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Halsschmerzen in der Hausarztpraxis

DOI: 10.1055/s-2007-970156

Halsschmerzen in der Hausarztpraxis

118 Leitlinie Halsschmerzen in der Hausarztpraxis Sore Throat in General Practice Autoren Institute H. Wächtler1, E. Baum2 1 2 Institut für Allgemeinmedizin, Universitatsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Kiel Abteilung Allgemeinmedizin, Präventive u. Rehabilitative Medizin, Philipps-Universität Marburg Schlüsselwörter Halsschmerz Pharyngitis Streptokokkeninfektion Komplikationen Antibiotikaverodnung Key words sore throat pharyngitis GAS complications prescription of antibiotics Zusammenfassung & Ziele: Veränderte epidemiologische Bedingungen einerseits und zunehmende Antibiotikaresistenzen andererseits sind Anlass, die Behandlung von Patienten mit Halsschmerzen in der Hausarztpraxis zu überdenken. Methoden: Im Rahmen eines Leitlinienprojektes der DEGAM wurde die Literatur zum Thema Halsschmerzen und Pharyngitis in Bezug auf Epidemiologie, Diagnostik, natürlichen Verlauf und Komplikationen sowie Therapieeffekte gesichtet und unter dem Aspekt der hausärztlichen Versorgungsebene bewertet. Ergebnisse: Die Pharyngitis ist in der Regel eine kurze, selbstlimitierende Erkrankung. Eine eindeutige ätiologische Zuordnung ist meistens nicht möglich. Die Wirkung von Antibiotika auf Symptome und Krankheitsdauer ist allenfalls moderat, jedoch etwas ausgeprägter bei typischen klinischen Zeichen und Nachweis von -hämolysierenden Streptokokken der Gruppe A (GAS, S. pyogenes). Peritonsillarabszess und andere eitrige Komplikationen sind selten. Das Akute Rheumatische Fieber (ARF) ist in westlichen Industrieländern extrem selten geworden. Dieser Rückgang ist nicht erklärbar mit einer konsequenten Antibiotikabehandlung von GAS-Pharyngitiden. Schlussfolgerungen: Eine routinemäßige Antibiose zur Prävention von Komplikationen wie Peritonsillarabszess oder (bei GAS-Pharyngitis) Akutem Rheumatischem Fieber halten wir in unserer epidemiologischen Situation nicht für indiziert. Zur Symptomlinderung und Krankheitsverkürzung sollten Antibiotika bei schwererer Erkrankung und Zeichen einer GAS-Pharyngitis gegeben werden, wenn Arzt und Patient die erwartete Wirkung für relevant halten. Ein Algorithmus für die Entscheidungs?ndung wird vorgestellt. Antibiotikum der Wahl ist Penicillin. Alle Patienten sollten zur Prognose informiert werden, und allen ist eine Behandlung mit Analgetika vorzuschlagen. Abstract & Aims: Both increasing rates of antibiotic resistance in ambulatory care and changes in the epidemiology especially of acute rheumatic fever (ARF) demand a critical appraisal of how to treat patients with sore throat in general practice. Methods: Within our DEGAM-GuidelineProject, the literature on sore throat and pharyngitis has been reviewed with regards to epidemiology, diagnosis, natural course and complications as well as therapeutic effects under the aspect of primary care. Results: In most cases, sore throat is a short and self-limited disease. Usually, an accurate etiologic diagnosis is not possible. The effect of antibiotics on symptoms and signs and duration of disease is, at best, moderate. It is somehow more pronounced in patients with typical clinical symptoms and signs and presence of GAS (group A streptococci, S. pyogenes). Quinsy and other suppurative complications are rare. ARF has become extremely rare in western industrialized countries. This decline is not due to a consistent antibiotic treatment of GAS sore throats. Conclusions: In our view, in patients with sore throat routine antibiotic treatment for the prevention of complications like quinsy or (in cases with GAS-pharyngitis) ARF should not be recommended in our epidemiological situation. In