Loading...

ZFA-Logo

leichtere depressive Störungen in der Hausarztpraxis - Verbesserung der Versorgung durch Veränderung der Praxiskommunikation?

DOI: 10.1055/s-2006-921480

Leichtere depressive Störungen in der Hausarztpraxis - Verbesserung der Versorgung durch Veränderung der Praxiskommunikation?

M. Backenstraß1 K. Joest1 K. Göhring1 J. Szecsenyi2 Leichtere depressive Störungen in der Hausarztpraxis – Verbesserung der Versorgung durch Veränderung der Praxiskommunikation? Subsyndromal Depressive Disorders in Primary Care – Improvement of Care by Changes in Practice Communication? Versorgung Zusammenfassung Leichtere, subsyndromale depressive Störungen treten in der hausärztlichen Versorgung ebenso häufig auf wie schwerere Depressionen (Major Depression). Obwohl zwischenzeitlich in mehreren Studien gezeigt werden konnte, dass mit entsprechenden Symptomen betroffene Patienten in vielerlei Hinsicht deutlich beeinträchtigt sind, ist die Frage der adäquaten Behandlung dieser Störungsbilder noch weitestgehend ungeklärt. Mit der vom Bundesministerium für Bildung und Forschung (BMBF) geförderten Studie PRAXKOM soll untersucht werden, inwieweit durch eine einfache und praktikable Veränderung der Praxiskommunikation die effektive Behandlung und die Zufriedenheit der Patienten mit der allgemeinärztlichen Versorgung verbessert werden kann. Hierfür werden in einem zweiphasigen Vorgehen zunächst durch leitfadengestützte, qualitative Interviews Patienten, Ärzte und Arzthelferinnen bezüglich möglicher Ansatzpunkte und Hürden für Veränderungen befragt. In einem zweiten Studienabschnitt sollen dann die auf der Basis der Befragung entwickelten Interventionen in einer randomisierten Studie evaluiert werden. Schlüsselwörter Subsyndromale Depression · Patientenzufriedenheit · Praxiskommunikation · allgemeinärztliche Versorgung Abstract Depressive disorders below the threshold of DSM-IV Major Depression are at least as prevalent in primary care as is Major Depression itself. Although it has been shown in several studies that patients suffering from these subsyndromal forms of depression are considerably impaired by their symptoms, the question of suitable treatment is still unsolved. Therefore, the aim of the study called PRAXKOM, which is supported by the Bundesministerium für Bildung und Forschung (Ministry of Education and Research), is the improvement of care and patients’ satisfaction with treatment in primary care by changes in practice communication. The study includes two phases. In the first step, patients, physicians and their assistants are questioned about possible ideas and barriers for changes by means of a qualitative interview. On the basis of these interviews, interventions will then be developed and evaluated in the second phase of the study. 129 Key words Subsyndromal depression · patients’ satisfaction · practice communication · primary care 1 Institutsangaben Zentrum für Psychosoziale Medizin, Klinik für Allgemeine Psychiatrie, Universitätsklinikum Heidelberg 2 Abteilung Allgemeinmedizin und Versorgungsforschung, Universitätsklinikum Heidelberg Korrespondenzadresse Dr. phil. Dr. Dipl.-Psych. Matthias Backenstraß, Leitender Psychologe · Zentrum für Psychosoziale Medizin · Klinik für Allgemeine Psychiatrie · Universitätsklinikum Heidelberg · Voßstr. 4 · 69115 Heidelberg · E-mail: matthias_backenstrass@med.uni-heidelberg.de Bibliografie Z Allg Med 2006; 82: 129–131 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York DOI 10.1055/s-2006-921480 ISSN 0014-336251 Einleitung Während schwereren und chronisch verlaufenden depressiven Störungen im Kontext der allgemeinärztlichen Versorgung in den letzten Jahren vermehrt Aufmerksamkeit zukommt, spielen leichtere Formen, sog. unterschwellige oder auch subsyndromale Depressionsformen bisher eine eher untergeordnete Rolle. Dies verwundert, da in epidemiologischen Studien gezeigt werden konnte, dass die Prävalenz solcher Störungen in der Allgemeinarztpraxis zwischen 5 und 16 % liegt (z. B. [1]) und damit den Vorkommensraten