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Osteoporotische Wirbelfrakturen - Epidemiologie und Krankheitslast

DOI: 10.1055/s-2003-39280

Osteoporotische Wirbelfrakturen - Epidemiologie und Krankheitslast

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Osteoporose Osteoporotische Wirbelfrakturen – Epidemiologie und Krankheitslast C. Scheidt-Nave Zusammenfassung Hintergrund: Oberschenkelhalsfrakturen sind aus ökonomischer Sicht der entscheidende klinische Endpunkt der Osteoporose. Osteoporotische Wirbelfrakturen (OWF) reflektieren die Grundkrankheit jedoch besser, da ihre Ätiologie weniger von nicht-skelettären Faktoren, etwa einem erhöhten Sturzrisiko, mitbeeinflusst werden. Da charakteristische klinische Symptome, aber auch diagnostische Standards fehlen, bleibt die Diagnose der OWF problematisch. Methoden: Auf der Basis eines Literatur-Reviews für die Jahre 1996–2002 fasst der vorliegende Beitrag Daten zur Epidemiologie und Krankheitslast der OWF zusammen, die auf Studien mit standardisierten diagnostischen Kriterien zurückgehen. Ergebnisse: Bei beiden Geschlechtern ist die OWF die häufigste klinische Manifestation der Osteoporose. Die Neuerkrankungs rate steigt exponentiell mit dem Lebensalter an, mit etwa doppelt so hoher Rate bei Frauen im Vergleich zu Männern. In Studien von postmenopausalen Frauen ist gezeigt worden, dass Patienten mit OWF ein sehr hohes Risiko haben, innerhalb kurzer Zeit weitere Wirbelfrakturen zu erleiden; ebenso haben sie ein etwa fünffach erhöhtes Risiko für spätere Schenkelhalsfrakturen. Fortgeschrittene Stadien der vertebralen Osteoporose mit multiplen OWF führen zu chronischen Schmerzen, Invalidität, Einschränkung der Lebensqualität und möglicherweise auch der Lungenfunktion. Eine im Vergleich zum Altersdurchschnitt erhöhte Mortalität ist berichtet worden. Starke Risikofaktoren für OWF sind: fortgeschrittenes Alter, niedriges Körpergewicht, niedrige Knochendichte, Ursachen für sekundäre Osteoporose-Formen und vorangegangene Frakturen ohne Hochenergietrauma. Bei postmenopausalen Frauen ist eine Abnahme der Körpergröße um > 4 cm und das akute Auftreten starker Rückenschmerzen hoch mit dem Vorliegen von OWF korreliert. Schlussfolgerungen: Frühe Diagnose und effektive pharmakologische und nicht-pharmakologische Behandlung ist entscheidend, um medizinische und psychosoziale Folgen der OWF zu verhindern. Leitlinien in deutscher Sprache zu »Case-Finding« und Betreuung von postmenopausalen Frauen mit OWF sind in Entwick lung und werden in Kürze vorliegen. Die mit OWF einhergehende Krankheitslast wird gegenwärtig unzureichend erfasst. Instrumente zur Erfassung der krankheitsspezifischen Lebensqualität sind verfügbar und sollten zur Begleitung und Beurteilung der Behandlung eingesetzt werden. Summary Vertebral osteoporotic fracture: Epidemiology and burden of illness Background: Hip fracture in the elderly is the predominant clinical consequence of osteoporosis in terms of medical costs. How ever, vertebral osteoporotic fracture (VOF) more closely reflects the etiology of the underlying disease, as its pathogenesis is less affected by non-skeletal factors, such as an increased propensity to falls. In the absence of specific symptoms and reproducible standards, diagnosis of VOF remains a problem. Methods: Based on a review of the medical literature published in 1996–2002, this article reviews the epidemiology and public health impact of osteoporosis based on studies applying standardized diagnostic criteria for VOF. Results: VOF is the most frequent clinical manifestation of oste oporosis in both sexes. Fracture incidence rates rise exponentially with age with a female-to-male-ratio of about 2. Without ade quate treatment, postmenopausal women with pre-existing VOF have been shown to have a very high risk to develop further vertebral fractures within one year, and about a 5-fold higher risk of subsequent hip fracture. Severe vertebral osteoporosis with multiple fractures leads to