Loading...

ZFA-Logo

Schilddrüsenerkrankungen in der hausärztlichen Praxis

DOI: 10.1055/s-2005-836311

Schilddrüsenerkrankungen in der hausärztlichen Praxis

PDF

Schilddrüsenerkrankungen in der hausärztlichen Praxis E. Moser Stellenwert der nuklearmedizinischen Diagnostik und Therapie Thyroid Diseases in General Practitice – Impact of Nuclear Medicine Diagnostics and Therapy Schwerpunktthema Schilddrüse Zusammenfassung Die vorliegende Übersicht gibt für den praktisch tätigen Arzt aus nuklearmedizinischer Sicht eine Zusammenfassung zur Diagnostik der Schilddrüse sowie über die Möglichkeiten der Radioiod-Therapie bei gut- und bösartigen Schilddrüsenerkrankungen. Dabei werden behandelt: Struma mit Euthyreose, Hyperthyreose (funktionelle Autonomie, Immunogene Hyperthyreose = M. Basedow), Schilddrüsen-Karzinom. Schlüsselwörter Schilddrüse · diagnostische und therapeutische Möglichkeiten · Radioiod-Therapie Abstract This article gives a summary of the diagnostic procedures of the thyroid gland for the general practitioner from the standpoint of nuclear medicine. In addition the impact of the radioiodine therapy is described. The following diseases are included in this review: Goiter, hyperthyroidism (Plummer’s disease, Grave’s disease) and thyroid cancer. Key words Thyroid gland · diagnostic and therapeutic procedures · radioiodine 109 Einführung Schilddrüsenerkrankungen sind häufig, daran hat sich auch durch die Bemühungen zur Verbesserung der alimentären Iodzufuhr noch nicht allzu viel geändert. Im Anfang fehlen Symptome und Leidensdruck, die den Patienten zum Hausarzt führen. Häufig handelt es sich um eine Zufallsdiagnose. Da Erkrankungen der Schilddrüse wie die meisten endokrinologischen Störungen in der Regel durch den Hausarzt behandelt werden können, ist ein Basiswissen dieser Ärztegruppe im Iodmangelgebiet Deutschland zwingend. Eine Vermitlung einschlägiger Kenntnisse durch den Nuklearmediziner bietet sich an, da das Fach eine seiner Wurzeln in dieser Spezialität besitzt. Denn nur die Schilddrüse benötigt für ihren Metabolismus Iod und radioaktives Iod war das erste Nuklid, welches Mitte der 30er-Jahre zu Verfügung stand. Im Folgenden werden die Prinzipien und Indikationen nuklearmedizinischer Diagnostik für die häufigsten Erkrankungen der Schilddrüse (Struma mit Euthyreose, Hyperthyreose auf dem Boden einer Autoimmunerkrankung [M. Basedow] oder einer funktionellen Autonomie, Schilddrüsenkarzinom) vorgestellt, danach folgen die therapeutischen Optionen durch die Radioiod-Therapie (RITx). Diagnostik Die erste diagnostische Maßnahme stellen organ- bzw. krankheitsbezogenen Anamnese und klinische Untersuchung dar. Diese ärztlichen Kardinaltugenden sind für den Hausarzt i. A. selbstverständlich, gelten aber auch für Kollegen einer technisch ausgerich- Institutsangaben Abteilung Nuklearmedizin, Radiologische Universitätsklinik, Universitätsklinikum Freiburg Korrespondenzadresse Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. Dr. h. c. Ernst Moser · Abteilung Nuklearmedizin · Radiologische Universitätsklinik · Universitätsklinikum · 79106 Freiburg · Hugstetterstr. 