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14 Jahre Schilddrüsensprechstunde in der hausärztlichen Praxis - was bleibt?

DOI: 10.1055/s-2005-836382

14 Jahre Schilddrüsensprechstunde in der hausärztlichen Praxis - was bleibt?

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H. Elsaeßer 14 Jahre Schilddrüsensprechstunde in der hausärztlichen Praxis – was bleibt? 14 Years of Thyroid Disorders in General Practice – What Is Left? Schwerpunktthema Schilddrüse Zusammenfassung Deutschland gibt ca. 1 Milliarde e jährlich für Diagnostik und Therapie von Schilddrüsenerkrankungen aus. Nach dem 45. Lebensjahr hat jeder 2. Deutsche einen auffälligen Schilddrüsenultraschall. Diagnostik und Therapie in deutschen Allgemeinpraxen verlaufen nicht standardisiert, da in vielen Praxen keine Ultraschalldiagnostik durchgeführt wird. Für ein hocheffizientes Management von Schilddrüsenerkrankungen beim Hausarzt sind der TSHbasal-Test und die sonographische Beurteilung unverzichtbar, da kleinere Strumen, Knoten, autoimmune Veränderungen und Tumoren im Anfangsstadium durch Inspektion und Palpation nicht beurteilbar sind. In der Zukunft wird die Zahl der Schilddrüsenneuerkrankungen deutlich zurückgehen. Durch die seit Dezember 1993 geltenden Vorschriften über die erleichterte Verwendung von Jodsalz in Nahrungsmitteln ist der Durchbruch im Sinne einer effektiven Jodprophylaxe gelungen. Die Jodausscheidung im Urin zeigte bereits 1999 bei 73 % der Schülern eine ausreichende Jodversorgung, bei 20 % einen milden und bei 7 % einen moderaten Jodmangel. Eine zusätzliche medikamentöse Jodprophylaxe sollte bei Schwangeren, Stillenden, Kindern und Jugendlichen aus belasteten Familien durchgeführt werden. Schlüsselwörter Latente Hypothyreose · Strumahäufigkeit · Knotenhäufigkeit · Strumaprophylaxe · Jodversorgung Abstract Germany spends more than 1 Billion e/per year for diagnosis and therapy of thyroid diseases. In Germany, the ultrasonographic evaluation of every second male and female aged over 45 years is pathological. However, in general practice diagnosis and therapy is not standardized because ultrasonography is not available. For efficient management of the diagnosis of thyroid diseases, however, primarily the TSH basal test as well as ultrasonographic is mandatory, since small goitres, nodules, autoimmune diseases and tumours in early stages are not detectable by palpation and inspection. With this approach the early diagnosis, and the prognosis of these common diseases could be dramatically improved. In the next generations, based on the introduction of an effective iodine prophylaxis in 1993, the incidence of thyroid diseases will decrease. In 1999, 73 % of pupils presented sufficient urinary iodine concentration, only 20 % showed mild, 7 % severe iodine deficiency. Additional iodine prophylaxis is recommended for pregnant women, nursing mothers as well as children and adolescents from affected families. 