cases of more severe illness and symptoms and signs of GAS-pharyngitis, an antibiotic might be given for symptomatic relief and to shorten the duration of illness, if the doctor and the patient think it’s justi?ed by the expected effect. An algorithm for decision making is proposed. Penicillin is the ?rst choice. All patients should be told the prognosis, and all should be advised to take analgesic drugs. Bibliogra?e DOI 10.1055/s-2007-970156 Online Publikation: 2007 Z Allg Med 2007; 83: 118–126 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York · ISSN 1433-6251 Korrespondenzadresse Dr. med. H. Wächtler Institut für Allgemeinmedizin Universitatsklinikum SchleswigHolstein· Campus Kiel Dorfstraße 27 23701 Eutin-Fissau hannelore.waechtler@dgn.de Wächtler H, Baum E. Halsschmerzen in der Hausarztpraxis… Z Allg Med 2007; 83: 118–126 Leitlinie 119 Einleitung & Halsschmerzen sind mit 1–2 % aller Konsultationen [1, 2] ein häu?ger Beratungsanlass in der Hausarztpraxis. Sie sind meistens bedingt durch eine akute Infektion im Bereich der oberen Atemwege, und oft bestimmt die Frage der Antibiotikaindikation die Konsultation. Eine Antibiotikatherapie beein?usst jedoch nicht nur die Bakterien?ora des Patienten, sondern auch die der Menschen seiner Umgebung und fördert die Entwicklung resistenter Keime [3, 4] Antibiotikaresistenzen im ambulanten Bereich, z. B. bei Pneumokokken, korrelieren mit dem Antibiotikakonsum [5]. Die meisten ambulanten Antibiotikabehandlungen erfolgen wegen akuter Atemwegsinfektionen, zu denen auch die Pharyngitis zählt. Bei der Verordnung ist deshalb der zu erwartende individuelle Nutzen abzuwägen gegenüber dem Risiko des Verlustes eines potenten Therapeutikums für bedrohliche Infektionen auch bei Menschen aus dem Umfeld. Entsprechend dem 10-Stufen-Plan der DEGAM wird derzeit von der Erstautorin eine S3-Leitlinie zum Thema Halsschmerzen erarbeitet. Sie steht kurz vor dem Paneltest. Epidemiologie und Ätiologie/ausgewählte Krankheitsbilder & Halsschmerzen sind ein sehr häu?ges Symptom, und nur eine Minderheit der Betroffenen sucht einen Arzt auf. Nach Untersuchungen aus Kanada gehen etwa 10 % der Erwachsenen mit Halsschmerzen zum Hausarzt, bei starken Beschwerden sind es etwa 40 % [6, 7]. Ähnliche Raten werden aus Schottland berichtet [8]. In Deutschland wurden in einer Erhebung nur 1/6 der Halsschmerz-Fälle in Hausarztpraxen von den Ärzten als gravierend eingestuft [1]. Im Rahmen von Studien ließen sich lediglich bei der Hälfte bis zwei Drittel aller Pharyngitisfälle ein bekanntes bakterielles oder virales Agens oder auch mehrere potentielle Erreger nachweisen [9]. Art und Häu?gkeit der gefundenen Organismen variieren erheblich. Tab. 1 gibt einen Überblick über bisher isolierte Erreger bei Pharyngitis mit Angabe der beobachteten Syndrome. Virale Infektionen überwiegen. Ein großer Teil der milderen Pharyngitisformen tritt auf im Rahmen von Erkältungskrankheiten, von denen bis zu 50 % durch Rhino- und Coronaviren bedingt sind [10] Tab. 1 Pharyngitiserreger und deren geschätzte Häu?gkeit* (modi?ziert nach Bisno1, wenn nicht anders angegeben) Geschätzte Häu?gkeit bei Pharyngitis* 50–80 %2 20 % ?5% 5% 4% 2% 2% <1% <1% <1% <1% ?3 15–30 % 5–10 <1% seit Impfung sehr selten4 <1% <1 <1% unbekannt 30 % syndrom>15J. (GAS-Prävalenz von 17%) 4 Kriterien: Fieber in Anamnese (> 38°C) Fehlen von Husten Geschwollene vordere Halslymphknoten Tonsillenexsudate Zahl der Kriterien 1 1 1 1 Wahrscheinlichkeit von GAS im Rachenabstrich/Likelihood Ratio 4 3 2 1 0 ~ 50-60% ~ 30-35% ~ 15% ~ 6-7% ~ 2,5% LR 6,3 LR 2,1 LR 0,75 LR 0,3 LR 0,16 Abb. 1a b McIsaac-Score Prädiktoren einer GAS-Pharyngitis bei Pat. ? 3 J. (GAS-Prävalenz von 17% ) 6 Kriterien: Fieber in Anamnese oder Temperatur > 38° Fehlen von Husten Schmerzhafte vordere Halslymphknoten Tonsillenschwellung oder - exsudate Alter < 15 Jahre Alter ? 