55 · Tel.: 0761/2 70/3913, /3916 · Fax: 0761/2 70/39 30 · E-mail: emoser@ukl.uni-freiburg.de Bibliografie Z Allg Med 2005; 81: 109–114 · © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York DOI 10.1055/s-2005-836311 ISSN 0014-336251 teten Medizin. Die klassischen Beschwerden und Befunde einer Schilddrüsenüberfunktion lassen sich bei einer jungen BasedowPatientin leicht erheben. Beim älteren Patienten mit Überfunktion auf dem Boden einer funktionellen Autonomie sind Anamnese und Klinik weit weniger ergiebig, da in fortgeschrittenem Alter die Hyperthyreose oligo- oder sogar monosymptomatisch verläuft. Herzrhythmusstörungen allein sind beim Älteren bereits eine Indikation zur Laboruntersuchung. Wichtig ist eine gezielte Medikamentenanamnese bei der Suche nach Iodzusätzen. Hierzu gehört die Frage nach vorangegangenen CT-Untersuchungen, die in der Regel mit iodhaltigen Kontrastmitteln erfolgen. Auch wenn Bestrahlungen der Halsregion heute nur noch selten, z. B. in Form eines oberen Mantelfeldes bei M. Hodgkin, durchgeführt werden, sollte wegen der langen Latenz des radiogenen Schilddrüsenkarzinoms danach gefragt werden. Für die technischen Verfahren gilt: Nicht alles, was möglich ist, ist auch nötig! Bei der Entscheidung, welche Laboruntersuchungen anzufordern sind, ist – auch unter ökonomischen Aspekten – die Fragestellung entscheidend: Zum Ausschluss einer Schilddrüsen-Dysfunktion reicht eine supersensitive TSH-Bestimmung, die den früher üblichen TRH-Test in der Regel überflüssig macht. Zum Nachweis benötigt man neben TSH die freien Hormone: fT3 und fT4. Eine Messung der Autoantikörper, z. B. gegen den TSH-Rezeptor, gegen Mirkrosomen oder Thyreoglobulin, ist nur gezielt bei V. a. Autoimmunthyreopathie (M. Basedow, Hypothyreose nach Autoimmun-Thyreoiditis vom Typ Hashimoto) erforderlich. Eine immer wieder unter merkantilen Gesichtspunkten veranlasste Thyreoglobulin-Bestimmung hat nur in der Nachsorge des differenzierten Schilddrüsen-Karzinoms ihre Berechtigung. Der Ultraschall (US) ist das bildgebende Verfahren der ersten Wahl, er erlaubt die Differenzierung eines Knotens: Zyste bzw. solide Läsion, echoreich oder echoarm. Weiterhin ermöglicht die Sonographie eine recht genaue (Fehler < 10 %) Volumetrie, was zur Effektivitätskontrolle einer medikamentösen Strumatherapie vorteilhaft ist. Eine Dignitätsbeurteilung durch US ist nur sehr eingeschränkt möglich, ebenso wie eine Funktionsbeurteilung mit der Fragestellung, ob die Läsion vermehrt oder vermindert am Stoffwechsel teilnimmt. Dies ist das Privileg der Szintigraphie, die bei jedem Knoten > 1 cm (Ausnahme: Zyste im US) und bei manifester (fT3 und/oder fT4 ›, TSH ?) oder latenter (fT3, fT4 normal, TSH ?) Hyperthyreose indiziert ist. Dadurch wird eine Klassifizierung der Überfunktion möglich. Eine Feinnadelpunktion (FNP) ist zum Ausschluss eines Malignoms erforderlich. In Strumaendemiegebiet liegt nur bei etwa 2–5 % aller szintigraphisch kalten Knoten ein SD-Karzinom vor, die Inzidenz steigt auf 20 %, wenn sich im US die Läsion zusätzlich als echoarm präsentiert. Die FNP ist ambulant durchführbar, für den Patienten wenig belastend, kennt kaum ein Risiko und erfreut sich in der Hand des erfahrenen Punkteurs und Zytologen einer hohen Treffsicherheit. Ein detaillierte Zusammenfassung der diagnostischen Möglichkeiten findet sich in