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Facharztweiterbildung Primärversorgung in den USA

DOI: 10.1055/s-2004-816259

Facharztweiterbildung Primärversorgung in den USA

ZfA 2004 \"047\", 19.3.04/dk köthen GmbH Facharztweiterbildung Primärversorgung in den USA Persönlicher Erfahrungsbericht und kritischer Vergleich Postgraduate Training in Primary Care in the United States ± Personal Account and Critical Comparison Weiterbildung 124 J.-F. Chenot Zusammenfassung Das neue ¹common trunkª-Weiterbildungsmodell für Innere Medizin und Allgemeinmedizin ähnelt dem amerikanischen Weiterbildungsmodell. Im Vergleich lastet die Organisation und Strukturierung der Weiterbildung in Deutschland weiterhin einseitig auf den Weiterzubildenden. Es gibt keine etablierte externe Qualitätskontrolle des Weiterbildungsprozess und am Ende steht weder eine objektive noch reliable Abschlussprüfung. Schlüsselwörter Weiterbildung ´ Allgemeinmedizin ´ Innere Medizin ´ Deutschland ´ Vereinigte Staaten Abstract The new common trunk model for postgraduate medical training for General Practice and Internal Medicine in Germany resembles the American model. In comparison the burden of organizing and structuring medical training in Germany continues to be unilaterally on the trainees. Unlike in the US no external quality control of the training process and no objective and reliable evaluation the outcome is established. Key words Postgraduate medical training ´ general practice ´ internal medicine ´ Germany ´ United States Einleitung Das neue, auf dem 106. Deutschen ¾rztetag beschlossene zweigliedrige Weiterbildungsmodel für Allgemeinärzte und Internisten weist starke ¾hnlichkeiten mit dem amerikanischen Weiterbildungssystem für Internisten auf (Abb. 1). Es entspricht in weiten Teilen dem Vorschlag der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM) [13, 14, 19]. An die gemeinsame Grundweiterbildung (common trunc) schlieût sich in den USA jedoch keine allgemeinärztliche Spezialisierung an. Im Folgenden soll die Organisation der Weiterbildung in den USA vorgestellt und mit der deutschen verglichen werden. Allgemeine Situation In den USA wie in Deutschland wird die Basisversorgung der Bevölkerung durch Allgemeinärzte gesundheitspolitisch angestrebt und finanziell gefördert. Die meisten Versicherungen erfordern die Wahl eines festen Primärversorgers (PCP; Primary Care Physician) als initialen Ansprechpartner, der gegebenenfalls überweist und die Behandlung koordiniert. PCPs sind Allgemeinärzte (¹Family Practitionersª) und Allgemeininternisten (¹General Internistsª oder ¹Primary Care/Internal Medicineª) [5]. Allgemeinärzte qualifizieren sich ebenso wie Allgemeininternisten in drei Jahren zum PCP. Institutsangaben Abteilung Allgemeinmedizin, Georg-August-Universität Göttingen Korrespondenzadresse Dr. med. Jean-Francois Chenot, MPH´ Abteilung Allgemeinmedizin ´ Universität Göttingen ´ Humboldtallee 38 ´ Ë 37073 Göttingen ´ Tel.: 05 51-39 65 99 ´ Fax: 05 51-39 95 30 ´ E-mail: jchenot@gwdg.de Bibliografie Z Allg Med 2004; 80: 124±128  Georg Thieme Verlag Stuttgart ´ New York ´ ISSN 0014-336251 ´ DOI 10.1055/s-2004-816259 ZfA 2004 \"047\", 19.3.04/dk köthen GmbH Die Weiterbildung der Allgemeinärzte umfasst Grundkenntnisse in Innerer Medizin, Kinderheilkunde und Geburtshilfe (die jedoch ± anders als in Kanada ± kaum mehr von Allgemeinärzten durchgeführt wird). Das Leistungsspektrum trägt den Versorgungsbedürfnissen dünn besiedelter Gebiete Rechnung und ist breiter als das deutscher Allgemeinärzte ± z. B. schlieût es ähnlich wie in den Niederlanden die gynäkologische Grundversorgung ein, während