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Organisation des Neugeborenen-Hörscreenings in Mecklenburg-Vorpommern

DOI: 10.1055/s-2007-970136

Organisation des Neugeborenen-Hörscreenings in Mecklenburg-Vorpommern

Originalarbeit 109 Organisation des Neugeborenen-Hörscreenings in Mecklenburg-Vorpommern Organisation of the hearing screening in newborns in Mecklenburg-Western Pomerania Autoren Institute F. Kropf1, S. Funk2, T. Nawka1 1 2 Universitäts-Klinik für HNO, Phoniatrie und Pädaudiologie, Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald Institut für Community Medicine, Funktionsbereich Allgemeinmedizin, Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald Schlüsselwörter Neugeborenen-Hörscreening OAE BERA Hörstörungen Tracking Key words new born hearing screening OAE ABR hearing impairment tracking Zusammenfassung & Hintergrund/Ziele: Die Hörbehinderung ist mit einer Prävalenz von 0,8 bis 2,3‰ die häu?gste angeborene Erkrankung bei Neugeborenen. Allen europäischen Staaten wurde im Mai 1998 in Mailand auf der Europäischen Konsensus-Konferenz zum universellen Neugeborenen-Hörscreening (UNHS) die umgehende Einführung eines UNHS empfohlen. Zum sechsten Lebensmonat muss die Diagnose bekannt und eine Versorgung erfolgt sein. Methoden: Seit 2002 wird das NeugeborenenHörscreening ?ächendeckend in MecklenburgVorpommern durchgeführt. Es untergliedert sich in 3 Stufen. Ergebnisse: Die Erfassungsrate im Primärscreening in der Geburtseinrichtung (erste Stufe) liegt bei 98 %. Diese hohe Quote wurde bei der Nachverfolgung von testauffälligen Kindern nicht erreicht. Im vorgesehenen Kontrollscreening (zweite Stufe), das von niedergelassenen Ärzten durchgeführt wird, erscheinen in MecklenburgVorpommern nur etwa die Hälfte der Kinder mit auffälligem Screeningtest. Schlussfolgerungen: Es ist nicht bekannt, wie viele der tatsächlich schwerhörigen Kinder im ersten Lebensjahr eine angemessene Versorgung und Planung der Frühförderung erhalten. Für die im Erstscreening auffälligen oder nicht gescreenten Kinder muss daher in Zukunft die weitere Diagnostik gesichert werden. Eine Leitstelle für das Hörscreening (Tracking-Zentrale) wacht darüber. Das Ergebnis der Höruntersuchung wird im gelben Kinder-Untersuchungsheft vermerkt. Allgemeinmediziner können dazu beitragen, dass Säuglinge mit fehlendem oder auffälligem Hörscreening-Befund an eine phoniatrisch-pädaudiologische Einrichtung überwiesen werden. Dort wird die Bestätigungsdiagnostik (dritte Stufe) von Fachmedizinern vorgenommen und die notwendige Behandlung eingeleitet. Die Hörscreening Leitstelle leistet dabei organisatorische Hilfe. Abstract & Background: Permanent hearing loss with an estimated praevalence from 0,8 to 2.3‰ is the most frequent serious health problem in newborn children. In May 1998, the European consensus conference in Milan recommended to launch a universal newborn hearing screening (UNHS) in all European countries. Methods: A three stage hearing screening programme has been established in MecklenburgWestern Pomerania in 2002. It comprises the primary screening in maternity units and newborn intensive care units, the control screening in the of?ce of ENT-specialists, paediatricians, or general practitioners, and the con?rmatory diagnostics in phoniatric-paedaudiologic institutions. Results: The coverage in Mecklenburg-Western Pomerania is 98 %. However, the tracking rate of babies that did not pass the screening test is still unacceptably high. About 50 per cent are lost to follow up. Conclusions: Further diagnostics and treatment can be initiated by paediatricians and general practitioners who see the babies in their of?ces. It is expected that they check the diagnostic ?les of the newborns and babies where the screening and the result are