45 Jahre Zahl der Kriterien 1 1 1 1 1 -1 Wahrscheinlichkeit von GAS im Rachenabstrich /Likelihood Ratio 4 oder 5 3 2 1 -1 oder 0 ~ 50% ~ 35% ~ 17% ~ 10% ~ 1% LR 4,9 LR 2,5 LR 0,95 LR 0,52 LR 0,05 Abb. 1b im Verlauf nachweisbar, die Leberwerte (GOT, GPT, LDH) sind fast immer auffällig. Die Bestimmung von Epstein-Barr Virusspezi?schen Antikörpern ist selten erforderlich. IgM-VCA liefert bei Problemfällen die beste Aussage [13]. Wirkung von Antibiotika auf den akuten Verlauf & 1 Antibiotika haben in den meisten placebokontrollierten Studien bei Pharyngitispatienten eine gering bis mäßig verkürzende Wirkung auf die Dauer von Halsschmerzen und von weiteren Symptomen wie Fieber und Kopfschmerzen. Am ausgeprägtesten ist der Effekt etwa am dritten Behandlungstag. Dann sind jedoch auch von den Kontrollpatienten bereits etwa ein Drittel schmerzfrei und 80 % ?eberfrei [30]. Ein Ein?uss auf Fehlzeiten am Arbeitsplatz oder in der Schule konnte bisher in Studien nicht nachgewiesen werden [34, 37, 32] ( Abb. 2). 4 Bei klinischen Zeichen einer GAS-Pharyngitis ist die Antibiotikawirkung oft ausgeprägter. Für Patienten mit Halsschmerzen und drei bis vier Centor-Kriterien lässt sich für eine orale Penicillinbehandlung eine NNT von 5–6 für Symptomfreiheit am 3. Behandlungstag annehmen. Die Krankheitsdauer wird um 1–1,5 Tage verkürzt [34, 37]. 5 Bei klinischen Zeichen einer GAS-Pharyngitis führt eine orale Penicillinbehandlung bei Nachweis von GAS im Rachenabstrich in zwei Studien in Hausarztpraxen zu einem schnelleren Abklingen der Halsschmerzen und anderer Symptome als bei einem negativen Rachenabstrich auf GAS [34, 37]. 6 Kinder scheinen von einer Antibiotikatherapie nicht mehr, eventuell sogar eher weniger zu pro?tieren als Erwachsene. Es Wächtler H, Baum E. Halsschmerzen in der Hausarztpraxis… Z Allg Med 2007; 83: 118–126 Leitlinie 123 Abb. 2 Wirkung von Antibiotika auf den akuten Verlauf von Halsschmerzen Quellen: Cochrane Review „Antibiotics for sore throat“ [30] und eingeschlossene RCTs liegen nur wenige placebokontrollierte RCTs an Kindern vor, eine relevante Wirkung von Antibiotika auf den Spontanverlauf ist nicht gesichert [67–72, 32]. 7 Eine Antibiotikabehandlung gilt als indiziert bei Pharyngitispatienten, die nach Eindruck des Arztes aufgrund der Schwere der Erkrankung dringend Antibiotika brauchen, bei Patienten mit drohendem oder manifesten Peritonsillarabszess (Überweisung zum HNO-Arzt!), bei Scharlach und bei Begleiterkrankungen, Immunschwäche oder anamnestisch ARF (auch in FA) oder GN. Diese Patienten werden von der Rekrutierung in placebokontrollierte RCTs so gut wie immer ausgeschlossen. Vorgehen in der Praxis & Auszuschließen sind ein akut abwendbar gefährlicher Verlauf: § Bei Verdacht auf Peritonsillarabszess umgehende Vorstellung beim Hals-Nasen-Ohren-Arzt . Anzeichen sind starke (einseitige) Schluckbeschwerden, Schwierigkeiten den Mund zu öffnen und eine ausgeprägte einseitige Tonsillenschwellung mit Vorwölbung des vorderen Gaumensegels und Verdrängung der Uvula zur Gegenseite. § Bei Stridor oder Atemnot sofortige stationäre Einweisung mit Notarzt § Bei Verdacht auf Kawasaki-Syndrom sofortige Vorstellung beim Kinderarzt oder in der Kinderklinik und Risikofaktoren wie: § Hinweise für stark verringerte Abwehr wie immunsuppressive Therapie oder HIV § Rheumatisches Fieber oder Rheumatische Herzerkrankung und Glomerulonephritis in der Eigen- oder Familienanamnese oder im häuslichen Umfeld (Vorgehen nach Leitlinien der WHO) Der folgende Algorithmus ( Abb. 3) zeigt die weitere nach dem Leitlinien-Entwurf empfohlene Vorgehensweise. Der Patient, beziehungsweise die Eltern, sollten aufgeklärt werden über die vermutete Ätiologie und die