97 Key words Subclinical hypothyroidism · goitre incidence · nodule incidence · goitre prophylaxis · iodine supply Institutsangaben Arzt für Allgemeinmedizin, Ärztliches Qualitätsmanagement, Kronenstraße 24, 77948 Friesenheim Widmung Gewidmet meinem langjährigen Schilddrüsenlehrer Prof. Franz Adolf Horster/Hilden. Korrespondenzadresse Dr. med. Horst Elsaeßer · Kronenstraße 24 · 77948 Friesenheim · E-mail: horst-elsaesser@t-online.de Bibliografie Z Allg Med 2005; 81: 97–102 · © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York DOI 10.1055/s-2005-836382 ISSN 0014-336251 Hintergrund Schilddrüsenpatienten machen einen großen Anteil am Krankengut einer Allgemeinpraxis aus. Etwa ein Drittel der Bevölkerung ist davon betroffen. Schilddrüsenerkrankungen können sowohl zu funktionellen Stoffwechselstörungen der Schilddrüse mit Über- oder Unterfunktion führen als auch zu morphologischen Organveränderungen (mit oder ohne Lokalbeschwerden). Schilddrüsentherapeutika gehören zu den am häufigsten verordneten Arzneimitteln im hausärztlichen Bereich. Sie umfassen im Wesentlichen Schilddrüsenhormone und Jodsalze, in deutlich geringerem Umfang Thyreostatika zur Hemmung der Hormonproduktion bei Schilddrüsenüberfunktion. Im diagnostischen Bereich sind Durchführung oder Veranlassung von Schilddrüsenlaborparametern oder die Überweisung zu fachärztlichen Leistungen hausärztlicher Alltag. Die geschätzten Kosten dafür liegen bei zirka einer Milliarde Euro/Jahr. Früher häufig und oft geübte Vorgehensweisen wie der undifferenzierte Einsatz von Laborparametern (z. B. Thyreoglobulin), nicht indizierte szintigraphische Untersuchungen oder radiologische Untersuchungen wie die routinemäßige Durchführung von Trachea-Zielaufnahmen oder Ösophagusbreischluck sind im Sinne einer rational gesteuerten Versorgung nicht mehr gerechtfertigt. Entscheidend ist die Klärung der Patientenprobleme auf der adäquaten Versorgungsebene. Dies beinhaltet die Stärkung der hausärztlichen Kompetenz und eine enge interdisziplinäre Kommunikation und Kooperation in erster Linie mit Nuklearmedizinern und erfahrenen Schilddrüsenchirurgen. In diesen Beitrag fliessen Erfahrungen aus 14 Jahren Schilddrüsensprechstunde in einer südbadischen Hausarztpraxis ein. – Hashimotothyreoiditis – Überdosierung mit Schilddrüsenblockern – Aplasie der Schilddrüse Die körperliche Untersuchung beinhaltet neben der Messung von Blutdruck und Puls die Inspektion und Palpation von Hals und Schilddrüse (vorzugsweise von dorsal), wobei dem Schluckakt eine besondere Bedeutung zukommt. Man ist erstaunt, wie oft eine Struma und/oder ein Knoten erst dann palpabel sind, wenn beim Schlucken die SD nach kranial tritt und dadurch besser bezüglich Größe und Konsistenz beurteilt werden kann. Bei vielen Patienten ist durch Inspektion und Palpation jedoch keine exakte Beurteilung möglich („Schilddrüse nicht sicher tastbar vergrößert“). Das routinemäßige Messen des Halsumfanges wurde in unserer Praxis verlassen, nachdem wir feststellen konnten, dass sich regelhaft keine weiteren diagnostischen oder therapeutischen Konsequenzen ergaben. Insgesamt sind Blickdiagnosen seltener geworden, da etwa massive Strumen, die man vor 10–20 Jahren noch recht häufig angetroffen hat, immer seltener werden (Abb. 1). Entzündungen der Schilddrüse Selten trifft man auf Patienten mit ausgeprägten Schmerzen im Halsbereich, welche direkt der SD zugeordnet werden können und manchmal mit Fieber und Lymphadenitis colli einhergehen. Es gibt verschiedene Arten von SD-Entzündungen, nachfolgend ein kurzer Überblick [3] (Tab. 1): Apparative Untersuchungen Beim weiteren Vorgehen entsteht eine wichtige diagnostische Schnittstelle: Labor und/oder Sonographie. Schwerpunktthema Schilddrüse 98 Diagnostisches Vorgehen Nicht selten wird alleine durch die sorgfältig erhobene Anamnese der dringende V. a. eine SD-Überfunktion gestellt. Der Patient, den wir plötzlich