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Die Rolle von Sport als Medizin in der hausärztlichen Praxis am Beispiel der koronaren Herzkrankheit

DOI: 10.1055/s-2008-1062718

Die Rolle von Sport als Medizin in der hausärztlichen Praxis am Beispiel der koronaren Herzkrankheit

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CME–Fortbildung CME 125 Die Rolle von Sport als Medizin in der hausärztlichen Praxis am Beispiel der koronaren Herzkrankheit The Role of Sports as Medicine in General Practice Exempli?ed by the Coronary Artery Disease A. Wagner, A. Becker Zusammenfassung & Bewegungsmangel spielt bei der koronaren Herzkrankheit als Risikofaktor eine zentrale Rolle. Die Effektivität von vermehrter körperlicher Aktivität in der Prävention, Rehabilitation/ Therapie kardiovaskulärer Erkrankungen ist inzwischen durch mehrere Metaanalysen eindrücklich belegt. Bewegung wird daher nicht nur in der Prävention sondern zunehmend auch in der Rehabilitation als Therapeutikum oder Kotherapeutikum bei einer Vielzahl chronischer Erkrankungen empfohlen. Eine gezielte Bewegungstherapie gilt nicht nur bei kardiovaskulären Erkrankungen sondern auch bei pulmonalen, psychischen, orthopädischen und nicht zuletzt metabolischen Erkrankungen wie dem Typ II Diabetes als wesentlicher Teil des Therapiekonzeptes. Die Wirkung von gezielter Bewegung ist mit denen einer medikamentösen oder auch interventionellen Therapie vergleichbar oder dieser teilweise sogar überlegen. Studien belegen die günstigen Effekte eines gezielten Trainings auf die Gefäßwand: Es kommt zur Verbesserung der endothelialen Dysfunktion bis hin zu möglichen Reparaturmechanismen durch Mobilisierung endothelialer Vorläuferzellen. Für Patienten mit einem hohen kardiovaskulären Risikopro?l oder einer manifesten KHK sollte somit die differenzierte Aktivitätsberatung als wichtiger Baustein der Therapie gesehen werden. Hierzu gehört eine risikoadaptierte Beratung hinsichtlich Art, Intensität, Dauer und Häu?gkeit der empfohlenen Bewegung. Bislang wird Bewegung entweder gar nicht oder als allgemeine Empfehlung („Sie sollten sich regelmäßig bewegen …“) eingesetzt, anstatt sie im Sinne einer differenzierten Therapie gezielt zu verordnen. Gerade bei der Motivation und Begleitung zu Lebensstilveränderungen spielt der Hausarzt eine wichtige Rolle. Dieser Artikel möchte für die Möglichkeiten einer evidenzbasierten Bewegungstherapie sensibilisieren, Rahmenbedingungen, Chancen und Risiken von Bewegung als Therapie aufzeigen und konkrete Hinweise für eine Umsetzung in der hausärztlichen Praxis geben. Schlüsselwörter körperliche Aktivität Koronare Herzkrankheit Sportmedizin Bewegung Rehabilitation Key words physical activity coronary heart disease sports medicine exercise rehabilitation Abstract & Physical inactivity is a very important risk factor for coronary artery disease (CAD). The bene?t of increased physical activity in the primary prevention and rehabilitation/treatment of cardiovascular disease are well documented in several meta-analyses. Exercise is therefore not only recommended in prevention but increasingly also in rehabilitation of patients with chronic diseases. Targeted exercise therapy is felt to be an essential part of the therapy not only for cardiovascular disease but also in pulmonary, psychological, orthopaedic and particularly in metabolic diseases such as type 2 diabetes. The bene?t of speci?c exercise therapy is comparable to drug or interventional therapy, possibly even superior. Studies have shown the advantageous effects of speci?c exercises on the vessel wall: improvement of endothelial function and potentially also of repair mechanisms via mobilisation of endothelial progenitor cells. For patients with a high cardiovascular risk or already existing CAD speci?c advice on physical activity should be considered an important part of their therapy. This includes advice on the type, intensity, duration and frequency of the advised exercises, taking the individuals Peer reviewed article eingereicht: 22.12.2007 akzeptiert: 18.01.2008 Bibliogra?e DOI 10.1055/s-2008-1062718 Online-Publikation: 2008 Z Allg Med 2008; 84: 125–140 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York ISSN 1433-6251 Korrespondenzadresse A. Wagner Abteilung für Allgemeinmedizin Präventive- und Rehabilitative Medizin der Phillips Universität Robert-Koch-Straße 5 35032 Marburg wagnerac@med.uni-marburg.de Abteilung für Allgemeinmedizin, Präventive- und Rehabilitative Medizin der Philipps Universität, Marburg Wagner A, Becker A. Die Rolle von Sport als Medizin in der hausärztlichen … CME 2008; 84: 125–140 126 CME CME–Fortbildung risk factors into account. So far exercise is not speci?cally recommended or only as a general recommendation i.e. “You should exercise regularly” or “become