documented. In cases of missing screening or a “refer” result the babies should be sent to a paedaudiologic institution for further diagnostics and intervention. Tracking centres will observe all cases that have to be referred after primary screening until a clear diagnosis has been established, thus reducing the rate of lost to follow-up babies. Bibliogra?e DOI 10.1055/s-2007-970136 Online-Publikation: 2007 Z Allg Med 2007; 69: 109–112 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York · ISSN 1433-6251 Korrespondenzadresse S. Funk Funktionsbereich Allgemeinmedizin · Institut für Community Medicine Greifswald Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald Ellernholzstraße 1-2 17487 Greifswald funks@uni-greifswald.de Kropf F et al. Organisation des Neugeborenen-Hörscreenings… Z Allg Med 2007; 83: 109–112 110 Originalarbeit Einleitung & Die Hörbehinderung ist mit einer Prävalenz von 0,8 bis 2,3‰ die häu?gste angeborene Erkrankung und übertrifft mit dieser Häu?gkeit sogar die Summe aller anderen durch Screeninguntersuchungen derzeit erfassten angeborenen Störungen bei Neugeborenen [1] Allen europäischen Staaten wurde im Mai 1998 in Mailand auf der Europäischen Konsensus-Konferenz zum Neugeborenen Hörscreening die möglichst umgehende Etablierung eines Neugeborenen-Hörscreening (UNHS) empfohlen [2]. In Deutschland hat eine interdisziplinäre Konsensuskonferenz Empfehlungen für das Vorgehen beim Hörscreening gegeben [3]. Ein im Jahr 2006 publizierter Health Technology Assessment (HTA)-Report führte zu einer allgemeinen Empfehlung des Hörscreenings [4, 5]. Bei etwa zwei Dritteln der schwerhörigen Kinder bemerkt die Mutter als Erste das mangelnde Hörvermögen, vor allem wegen der ausbleibenden Sprachentwicklung. Es bestehen immer noch große Probleme, den Verdacht einer Hörstörung durch Untersuchungen des Kinderarztes, des Hausarztes oder des Hals-NasenOhrenarztes zeitnah bestätigen zu lassen. Seit 2002 wird in Mecklenburg-Vorpommern ein universelles Hörscreening durchgeführt [6]. Dabei werden Verdachtsfälle auf angeborene Hörstörungen aufgedeckt. Trotz der damit möglich gewordenen frühzeitigen Erfassung von Hörstörungen kann bei auffälligen Kinder der Krankheitsverlauf nicht zuverlässig verfolgt werden, wenn keine Rückmeldung, trotz Anschreiben und Aufforderung der Eltern zur Wiedervorstellung erfolgt (Vorbericht des IQWiG vom 26.09.2006). Ob eine versorgungsp?ichtige Schwerhörigkeit vorliegt, muss immer in einer phoniatrisch-pädaudiologischen Abteilung oder einer HNO-Abteilung mit entsprechender Fachkompetenz festgestellt werden. Anderenfalls kann das Ziel einer frühzeitigen Versorgung bei mittel- und hochgradiger Schwerhörigkeit bis zum sechsten Lebensmonat nicht erreicht werden. Verteilung und Mitarbeit in M-V In M-V sind 19 Geburtskliniken, 35 niedergelassene Ärzte und 4 HNO-Kliniken am Hörscreeningprogramm beteiligt. Die Eltern werden über den Hörtest aufgeklärt und müssen einwilligen, dass die beteiligten Institutionen die Screening- und Untersuchungsergebnisse an die Leitstelle übermitteln. Die Leitstelle be?ndet sich in der HNO-Klinik der Ernst-Moritz-Arndt-Universität in Greifswald. Hier werden nicht nur die Daten verarbeitet, sondern auch aktiv Nachforschungen bei auffälligen Befunden angestellt. Probleme entstehen meist durch geänderte Stammdaten (z. B.: Namensänderung bei Heirat oder Umzug). Hier kann der niedergelassene Arzt wertvolle Unterstützung geben. Alle Neugeborenen haben im gelben Untersuchungsheft einen Vermerk über das Ergebnis der Höruntersuchung. Sollte ein solches Ergebnis auffällig sein – und die Behandlung ist bisher nicht erfolgt – oder fehlt dann sollten die Eltern über die Folgen der Hörstörung informiert werden. Die Sprachentwicklung kann ausbleiben, die Sozialisation des Kindes