diagnostische Verfahren wie Ultraschall oder endoskopische Untersuchungen nur ausnahmsweise durchgeführt werden. Abweichend von der deutschen Weiterbildungsordnung ist für PCPs ± unabhängig, ob Allgemeinarzt oder Allgemeininternist ± kein chirurgischer Weiterbildungsabschnitt vorgeschrieben. An die Weiterbildung als Allgemeininternist kann sich ein ¹Fellowshipª zur weiteren Spezialisierung in Subspezialitäten anschlieûen. Insbesondere in kleineren Fächern wie Endokrinologie und Rheumatologie bleiben viele dieser Spezialisten aber aus wirtschaftlichen Gründen primärärztlich tätig. Die Facharztdichte (alle Spezialitäten) ist mit 14/10 000 Einwohnern deutlich niedriger als in Deutschland mit 21/10 000 Einwohnern [22]. Stationäre und ambulante Betreuung sind nicht streng getrennt, niedergelassene ¾rzte betreuen ihre Patienten auch im Krankenhaus weiter. In akademischen Zentren wird dies aber zunehmend von sog. ¹Hospitalistsª geleistet, so dass die Entwicklung mehr hin zu der bei uns praktizierten Verantwortungsteilung geht. Obwohl die damit verbundene Unterbrechung der Versorgungskontinuität als Nachteil gilt, finden ¹Hospitalistsª aus organisatorische Gründen und durch die zunehmende Spezialisierung der stationären Versorgung zunehmend Verbreitung [28]. besteht jedoch ein ¾rztemangel. Das Einkommen der PCP ist in den letzten Jahren nur geringfügig gestiegen und liegt unter dem anderer Fachrichtungen. Dies wird als wesentlicher Grund dafür angesehen, dass im Jahre 2000 nur 94,4 % aller Weiterbildungsstellen in ¹Primary Care/Internal Medicineª und von diesen nur 60 % mit Amerikanern besetzt werden konnten [15]. Weiterbildungsorganisation und Qualitätskontrolle Die Weiterbildung (Residency) findet generell im Rahmen von strukturierten Programmen statt, die Rotationen durch alle klinischen Gebiete vorsehen und sowohl die ambulante als auch die stationäre Versorgung umfassen. Entsprechende Vorgaben machen das American Board of Internal Medicine bzw. das American Board of Family Medicine. Während der Anforderungskatalog für die Weiterbildungsassistenten bezüglich der Durchführung medizinischer Prozeduren vergleichsweise klein ist, sind die allgemeinen Qualifikationskriterien für die Weiterbilder relativ hoch. Jedes Programm entwickelt nach diesen Vorgaben ein eigenes Curriculum mit individuellen Schwerpunkten. Eine externe Qualitätssicherung wird durch das Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME) sichergestellt. Jedes Programm wird alle zwei Jahre inspiziert und akkreditiert. Mängel müssen innerhalb eines Jahres abgestellt werden. Sowohl die Boards als auch das Accreditation Council sind keine staatlichen Organisationen, sondern Institutionen der Selbstverwaltung, die einen festgelegten Weiterbildungsstandard garantieren. Zusätzlich führt die American Medical Association, sowie lokale medizinische Gesellschaften regelmäûig Umfragen über die Qualität und Zufriedenheit der AiWs mit ihrer Weiterbildung durch [10]. Versicherungen rechnen im Regelfall nur mit ¾rzten ab, die ein solches akkreditiertes Programm erfolgreich abgeschlossen haben. 