh A, Hutchinson A, Feder G, Lewis M: Low Back Pain Evidence Review. London: Royal College of Physicians London: 1999. Schulung der Arzthelferinnen Der Gesamtumfang der Schulung der Arzthelferinnen im Rahmen des beschriebenen Forschungsprojektes be trägt ca. 15 Stunden. Die Inhalte der insgesamt drei Schulungseinheiten umfassen die Diagnostik der Motivationsstufe sowie das praktische Training von spezifischen Beratungsstrategien. Für die Arzthelferinnen werden umfangreiche Materialien bereitgestellt, die der Unterstützung der Beratung dienen sollen. Zusätzlich werden stufenspezifische Materialien für die Patienten entwickelt, in denen die jeweiligen Beratungsinhalte aufgegriffen und vertieft werden. Insgesamt ist im Kontext der Studie vorgesehen, dass Arzthelferinnen bis zu drei maximal 20-minütige Gespräche mit den Patienten führen. Die spätere Auswertung erfasst neben den relevanten Veränderungen in Verhalten und Befinden der Patienten auch die Akzeptanz des Beratungskonzeptes. Sollte sich dieser Ansatz bewähren, wird überlegt werden, unter welchen Bedingungen eine standardisierte Schulung der Arzthelferinnnen in Beratungskompetenzen durchführbar ist und in welchem Maße ein solcher Ansatz Eingang in die Regelversorgung finden kann. Zur Person Dr. rer. nat. Dipl.-Psych. Stefan Keller, Studium der Psychologie in Marburg bis 1991. Seit 1991 Wissenschaftlicher Mitarbeiter am Institut für Medizinische Psychologie im Fachbereich Medizin der Philipps-Universität Marburg. Von 1997–1999 Aufenthalt als Post-DoctoralFellow am Cancer Prevention Research Center der University of Rhode Island (U.S.A.). Seit 1999 Adjunct Assistant Professor am Department of Psychology der University of Rhode Island. Arbeitsschwerpunkte: Gesundheitspsychologie und Gesundheitsförderung, Medizinische Psychologie, Modelle zur Veränderung von (Gesundheits-) Verhalten, Ernährungspsychologie. Z. Allg. Med. 2003; 79: 122–125. © Hippokrates Verlag in MVS Medizinverlage Stuttgart GmbH & Co. KG, Stuttgart 2003 125


(Stand: 03.03.2003)

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