schwererer depressiver Erkrankungen, der sog. Major Depression, gleich kommen, wenn nicht sogar diese übertreffen. Darüber hinaus ergaben Untersuchungen zur Beeinträchtigung betroffener Personen eine deutliche Verminderung sozialer Aktivitäten, eingeschränkte seelische Befindlichkeit, vermehrte Inanspruchnahme medizinischer Dienste und ein erhöhtes Risiko, an einer Major Depression zu erkranken [2 – 4]. Trotz dieser Erkenntnisse ist die Frage der adäquaten Behandlung von Patienten mit diesen Beschwerden ungeklärt. In einer etwas älteren Studie zur Überprüfung der Wirksamkeit trizyklischer Antidepressiva konnten keine überzeugenden Hinweise für die Effektivität dieser Behandlung gefunden werden [5]. In neueren Studien werden modernere Antidepressiva, insbesondere selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer (kurz SSRI), der Wirkungsweise psychotherapeutischer Interventionen gegenübergestellt [6], so z. B. in einer Studie im Rahmen des Kompetenznetzes „Depression und Suizidalität“ [7]. Die Ergebnisse dieser Studien stehen weitestgehend noch aus. Einbeziehung des gesamten Praxisteams in die Kommunikation und den Umgang mit den betroffenen Patienten erzielt werden kann, die letztlich zu einer größeren Patientenzufriedenheit führen sollte. Deshalb sollen mit der hier beschriebenen Studie in einem zweiphasischen Forschungsdesign zunächst Ansatzpunkte für Veränderungen ermittelt und danach in einer randomisierten Studie die aus Studienphase I entwickelten Interventionsansätze evaluiert werden. Studienziele In dem seit letzten Jahres bereits laufenden Studienabschnitt I sollen hierfür auf Arzt-, Arzthelferinnen- und Patientenebene Ansatzpunkte für mögliche Verbesserungen in der Praxiskommunikation und Informationsweitergabe erfragt werden. Darüber hinaus wird in diesem Studienabschnitt erhoben, an welchen Hürden eine Umsetzung dieser Verbesserungen scheitern könnte. Diese Phase des Projektes wird deshalb auch „Barriers-Study“ genannt. Ziel dieses Studienabschnittes ist es, aus den gewonnenen Informationen zwei in die hausärztliche Praxis zu implementierende Interventionen zu entwickeln. Dabei sollen die Interventionsformen bewusst einfach und somit leicht umsetzbar konzipiert werden. Um zu überprüfen, ob – wie angenommen – die Einbeziehung des gesamten Praxisteams tatsächlich einen Vorteil erbringt, soll einer der beiden Interventionsansätze ausschließlich auf die Hausärzte fokussiert sein, während der andere das gesamte Praxisteam mit einbeziehen soll. Ziel des zweiten Studienabschnittes ist es dann, im Rahmen einer randomisiert prospektiven Studie die beiden Interventionsformen miteinander zu vergleichen. Dabei sollen neben symptomorientierten Erfolgskriterien auch die Zufriedenheit des Teams und der Patienten berücksichtigt werden. Egal ob Team- oder Einzelansatz, hohe Priorität des gesamten Forschungsvorhabens hat vor allem die Aussicht auf eine langfristige Implementierung in der hausärztlichen Versorgung. Die wissenschaftlich evaluierten Interventionen könnten beispielsweise über bestehende Qualitätssicherungsmaßnahmen wie etwa Qualitätszirkelsitzungen vermittelt werden. Neben der subsyndromalen Depression wird das gesamte Studiendesign parallel auch für Arthrose durchlaufen. 130 Versorgung Verbesserung der Praxiskommunikation als Ansatz zur Qualitätssteigerung der Behandlung leichterer Depressionen Neben den erwähnten psycho- und pharmakotherapeutischen Behandlungsangeboten, die primär den Patienten fokussieren, gibt es Studien, die zeigen, dass bei der Behandlung depressiver Störungen in der Allgemeinarztpraxis dauerhaft positive Effekte nur durch die Einbeziehung des gesamten Praxisteams zu erreichen sind [8, 9]. Damit rücken die Praxisabläufe und die Kommunikation aller Praxismitarbeiter in den Vordergrund. Obwohl deutsche Hausärzte in der europäischen Studie zur Bewertung hausärztlicher Versorgung durch Patienten (EUROPEP) im Vergleich zu ihren Kollegen in anderen Ländern vergleichsweise positiv abgeschnitten haben, gibt es bezüglich der