125 Weiterbildung Beschäftigungs- und Einkommenssituation Da die Zahl der Weiterbildungsstellen in den USA die der Medizinstudienplätze überschreitet, werden viele Stellen mit Kollegen besetzt, die ihr Studium im Ausland abgeschlossen haben (¹International Medical Graduatesª ± IMG) [9]. Auch Amerikaner, die im Ausland studiert haben, kehren als IMGs zurück. Der Bedarf an IMGs ist Gegenstand heftiger Kontroversen: Während ländliche Gebiete auf IMGs angewiesen sind, besteht in den Ballungszentren eine Überversorgung [2, 23, 31]. Voraussetzung für eine klinische Weiterbildung in den USA sind die den Staatsexamen entsprechenden Prüfungen. Sie werden weltweit von der Educational Commision for Foreign Medical Graduates (ECFMG) organisiert. Nach einem kontinuierlichen Anstieg in den letzten Jahren stagniert die Zahl der ¾rzte im Augenblick. Viele ärztliche Aufgaben werden auch von nichtärztlichem Personal (sog. ¹Physician Assistantsª oder ¹Nurse Practionersª) ausgeführt. Diese dürfen nur unter Aufsicht eines Arztes arbeiten (der jedoch nicht räumlich anwesend sein muss) und führen preisgünstig ärztliche Tätigkeiten wie Nachuntersuchungen oder Versorgung unkomplizierter Fälle durch. Die Beschäftigungssituation ist trotz regionaler Unterschiede insgesamt als gut zu bezeichnen. In vielen ländlichen Gebieten Abb. 1 Gegenüberstellung des amerikanischen Weiterbildungsmodell und des neuen deutschen ¹common trunkª-Modells. Bewerbungsverfahren Bewerber erhalten ausführliche Broschüren, in denen die Vorzüge des Programms und die erfolgreichen Karrieren ehemaliger Absolventen hervorgehoben werden. Die Vergabe der Stellen wird nach einer national einheitlichen Bewerbung über das Internet und Bewerbungsgesprächen vor Ort, zentral durch das National Resident Matching Program (NRMP) koordiniert. Es gleicht die Präferenzen der Bewerber und der Programme miteinander ab. In der Praxis hat sich das so gut bewährt, dass nur wenige Stellen auûerhalb des sog. ¹matchª vergeben werden [25]. Eine Besonderheit ist das sog. ¹couple matchª, dass Paaren die Weiterbildung in derselben Region erleichtert. Chenot J.-F. Facharztweiterbildung Primärversorgung in den USA. Z Allg Med 2004; 80: 124 ± 128 ZfA 2004 \"047\", 19.3.04/dk köthen GmbH Stationäre Versorgung Ein Intern (Assistent im ersten Jahr, etwa AiP) wird von einem Resident (fortgeschrittener Weiterbildungsassistent) betreut und angeleitet. Ein solches Team betreut zwischen 8 bis 15 Patienten. Der Intern trifft alle patientenbezogenen Anordnungen und schreibt täglich einen Krankenbericht, der sowohl der Dokumentation, als auch der geordneten Darstellung von Differenzialdiagnose und Therapieplanung dient. Obwohl dies allgemein als sinnvoll angesehen wird, ist der Papierkrieg im ärztlichen Alltag eher noch schlimmer als in Deutschland. Neben der selbständigen Visite findet täglich eine kurze Konferenz am Krankenbett (bedside teaching) mit dem verantwortlichen Facharzt (Attending) statt. Durch die groûe Anzahl paramedizinischer Hilfsberufe, die Routinetätigkeiten wie z. B. Blutabnehmen erledigen, erlangen viele ¾rzte oft nur eine geringe manuelle Geschicklichkeit in Basisprozeduren. Auf der anderen Seite ermöglicht dies eine Konzentration auf die ärztlichen Kernaufgaben. Die Verwendung von ¹teurenª ¾rzten für solche Routineaufgaben erscheint Amerikanern als Verschwendung. den täglich zur Mittagszeit Vorlesung oder Seminare (noon conference) gehalten, zu denen auch externe Experten eingeladen werden. Das häufige Sponsoring dieser Veranstaltungen durch Pharmafirmen ist umstritten und einige Programme haben Pharmareferenten den Kontakt mit Assistenzärzten untersagt [20]. Klinische Entscheidungen werden regelmäûig anhand von wissenschaftlichen Publikationen begründet. Dazu ist meist eine hervorragende Infrastruktur vorhanden, die jederzeit Literatur oder Online-Textbücher über das Inter- oder Intranet am Krankenbett oder in der Praxis verfügbar macht. Trotz dieser Bemühungen um evidenzbasierte Medizin bestehen aber noch Umsetzungsschwierigkeiten [17]. 