chronic pain, invalidity, loss of quality of life, and possibly reduction of pulmonary function. Excess mortality in patients with vertebral fractures has been reported. Strong risk factors of VOF include advanced age, low body weight, low bone mass, known causes of secondary osteoporosis, and a histo ry of fragility fracture. In postmenopausal women, significant height reduction > 4 cm and acute severe back pain have been found to be strongly associated with VOF. Conclusions: Early diagnosis and effective pharmacological and non-pharmacological treatment are crucial to prevent medical and psychosocial complications of VOF. German-language evidence-based guideline recommendations for case finding and management in postmenopausal women with VOF have been developed and will be available soon. The burden of illness associated with osteoporosis is currently not adequately considered. Available instruments for assessment of quality of life in patients with VOF should be used for monitoring and evaluating clinical outcome under treatment. Dr. med. Christa Scheidt-Nave, MPH Abteilung Allgemeinmedizin Universität Göttingen, Humboldtallee 38, 37073 Göttingen E-Mail: cscheid@gwdg.de Z. Allg. Med. 2003; 79: 135–142. © Hippokrates Verlag in MVS Medizinverlage Stuttgart GmbH & Co. KG, Stuttgart 2003 135 Osteoporose Key words Osteoporosis, vertebral fracture, aging, burden of illness, Germany Hintergrund: Was ist Osteoporose? Osteoporose wird nach gegenwärtigem wissenschaftlichen Konsens als systemische Skeletterkrankung verstanden, die sich in einer verminderten Bruchfestigkeit des Knochens und erhöhtem Frakturrisiko äußert. Zugrunde liegen eine kritisch reduzierte Knochenmasse und eine Zerstörung der knöchernen Mikroarchitektur (18). WietrittOsteoporoseklinischinErscheinung? Die Osteoporose manifestiert sich klinisch durch das Auftreten von Frakturen ohne Hochenergietrauma (Fragilitätsfrakturen), die bereits durch alltägliche Bewegungen oder Stürze aus Stehhöhe ausgelöst werden. Klinische Symptome der Grunderkrankung‚ »Osteoporose«, die den Frakturereignissen vorausgehen, sind nicht bekannt (28). Charakteristische Lokalisationen für osteoporotische Frakturen sind Wirbelkörper und lange Röhrenknochen (23). Die Wirbelkörperfrakturen werden in den meisten Fällen durch alltägliche Belastungen wie Bücken, Heben, rasches Drehen ausgelöst; nur in einem Viertel der Fälle sind Stürze involviert (6). Bei der Oberschenkelhalsfraktur des hochbetagten Menschen findet sich dagegen in 90 % der Fälle ein Sturz auf die Seite als unmittelbar auslösende Ursache (6). Lokalisation und klinische Begleitumstände osteoporotischer Frakturen werden somit entscheidend durch vorbestehende Erkrankungen und Funktionseinschränkungen älterer Menschen mitbestimmt (42). Wie viele Frakturen gehen auf Osteoporose zurück? Die Frage, welche und insgesamt wie viele Frakturen nach Bagatelltrauma beim älteren Menschen tatsächlich auf eine Osteoporose zurückgehen, ist aus therapeutischer und präventivmedizinischer Sicht überaus relevant. Experteneinschätzungen (31) zufolge sind bei weißen, postmenopausalen Frauen jenseits des 65. Lebensjahres 80–90 % aller Oberschenkelhals- und Wirbelkörperfrakturen und 70 % aller distalen Radiusfrakturen auf eine Osteoporose zurückzuführen. Die Frage lässt sich jedoch derzeit nicht exakt beantworten, da keine geeig- neten Routineverfahren zur sicheren Diagnose der Grundkrankheit »Osteoporose« oder zur präzisen Voraussage des individuellen Frakturrisikos zur Verfügung stehen (18, 28). Auch die Knochendichtemessung erfüllt nicht die Anforderungen an einen Screeningtest (18, 25). Über eine Messung des Calcium-Hydroxylapatit-Gehaltes im Knochen liefert die Knochendichtemessung einen guten Annäherungswert an die Knochenmasse (25). Eine verminderte Knochenmasse ist ein notwendiges, aber nicht hinreichendes Kriterium einer Osteoporose. Entsprechend lässt sich das individuelle Frakturrisiko allein auf der Basis der Knochendichte nicht beurteilen (18). In internationalen evidenz-basierten Leitlinien zur Osteoporose wird daher übereinstimmend die Empfehlung ausgesprochen, die Knochendichtemessung gezielt bei Frauen mit starken klinischen Frakturrisikofaktoren zur Sicherung der Diagnose und Differentialdiagnose und zur Unterstützung therapeutischer Entscheidungen heranzuziehen (1, 7, 35, 39, 44, 47). Diese Empfehlung ist an die strikte Einhaltung von Qualitätsstandards und die Beachtung methodischer Limitationen gebunden. Sie gründet sich auf folgende wissenschaftliche Evidenz: Prospektive epidemiologische Studien und eine Meta-Analyse von Studien bei postmenopausalen Frauen (18, 29) haben gezeigt, dass das relative Frakturrisiko unabhängig vom Lebensalter mit Absinken der Knochendichte kontinuierlich zunimmt, wobei größenordnungsmäßig ein ähnlicher Zusammenhang besteht wie zwischen Blutdruck und Schlaganfall. Eine effektive medikamentöse Frakturprophylaxe bei Frauen mit niedrigen Knochendichtemesswerten (zwei und mehr Standardabweichungen unterhalb des Hersteller-Referenzwertes für junge, gesunde Frauen) mit und ohne vorbestehenden Wirbelfrakturen ist durch Ergebnisse einiger neuerer RCTs belegt (7, 27). Eine höhere Effizienz der Behandlung, ausgedrückt als absolute Risikoreduktion und Numbers-NeededTo-Treat (NNT), wird bei Frauen mit vorbestehenden osteoporotischen Wirbelfrakturen berichtet (7, 27). Die Wahl eines bestimmten Schwellenwertes der Knochendichte zur Unterstützung der Diagnose »Osteoporose« bleibt umstritten, gerade weil ein kontinuierlicher Zusammenhang zwischen Knochendichte und Frakturrisiko besteht. Zudem besteht auch in internationalen Leitlinien keine Einigkeit darüber, wie die Indikation zur Knochendichtemessung gestellt werden soll, nachdem bislang keine vergleichende wissenschaftliche Evaluation verschiedener »Case-Finding-Strategien« erfolgt ist (1, 7, 35, 39, 44, 47). In Deutschland ist die Knochendichtemessung zur Zeit nur bei klinischer Verdachtsdiagnose »osteoporotische Fraktur« erstattungsfähig (KBV-Beschluss vom 10.12.1999). 136 Z. Allg. Med. 2003; 79: 135–142. © Hippokrates Verlag in MVS Medizinverlage Stuttgart GmbH & Co. KG, Stuttgart 2003 Osteoporose Sozialmedizinische Bedeutung der Osteoporose Die Osteoporose ist durch das Auftreten von Frakturen und ihre enge Kopplung an das höhere Lebensalter sozialmedizinisch und ökonomisch von Bedeutung. Konservativen Schätzungen zufolge belaufen sich die direkten und indirekten Folgekosten der Osteoporose in Deutschland derzeit auf jährlich 2,5–3 Mio. E. Hiervon entfallen 80 % auf die stationäre Behandlung von Frakturen, darunter wiederum der weitaus höchste Anteil auf die Behandlung der Oberschenkelhalsfraktur (42). Sinn und Zuverlässigkeit dieser Gesamteinschätzung sind in mehrerlei Hinsicht in Frage zu stellen. Zum einen fehlen in Deutschland Register zur systematischen Dokumentation von Frakturereignissen. So muss im We sentlichen auf Krankenhausentlassungsstatistiken zurückgegriffen werden, die praktisch nur für die Oberschenkelhalsfraktur eine komplette Erfassung erlauben (42). Zum anderen betrifft die Schenkelhalsfraktur in der Regel den hochbetagten Menschen. Sie wird ganz we sentlich durch altersassoziierte Komorbidität und Funktionseinschränkungen mitbestimmt, die das Frakturrisiko über eine erhöhte Sturzneigung mit beeinflussen (6, 41, 42). Epidemiologische Studien der letzten Jahre haben darauf hingewiesen, dass insbesondere die Bedeutung der osteoporotischen Wirbelfraktur unterschätzt worden ist, sowohl was die Häufigkeit ihres Auftretens, als auch die Schwere der Krankheitsfolgen betrifft (4, 37). Da die Effektivität und Effizienz verschiedener pharmakologischer Interventionen gerade im Hinblick auf die Verhinderung von weiteren Wirbelfrakturen gut belegt ist (7, 27), sollen an dieser Stelle Epidemiologie und Krankheitslast osteoporotischer Wirbelfrakturen zusammenfassend dargestellt werden. Ergebnisse: Klinisches Bild und Diagnose Während Oberschenkelhalsfrakturen so gut wie immer