merkwürdig unruhig, innerlich gehetzt, mit Schwitzen, neu aufgetretenen Schlafstörungen und Diarrhö vor uns sehen, gibt uns keine besonderen Rätsel auf. Findet sich bei der anschließenden Untersuchung eine Tachykardie sowie eine überwärmte und schwitzige Haut besteht der dringende Verdacht auf eine Hyperthyreose. Natürlich ist hierbei auch auf einen eventuell vorhandenen Exophtalmus zu achten. Viel schwieriger ist die prima-vista Diagnose einer Hypothyreose, die vor allem im höheren Alter sehr symptomarm verlaufen kann oder bei jüngeren Patienten oft sehr schleichend zunimmt, so dass sich der Patient häufig an die Symptome unbemerkt adaptiert [1, 2]. Mögliche Ursachen einer Hyperthyreose – Autonomie (unifokal, multifokal oder disseminiert) – Morbus Basedow – Initialphase der Hashimotothyreoiditis – Post partum Hyperthyreose – Überdosierung mit Schilddrüsenhormonpräparaten (iatrogen oder patientengesteuert zur Gewichtsabnahme) Mögliche Ursachen einer Hypothyreose – Z. n. Schilddrüsenoperation – Z. n. Radiojodtherapie Elsaeßer H. 14 Jahre Schilddrüsensprechstunde … Z Allg Med 2005; 81: 97 – 102 Abb. 1 Patientin mit massiver Struma. Laborbestimmungen Der entscheidende Laborparameter zum Ausschluss von SDFunktionsstörungen ist der TSHbasal-Wert. Die Hormonbestimmung von FT3 und FT4 ist bei der Basisdiagnostik unnötig und teuer. Falls der TSHbasal-Wert auffällig sein sollte, kann telefonisch jederzeit eine Bestimmung der freien Hormone nachgefordert werden. Nota bene – SD-Labor: – Bei Erst- bzw. Basisuntersuchungen nur TSHbasal bestimmen – Freie Hormone eventuell nachfordern – FT4 ist der Marker für die Syntheseleistung der SD – FT3 ist das gewebeaktive Hormon (wird aus FT4 zu 90 % umgewandelt) – Bei Hyper- bzw. Hypothyreose SD-AK abnehmen: TRAK und TPO-AK (TSH-Rezeptorantikörper bzw. Thyreozyten-Peroxidaseantikörper) Nie dem Patienten bei normalem SD-Labor sagen: „mit Ihrer Schilddrüse ist alles in Ordnung“. Der letzte Punkt erscheint mit besonders wichtig, da der Patient nicht wissen kann, dass normale Blutwerte nichts über die Morphologie der SD aussagen. Noch eine Anmerkung zum TSH-Wert: In fast allen Laboren beträgt der Normalbereich 0,3–4 mU/l. Wenn es um den Ausschluss einer Überfunktion geht, ist dieser Marker sehr sensitiv, anders ausgedrückt: Ein normales TSH schließt eine SD-Überfunktion definitiv aus. Nicht so einfach verhält es sich bei einer Hypothyreose. Ist sie klinisch manifest bzw. hochgradig, der TSH-Wert deutlich erhöht und FT4 erniedrigt, macht die Interpretation keine Probleme. Nicht selten liegt das TSH aber um 3 oder bei 3,5 mU/l. Laut Normbereich alles in Ordnung? Hier ist Vorsicht angezeigt, denn eine latente Hypothyreose ist damit nicht ausgeschlossen. Es empfiehlt sich in 9–12 Monaten eine TSH Kontrolle mit FT4-Bestimmung vornehmen. Bei ansteigendem TSH-Wert ist dann eine Bestimmung der TPO-AK angezeigt (V. a. Hashimotothyreoiditis). Die TPO-AK nannte man früher MAK (mikrosomale Antikörper). In der Labordiagnostik spielen bei nicht normalem TSH die SDAK eine große Rolle. Die beiden wichtigsten sind: – TPO-AK ? erhöht bei Hashimotothyreoiditis – TRAK ? sehr spezifisch für den M. Basedow Schwerpunktthema Schilddrüse Diese beiden Autoimmunerkrankungen unterscheiden sich dadurch, dass an einem M. Basedow erkrankte Patienten mit den typischen Zeichen einer Hyperthyreose auffällig krank beim Hausarzt erscheinen. Patienten mit einer Hashimotothyreoiditis – meist sind davon Frauen jüngeren Alters betroffen – haben diese Erkrankung häufig schon Jahre, bis die zunehmende Schilddrüsenatrophie durch stärker werdende Hypothyreose klinisch auffällig wird. Allerdings: Manchmal manifestiert sich die Hashimotothyreoiditis im Initialstadium durch einen kurzfristigen Hyperthyreoseschub, der allerdings rasch abklingt. Erfahrungsgemäß können die eventuell eingesetzten SD-Blocker sehr schnell ansprechen und schon bald wieder abgesetzt werden. Danach schwingt die Hormonlage der SD von einer Überfunktion in eine bleibende Unterfunktion um; am Anfang dezent, im Laufe der Jahre substitutionspflichtig [4, 5] (Tab. 2). Ultraschalluntersuchung Die Sonographie der Schilddrüse ist die Untersuchungsmethode der Wahl zur Beurteilung der Organmorphologie. Sie wird heute 99 Tab. 1 Übersicht der Schilddrüsenentzündungen Ursache akute Thyreoiditis Thyreoiditis de Quervain Hashimoto-Thyreoiditis bakteriell eitrig viral – ev. vorher Infekt obere Luftwege autoimmun Symptome starke Schmerzen leichte Schmerzen meist keine Beschwerden im Halsbereich Sonographie unscharfe, echoarme Läsionen echoarme Läsionen – konfluierend echoarme Felder (evtl. nur schwach) Szintigraphie fokale MinderSpeicherung reduzierter Uptake (kalte Areale) variabel Tab. 2 Entwicklung Laborwerte bei Erstmanifestation Hashimoto-Thyreoiditis 24.11.2004 TSHbasal (0,35–4,5) FT3 (2–4,2) FT4 (0,8–1,7) TPOAK (0–60) TRAK (0–1) Medikation 20 mg Carbimazol und Propranolol 3 × 10 mg 0,00 6,9 3,3 3,9 1,9 750 0,0 10 mg Carbimazol Carbimazol u. Propranolol abgesetzt Beginn Substitution m. 50 µg T4 07.12.2004 15.12.2004 0,14 3,0 1,5 27.12.2004 9,7 2,6 1,1 Elsaeßer H. 14 Jahre Schilddrüsensprechstunde … Z Allg Med 2005; 81: 97 – 102 mit 7,5–9 MHZ-Schallköpfen durchgeführt, womit man eine hervorragende Auflösung und Beurteilbarkeit erreicht (Abb. 2). Indikationen zur SD-Sonographie: – Auffälliger Tastbefund – Auffällige TSH-Werte – Verlaufskontrolle von SD-Volumen unter Therapie – Verlaufskontrolle von SD-Knoten mit und ohne Therapie – Verdacht auf Autoimmunerkrankungen der Schilddrüse – Nachkontrolle nach SD-OP und Radiojodtherapie – Vorsorge bei Kindern/Jugendlichen aus belasteten Familien – Z. n. Radiatio im SD-Bereich (z. B. wegen eines Lymphoms) – Familiäre SD-CA Belastung – Verkalkung innerhalb des Knotens – Solitärknoten über 1 cm Größe bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen bei sonst normaler SD (cave!) Sind ein oder mehrere der genannten Kriterien gegeben und bemerkt man eine Progression bei Kontrollen, sollte man den Patienten zur weiteren nuklearmedizinischen Abklärung überweisen (siehe Beitrag E. Moser in diesem Heft). Die SD-Szintigraphie gibt Hinweise über die Stoffwechselfunktion der Schilddrüse oder der entsprechenden Läsionen. Erhalten wir bei der Szintigraphie die Diagnose „kalter Knoten“ und ist dieser sonographisch suspekt, stehen wir vor einer ganz wichtigen Weichenstellung, die sehr kontrovers diskutiert wird (Abb. 3). Feinnadelpunktion oder frühzeitige Indikation zur Operation? Dazu das Fallbeispiel eines damals 24-jährigen Mannes, der sich mit derb tastbarem großen SD-Knoten vor ungefähr 10 Jahren bei uns vorstellte und eine Schwellung im Bereich des rechten SD-Lappens angab. Der linke SD-Lappen war sonographisch völlig unauffällig, während der gesamte rechte Lappen durch einen echogleichen bis echoarmen, unscharf begrenzten Solitärknoten