126 Weiterbildung Finanzierung der Weiterbildungsprogramme Weiterbildende Krankenhäuser profitieren von ihren ¹Ehemaligenª, die sich oft in der Umgegend niederlassen und dann ihre stationären Patienten dort betreuen. Die genauen Kosten für die Weiterbildungsprogramme, die neben Lohnkosten für die Weiterbildungsassistenten und Personalkosten für die Betreuung auch vermehrten Materialverbrauch umfassen, lassen sich nur schwer quantifizieren [6, 21]. Die staatlichen (jedoch nur wenige private) Versicherungsprogramme finanzieren die Weiterbildungsprogramme durch höhere Vergütung der Patientenversorgung. Diese Form der indirekten Finanzierung führt zu starken Unterschieden in der Verteilung der Mittel und trägt insgesamt zur Steigerung der Gesundheitsausgaben bei. Analysen haben gezeigt, dass Weiterbildung nicht nur das Prestige einer Institution steigert, sondern trotz der hohen Anforderungen auch finanziell lohnend ist [11]. Ambulante Versorgung Ein bis zwei Tage in der Woche arbeiten die Weiterbildungsassistenten in einer Allgemeinarztpraxis (community health center ± oft im Krankenhaus integriert), um so den Langzeitaspekt der hausärztlichen Versorgung kennen zu lernen. Während dieser Zeit werden sie im Krankenhaus vertreten. Der in der hausärztlichen Praxis betreuende Arzt ist zugleich auch persönlicher Ansprechpartner während der gesamten Weiterbildung. Patienten werden ihm nach der Untersuchung kurz vorgestellt. Bei unklaren Befunden untersucht er nach oder leitet Prozeduren, wie z. B. Hautbiopsien an [30]. Etwa zwei bis vier Weiterbildungsassistenten werden von ihm betreut ± während dieser Zeit ist er von anderen Routinearbeiten freigestellt. Das Engagement in der Weiterbildung wird durch die finanzielle Vergütung sowie persönliche und akademische Annerkennung gefördert [16]. Je nach Programmschwerpunkt werden 3±6 Monate im Jahr in Spezialambulanzen verbracht. Rotationen erfolgen sowohl durch internistische Fachsprechstunden als auch in anderen Disziplinen, wie etwa Augenheilkunde oder Dermatologie. Hier ist es üblich, kleine Referate, die sich an aktuellen klinischen Problemen orientieren, vorzubereiten und in kleinen Gruppen vorzutragen. Arbeitszeit und Einkommen Die Bezahlung erfolgt pauschal und unabhängig von der Arbeitszeit und entspricht mit 35 000±40 000 Dollar pro Jahr etwa dem Durchschnittseinkommen einer amerikanischen Familie. Die Arbeitszeiten sind deutlich länger als in Deutschland und Nachtdienste häufiger. Im Durchschnitt bleiben drei bis vier freie Tage im Monat. Die Jahresurlaubszeit beträgt zwischen zwei und drei Wochen. Verstöûe gegen die (nicht rechtsverbindlichen) Arbeitszeitrichtlinien sind aber auf Intensivstationen häufig [18]. Die Arbeitssituation verbesserte sich durch das gesteigerte öffentliche Interesse, nachdem der Tod der Tochter eines prominenten Politikers durch übernächtigte Assistenten mitverursacht war [8]. Da die Fachweiterbildung viele Jahre noch als Teil des Studiums angesehen wurde, war eine gewerkschaftliche Organisation bis 1999 nicht gestattetet. Erst in diesem Jahr gelang es der Vereinigung der Assistenzärzte der Boston University, das Recht auf gewerkschaftliche Organisation durchzusetzen [32]. Forschung und interne Weiterbildung Obwohl das Weiterbildungs-Curriculum vornehmlich der klinischen Weiterbildung dient, werden durchaus kleinere Forschungsarbeiten erwartet. Dabei werden beispielsweise interne Leitlinien ausgearbeitet oder Qualitätssicherungsprojekte durchgeführt, die auch publiziert werden [1]. Für anspruchvollere Forschungsprojekte kann im Studium oder während des Fellowships ein Forschungsjahr eingelegt werden. Die Assistenzärzte organisieren täglich einen ¹morning reportª, in dem aktuelle klinische Fälle vorgestellt werden. Zusätzlich wer- Prüfungswesen Ein Überblick über das Prüfungswesen wird in Tab. 1 gegeben. Voraussetzung für die Erteilung der Vollapprobation am Ende Chenot J.