Grenzen der diagnostischen Gewissheit, über den zu erwartenden Spontanverlauf und die Beein?ussbarkeit durch Antibiotika, und sie sollten einbezogen werden in die Therapieentscheidung. Eine intensivierte Konsultation mit Information zur Prognose führte in einer schwedischen RCT besonders bei Patienten mit GAS-positiver Pharyngitis zu einem signi?kant schnelleren Beschwerderückgang als eine knappere Intervention ohne Aufklärung über die Prognose [73]. Allen Patienten sollten Analgetika angeboten werden. Einzelgaben von Paracetamol oder Ibuprofen lindern Halsschmerzen für mehrere Stunden. Die regelmäßige orale Gabe reduziert die Symptome bei Pharyngitis, auch während der ersten Tage einer antibiotischen Behandlung [74]. Die Verträglichkeit von Paracetamol und Ibuprofen scheint bei kurzfristiger Anwendung ähnlich zu sein [75]. Schwere Nebenwirkungen sind sehr selten [76]. Wird eine Antibiotikatherapie erwogen, ist Penicillin auch heute noch als Mittel der ersten Wahl anzusehen. Es wird seit 50 Jahren bei GAS-Pharyngitis eingesetzt, und bisher sind alle untersuchten A Streptokokken voll penicillin-emp?ndlich [77, 78]. Penicillin hat ein enges Spektrum, ist relativ gut verträglich und obendrein kostengünstig. In Zeiten und Zonen ohne Wächtler H, Baum E. Halsschmerzen in der Hausarztpraxis… Z Allg Med 2007; 83: 118–126 124 Leitlinie Abb. 3 Vorgehen bei Patienten mit Halsschmerzen in Zeiten und Zonen ohne GAS – Epidemien oder Hinweise auf ARE Hinweise auf gehäufte Komplikationen kann eine Behandlung über 7 Tage als ausreichend angesehen werden [37], ansonsten wird die traditionelle 10-tägige Behandlung empfohlen. Auch die Ausstellung eines Rezeptes zur Einlösung nur im Falle einer klinischen Verschlechterung ist möglich [36]. (Penicillin V-Dosierung bei Patienten ? 12 Jahre: 2,4–3 Millionen I.E./Tag in 3 Einzeldosen). Streptokokken sind auch sensibel auf viele andere Antibiotika [77], die aber alle ein breiteres Spektrum haben als Penicillin. Amoxicillin als Saft für die Behandlung von Kindern schmeckt zwar besser als die Penicillin V-Suspension, führt aber bei einer Pharyngitis im Rahmen einer Mononukleose in 70–100 % der Fälle zu einem Exanthem [79]. Cephalosporine sind in zahlreichen Studien bei GAS-Pharyngitis untersucht worden [80, 81, 51]. Ein allenfalls marginaler Zusatznutzen gegenüber Penicillin V rechtfertigt aus unserer Sicht nicht ihren Einsatz bei unkomplizierter GAS-Pharyngitis. Bei Penicillinallergie kommen zumindest bei Cephalosporinen der ersten und zweiten Generation Kreuzreaktionen vor [82]. Cephalosporine sollten bei Allergie vom Soforttyp gegen -Laktam-Antibiotika nicht gegeben werden [83]. Bei Penicillinallergie sollte Erythromycin eingesetzt werden. Regionale Makrolidresistenzen bei GAS werden beschrieben [84, 51]. von Clindamycin: Kinder: 20–30 mg/kg/Tag in 3 gleichen Dosen; Erwachsene: 600 mg/Tag in 2–4 gleichen Dosen). Alternativ kann bei multiplen Episoden Amoxicillin/Clavulansäure über 10 Tage gegeben werden [83]. Eine Wiedervorstellung ist nur bei Verschlechterung oder ausbleibender Besserung oder länger als eine Woche anhaltenden Halsschmerzen nötig. Kontroll-Rachenabstriche auf GAS und Urin- oder EKG-Untersuchungen sind routinemäßig nicht erforderlich. Wiederzulassung in Schulen und Gemeinschaftseinrichtungen nach GAS-Pharyngitis In dem Ratgeber des Robert Koch-Instituts „Scharlach und andere Infektionen durch Streptococcus pyogenes“ heißt es unter anderem: „Nach einer Erkrankung ist die Wiederzulassung zu einer Gemeinschaftseinrichtung unter antibiotischer Therapie und bei Fehlen von Krankheitszeichen ab dem 2. Tag möglich. Ein schriftliches ärztliches Attest ist nicht erforderlich. Für Kontaktpersonen sind keine speziellen Maßnahmen erforderlich.