klinisch erfasst werden, werden osteoporotische Wirbelfrakturen häufig übersehen (6). Zeichen osteoporotischer Wirbelfrakturen Bei neu auftretenden Frakturen: Akutes Auftreten von Rückenschmerzen und rückenbezogenen Funktionsbeeinträchtigungen, deutliche Abnahme der Körpergröße. In fortgeschrittenen Stadien: Verformungen und Verkürzungen des Oberkörpers, drastische Abnahme der Körpergröße, Verringerung oder vollständige Aufhebung des RippenBecken-Abstands, Kyphosierung (»Witwenbuckel«), Vorwölbung des Abdomens, charakteristische Hautfaltenbildung über dem Rücken (»Tannenbaumphänomen«). Methoden Der vorliegenden Arbeit liegt eine umfangreichere Literaturübersicht zugrunde, für die eine elektronische Literaturrecherche in nationalen und internationalen Leitliniendatenbanken, der Cochrane Library und Medline (Pubmed) durchgeführt wurde. Die Suche be schränkte sich auf den Publikationszeitraum 1996– 2002, Untersuchungen beim Menschen und Arbeiten in deutscher und englischer Sprache. Rückenschmerzen sind weder ausreichend spezifisch noch sensitiv, um osteoporotische Frakturereignisse von anderen Erkrankungen der Wirbelsäule differentialdiagnostisch abzugrenzen (4, 20, 37). In prospektiven epidemiologischen Studien bei postmenopausalen Frauen sind neu aufgetretene Wirbelfrakturen allerdings hoch signifikant mit dem akuten Auftreten von Rückenschmerzen und rückenbezogenen Funktionseinschränkungen assoziiert (12, 37). Ein wichtiger Hinweis auf osteoporotische Wirbelfrakturen scheint eine deutliche Abnahme der Körpergröße zu sein. Große epidemiologische Querschnittsstudien mit standardisierten Röntgenuntersuchungen der Wirbelsäule zeigen, dass die Anzahl der diagnostizierten Wirbelkörper-Deformitäten und die Abnahme der Körpergröße (in Bezug auf die Größe im jungen Erwachsenenalter) statistisch signifikant assoziiert sind (4, 13, 15, 37). Schwere Wirbelverformungen sind bei einer Abnahme der Größe um mehr als 4 cm sehr wahrscheinlich (4, 37). In fortgeschrittenen Stadien der vertebralen Osteoporose mit multiplen Wirbelkörperfrakturen treten nicht zu übersehende Verformungen und Verkürzungen des Oberkörpers hinzu, mit zum Teil drastischer Abnahme der Körpergröße, Verringerung oder vollständiger Aufhebung des Rippen-Becken-Abstands, Kyphosierung (»Witwenbuckel«), Vorwölbung des Abdomens und charakteristischer Hautfaltenbildung über dem Rücken (»Tannenbaumphänomen«) (4, 37). Z. Allg. Med. 2003; 79: 135–142. © Hippokrates Verlag in MVS Medizinverlage Stuttgart GmbH & Co. KG, Stuttgart 2003 137 Osteoporose Rückenmarksschädigungen bei osteoporotischen Frakturen sind ausgesprochen selten, so dass neurologische Symptome in Verbindung mit Wirbelfrakturen unklarer Genese immer verdächtig auf andere Ursachen (z.B. maligne Prozesse) sind (49). Nach bisherigen Untersuchungen werden osteoporotische Wirbelfrakturen sowohl klinisch als auch auf Röntgenbildern häufig übersehen (6) oder fehldiagnostiziert (37). Die Diagnose der osteoporotischen Wirbelfraktur im Röntgenbild der Wirbelsäule ist nur wenig zuverlässsig (49). Sie erfordert große Erfahrung. Unklare Befunde sind nicht selten. Wichtige Differentialdiagnosen (9, 21, 49) Maligne Veränderungen (Plasmozytom; Skelettmetastasen), M. Paget der Wirbel, Wirbeldeformitäten im Rahmen degenerativer Erkrankungen der Wirbelsäule, durch ein früheres Trauma bedingte Frakturen oder Absprengungen der Wirbelkörper. Häufigkeit Will man die Häufigkeit osteoporotischer Wirbelfrakturen einschätzen, ist man aufgrund der unzuverlässigen klinischen Erfassung auf bevölkerungsbezogene standardisierte Kriterien angewiesen. Einzigartige, nahezu komplette längsschnittliche epidemiologische Datenerhebungen in der Bevölkerung von Rochester, Minnesota, U.S.A. haben in den 80er Jahren erstmals darauf hingewiesen (4, 37), dass: die Inzidenz von Frakturen der Wirbelkörper ohne größeres Trauma bei beiden Geschlechtern mit dem Alter exponentiell ansteigt; Frauen ein deutlich höheres Risiko haben als Männer vergleichbaren