einer Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Nuklearmedizin [1]. Die unterschiedliche Aussagekraft von Sonographie, Szintigraphie und Zytologie ist in Tab. 1 zusammengefasst. Moser E. Schilddrüsenerkrankungen in der … Z Allg Med 2005; 81: 109 – 114 Tab. 1 Aussagekraft verschiedener Untersuchungsverfahren in der SD-Diagnostik Szintigraphie Funktion Lokalisation Organgröße Nachbarorgane Dignität + (+) (+) – ((+)) Sonographie – + + + ((+)) Zytologie – – – – + Radioiod-Therapie (RITx) Das Verfahren wurde 1942 erstmalig durchgeführt und hat sich in den letzten 60 Jahren zur Behandlung gutartiger und maligner Erkrankungen der Schilddrüse (SD) bewährt. Während die RITx bei funktioneller Autonomie, bei immunogener Hyperthyreose und bei Struma mit Euthyreose alternativ zum operativen Vorgehen eingesetzt wird, besitzt sie beim SD-Karzinom i. A. eine additive Funktion, d. h., sie komplettiert die chirurgische Organablation. Zur RITx wird 131I mit einer physikalischen Halbwertszeit von 8 Tagen verwendet. In Gewebe beträgt die Reichweite der b-Strahlung nur etwa 0,5 Millimeter, dies entspricht dem Durchmesser eines SD-Follikels. Diese Relation verhindert lokale Nebenwirkungen. Stabiles und radioaktives Iod werden gleichermaßen, abhängig von der Iodversorgung, zu etwa 15 % (hohe Iodversorgung) bis 70 % (Iodmangel) in der SD selektiv angereichert. Hierfür ist im Wesentlichen der Natrium-Iodid-Symporter verantwortlich. Im Gegensatz zur Strahlentherapie kann bei der RITx keine Herddosis (HD) appliziert werden, sondern eine Aktivität, aus der sich die HD unter Berücksichtigung von Radioiod-Aufnahme, effektiver Halbwertszeit und Zielvolumen berechnen lässt. Uptake und Halbwertszeit werden in einem Radioiod-Test vor Therapie, das Zielvolumen durch den Ultraschall bestimmt. Die Applikation der individuell ermittelten Aktivität erfolgt oral als Kapsel. Nach deutschem Strahlenschutzrecht muss die RITx stationär im Kontrollbereich erfolgen, dies gilt nicht für den Radioiod-Test. Ein aktuelle Zusammenfassung aller Aspekte der RITx bei gutund bösartigen SD-Erkrankungen findet sich in einem eigenen aktuellen Buchbeitrag [2] sowie in diversen Leitlinien [3 – 5]. 110 Schwerpunktthema Schilddrüse Indikationen Funktionelle Autonomie (fA) Bei der fA handelt es sich um eine Genmutation im TSH-Rezeptor mit Verlust der thyreotropen Steuerung der SD-Hormonproduktion. Diese Mutation wird durch den Iodmangel begünstigt. Daher beträgt in Deutschland die Autonomie-Inzidenz in Deutschland, abhängig vom Patientenalter, von Größe und Konfiguration der Struma, bis zu 50 %. Eine diagnostische Herausforderung stellt die Unterscheidung zwischen relevanter und nicht-relevanter Autonomie dar. Die nicht-relevante fA kann, z. B. durch Io- dexzess im Rahmen der Applikation von iodhaltigen Kontrastmitteln oder Medikamenten (Amiodarone) in eine manifeste Hyperthyreose (bis zur thyreotoxischen Krise mit einer hohen Letalität) übergehen. Daher wird bei der Indikationsstellung zur RITx der fA zunehmend auch die Prophylaxe dieser seltenen, aber lebensbedrohlichen Komplikation wichtig. Als gesicherte, absolute Indikationen gelten: – manifeste Hyperthyreose (fT3 und/oder fT4 ›, TSH ?) – latente Hyperhyreose (fT3 und fT4 normal, TSH ?) mit klinischer Symptomatik (z. B. Herzrhythmusstörungen) Relative Indikationen stellen dar: – Z. n. Hyperthyreose (auf dem Boden einer fA) – fA und absehbarer Iodexzess, z. B. durch eine Koronarangiographie Immunogene Hyperthyreose (IH, M. Basedow) Bei der IH handelt es sich um eine immunologische Erkrankung durch Bildung stimulierender Antikörper (AK) gegen SD-Gewebe. In etwa 50 % richten sich die AK auch gegen retrobulbäres Gewebe, was zur Endokrinen Orbitopathie (EO) führt. Da eine kausale Therapie der IH derzeit (noch) nicht möglich ist, muss die gesunde SD als Antigenpool behandelt werden. Lt. Lehrmeinung sollte zunächst für 6 bis 12 Monate eine medikamentöse Thyreostase mit dem Endpunkt einer sekundären Euthyreose eingeleitet werden. Kommt es bei einem Auslassversuch zu einem Rezidiv, ist die Indikation zur definitiven Behandlung durch Operation oder RITx gegeben. Dieses Vorgehen resultiert aus der Erfahrung, dass etwa 50 % nach Absetzen der Thyreostase euthyreot bleiben. Als Ziel einer RITx bei IH wird die Beseitigung der Hyperthyreose akzeptiert. Dies beinhaltet ein ablatives Konzept mit einer Herddosis von 300 Gy mit der Folge einer hohen Inzidenz an posttherapeutischer Hypothyreose. Eine vergleichbare Strategie wenden die Chirurgen bei der Resektion von Basedow-Strumen an. Generell lässt sich in Abgrenzung zur Strumaresektion feststellen, dass sich größere SD-Volumina (> 60 ml bei IH, > 100 ml bei fA) eher für eine Operation eignen. Diese sollte auch zum Zug kommen, wenn ein schneller Therapieerfolg angestrebt wird. Denn der Wirkungseintritt einer RITx ist erst nach 2–3 Monaten zu erwarten. Dies kann auch eine thyreostatische Übergangsmedikation erforderlich machen. Eine Altersgrenze zur Weichenstellung zwischen Op und RITx ist nicht mehr gerechtfertigt. Struma mit Euthyreose Hier ergibt sich die Indikation nur, wenn eine Strumaresektion nicht infrage kommt. Dies kann der Fall sein, wenn der Patient nicht operabel oder narkosefähig ist oder eine Operation ablehnt. SD-Karzinom Die Indikation zur RITx ist nur beim differenzierten SD-Karzinom (DTC) gegeben, nicht jedoch beim medullären und anaplastischen Karzinom. Die RITx kennt folgende Indikationen: – Komplettierung der als Totalablation intendierten Thyreoidektomie. Erfahrungsgemäß findet sich postoperativ im RITest unter hoher thyreotroper Stimulation noch eine deutliche Speicherung im SD-Bett. Durch die vollständige RI-Ablation postoperativ verbliebenen Restschilddrüsen- bzw. Tumorgewebes sind optimale Voraussetzungen zur Nachsorge mit Radioiod und dem Tumormarker Thyreoglobulin gegeben. – Kurative oder palliative Therapie von RI-speichernden Tumorresten, Lokalrezidiven, Lymphknoten- und Fernmetastasen. Ergebnisse der RITx Funktionelle Autonomie (fA) – Unifokale Autonomie (UFA) Die Ergebnisse der RITx bei UFA sind in Tab. 2 zusammengestellt und in einer Übersichtsarbeit von Reiners und Schneider [6] zusammengefasst. Hierzu liegen Publikationen aus der Zeit von 1967 bis 1999 vor, die Erfolgsraten zwischen 68 und 100 % belegen können. Die erste Studie von Horst et al. (1967) verwendete eine nach heutiger Meinung zu niedrige Herddosis von 200 Gy. Heute werden 300–400 Gy auf das Volumen des heißen Knotens, der sich