wird erschwert, es wird zunehmend von gesundheitlichen, sozialen und arbeitsmarktpolitischen Hilfestellungen abhängig, wenn es nicht eine frühe Förderung der Hör-Sprachentwicklung erhält und damit in die dominierende Umgebung von hörenden Menschen integriert wird. Für die exakte Diagnosestellung ist eine Untersuchung in einer phoniatrisch-pädaudiologischen Einrichtung erforderlich. Für Fragen zum Hörscreening ist die Leitstelle der Ansprechpartner. Weiterführende Informationen sind auf ihren Internetseiten zu ?nden (www.nhs-mv.uni-greifswald.de). Methoden & In Mecklenburg-Vorpommern (M-V) bildete sich 2002 eine Arbeitsgruppe Hörscreening. Zu dieser Arbeitsgruppe gehören Gynäkologen, Kinderärzte, HNO-Ärzte, Pädaudiologen aus dem stationären und niedergelassenen Bereich unter Moderation des Sozialministeriums des Landes M-V. Ziele dieser Arbeitsgruppe sind: § Früherkennung von Hörschäden bei Neugeborenen § Erfassen aller geborenen Kinder § Versorgung des hörgeschädigten Säuglings mit 6 Monaten § Frühzeitiges Einleiten von Frühförderungs- und/oder operativen Maßnahmen § Nutzung des Zeitfensters der Sprachentwicklung (bis zum 4. Lebensjahr) Das Hörscreening-Modell ist, wie in Abb. 1 dargestellt, 3-stu?g aufgebaut. Auch der niedergelassene Allgemeinarzt/Hausarzt ist Anlaufpunkt für Säuglinge mit Verdacht auf Hörstörung. Deshalb müssen ihm die diagnostischen Schritte bekannt sein. Sie sind im Schema ( Abb. 1) dargestellt. Der zeitliche Rahmen liegt zwischen U2 (1. Stufe), U3 (2. Stufe) und U4 (3. Stufe). Der niedergelassene Arzt hat einen entscheidenden Ein?uss auf das Aufdecken von Hörstörungen. Dieser Umstand wird dadurch verstärkt, dass M-V ein so genanntes Flächenland ist, wo die Dichte sowohl von Fachärzten als auch von Hausärzten sinkt [7]. Abb. 1 Hörscreening-Modell Kropf F et al. Organisation des Neugeborenen-Hörscreenings… Z Allg Med 2007; 83: 109–112 Originalarbeit 111 Angewandte Messverfahren Für das Neugeborenen-Hörscreening existieren 2 Messverfahren: die otoakustischen Emissionen (OAE) und die automatisch ausgewerteten auditorisch evozierten Hirnstammpotentiale (Automated Auditory Brainstem Response – AABR). Beide Verfahren sind nicht invasiv und schmerzlos. Über eine Ohrsonde wird ein akustischer Reiz gesendet und die Reaktion des Innenohres (OAE) bzw. der Hörbahn (AABR) gemessen. Die Messung mit OAE hat methodisch den Vorteil, einfach und im Vergleich zur Messung der AABR weniger zeitaufwendig zu sein sowie einen geringeren Materialverbrauch zu haben. Die Messung der AABR ist gegenwärtig noch zeitaufwendiger und wegen anfallender Sachkosten für Ableitzubehör teurer. Diese Messmethode kann sofort nach der Geburt angewandt werden, sie ist zuverlässig bei Risikokindern und wird auch auf der Intensivstation eingesetzt. Die Tendenz beim Hörscreening geht zur Ableitung der AABR. Im Vergleich zum Vorteil niedrigerer Sachkosten bei der Messung der OAE besteht derzeit der entscheidende Nachteil der Messung otoakustischer Emissionen in der geringeren Spezi?tät in den ersten Lebenstagen [3], weswegen die routinemäßige Messung der Hörfähigkeit mittels OAE typischerweise erst ab dem 2. Lebenstag empfohlen wird. Die Messung von AABR ist vom Alter des Kindes wesentlich unabhängiger, die Spezi?tät höher. Dies wurde bereits 1999 in einer populationsbasierten Studie aus Colorado [8] in der weit überwiegend AABR abgeleitet wurden, nachgewiesen. Der Screening-Zeitpunkt wird in Zukunft früher sein wegen der DRG-bedingten Verkürzung der Liegedauer nach unkomplizierter Geburt. Unter diesen Umständen muss geprüft werden, ob OAE-Untersuchungen bei frühem Screening vertretbar sind, weil die Spezi?tät sinkt und mehr Wiederholungsmessungen zu erwarten sind. Eine Alternative bietet das sogenannte zweistu?ge Screening unmittelbar