Alters; Geschlechtsunterschiede mit zunehmendem Alter abnehmen; anhand von standardisierten Kriterien im Röntgenbild erfasste Höhenminderungen der Wirbelkörper bei postmenopausalen Frauen nur etwa zu einem Drittel klinisch erfasst werden. Neuere epidemiologische Daten zu Wirbelfrakturen kommen aus der Europäischen Studie zur Vertebralen Osteoporose (EVOS) (36) und ihrer prospektiven Fortsetzung, der Europäischen Prospektiven Osteoporose Studie (EPOS) (45). Zugrunde lagen bevölkerungsbezogene Stichproben 50–79jähriger Frauen und Männer aus 18 europäischen Ländern (insgesamt 13024 Studienteil- Abbildung 1: Altersspezifische Prävalenz von Osteoporose (EVOS-Ersterhebung in Deutschland, 1992–1993). A: bei 272 Frauen, 50–80 Jahre, B: bei 283 Männern, 50–80 Jahre nehmer). Jeder Studienteilnehmer erhielt standardisierte, seitliche Röntgenaufnahmen der Brustwirbelsäule (BWS) und Lendenwirbelsäule (LWS). Die Diagnose osteoporoseverdächtiger Wirbeldeformitäten wurde anhand einer computergesteuerten, automatisierten Methode zur Bestimmung signifikanter Wirbelkörper-Höhenminderungen im Vergleich zu bevölkerungsbezogenen Durchschnittswerten gestellt (9). Überraschenderweise war die altersstandardisierte Prävalenz schwerer Wirbeldeformitäten mit rund 12 % im europäischen Gesamtdurchschnitt und rund 10 % in der deutschen Studienpopulation aus acht Studienzentren bei Frauen und Männern nahezu exakt gleich hoch (9, 36). Nur in etwa 65 % der Fälle bei Frauen und 44 % der Fälle bei Männern lag jedoch eine nach gegenwärtigen Empfehlungen (18) kritisch erniedrigte Knochendichte an LWS oder Oberschenkelhals vor (40). Dies lässt auf einen hohen Anteil missklassifizierter Fälle schließen, was nicht verwundert, da rein quantitative Methoden nicht auf die Ursache von Wirbelkörperhöhenminderungen schließen lassen (49). In einem Teil der deutschen Studienpopulation wurden die diagnostischen Kriterien daher um eine qualitative Beurteilung anhand eines standardisierten Beurteilungsleitfadens ergänzt (21). 138 Z. Allg. Med. 2003; 79: 135–142. © Hippokrates Verlag in MVS Medizinverlage Stuttgart GmbH & Co. KG, Stuttgart 2003 Osteoporose Bei insgesamt 7,6 % der Frauen und 4,9 % der Männer im Alter von 50–79 Jahren wurde mindestens ein gesicherter osteoporotischer Wirbeleinbruch diagnostiziert (21). Bei keinem der Männer und nur bei einem Viertel der Frauen war die osteoporotische Wirbelfraktur bereits zuvor festgestellt worden. Eine externe Validierung des diagnostischen Standards anhand von Ergebnissen der Knochendichtemessung ergab, dass bei 87 % der Männer und 90 % der Frauen mit osteoporotischer Wirbelfraktur eine nach den gegenwärtig empfohlenen Kriterien (18) deutlich erniedrigte Knochendichte an LWS oder Oberschenkelhals vorlag. Vor dem Hintergrund der Erfahrungen in EVOS wurde die Neuerkrankungsrate (Inzidenz) osteoporotischer Wirbelfrakturen im prospektiven Teil der Studie (EPOS) unter hohem Arbeitsaufwand sowohl anhand eines computergesteuerten semi-quantitativen Verfahrens als auch mittels qualitativer, radiologischer Bewertung be stimmt (45). Es zeigte sich eine gute Übereinstimmung zwischen beiden Methoden (kappa = 0,78), was für die Zuverlässigkeit der automatisierten Methode zumindest in Verlaufsuntersuchungen spricht. Wirbelfrakturen und auch spätere Schenkelhalsfrakturen zu erleiden, wobei die Angaben je nach Beobachtungszeitraum von 3–7fach über 1–5 Jahre (2, 16, 26) variieren. Das Risiko steigt mit der Anzahl der prävalenten Wirbelfrakturen zum Ausgangszeitpunkt (2, 16). Auswertungen in den Plazebogruppen einer multizentrischen, randomisierten, kontrollierten Studie haben ergeben, dass insgesamt 19,2 % der Frauen mit inzidenten Wirbelfrakturen unter alleiniger Behandlung mit Calcium und Vitamin D innerhalb von einem Jahr eine weitere Wirbelfraktur erlitten (22). Der Prozentsatz stieg mit der Zahl der prävalenten Wirbelfrakturen zu Studienbeginn von 11,5 % bei einer vorbestehenden Wirbelfraktur auf 24 % bei zwei und mehr prävalenten