in der Regel sonographisch problemlos bestimmen lässt, appliziert. Die Hypothyreose-Rate schwankt zwischen 0 und 28 %. Alle Studien zusammenfassend, kann der RITx bei UFA eine Erfolgschance von über 90 % bei einem Hypothyreose-Risiko von etwa 10 % bescheinigt werden. Ein Fallbeispiel findet sich in Abb. 1. Es handelt sich um einen 66-jährigen Patienten, der wegen Herzrhythmusstörungen seinen Hausarzt aufsucht. Es lässt sich ein Knoten auf der rechten Halsseite tasten. Im Ultraschall findet sich eine scharf begrenzte, echogleiche Läsion mit einem Volumen von 33 ml. Die SD-Hormone liegen im oberen Normbereich, die thyreotrope Stimula- 111 Schwerpunktthema Schilddrüse Tab. 2 Ergebnisse der RITx bei UFA Ref. HD (Gy) Follow-up (Jahre) Erfolgsrate in % Hypothyreoserate in % 0 0 0 11 11 16 22 11 14 17 13 28 8 21 Horst et al. (1967) Horst et al. (1967) Frey et al. (1974) Heinze et al. (1977) Pickardt (1982) Tosch et al. (1983) Tosch et al. (1983) Heinze und Bohn (1987) Müller-Gärtner et al. (1989) Berding und Schicha (1990) Moser (1992) Reinhardt (1995) Guhlmann et al. (1995) Langhammer et al. (1999) 200 300 300 300 300/400 300 400 400 200 300/400 400 400 300 386 0,25 0,25 1,5 2,5 0,5 0,5 0,5 2 11 1 1,5 3,5 1 1 68 83 88 99 98 94 95 98 75 100 96 100 85 95 Moser E. Schilddrüsenerkrankungen in der … Z Allg Med 2005; 81: 109 – 114 tion fehlt: TSH < 0,01 mU/l. Das Szintigramm (Abb. 1 a) spricht für sich: Nachweis eines heißen Knotens rechts. Paranoduläres Gewebe kommt infolge fehlender TSH-Stimulation auf der kontralateralen Seite nicht zur Darstellung. Es wird eine RITx durchgeführt. Bei Befundkontrolle, 3 Monate später, sind die Herzrhythmusstörungen verschwunden. Es liegt jetzt eine thyreotrope Stimulation mit TSH = 2,2 mU/l bei leicht abgefallenen Werten der Schilddrüsenhormone. Der nach wie vor sonographisch noch sichtbare Läsion ist auf 8 ml geschrumpft und deutlich regressiv verändert. Durch die thyreotrope Stimulation stellt sich jetzt das paranoduläre Gewebe auf der linken Seite dar (Abb. 1 b). Ein schilddrüsenspezifische Medikation erübrigt sich. Tab. 3 Ergebnisse der RITx bei multifokaler und disseminierter Autonomie (MFA/DISA) ohne Berücksichtigung des Autonomie-Grades. Erst eine Herddosis von 300 Gy führt zu akzeptablen Resultaten wie bei UFA. Diese Beobachtung war der Ausgangspunkt für eine TcTUs-adaptierte Wahl der Herddosis Ref. HD (Gy) Erfolgsrate in % 82 66 40 83 63 76 90 Hypothyreoserate in % 3 9 4 9 9 0 0 Emrich und Reinhardt (1989) Bending und Schicha (1990) Moser (1992) Reinhardt et al. (1994) 200 150–250 80 150 150 200 300 112 Schwerpunktthema Schilddrüse a punkt einer definitiven Behandlung, unabhängig vom Verfahren, die Beseitigung der Überfunktion angesehen wird. Eine konsekutive Hypothyreose wird, da problemlos mit SD-Hormon behandelbar, als das geringere Übel, verglichen mit einer Persistenz der Überfunktion, akzeptiert. Struma mit Euthyreose Das SD-Volumen lässt sich bei Struma mit Euthyreose um etwa 30–50 % verkleinern. Der Verkleinerungseffekt ist umso geringer, je ausgeprägter sich regressive Veränderungen mit eingeschränkter Speicherungsfähigkeit finden. Die Volumenreduktion durch RI liegt etwa in der Größenordnung, die durch eine medikamentöse Strumaverkleinerung