-F. Facharztweiterbildung Primärversorgung in den USA. Z Allg Med 2004; 80: 124 ± 128 ZfA 2004 \"047\", 19.3.04/dk köthen GmbH Tab. 1 Gegenüberstellung des Prüfungswesens in USA und Deutschland Aus-/Weiterbildungsabschnitt Medizinstudium USA Deutschland Tab. 2 Vergleichende Gegenüberstellung der Allgemeinarztweiterbildung in USA und Deutschland USA Weiterbildungsdauer Weiterbildungsorganisation formale Weiterbildung Anforderungen an die Weiterbilder/Weiterbildungsstätte Motivation der Weiterbilder Finanzierungsaufwand Facharztprüfung Rezertifizierung 3 Jahre institutionalisiert, strukturiert, organisierte Rotation integriert hoch Deutschland 5 Jahre oder länger ohne organisatorischen Überbau, unstrukturiert bisher extern durch die Landesärztekammern relativ gering USMLE Step 1* USMLE Step 2* USMLE Step 3* jährliches In-sevice-Exam (ACP)** persönliche Beurteilung nach jeder Rotation ABIM*** board exam Physikum & 1. Staatsexamen 2. & 3. Staatsexamen keine keine systematische Zwischenevaluation Internship/AiP Residency/AiW Facharztprüfung Facharztprüfung * USMLE (United States Medical Licensing Examination) werden vom NBME (National Board of Medical Examiners) durchgeführt ** ACP (American College of Physicians) *** American Board of Internal Medicine akademische Honorierung geringe bis keine angemessene Vergütung Vergütung hoch schriftlich standardisiert alle 10 Jahre institutionalisiert, regelmäûig extern und intern gering gering mündlich, nicht standardisiert in Diskussion nicht vorhanden Weiterbildung Weiterbildungssicherheit hoch des ersten Weiterbildungsjahres ist für alle Fachrichtungen eine Prüfung, deren Schwerpunkt auf der primärärztlichen Versorgung liegt (Step 3). Seit 1999 wird diese Prüfung mit interaktiven Fallsimulationen am Computer durchgeführt [12]. Um einen Überblick über persönliche Stärken und Schwächen zu erhalten, nehmen alle Assistenten jährlich an einem sog. ¹In-service Examª teil, dessen Ergebnisse in einem nationalen Ranking publiziert werden. Am Ende der Weiterbildung steht die national einheitliche organisierte schriftliche Facharztprüfung (board exam). Die praktische und menschliche Befähigung zum Arzt wird durch den Programmdirektor bestätigt. Die Bestehensquoten der Programme werden im Internet veröffentlicht und spielen bei der Qualitätseinstufung und der davon abhängigen Anwerbung hervorragender Medizinstudenten eine wichtige Rolle. Nach zwanzigjähriger Debatte über die Gültigkeitsdauer, gilt die Facharztprüfung augenblicklich nur noch für zehn Jahre. Die auch in Deutschland diskutierte Rezertifizierung ist allerdings nur für diejenigen ¾rzte Pflicht, die nach 1990 geprüft wurden [29]. Qualitätskontrolle des Weiterbildungsprozess Die deutsche Weiterbildungsordnung stellt bisher vornehmlich Anforderungen an Weiterzubildende bei relativ geringen Strukturanforderung an die Weiterbilder. Diese Asymmetrie wird von den Betroffenen kaum wahrgenommen ± erst der Kontakt mit ausländischen Weiterbildungssystemen öffnet manchem die Augen [3, 6]. Die Situation wird durch die gestiegenen Anforderungen an Weiterbildungsassistenten mit der neuen Weiterbildungsordnungen noch verschärft. So musste der am ¹grünen Tischª beschlossene Weiterbildungsabschnitt Kinderheilkunde schon mangels geeigneter Stellen wieder gestrichen werden. In der Praxis wird der unflexible Anforderungskatalog oft durch Ausstellung von Gefälligkeitsbescheinigungen unterlaufen. Das amerikanische Weiterbildungssystem erfordert einen hohen