Wirbelfrakturen (22). Krankheitsfolgen Aufgrund der schwierigen Diagnose osteoporotischer Wirbelkörperfrakturen sind ihre Folgen für Leben und Gesundheit der Betroffenen lange nicht systematisch erfasst worden. Es ist mittlerweile gut belegt, dass Schmerzen, Abnahme der Körpergröße und Funktionseinschränkungen mit der Zahl der Wirbeleinbrüche zunehmen (12, 13, 15, 20, 34, 37). Dies erklärt, warum das Ausmaß der Beschwerden im Zusammenhang mit Wirbelfrakturen in klinischen Untersuchungen von Patienten mit meist weit fortgeschrittener Wirbelsäulenosteoporose sehr viel deutlicher wird als in querschnittlichen bevölkerungsbezogenen Untersuchungen, in denen milde Fälle mit nur einer Wirbelfraktur dominieren (30). Es ist nicht auszuschließen, dass Prävalenz und Krankheitslast schwerer Formen der Wirbelsäulenosteoporose in bevölkerungsbezogenen Studien deswegen unterschätzt werden, weil ältere und hochgradig in ihrer Funktion eingeschränkte Personen weniger wahrscheinlich an solchen Untersuchungen teilnehmen (30). Zudem wird bei Patienten mit osteoporotischen Wirbelfrakturen eine Verkürzung der Lebenserwartung im Vergleich zum Altersdurchschnitt beobachtet (3, 14). Inwieweit dies als Frakturfolge anzusehen ist oder eher auf zugrunde liegende Erkrankungen bei sekundären Formen der Osteoporose zurückgeht, ist noch nicht geklärt (3, 14, 17, 32). Vereinzelte klinische Fallstudien und Fallserien haben darauf hingewiesen, dass Patienten mit fortgeschrittener Wirbelsäulenosteoporose in Reaktion auf ihre körperlichen Beschwerden zu sozialem Rückzug und schweren Befindlichkeitsstörungen neigen. Chronische Schmerzen erschweren jegliche Aktivität, die längeres Stehen oder Sitzen erfordert, wie z.B. das Reisen oder Theater-, Konzert- und Kirchenbesuche. Zusätzlich akti- Abbildung 2: Inzidenz der osteoporotischen Wirbelfraktur in der Prospektiven Europäischen Osteoporose Studie (45) Abb. 2 zeigt die Inzidenz osteoporotischer Wirbelfrakturen (automatisierte Methode) nach Alter und Geschlecht. Die Wirbelfrakturrate nahm mit zunehmendem Lebensalter exponentiell zu. Jenseits des 60. Le bensjahres wiesen Frauen ein durchweg etwa doppelt so hohes Risiko für Wirbelfrakturen auf wie Männer vergleichbaren Alters. Die Inzidenz in der Altersgruppe 75–79jähriger betrug für Frauen 29,3 pro 1000 Personenjahre, im Vergleich zu 13,6 pro 1000 Personenjahre bei Männern. Prognose Frauen mit einer einzelnen osteoporotischen Wirbelfraktur haben ein außerordentlich hohes Risiko, weitere Z. Allg. Med. 2003; 79: 135–142. © Hippokrates Verlag in MVS Medizinverlage Stuttgart GmbH & Co. KG, Stuttgart 2003 139 Osteoporose vitätshemmend wirkt sich bei vielen Patienten die Angst vor Stürzen und weiteren Knochenbrüchen aus. Eingeschränkte Mobilität, soziale Isolation und die bleibende körperliche Entstellung können zu depressiven Verstimmungen führen, die einen Circulus vitiosus von Schmerz, emotionaler Beeinträchtigung und weiterer Verschlechterung des allgemeinen Gesundheits- und Funktionszustandes unterhalten (37). demiologische Studien oder gute Fall-Kontroll-Studien, die belastbare Daten zu den möglichen Risikofaktoren liefern konnten. Wie für Fragilitätsfrakturen anderer Lokalisationen gehören Alter, weibliches Geschlecht, niedriges Körpergewicht und eine erniedrigte Knochendichte zu den beschriebenen starken Risikofaktoren für Wirbelfrakturen (8, 23, 26, 38). Bei postmenopausalen Patientinnen mit Frakturen nach Niedrigenergietrauma (z.B. distale Radiusfrakturen nach Sturz auf die Hand) bzw. entsprechender Anamnese ist immer auch an die Möglichkeit einer vertebralen Osteoporose zu denken (5, 19). Abgesehen von Ursachen sekundärer Osteoporoseformen scheint der Einzel-Effekt anderer Faktoren vergleichsweise gering zu sein. Unter anthropometrischen bzw. anamnestisch erhobenen Faktoren waren in EPOS ein sehr niedriges Körpergewicht bei beiden Geschlechtern (unterste 20. Perzentile oder < 70 kg bei Frauen bzw. relatives Körpergewicht mit Body Mass Index < 24 bei Männern) sowie