möglich ist. Daher ist, wenn immer möglich, eine form- und funktionsgerechte Strumaresektion zu bevorzugen. Funktionelle Autonomie (fA) – Multifokale und disseminierte Autonomie (MFA, DISA) Tab. 3 zeigt die Ergebnisse bei diesen beiden Autonomie-Formen. Die Resultate in den ersten 4 Studien waren nicht ganz so überzeugend wie bei UFA. Die eigene Arbeitsgruppe führte 1994 das Konzept der TcTUs-adaptierten HD ein. Damit wird dem Umstand Rechnung getragen, dass multifokale und disseminierte Autonomie unterschiedlich ausgeprägt sein können. Mit diesem Regime lässt sich eine Erfolgsrate von 92 %, ähnlich wie bei UFA, erzielen. Die Hypothyreose-Rate liegt 0,9 %. Immunogene Hyperthyreose (IH, M. Basedow) Bei einer Zusammenstellung der Ergebnisse zur RITx bei IH in einer deutschen Multicenterstudie [7] fand sich eine klare Dosisabhängigkeit von Erfolg und auch von der Wahrscheinlichkeit einer Unterfunktion nach RITx. Je höher die applizierte HD, umso grösser der Erfolg, umso wahrscheinlicher eine Unterfunktion. Heute wird das ablative Konzept mit einer HD von 300 Gy allgemein bevorzugt, dadurch lässt sich eine Erfolgsrate von 90 % garantieren. Andererseits kommt es nach 300 Gy in einer hohen Zahl von Fällen (65 %) früher oder später zu einer Unterfunktion. Ähnlich verfahren die Chirurgen, die durch großzügige Resektion (Restgewebe: 4–8 g) ein ähnliches Verhältnis von Erfolg und Hypothyreoserate erzielen. Daher besteht Konsens, dass als EndSD-Karzinom – Ablation Es gibt keine Studien, die nach Evidence Based Medicine-Kriterien den Benefit einer ablativen RITx belegen können. Trotzdem gehört sie als integraler Bestandteil zu einem standardisierten interdisziplinären Therapiekonzeptes, bestehend aus Thyreoidektomie, ablative RITx, TSH-suppressive Hormontherapie. Denn in bereits historisch zu nennenden Studien konnte eine deutliche Verringerung des Rezidiv-Risikos beim differenzierten Schilddrüsenkarzinom (DTC) durch die in adjuvanter Zielsetzung durchgeführte RITx erzielt werden. Die Prognose von Patienten mit DTC ist bei Anwendung dieses Therapieschemas gut bis sogar sehr gut, sie hängt ab vom histologischen Typ, vom Tumorstadium und vom Patientenalter. Als Richtzahlen für die 10-Jahres-Überlebensrate können gelten: – 85–90 % beim papillären DTC – 75–80 % beim follikulären DTC SD-Karzinom – RITx bei Metastasen Solange Lokalrezidive, Lymphknoten- und Fernmetastasen ihre Fähigkeit zur Speicherung von RI nicht verloren haben, sind sie einer RITx zugänglich. Die Erfahrung zeigt, dass dies nicht nur in palliativer sondern auch in kurativer Zielsetzung möglich ist. Die Erfolge der RITx bei speichernden Lymphknoten- oder Fernmetastasen eines differenzierten SD-Karzinoms sind gut belegt. Moser E. Schilddrüsenerkrankungen in der … Z Allg Med 2005; 81: 109 – 114 In einer eigenen Studie (zitiert in [2]) wurde an 105 Patienten mit Fernmetastasen eines follikulären (94) und papillären (11) SD-Karzinom die Wirkung der RITx überprüft. In 41 Fällen lagen Lungenmetastasen, in 64 Fällen Knochenmetastasen vor. Endpunkte der Studie waren Speicherungsfähigkeit, Größenverlauf einer Referenzmetastase 18 Monate nach der letzten RITx sowie der Tg-Wert. Von einem maximalen Therapieerfolg wurde gesprochen, wenn