“ Nach § 34 des Infektionsschutzgesetzes (§ 45 BSeuchG) dagegen dürfen „Personen, die an Scharlach oder sonstigen Streptococcus-pyogenes-Infektionen erkrankt oder dessen verdächtigt sind“, Gemeinschaftseinrichtungen nicht aufsuchen, „bis nach ärztlichem Attest eine Weiterverbreitung der Krankheit durch sie nicht mehr zu befürchten ist“ [86]. GAS werden direkt von Person zu Person, wohl hauptsächlich über Tröpfcheninfektion, übertragen. Menschenansammlungen wie in Schulen oder Kindergärten fördern die Ausbreitung. Bei akuter GAS-Pharyngitis scheint neben der Menge auch die Virulenz von GAS vorübergehend gesteigert zu sein und zur Verbreitung beizutragen. Während der Genesung sind beide Faktoren rückläu?g, so dass nach Abklingen der klinischen Symptomatik auch bei weiterhin nachweisbaren GAS im Rachenabstrich eine Ansteckung von Kontaktpersonen als sehr viel weniger wahrscheinlich angesehen wird [17]. In RCTs waren 48 Stunden nach Beginn einer oralen Penicillingabe im Rachenabstrich bei fast keinem Patienten mit GASPharyngitis noch A Streptokokken nachweisbar gegenüber nur wenig rückläu?gen Raten in den Placebogruppen [67, 69, 34]. In einer anderen Studie an Kindern mit Pharyngitis und positivem Rachenabstrich auf GAS hatten 24 Stunden nach Beginn einer Rekurrierende Pharyngitis Der Ein?uss einer Antibiotikabehandlung bei V. a. GAS-Pharyngitis auf die Inzidenz erneuter Pharyngitiden ist nicht eindeutig belegt. Das Vorgehen bei rekurrierender Pharyngitis kann sich jedoch an demselben Algorithmus orientieren ( Abb. 3). Wird bei erneuter GAS-Pharyngitis innerhalb kurzer Zeit eine Antibiotikabehandlung erwogen, wird in anderen Leitlinien eine Behandlung über 10 Tage mit Penicillin V [83] (bei Penicillinallergie Erythromycin) oder mit einem Cephalosporin der ersten Generation [83] wie Cefadroxil [85] oder Cefalexin [85] empfohlen. (Cephalosporine sollten nicht bei einer Allergie vom Sofforttyp gegen beta-Lactam-Antibiotika gegeben werden.) Clindamycin über 10 Tage wird empfohlen für Patienten mit Unverträglichkeit von -Laktam-Antibiotika und Erythromycin-resistenten GAS [83], bei Verdacht auf Mitbeteiligung anderer Bakterien [85] und bei multiplen Episoden von GAS-Pharyngitis [83] (Dosierung Wächtler H, Baum E. Halsschmerzen in der Hausarztpraxis… Z Allg Med 2007; 83: 118–126 Leitlinie 125 18 Carapetis JR: The current evidence for the burden of group A streptococcal diseases. www.who.int/child-adolescent-health/publications/ CHILD_HEALTH/DP/Topic_2/paper_1.htm 2005 19 Lindbaek M, Hoiby EA, Lermark G, et al: Predictors for spread of clinical group A streptococcal tonsillitis within the household. 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GAS-Pharyngitis scheint aus unserer Sicht auch ohne antibiotische Therapie „bei Fehlen von Krankheitszeichen“ gerechtfertigt zu sein. Eine Empfehlung in der Endfassung der DEGAM-Leitlinie sollte aber mit dem Robert-Koch-Institut beziehungsweise dem Referenzzentrum für Streptokokken abgesprochen werden. Als nächstes steht der Paneltest an. Zu diskutieren für die spätere Implementierung der Leitlinie „Halsschmerzen“ wäre ein Projekt im Sinne der Forderung von Goossens et al.: „in future studies, outpatient antibiotic use and interventions to reduce prescribing should be prospectively correlated with incidence of serious complications of respiratoy tract infections“ [89]. Interessenskon?ikt: keine angegeben. Literatur 1 Schach E, Schwartz FW, Kerek-Bodden HE: Die EVaS-Studie. Eine Erhebung über die ambulante medizinische Versorgung in der Bundesrepublik Deutschland. Köln: Deutscher Ärzte-Verlag GmbH, 1989 2 Woodwell DA, Cherry DK: National Ambulatory Medical Care Survey: 2002 summary. 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(Stand: 03.03.2007)

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