persönlichen und zeitlichen Einsatz, der oft an die Grenzen der Belastbarkeit geht. Als Gegenleistung erhalten amerikanischen Weiterbildungsassistenten aber eine gesicherte Weiterbildung, die sie gut auf ihre zukünftige Aufgabe vorbereitet. Den gröûten Unterschied macht aber nicht die bessere äuûere Struktur, sondern eine fast ausnahmslos vorhandene und selbstverständliche Einstellung bei Weiterbildern und Weiterzubildenden, die Ausund Weiterbildung als wichtige Aufgaben begreift. Wer etwas nicht kann oder falsch macht, wird nicht als unfähig bezeichnet, sondern als jemand, der mehr Anleitung braucht. Aufgrund starker sozialer, organisatorischer und struktureller Differenzen ist das amerikanische Modell nur eingeschränkt auf Deutschland übertragbar. Dies betrifft insbesondere die in Deutschland praktizierte strikte Trennung des ambulanten und stationären Bereichs. Die mangelnde akademische und finanzielle Honorierung schafft nur geringe Anreize für Weiterbilder, die entsprechende Situation in Deutschland zu verbessern. Die Arbeitsleistung der Weiterzubildenden steht bisher klar im Vordergrund. Dazu nimmt die Reform der studentische Ausbildung derzeit einen so breiten Raum ein, dass die Mängel bei der Weiter- 127 Kritisches Resümee und Vergleich Die Weiterbildung in Deutschland und den USA ist in Tab. 2 vergleichend gegenübergestellt. Obwohl eine strukturierte und koordinierte allgemeinmedizinische Weiterbildung in einem zeitlich zuverlässigen Rahmen in Deutschland noch die Ausnahme ist, werden in ländlichen Gebieten die ersten Weiterbildungsverbünde organisiert (die es interessanterweise schon in der ehemaligen DDR gegeben hat [27]). Hierbei spielt nicht nur der Wunsch nach einer Verbesserung der Weiterbildung eine Rolle, sondern auch der Zwang, in Zeiten abnehmender Bewerberzahlen ein attraktives Angebot machen zu müssen. Der Mangel an Koordination trifft besonders die allgemeinmedizinische Weiterbildung, die relativ kurze Rotationen durch verschiedene Fachgebiete erfordert [24]. Die hierdurch nicht selten entstehenden Pausen während Übergangszeiten bzw. häufig notwendige Umzüge stellen besonders für junge Familien eine starke Belastung dar. Chenot J.-F. Facharztweiterbildung Primärversorgung in den USA. Z Allg Med 2004; 80: 124 ± 128 ZfA 2004 \"047\", 19.3.04/dk köthen GmbH bildung erst durch den aktuell beginnenden ¾rztemangel wieder ins Blickfeld geraten. Die neue deutsche Weiterbildungsordnung für Innere und Allgemeinmedizin, die Forderung nach integrierten Versorgungsstrukturen und die sich verschlechternde Bewerbersituation werden den Druck für eine notwendige Reform des Weiterbildungsprozess schaffen. Die an den Universitäten neu entstehenden akademischen Zentren für Allgemeinmedizin könnten hierbei eine zentrale Rolle übernehmen [26]. Dies würde das Ansehen und die Qualität der Allgemeinmedizin in Deutschland fördern und den Patienten dienen. Die Strukturierung und Qualitätssicherung der Weiterbildung ist im Übrigen eine zentrale Forderung der Working Group of European Junior Doctors [7]. 12 Internetquellen ± www.abim.org: American Board of Internal Medicine ± www.nbme.org: National Board of Medical Examiners ± www.ecfmg.org: Educational Commission for Foreign Medical Graduates ± www.nrmp.org: National Residency Matching Program ± www.ama-assn.org: American Medical Association ± www.acgme.org: Accreditation Council for Graduate Medical Education ± www.acponline.org: American College of Physicians ± www.degam.de: Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin Interessenkonflikte: keine angegeben. 