bei Frauen ein spätes Einsetzen der Menarche (> 16 Jahre) mit einer moderaten Erhöhung des Wirbelfrakturrisikos verbunden (38). Körperliche Aktivität (regelmäßige Bewegung > 30 Min/Tag außerhalb des Hauses) bei Männern und hormonelle Ersatztherapie bei Frauen erwiesen sich in dieser epidemiologischen Beobachtungsstudie (keine Therapiestudie!) als protektiv (38). Lebensstilfaktoren wie Zigarettenrauchen, Alkohol- und Milchkonsum zeigten wie auch in zwei früheren Studien keinen signifikanten Einfluss auf das Wirbelfraktur-Risiko (38). Der moderate Einfluss einer positiven Familienanamnese ist beschrieben (8). Der Anteil sekundärer Osteoporosen wird insgesamt auf 20–30 % bei postmenopausalen Frauen und über 50 % bei Männern geschätzt. Systematische, bevölkerungsbezogene Untersuchungen existieren bislang jedoch nicht (10). Das Erkennen sekundärer Formen der Osteoporose ist von entscheidender Bedeutung für eine adäquate und rechtzeitige Behandlung einer Osteoporose. Für eine Reihe von endokrinen, chronisch-entzündlichen und hämatologischen Erkrankungen sowie Dauer-Medikationen mit Einfluss auf den Knochenstoffwechsel (insbesondere Glukokortikoide) ist anhand von kontrollierten Studien gut belegt, dass sie das Risiko osteoporotischer Frakturen innerhalb kurzer Zeit stark erhöhen (7, 10, 48). Abbildung 3: Folgen osteoporotischer Wirbelfrakturen (42) Abb. aus: Scheidt-Nave C: Die Sozioökonomische Bedeutung der Osteoporose. Bundesgesundheitsblatt 2001; 44: 44–51 Einige wenige kontrollierte Studien berichten über deutliche Einschränkungen bei der Bewältigung alltäglicher Aufgaben, wie z.B. Einkaufen, Aufheben von Gegenständen, Ein- und Aussteigen in private oder öffentliche Verkehrsmittel (20, 37). Ein altersstandardisierter Gruppenvergleich von Frauen mit mindestens einer osteoporotischen Wirbelfraktur und Frauen mit chronisch-degenerativen Wirbelsäulenveränderungen (»chronischem Lumbalsyndrom«) unter postmenopausalen Patientinnnen einer Rehabilitationsklinik hat gezeigt, dass Einschränkungen der Belastbarkeit und der Aktivität im Alltag bei den Patientinnen mit osteoporotischen Wirbeleinbrüchen signifikant häufiger waren (20). Da multiple Wirbelfrakturen zu schwerwiegenden Verformungen des Oberkörpers und zu einer Kompression des thorakalen Raumes führen, sind kardiopulmonale Auswirkungen denkbar. Tatsächlich sind Einschränkungen der Lungenfunktion in Relation zur Anzahl der Wirbelfrakturen und Grad der Verformung des Oberkörpers in mehreren klinischen Studien beobachtet worden (43). In einer U.S.-amerikanischen Kohortenstudie wurde bei Frauen mit Wirbelfrakturen eine erhöhte Mortalität an pulmonalen Ursachen beobachtet, wobei auch hier das Risiko mit der Anzahl der Wirbelfrakturen zunahm (17). Fazit Ergebnisse epidemiologischer Studien belegen, dass die »niedrigtraumatische« Wirbelfraktur die wohl häufigste und früheste klinische Manifestation der Osteoporose darstellt. Gleichzeitig wird sie häufig unter- und fehldiagnostiziert. Dabei signalisiert selbst das Vorliegen einer Risikofaktoren Aufgrund der Schwierigkeiten in der Erfassung von Wirbelfrakturen gibt es bislang nur wenige prospektive, epi- 140 Z. Allg. Med. 2003; 79: 135–142. © Hippokrates Verlag in MVS Medizinverlage Stuttgart GmbH & Co. KG, Stuttgart 2003 Osteoporose einzelnen osteoporotischen Wirbelfraktur immer ein fortgeschrittenes Stadium der Osteoporose mit bereits irreversiblen Folgen. Das Risiko für weitere Wirbelfrakturen und spätere Schenkelhalsfrakturen ist erheblich erhöht. Multiple Wirbelfrakturen gehen mit schwerwiegenden psychosozialen Einschränkungen und möglicherweise erhöhter kardiopulmonaler Morbidität einher. Frühzeitige Diagnose und eine adäquate Behandlung osteoporotischer Wirbelfrakturen sind entscheidend, um eine Progression des Krankheitsbildes und Spätfolgen zu verhindern, zumal der Nutzen einiger pharmakologischer und nicht-pharmakologischer Interventionsmöglichkeiten gut belegt ist (11, 24, 27). Evidenz-basierte Empfehlungen zur Vorgehensweise