Arzt-PatientenKommunikation und der Informationsvermittlung Hinweise auf Defizite. Unter anderem wurden in der EUROPEP-Studie unzureichende Erläuterungen bei Medikamentenverordnungen und mangelnde Informationen über Hilfs- sowie Unterstützungsangebote auf Gemeindeebene oder durch Interessensverbände bemängelt. Weiter wurden Probleme beim Zuhören und zu wenig emotionale Unterstützung kritisch vermerkt, wobei zwischen verschiedenen Praxen deutliche Unterschiede festzustellen waren, die auf ein erhebliches Verbesserungspotenzial hinweisen. Insbesondere zwischen verschiedenen Praxen ergab sich eine größere Diskrepanz, die auf ein erhebliches Verbesserungspotenzial hinweist [10 – 12]. Es stellt sich nun die Frage, ob nicht gerade bei leichteren depressiven Störungen eine Optimierung der Behandlung durch die Methodik Der erste Studienabschnitt, die „Barriers-Study“, ist als explorative, qualitative Untersuchung konzipiert. Mit eigens entwickelten leitfadengestützten Interviews werden Ärzte, Arzthelferinnen und Patienten befragt, um Hinweise auf den Ist-Zustand bezüglich Diagnostik, Therapie und Kommunikation zu erhalten sowie Veränderungsmöglichkeiten und Hürden bei deren Umsetzung zu erfassen. Zur Fallidentifikation wird den teilnehmenden Ärzten und Helferinnen eine Liste mit möglichen ICD-10Diagnosen und typischen Beschwerden betroffener Patienten zur Verfügung gestellt. Aufseiten der Patienten wird das Vorliegen einer leichteren Depression über eine revidierte, verkürzte Fassung des Strukturierten Klinischen Interviews [13] und dem Beck-Depressionsinventar [14] gesichert. Backenstraß M et al. Leichtere depressive Störungen … Z Allg Med 2006; 82: 129 – 131 Alle Interviewer werden vor Durchführung mit dem entwickelten Instrumentarium vertraut gemacht. Jedes 30-minütige Interview wird auf Tonband aufgezeichnet und anschließend als Volltext transkribiert. Danach erfolgt eine qualitative Auswertung des Materials mit Hilfe einer speziellen Software, die für die Auswertung großer qualitativer Datenmengen konzipiert ist (Atlas.ti, [15]). Die in die Studie eingeschlossenen Praxen werden nach den Merkmalen Stadtpraxis/Landpraxis und Einzelpraxis/ Gemeinschaftspraxis stratifiziert. Es werden insgesamt 40 Patienten über 18 Jahre interviewt sowie 20 Ärzte und 20 Arzthelferinnen. Nach Auswertung der Interviews werden die ermittelten Ergebnisse zum Abschluss von Studienphase I in zwei Fokusgruppen mit Hausärzten, Praxispersonal und Patienten diskutiert. Dabei soll insbesondere kritisch überprüft werden, inwieweit die gewonnenen Vorschläge zur Implementierung in der Hausarztpraxis tatsächlich Praktikabilitätskriterien entsprechen, da davon auszugehen ist, dass Veränderungen der Praxiskommunikation nur dann realisiert werden, wenn sie den verwaltungstechnischen Aufwand der Praxis nicht weiter erhöhen. Die Fokusgruppen werden von einem trainierten Moderator geleitet, der durch Fragen entsprechende Themen vorgeben wird [16, 17]. Erfahrungen mit solchen Fokusgruppen haben gezeigt, dass die Vielzahl der Aussagen und Meinungen in einer Gruppe stimulierend auf deren Teilnehmer wirkt und dadurch den quantitativen und qualitativen Erkenntnisgewinn erhöht. Bei solchen Fokusgruppen steigt aber auch der Aufwand für Transkribierung, Kategorisierung und Auswertung des Datenmaterials. Es werden jedoch Zeit raubende Einzelinterviews vermieden. Auch für die Auswertung der Diskussionsgruppen wird eine spezielle Software genutzt. – – Klinik für Allgemeine Psychiatrie der Universität Heidelberg Prof. Dr. Christoph Mundt, Geschäftsführender Direktor Weitere Informationen auch unter: www.allgemeinmedizin. uni-hd.de Interessenkonflikte: keine. Literatur Kessler RC, Zhao S, Blazer DG, et al. Prevalence, correlates, and course of minor depression and major depression in the National Comorbidity Survey. J Affect Disord 1997; 45: 19 – 30 2 Jaffe A, Froom J, Galambos N. Minor depression and functional impairment. Arch Fam Med 1994; 3: 1081 – 1086 3 Johnson J, Weissman MM, Klerman GL. Service utilization and social