nach der Geburt. Die Neugeborenen werden zuerst mit dem OAE-Gerät und bei auffälligem Befund mit dem AABR-Gerät untersucht. Damit lässt sich die Spezi?tät ebenfalls steigern. Die im gegenwärtigen Screening angewandten Untersuchungsverfahren lassen messtechnisch bedingt keine Aussagen zum Hörvermögen über 5 kHz (hohe Töne) und unter 1 kHz (tiefe Töne) zu. Ebenso können geringgradig vorliegende Hörverluste bis 30 dB nicht sicher ausgeschlossen werden. Hörstörungen, die nach der Geburt eintreten, werden im Neugeborenen Hörscreening nicht erfasst. (8,4 %) hörauffällig. In Stufe 3 des Hörscreening sind 191 Kinder gemeldet, bei 61 (32 %) so getesteten Kindern war weiterhin eine Hörstörung nachweisbar, und die Therapie und Frühförderung wurden eingeleitet. Beachtenswert ist, dass von 4.340 auffälligen Kindern letztendlich nur 1.882 im Kontrollscreening erfasst wurden. 2.458 Kinder gingen der weiteren Beobachtung verloren. Es ist unklar, wie viele von diesen Kindern behandlungsbedürftige Hörstörungen aufwiesen, ohne eine adäquate Therapie und Förderung zu erhalten. Wenn man eine Prävalenz von 2,3/1000 zugrunde legt (maximale Zahl aus der internationalen Literatur), könnten dies ca. 50 Säuglinge sein. Die Eltern wurden bei fehlender Meldung weiterer Ergebnisse des Kontrollscreening und der abschließenden Bestätigungsdiagnostik durch Anschreiben motiviert, einen HNO-Arzt aufzusuchen. Diese Briefe allein genügten jedoch nicht, die Zahl der testauffälligen nachuntersuchten Kinder nennenswert zu erhöhen. Ihr Schicksal blieb in vielen Fällen unklar. Diskussion & Ziel des universellen Neugeborenen-Hörscreenings ist, alle von einer therapierelevanten einseitigen und beidseitigen Hörstörung betroffenen Neugeborenen frühzeitig zu erfassen und einer adäquaten Therapie zuzuführen. Die Akzeptanz des Hörscreenings durch die Eltern ist mit 97 % sehr hoch. Es müssen jedoch alle auffälligen Befunde kontrolliert werden, denn nur dann kann das volle Potential des Screenings ausgeschöpft werden. Dies ist zurzeit noch nicht der Fall. Bei 2.458 Kindern konnte eine Kontrolluntersuchung trotz erneutem Anschreiben nicht erfolgen. Es ist davon auszugehen, dass bei diesen Säuglingen überwiegend die empfohlenen U-Untersuchungen und teilweise eine spezi?sche Hör-Diagnostik von HNO-Ärzten, Phoniatern und Pädaudiologen, Pädiatern oder Hausärzten (Allgemeinmediziner, praktische Ärzte) durchgeführt wurde. Die Leitstelle für das Screening wird aber nicht zuverlässig informiert, so dass die Kinder statistisch nicht erfasst sind. Für eine Region von ca. 20.000 Neugeborenen ist eine Leitstelle erforderlich, die mit anderen Regionen kommuniziert und kooperiert. Die Erfassung von schwerhörigen kann über die Screening-Identi?kationsnummer abgeglichen werden. Für eine optimale Versorgung ist die zuverlässige Diagnostik der Hörstörung der Ausgangspunkt, an den einige Kinder erst zu spät gelangen. Das Neugeborenen-Hörscreeening identi?ziert diejenigen Kinder, bei denen der Verdacht auf eine Hörstörung besteht, der sich allerdings nur bei weniger als 10 % in der nachfolgenden Diagnostik bestätigt. Die Hördiagnostik muss in allen Verdachtsfällen im frühen Kindesalter, in der vorsprachlichen Phase der Sprachentwicklung durchgeführt werden. Dabei haben niedergelassene Ärzte (Pädiater, Allgemeinmediziner, HNO-Ärzte und Pädaudiologen) eine wichtige Lotsenfunktion und sollten über die Organisationsstruktur des Hörscreenings gut informiert sein. Es ist zu erwarten, dass gerade in ländlichen Gebieten Hausärzte häu?ger mit neu aufgetretenen Hörstörungen bei Kindern konfrontiert werden und den weiteren Versorgungsweg bahnen müssen. Dazu wird im Jahr 2007 die Dokumentation der Hörscreening-Identi?kationsnummer im gelben U-Heft eingeführt. Diese Identi?kationsnummer soll dazu beitragen, Kinder auch bei Namens- und Adressänderung im Verlauf wieder ?nden zu können. Ergebnisse & Das Neugeborenen-Hörscreening ?ndet in M-V eine hohe Akzeptanz bei den Eltern. 