werden zur Zeit im Rahmen der Leitlinienentwicklung des Dachverbandes der deutschsprachigen osteologischen Gesellschaften (DVO) erarbeitet (7). Im Kasten sind die wichtigsten Schritte zusammengefasst. Sekundär-Prävention osteoporotischer Wirbelfrakturen: Kernpunkte zur Vorgehensweise Case Finding An osteoporotische Wirbelfraktur denken bei: Patientinnen und Patienten mit starken Risikofaktoren für osteoporotische Frakturen: – Alter > 70 Jahre, – niedriges Körpergewicht, – frühere Frakturen bei Niedrigenergietrauma, –Ursachen für sekundäre Osteoporosen. Bei postmenopausalen Patientinnen mit: – akuten Rückenschmerzen, – Abnahme der Körpergröße > 4 cm. Diagnose Anamnese und körperliche Untersuchung, Bei klinischem Verdacht Röntgen BWS + LWS, Differentialdiagnose, Abwendung gefährlicher Verläufe (Basis-Labor;Knochendichtemessung; Erkenneninstabiler Wirbelfrakturen), ggf. Überweisung an Fachspezialisten. Behandlung Akutphase: ausreichende Schmerztherapie (WHO-Schema), ggf. Entlastung durch elastisches Stützmieder, möglichst rasche Mobilisierung. Subakute Phase (Rehabilitation): Physiotherapie; Bewegungstraining, Psychologische Betreuung, Medikamentöse Osteoporose-Therapie. Chronische Phase: regelmäßige Weiterbetreuung und Therapiekontrollen, Anschluss an Selbsthilfegruppen. Wie bei anderen chronischen Krankheiten, die unbehandelt schwere Funktionseinbußen und Invalidität nach sich ziehen, aber nicht unmittelbar zum Tode führen, ist die Einschränkung der Lebensqualität bei Patienten mit osteoporotischen Wirbelfrakturen eine entscheidende Krankheitsfolge. Vor dem Hintergrund dieser Beobachtungen sind in den letzten Jahren mehrere FragebogenInstrumente zur Erfassung krankheitsspezifischer Einschränkungen der Lebensqualität bei manifester Osteoporose entwickelt worden, die in Therapiestudien oder in bevölkerungsbezogenen Studien zur Osteoporose eingesetzt werden können (33). Die Instrumente erfassen die verschiedensten Bereiche von Lebensqualität, z.B. subjektive Einschätzung der Gesundheit, Funktion im Alltag, emotionale Befindlichkeit und soziale Integration. Es bleibt zu hoffen, dass auf der Basis dieser Instrumente Lebensqualität in Zukunft zur Beurteilung der Krankheitslast in Kosten-Nutzen-Analysen, aber auch der Ergebnisqualität unter Behandlung herangezogen wird (46). Literatur 1. American Association of Clinical Endocrinologists (AACE): Medical guidelines for clinical practice for the prevention and management of postmenopausal osteoporosis. Endocr Pract 2001; 7: 293–312 2. Black DM, Arden NK, Palermo L et al.: Prevalent vertebral deformities predict hip fractures and new vertebral deformities but not wrist fractures. J Bone Miner Res 1999; 14: 821–828 3. Center JR, Nguyen TV, Schneider D et al.: Mortality after all major types of osteoporotic fracture in men and women: an observational study. Lancet 1999; 353: 878–82 4. Cooper C: The crippling consequences of fractures and their impact on quality of life. Am J Med 1997; 103(2A): 12–19 5. 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Christa Scheidt-Nave, MPH Ärztin und Gesundheitswissenschaftlerin mit Aus- und Weiterbildung in Deutschland (Medizinstudium in Homburg/Saar und Bonn; Weiterbildung Innere Medizin Universität Heidelberg, Abt. Innere Medizin I) und USA (University of California, San Diego, Dept. of Family and Preventive Medicine; Studium Public Health, mit Schwerpunkt Epidemiologie und Biostatistik, San Diego State University, School of Public Health). Seit April 2002 Wissenschaftliche Mitarbeiterin an der Abt. Allgemeinmedizin der Universität Göttingen. Arbeits- und Forschungsschwerpunkte: Epidemiologie chronischer Krankheiten und altersbedingter Funktionseinschränkungen, die Entwicklung und Qualitätssicherung der hausärztlichen Versorgung in Deutschland. 142 Z. Allg. Med. 2003; 79: 135–142. © Hippokrates Verlag in MVS Medizinverlage Stuttgart GmbH & Co. KG, Stuttgart 2003


(Stand: 03.03.2003)

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