die Metastasen im RI-Scan und in der Schnittbildgebung (CT, MR) nicht mehr nachweisbar war und Tg auf Werte in der Größenordnung der unteren Nachweisgrenze abgefallen war. Tab. 4 zeigt das Ergebnis. Kontraindikationen Bei gutartigen SD-Erkrankungen ist eine RITx kontraindiziert, wenn Zweifel an der Dignität der SD-Erkrankung, z. B. durch das Vorliegen kalter Knoten, bestehen. Weitere Kontraindikationen: Gravidität, Laktation und mangelnde Bereitschaft des Patienten zur Einhaltung strahlenhygienischer Maßnahmen. Bei der RITx des SD-Karzinoms gibt es lediglich eine Kontraindikation bei Schwangerschaft, in der Stillperiode und bei einer Knochen-markdepression, sofern eine hochdosierte RITx, z. B. bei Metastasen, diskutiert wird. Früh: – Lokale schmerzhafte Schwellung der Restschilddrüse, des Tumors bzw. der Metastasen (Häufigkeit: 10–20 %, abhängig von der Gewebemasse) – Passagere Gastritis (Häufigkeit: ca. 30 %) – Passagere Knochenmarksveränderungen mit Thrombo-/Leukopenie (Häufigkeit bis zu 70 %, abhängig von der RI-Aktivität) – Radiogene Sialadenitis (Häufigkeit: ca. 30 %) Spät: – Xerostomie infolge chronischer Entzündung der Speicheldrüsen mit Geschmacksstörungen, ggf. mit Sicca-Syndrom der Tränendrüsen (Häufigkeit abhängig von der Aktivität: 10 % bei der ablativen RITx und bis 80 % bei der Metastasenbehandlung) – Knochenmarksdepression – Leukämie (Latenz: > 5 Jahre; Häufigkeit 1 % bei einer kumuliertem Aktivität von > 30 GBq nach wiederholter RITx) – Lungenfibrose bei RI-speichernden Lungenmetastasen (sehr selten) – Azoospermie (sehr selten) Schwerpunktthema Schilddrüse Nebenwirkungen An Nebenwirkungen bei der RITx gutartiger SD-Erkrankungen sind zu nennen: – Hypothyreose: beim ablativen Konzept i. A. unvermeidbar – Strahlenthyreoiditis (selten) – Immunthyreopathie nach RITx einer fA: Risiko: 0,7 % – Erstmanifestation oder Progredienz einer EO: Das Risiko kann durch die Wahl der HD und durch Gabe von Glukokortikosteroiden während der RITx minimiert werden. In umfangreichen Verlaufsstudien konnte eine Malignom-Induktion bei der RITx gutartiger SD-Erkrankungen ausgeschlossen werden. Da die Unbedenklichkeit für einen Zeitraum von mehr als 60 Jahren gesichert werden konnte, ist die früher übliche Altersbegrenzung für die RITx (> 40 J.) hinfällig geworden. Bei hochdosierter RITx des SD-Karzinoms ist mit folgenden Nebenwirkungen zu rechnen: Zusammenfassung Wegen ihrer weiten Verbreitung von Schilddrüsenerkrankungen im Iodmangelgebiet Deutschland sind für den praktischen Arzt und Allgemeinmediziner Basiskenntnisse zur Diagnostik und zu den nuklearmedizinischen Behandlungsmöglichkeiten erforderlich. Die Indikation zu technischen Verfahren (Labor, Ultraschall, Szintigraphie, Feinnadelpunktion) stellen sich erst in Kenntnis von Anamnese und klinischem Befund. Als In-Vitro-Basisuntersuchung zum Ausschluss einer Dysfunktion reicht die TSH-Bestimmung aus. Der Ultraschall ist das primär einzusetzende, bildgebende Verfahren, es gibt wichtige Informationen zum Organ und zu intrathyroidalen Läsionen: Größe, Struktur (zystisch/ solide), Nachbarschaftsbeziehungen. Ein zuverlässige Differenzierung eines Knotens als stoffwechselaktive („warme“) oder stoffwechselreduzierte („kalte“) Läsion ist