ausgefüllt war. Die Sonographie zeigte weiter zahlreiche Mikroverkalkungen. In der SD-Szintigraphie wurde dieser suspekte Knoten als kalt diagnostiziert. Der Radiologe punktierte daraufhin diesen fast 3 cm großen Knoten. Die zytologische Untersuchung ergab einen unauffälligen Befund. Kein Nachweis von Tumorzellen und damit kein Anhalt für Malignität. Von fachärztlicher Seite wurde keine OP empfohlen, sondern eine Kontrolle in 9 Monaten. Da der Patient als Student in einer anderen Stadt lebte, meldete er sich erst verspätet nach 1 Jahr wieder. Im jetzt durchgeführten Sonogramm war ein klares Wachstum des Knotens um 5–6 mm festzustellen. Der Patient unterzog sich eher widerwillig der empfohlenen Operation, bei der sich ein papilläres SD-CA Stadium T3G1N1a ergab. Durch entsprechende Therapie wurde der Patient erfreulicherweise geheilt. Seit dieser Zeit wird in unserer 100 Schwerpunktthema Schilddrüse Neben der Volumenmessung der beiden SD-Lappen ist die Hauptaufgabe die Beurteilung von eventuell vorhandenen echoarmen oder echoreichen bzw. zystischen oder soliden Arealen. Obwohl echoreiche Knoten erfahrungsgemäß selten malignomverdächtig sind, erlaubt die Sonographie keine definitive Beurteilung der Dignität. Die meisten autonomen Adenome zeigen sich im Ultraschall echoreich. Kleine Knoten unter 1 cm sind sehr häufig und können in idealer Weise sonographisch kontrolliert werden. Wichtig ist, dass es bei normalem TSH und SD-Knoten unter 1 cm Größe keine zwingende Indikation zur Szintigraphie gibt: Ein normaler TSH-Wert schließt einen heißen Knoten und damit das Vorliegen einer fokalen Autonomie aus. Szintigraphisch kalte Knoten gehen typischerweise mit einem normalen TSH einher, wenn sie aber unter 1 cm klein sind, kann man sie im Szintigramm nicht sehen! Die eigentliche Herausforderung beim Sonographieren der SD ist die Interpretation suspekter Knoten. Suspekte SD-Knoten und ihre sonographischen Merkmale: – Knotenwachstum, vor allem bei echoarmen Knoten – Unscharfe Begrenzung oder fließender, unscharfer Übergang in die Umgebung – Inhomogener, echokomplexer Aufbau des Knotens Abb. 2 SD-Sonogramm (Volumetrie und echoarmes, benignes Knötchen). Elsaeßer H. 14 Jahre Schilddrüsensprechstunde … Z Allg Med 2005; 81: 97 – 102 Abb. 3 Echokomplexer, unscharf begrenzter, echoarmer Knoten. Praxis Patienten mit suspekten sonographischen und szintigraphisch kalten Knoten grundsätzlich der Rat zur definitiven Abklärung durch OP gegeben. Auf die Zytologie wird in den allermeisten Fällen verzichtet, da diese in unserem Fallbeispiel die OP um 1 Jahr verzögert hat und mit größter Wahrscheinlichkeit falsch-negativ war [6]. Möglicherweise wird man in einem Zentrum vielleicht anders entscheiden, da hier alle Spezialisten unter einem Dach sind, man sich gegenseitig kennt und die Zusammenarbeit durch gemeinsame Konferenzen besonders intensiv ist. Da im niedergelassenen Bereich die Qualität des Stanzzylinders und der zytologischen Untersuchung vom Hausarzt nicht zuverlässig einschätzbar sind, hat sich oben genanntes Vorgehen auch bei den Kolleginnen und Kollegen unseres hausärztlichen Qualitätszirkels bewährt [7]. auch ein T4-Präparat in Tropfenform, wodurch eine exakte Titration der notwendigen Hormondosis erleichtert wird [9]. Scheitert die medikamentöse Therapie, ist es die Aufgabe des Hausarztes betroffene Patienten über ablative nuklearmedizinische und operative Verfahren zu beraten (s. auch