97,18 % der Neugeborenen wurden in den Geburtskliniken auf Hörstörungen gescreent (Stand Okt. 2006). 45.002 Kinder wurden bisher seit November 2002 bis Oktober 2006 im Hörscreening erfasst, insgesamt wurden 46.307 Lebendgeburten von den Kliniken gemeldet, (Hausgeburten werden ebenfalls durch die Kliniken gemeldet). Von den gemessenen Kindern waren 4.340 Kinder auffällig. 1.170 Kinder waren beidseits hörauffällig (2,6 %), einseitig waren 1.506 Kinder hörauffällig (3,3 %). Bei 1.664 Kindern gab es untersuchungstechnische Schwierigkeiten. Ein Kontrollscreening muss entsprechend dem dreistu?gen Vorgehen erfolgen. Von den niedergelassenen Ärzten im Kontrollscreening Stufe 2 gab es 1.882 Rückmeldungsbögen (43.60 %). Hierbei waren noch 158 Kinder Kropf F et al. Organisation des Neugeborenen-Hörscreenings… Z Allg Med 2007; 83: 109–112 112 Originalarbeit Andere Bundesländer haben ebenfalls Untersuchungen zu diesem Thema durchgeführt, aber die Methodik war so heterogen, dass hier ein direkter Vergleich nicht möglich ist. Für Deutschland wird, wie in anderen Nachbarländern schon praktiziert, die Finanzierung des universellen Neugeborenen Hörscreenings über das Gesundheitssystem in allen Bundesländern erwartet. In Sachsen z. B. fehlen aber für ein ?ächendeckendes Hörscreening derzeit aus ?nanziellen Gründen noch die notwendigen Untersuchungsinstrumente. 5 Gabbard SA, Northern JL, Yoshinaga-Itano C: Hearing screening in newborns under 24 hours of age. Seminars in Hearing 1999; 20: 291–305 6 Nawka T, Witt G: Neugeborenen-Hörscreening in Mecklenburg-Vorpommern. Ärzteblatt Mecklenburg-Vorpommern 2002; 12: 373–378 7 Der Hausärztemangel in den neuen Bundesländern wird größer KVBlatt 05/04 www.kvberlin.de/STFrameset165/index.html?/Homepage/ publikation/archiev/kvblatt04_05/kvb0405x.html 8 Mehl AL, Thomson V: The Colorado newborn hearing screening project, 1992–1999: on the threshold of effective population based universal newborn hearing screening. Pediatrics 2002; 109: e7 Interessenskon?ikt: keine angegeben. Literatur 1 Welzl-Müller K: Neugeborenen-Hörscreening: Siebtest nach Hörstörungen bei Neugeborenen. HNO 1998; 704–707 2 The European Consensus Statement on Neonatal Hearing Screening: (1999) In: Grandori F, Lutman M, eds.: The European development conference on neonatal hearing screening Milan 1998, May 15–16. Deutsche Fassung HNO, 1998; S. 707 3 Ptok M: Grundlagen für das Neugeborenen-Hörscreening (Standard of Care). Stellungnahme der Interdisziplinären Konsensuskonferenz Neugeborenen-Hörscreening (IKKNHS). HNO 2003; 51: 876–879 4 Kunze S, Schnell-Inderst P, Hessel F, et al.: Hörscreening für Neugeborene. (Health Technology Assessment der medizinischen Effektivität und ökonomischen Ef?zienz). Arbeitsgruppe Health Technology Assessment Neugeborenen-Hörscreening München/Boston/Greifswald, Februar 2002 gripsdb.dimdi.de/de/hta/hta_berichte/hta063_bericht_de. pdf 2004:533 published 27–11–2006 www.egms.de/de/journals/ hta/2006-2/hta000033.shtml Zur Person Frank Kropf, 1999–2001 Beginn des Studiums zur Erlangung des Diplomingenieurs der Medizininformatik/Biomedizintechnik, FH-Stralsund 2003–2004 Diplomarbeit „Erlössimulation unter Fallpauschalen“, Studienabschluss 2004–2005 Medizin-Controller im Neurologischen Rehabilitationszentrum Greifswald 2005–2006 Wissenschaftlicher Mitarbeiter in der HNO-Klinik, im Team von Prof. Nawka an der EMAU Greifswald, TelematikProjekt: Neugeborenen-Hörscreening. Kropf F et al. Organisation des Neugeborenen-Hörscreenings… Z Allg Med 2007; 83: 109–112


(Stand: 03.03.2007)

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