morbidity associated with depressive symptoms in the community. JAMA 1992; 267: 1478 – 1483 4 Rucci P, Gherardi S, Tansella M, et al. Subthreshold psychiatric disorders in primary care: prevalence and associated characteristics. J Affect Disord 2003; 76: 171 – 181 5 Paykel ES, Hollyman JA, Freeling P, et al. Predictors of therapeutic benefit from amitriptyline in mild depression: A general practice placebo-controlled trial. J Affect Disord 1988; 14: 83 – 95 6 Barrett JE, Williams JWJ, Oxman TE, et al. The treatment effectiveness project. A comparison of the effectiveness of paroxetine, problem-solving therapy, and placebo in the treatment of minor depression and dysthymia in primary care patients: background and research plan. Gen Hosp Psychiatry 1999; 21: 260 – 273 7 Hegerl U. Kompetenznetz Depression. www.kompetenznetzdepression.de. Letzter Zugriff, 9.6.2004 8 Katon W, Korff M von, Lin E, et al. Stepped collaborative care for primary care patients with persistent symptoms of depression: A randomized trial. Arch Gen Psychiatry 1999; 56: 1109 – 1115 9 Katzelnick DJ, Simon GE, Pearson SD, et al. Randomized trial of a depression management program in high utilizers of medical care. Arch Fam Med 2000; 9: 345 – 351 10 Grol R, Wensing M, Mainz J, et al. Patients in Europe evaluate general practice care: an international comparison. Br J Gen Pract 2000; 50: 882 – 887 11 Grol R, Wensing M, Mainz J, et al. Patients’ priorities with respect to general practice care: an international comparison. European Task Force on Patient Evaluations of General Practice (EUROPEP). Fam Pract 1999; 16: 4 – 11 12 Wensing M, Vedsted P, Kersnik J, et al. Patient satisfaction with availability of general practice: an international comparison. Int J Qual Health Care 2002; 14: 111 – 118 13 Wittchen HU, Wunderlich U, Gruschwitz S, et al. Strukturiertes Klinisches Interview Für DSM-IV, Achse I (SKID). Hogrefe, Göttingen 1997 14 Hautzinger M, Bailer M, Worall H, et al. Beck-Depression-Inventar (BDI), Testhandbuch. 2. Aufl. Huber, Bern 1995 15 Scientific Software Development. ATLAS.ti – the Knowledge Workbench. www.atlasti.de. Letzter Zugriff, 19.5.2004 16 Barbour RS. Using focus groups in general practice research. Fam Pract 1995; 12: 328 – 334 17 Fardy HJ, Jeffs D. Focus groups: a method for developing consensus guidelines in general practice. Fam Pract 1994; 11: 325 – 329 1 131 Versorgung Ausblick Der erste Studienabschnitt zur Erhebung des Ist-Zustandes und zur Ermittlung möglicher Hindernisse wird in absehbarer Zeit durch die Fokusgruppen abgeschlossen. Direkt im Anschluss daran soll die randomisierte Studie zur Überprüfung der entwickelten Interventionsmaßnahmen zur Verbesserung der Kommunikation und Information beginnen. Wie oben beschrieben soll dabei die unterschiedliche Wirksamkeit zweier Studienarme überprüft werden. Das gesamte PRAXKOM-Projekt wird zunächst vom BMBF im Rahmen einer 3-jährigen Förderperiode unterstützt. Projektträger, Kooperationspartner Das gesamte PRAXKOM-Projekt wird vom Bundesministerium für Bildung und Forschung (BMBF) im Rahmen der „Förderung der Forschung in der Allgemeinmedizin“ seit November 2003 zunächst für drei Jahre gefördert. Beteiligte Institutionen und Kooperationspartner: – Hausarztpraxen im Forschungsverbund Allgemeinmedizin Heidelberg – Prof. Dr. Joachim Szecsenyi, Dipl.-Soz., Ärztl. Direktor der Abt. für Allgemeinmedizin der Universität Heidelberg Zur Person Dr. phil. Dr. Dipl.-Psych. Matthias Backenstraß, Psychologischer Psychotherapeut, Leitender Psychologe Zentrum für Psychosoziale Medizin, Klinik für Allgemeine Psychiatrie, Universitätsklinikum Heidelberg. Forschungsgebiete: Depression, Interaktionsforschung, Psychotherapie, Versorgung. Backenstraß M et al. Leichtere depressive Störungen … Z Allg Med 2006; 82: 129 – 131


(Stand: 03.03.2006)

Als Abonnent können Sie die vollständigen Artikel gezielt über das Inhaltsverzeichnis der jeweiligen Ausgabe aufrufen. Jeder Artikel lässt sich dann komplett auf der Webseite anzeigen oder als PDF herunterladen.