Beiträge von O. Thomusch und C. Schramm sowie E. Moser). Indikation zur OP – Struma mit subjektivem Druck bzw. Kompressionssyndrom – Suspekte, wachsende bzw. kalte Knoten – M. Basedow nach mehrfachen konservativen Behandlungsversuchen Schwerpunktthema Schilddrüse Therapie von SD-Erkrankungen Die häufigste Indikation für eine medikamentöse SD-Therapie ist die Struma. Strumatherapie Bei Kindern bis 10 Jahren geben wir bei vergrößerter SD oder familiärer Belastung 100 µg Jodid täglich, bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen bis 20 Jahren geben wir pro Tag 200 µg Jodid täglich. Es ist erstaunlich, wie schnell in diesen Altersstufen vergrößerte Schilddrüsen durch alleinige Jodgabe eine Volumenreduktion erfahren. Bei Patienten die älter sind, wird eine Verkleinerung am schnellsten mit einer T4 + Jod-Kombination erreicht. Ab einem Alter von 40–45 Jahren sollte man beim Vorliegen von Knoten mit der täglichen Jodgabe in Form von Tabletten zurückhaltend sein, da die Wahrscheinlichkeit von autonomen Bezirken in Knoten mit steigendem Alter zunimmt. In diesen Fällen sollte der alleinigen Therapie mit T4-Präparaten unter sorgfältigem TSH-Monitoring der Vorzug gegeben werden. Ein TSH-Wert von 0,4–1 mU/l gilt als optimal unter der Therapie mit Hormonpräparaten, welche morgens nüchtern ca. 30 Minuten vor dem Frühstück einzunehmen sind. Dieser angestrebte TSH-Wert lässt die SD dann gleichsam „im Schongang laufen“. Solche eingängigen Formulierungen können sich auch alte Patienten merken und leisten einen guten Beitrag bzgl. der notwendigen Compliance, da die Medikamente ja oft jahrelang oder lebenslang eingenommen werden müssen. Die früher häufig durchgeführte suppressive Therapie mit SDHormonpräparaten wird heute nur noch in der Nachbehandlung bei differenziertem SD-CA angewendet; sie ist mit einem verstärkten Osteoporose-Risiko behaftet und führt im höheren Alter zum vermehrten Auftreten von Rhythmusstörungen inklusive Vorhofflimmern; und damit zu einem erhöhten Schlaganfallrisiko [8]. In den allermeisten Fällen kommt man mit den gängigen Tablettenstärken aus; es gibt allerdings auch Fälle, bei denen die kleinere Hormondosis das TSH auf über 1,5 mU/l und die größere Dosis auf unter 0,4 mU/l sinken lässt. Seit kurzer Zeit gibt es Nachsorge nach SD-OP – Möglichst schon in der Klinik nach OP mit niedrig dosierter Substitution beginnen (entscheidet Chirurg je nach Menge des SD-Restgewebes) – 4–6 Wochen postoperativ Bestimmung von TSH, FT3, FT4 und Ca – spätestens dann Beginn mit med. Substitution (bzw. Rezidivprophylaxe) – Einstellung der Substitutionsdosis nach TSH-Wert (ideal: 0,4–1 mU/l) – Erste Sono-Kontrolle 3 Monate postoperativ (Schwellung abgeklungen) – Nur bei Hemithyreoidektomie mit genügend Restlappen evtl. Jodgabe alleine ausreichend – Im Regelfall bei sehr wenig SD-Restgewebe: nur T4-Substitution – Bei Restgewebe > 1 ml: T4 + Jod in Kombination geben – Substitution in der Regel lebenslang (Compliance) – Bei stabiler Situation 1 × jährlich Nachsorge ausreichend 101 Indikation zur Verordnung von Jodid Seit 10 Jahren führen wir 1 × pro Woche eine Schilddrüsensprechstunde für Kinder durch. In dieser Zeit wurden in der Altersgruppe 6–12 Jahre sonographisch nur 1 oder 2 SD-Vergrößerungen gesehen, jedoch keine knotigen Veränderungen. Hingegen kommt es bei Adoleszenten viel eher durch den höheren Jodbedarf zu einem überschießenden Wachstum der Schilddrüse. Die