allerdings derzeit nur szintigraphisch möglich. Die Feinnadelpunktion macht Aussagen zur Dignität von Knoten, bei denen die Bildgebung ein Malignom nicht ausschließen kann. Die Radioiod-Therapie (RITx) wird bei funktioneller Autonomie, bei immunogener Hyperthyreose (M. Basedow) sowie bei der Struma mit Euthyrose alternativ zum chirurgischen Vorgehen eingesetzt. Wenn eine Normalisierung der Stoffwechselfunktion das vorrangige Behandlungsziel darstellt, empfiehlt sich das nuklearmedizinische Verfahren. Wenn es jedoch um die Größenreduktion einer Struma und um die Besserung einer Lokalsymptomatik geht, wird der Erfolg durch einen in der endokrinen Chirurgie erfahrenen Operateur garantiert. Beim differenzierten Schilddrüsenkarzinom ist die RITx Teil eines seit Jahren erfolgreichen interdisziplinären Schemas zur kurativen Behandlung einer bösartigen Erkrankung. Seit mehr als 60 Jahren durchgeführt, besitzt die RITx wenig Nebenwirkungen und keine Risiken. Strahleninduzierte Neoplasien konnten bei der RITx gutartiger Schilddrüsenerkrankungen ausgeschlossen werden, so dass 113 Tab. 4 Ergebnisse der RITx beim metastasierten differenzierten SD-Karzinom (in [2]) N Therapieerfolg a. Metastasen nicht mehr sichtbar b. Größenabnahme keine Änderung (no change) Progression a. neue Herde b. Größenzunahme bekannter Herde c. a + b 62 40 22 23 20 8 7 5 Moser E. Schilddrüsenerkrankungen in der … Z Allg Med 2005; 81: 109 – 114 die früher immer wieder empfohlene Altersgrenze von 40 Jahren rational nicht begründbar ist. Interessenkonflikte: keine angegeben Literatur 1 Dietlein M, Dressler J, Grünwald F, et al. Leitlinien zur Schilddrüsendiagnostik. 2003. www.nuklearmedizin.de/publikationen/ leitlinien 2 Moser E. Nuklearmedizinische Therapie gut- und bösartiger Schilddrüsenerkrankungen. In: Krukemeyer MG, Wagner W (Hrsg). Strahlenmedizin – ein Leitfaden für den Praktiker. de Gruyter, Berlin 2004; 147–160 3 Dietlein M, Dressler J, Grünwald F, et al. Guideline for radioiodine therapy for benign thyroid diseases (version 3). 2004. www. nuklearmedizin.de/publikationen/leitlinien Deutsche Krebsgesellschaft. Interdisziplinäre Leitlinie der Deutschen Krebsgesellschaft und der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie [Informationszentrum für Standards in der Onkologie – ISTO]. Maligne Schilddrüsentumoren. 3. Aufl. 2002. www.uni-duesseldorf.de AWMF 5 Dietlein M, Dressler J, Farahati J, et al. Procedure guidelines for radioiodine therapy of differentiated thyroid cancer (version 2). 2004. www.nuklearmedizin.de/publikationen/leitlinien 6 Peters H, Fischer C, Bogner U, et al. Radioiodine therapie of Graves’ hyperthyroidism: standard vs. calculated 131iodine activity. Results from a prospective, randomized, multicentre study. Eur J Clin Invest 1995; 25: 186 – 193 7 Reiners C, Schneider P. Radioiodine therapy of thyroid autonomy. EJNM 2002; 29 (Suppl 2): S 471 – S 478 4 114 Schwerpunktthema Schilddrüse Moser E. Schilddrüsenerkrankungen in der … Z Allg Med 2005; 81: 109 – 114


(Stand: 03.03.2005)

Als Abonnent können Sie die vollständigen Artikel gezielt über das Inhaltsverzeichnis der jeweiligen Ausgabe aufrufen. Jeder Artikel lässt sich dann komplett auf der Webseite anzeigen oder als PDF herunterladen.