128 Literatur Alguire PC, Anderon WA, Albrecht RR, Poland GA. Resident research in internal medicine training programs. Ann Intern Med 1996; 124: 321 ± 328 2 Baer LD, Konrad TR, Miller JS. The need of community health centres for international medical graduates. 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Evidence based medicine training in internal medicine residency programs a national survey. J Gen Intern Med 2000; 15: 129 ± 135 18 Johnson T. Limitations on Resident\'s Working hours at New York teaching hospitals: A status report. Acad Med 2003; 78: 3 ± 8 19 Korzilius H. 105. Deutscher ¾rztetag: Für Zündstoff ist gesorgt. Dtsch ¾rztebl 2002; 99: A 1405 20 McCormick BB, Tomlinson G, Brill-Edwards P, Detsky AS. Effect of restricting contact between pharmaceutical company representatives and internal medicine residents on posttraining attitudes and behavior. JAMA 2001; 286: 1994 ± 1999 21 Nasca TJ, Veloski JJ, Monnier JA et al. Minimum instructional costs and program-specific administrative costs in internal medicine. Arch Intern Med 2001; 161: 760 ± 766 22 OECD Data 1999 23 Pathman DE, Konrad TR, King TS, Spaulding C, Taylor DH. Medical training debt and service commitments: the rural consequences. J Rural Health 2000; 16: 264 ± 272 24 Pohling E. Weiterbildung: Ausbeutung ± Nicht nur in Kliniken. Dtsch ¾rztebl 2002; 99: A 3170 25 Roth AE, Peranson E. The effects of the change in the NRMP matching algorithm. National Resident Matching Program. JAMA 1997; 278: 279 ± 332 26 Schmidt K. Allgemeinmedizin und Hochschule: Reizvolle Aufgabe für Praktiker und Forscher. Dtsch ¾rztebl 1997; 200: A 976 27 Schmitten in der J, Helmich P. Weiterbildung Allgemeinmedizin, Qualifizierung für die primärärztliche Versorgung. Entwicklung, Gegenwart und Perspektiven der allgemeinmedizinischen Weiterbildungsordnung in Deutschland. Schattauer, Stuttgart 2000 28 Wachter RM, Goldman L. Implication of the hospitalist movement for academic departments of medicine: lessons from the UCSF experience. Am J Med 1999; 106: 127 ± 133 29 Wasserman SI, Kimball HR, Duffy FD. Recertification in internal medicine: a program of continuous professional development. Task Force on Recertification. Ann Intern Med 2000; 133: 202 ± 208 30 Wickstrom GC, Kolar MM, Keyserling TC, Kelley DK, Xie SX, Bognar BA, Lewis CL, DuPre CT. Confidence of graduating internal medicine residents to perform ambulatory procedures. J Gen Intern Med 2000; 15: 361 ± 365 31 Withcomb ME. Correcting oversupply of specialists by limiting residencies for graduates of foreign medical schools. N Engl J Med 1995; 333: 454 ± 456 32 Yacht AC. Collective bargaining is the right step./Cohen JJ. Collective Bargaining is the right step. N Engl J Med 2000; 342: 429 ± 434 Weiterbildung Zur Person Dr. med. Jean-Francois Chenot, MPH, Jahrgang 1969, Facharzt für AllgeË meinmedizin, American Board certified Primary Care/Internal Medicine. Während der Weiterbildungszeit in Boston/Carney Hospital, Tufts University 1998±2001 Vertreter der Weiterbildungsassistenten im Weiterbildungskomitee und Teilnahme an einer Inspektion durch das ACGME. Auszeichnung mit mehreren Preisen als Teaching Resident und für Forschungsprojekte. Berufsbegleitende Absolvierung eines Public Health Studiums an der Boston University. Seit 2001 wissenschaftlicher Mitarbeiter an der Abteilung Allgemeinmedizin der Universität Göttingen; ab 2004 Jobsharing Partner in einer Landarztpraxis. Derzeitiger Arbeitsschwerpunkt ist die praktische Umsetzung der neuen Approbationsordnung. Chenot J.-F. Facharztweiterbildung Primärversorgung in den USA. Z Allg Med 2004; 80: 124 ± 128


(Stand: 03.03.2004)

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