Daten der Papillon-Studie [10] zur Epidemiologie von Schilddrüsenveränderungen werden im Beitrag von R. Hehrmann dargestellt. Trotz erkennbar verbesserter Jodversorgung der Bevölkerung ist in bestimmten Situationen eine Jodidsubstitution sinnvoll und notwendig. Erfreulicherweise ist hier eindrucksvoll abzulesen, wie sehr in den 90er-Jahren die verstärkten Bemühungen um eine bessere Jodversorgung Früchte getragen haben. Für ein gezieltes prophylaktisches Vorgehen sollte unser Augenmerk vor allem auf Kinder aus Struma belasteten Familien gerichtet werden, die zwischen 12 und 14 Jahre alt sind. In diesem Alter wird die erste Schilddrüsensonographie empfohlen. Im Falle eines Volumens über 10 ml wird eine medikamentöse Jodprophylaxe eingeleitet (200 µg/Tag oder alternativ einmal 1,5 mg/Woche als Depotpräparat). Das oben beschriebene Vorgehen führt zum Erfolg, wie Elsaeßer H. 14 Jahre Schilddrüsensprechstunde … Z Allg Med 2005; 81: 97 – 102 Literatur Duntas LH. Subclinical thyroid disorders: The menace of the Trojan horse. J Endocrinol Invest 2003; 26: 472 – 480 2 Stiefelhagen P. Thyroid gland diseases. The etiology of many symptoms. MMW Fortschr Med 2001; 143: 77 – 86 3 Hotze L, Schumm-Draeger PM (ed). Schilddrüsenkrankheiten. BMV 2003: 235 – 253 4 Diez JJ, Iglesias P. Spontaneous subclinical hypothyroidism in patients older 55 years. J Clin Endocrinol Metab 2004; 89: 4890 – 4897 5 Schumm-Draeger PM, Muller OA. Hypothyroidism – diagnosis. Dtsch Med Wochenschr 2004; 129: 1570 – 1573 6 Leung HC, Chang CT, Wu HS, et al. Comparing dual phase TI-201 thyroid scan and fine-needle aspiration cytology to detect follicular carcinoma. Endocr Res 2003; 29: 291 – 297 7 Hegedus L. Clinical practice. The thyroid nodule. N Engl J Med 2004; 351: 1764 – 1771 8 Lakatos P. Thyroid hormones: Beneficial or deleterious for bone. Calcified Tiss Intern 2003; 73: 205 – 209 9 Heppe JH von et al. The use of L-T4 as liquid solution; Thyroid-Lit. 50 140 Schilddrüsenliteraturdienst 193. Folge. J Pediatr Endocrinol Metab 2004; 17: 967 – 974 10 Reiners C, et al. Papillon study. Thyroid 2004; 11: 926 – 932 11 Meng W, Scriba PC. Jodversorgung in Deutschland. Dtsch Ärztebl 2002; 39: 2560 – 2562 1 102 Schwerpunktthema Schilddrüse Abb. 4 Jodurie von 6–12-jährigen Schülern in Regionen Deutschlands 1999 (mit freundlicher Genehmigung von Prof. Horster /Hilden). man auf der folgenden Abb. 4 erkennen kann. Die Kombination aus Jodsalz bei Nahrungsmittelherstellen, Jodsalz in den privaten Küchen und die Erinnerung an Fisch als Nahrungsmittel 1–2-mal wöchentlich hat dazu geführt, dass der Jodmangel in Deutschland weitgehend überwunden ist [11]. Interessenkonflikte: keine angegeben Zur Person Dr. med. Horst Elsaeßer – Übernahme der Landpraxis meines Vaters 1991; Gründung der Gemeinschaftspraxis mit Frau Dr. med. Reinhardt 1993 – Gründung u. Moderation eines hausärztlichen Qualitätszirkels 1995–2005 – Zusatzbezeichnung „ärztliches Qualitätsmanagement“ 1998 – Regelmäßige interaktive SD-Fortbildung bei Prof. F. A. Horster beim MedCongress in Baden Baden 1996–2002 – Vorträge zum Thema Schilddrüse unter anderem für die Akademie für ärztliche Fortbildung Freiburg seit 1999 und im ärztlichen Qualitätszirkel – Akademische Lehrpraxis der Universität Freiburg seit 2004 Elsaeßer H. 14 Jahre Schilddrüsensprechstunde … Z Allg Med 2005; 81: 97 – 102


(Stand: 03.03.2005)

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