more active” instead of prescribing a dedicated exercise program as part of the treatment of the underlying condition. The general practitioner plays a major role in motivating and supporting any lifestyle changes. In this article bene?ts of an evidence based exercise therapy are discussed as well as the applications, risks and limitations and detailed recommendations for the implementation in the general practice are made. Hintergrund & Die koronare Herzkrankheit (KHK) gehört in Deutschland zu den wichtigsten „Volkskrankheiten“ [1]. Auch wenn die Infarktsterblichkeit in allen Altersgruppen im Vergleich der Jahre 1990 und 2003 bei Frauen von 48,0 auf 32,4 jährliche Infarkttodesfälle und bei Männern im selben Zeitraum von 127,6 auf 71,4 pro 100 000 Einwohner/-innen deutlich rückläu?g ist, starben im Jahr 2003 in Deutschland laut amtlicher Todesursachenstatistik 29 550 Frauen und 34 679 Männer an einem akuten Herzinfarkt. Das sind bei Frauen 6,5 % und bei Männern 8,7 % aller Todesfälle wobei der Häu?gkeitsgipfel bei Frauen ca. 10 Jahre später auftritt. Ein Anstieg der Infarktsterblichkeit ist nur bei Frauen über 90 Jahren zu verzeichnen [2]. Herz-KreislaufErkrankungen sind insgesamt die wichtigste Ursache für vorzeitigen Tod (45 % aller Todesfälle) und verursachen die höchsten Kosten in Deutschland. Krankheiten des Kreislaufsystems haben im Jahr 2002 35,4 Milliarden Euro verursacht und liegen mit 15,8 % an der Spitze der gesamten Krankheitskosten [3, 4]. Trotz verschiedener Maßnahmen und Aufklärungskampagnen ist die Prävalenz von verhaltensbedingten Risikofaktoren gerade auch unter KHK-Patienten weiterhin erschreckend hoch, was die Ergebnisse für Deutschland bei der EUROASPIRE II-Studie verdeutlichen. Danach waren 31 % der Patienten adipös, 82 % übergewichtig und 17 % rauchten [5]. Allein in Deutschland wird die Prävalenz für das metabolische Syndrom auf ca. 20–25 % der Bevölkerung geschätzt [6]. Herz-Kreislauf-Erkrankungen verursachen die höchsten Kosten Der zentrale Faktor Bewegung In der menschlichen Evolution hat sich der gesamte Organismus über Jahrmillionen optimal an ein Leben adaptiert, zu dem bestimmte Intensitäten und Häu?gkeiten körperlicher Aktivitäten gehörten und die eine zentrale Voraussetzung für das Überleben darstellten. Der technische Fortschritt der letzten Jahrzehnte hat einerseits zu einer schier grenzenlosen Mobilität der Gesellschaft geführt, andererseits muss der Einzelne aber zur Bewältigung des Alltags und Sicherung der Existenz immer weniger körperlich aktiv werden und verbringt stattdessen immer mehr Zeit im Sitzen. Eine repräsentative Bestandsaufnahme der Gesundheit und des Gesundheitsverhaltens der Erwachsenen (18–79 Jahre) in Deutschland im Rahmen des BundesGesundheitssurvey von 1998 zeigt, dass im Durchschnitt Männer ca. 7,1 Std. und Frauen 6,7 Std. pro Tag im Sitzen verbringen und wir ca. 62 % des Tages körperlich nahezu inaktiv sind [7]. Die Beziehung zwischen kardiovaskulärer Mortalität und Morbidität und körperlicher Aktivität oder körperlicher Fitness ist in der Zwischenzeit durch eine Vielzahl von Studien gut untersucht [8–11]. Insbesondere besteht eine deutliche inverse Beziehung zwischen körperlicher Aktivität und dem koronaren Risiko. Regelmäßig aktive Menschen haben ein um 50 % vermindertes koronares Risiko [12]. Bewegungsmangel ist daher als eigenständiger und gesicherter Risikoindikator anerkannt und mangelnde körperliche Fitness ist sogar ein stärkerer Prädiktor für eine erhöhte Gesamtmortalität als andere kardiovaskuläre Risikofaktoren [13]. Zwar hat sich der Anteil sportlich aktiver Menschen in der Gesamtbevölkerung im Zeitraum 1992–2001 um ca. 5 % erhöht, dennoch treiben auch jetzt noch 48,2 % der erwachsenen Deutschen keinerlei Sport, 30 % sind kaum und nur 13 % sind ausreichend körperlich aktiv. Die Ergebnisse einer Untersuchung zeigen eine deutlich geringere Sportbetätigung bildungsferner Schichten, bei Menschen mit niedrigen beru?ichen Positionen sowie bei älteren und isoliert lebenden Menschen [14]. Um den Nutzen körperlicher Aktivität allen Bevölkerungsgruppen zugänglich zu machen, ist es wichtig, einer gewissen Ausgrenzung z.B. von übergewichtigen oder unsportlichen Personen entgegen zu wirken. Entsprechende Bewegungsprogramme müssen daher zielgruppenspezi?sch, niedrigschwellig, kostengünstig und einfach zu erlernen sein, sodass gerade für Risikogruppen wie sozial Benachteiligte, Senioren, übergewichtige und sportlich inaktive Menschen mit gesundheitlichen Einschränkungen davon pro?tieren können. Fast die Hälfte der erwachsenen Deutschen treibt keinerlei Sport Wagner A, Becker A. Die Rolle von Sport als Medizin in der hausärztlichen … CME 2008; 84: 125–140 CME–Fortbildung CME 127 Tab. 1 Bewegung und körperliche Aktivität – die Evidenz Wie steht es mit der Evidenz? Der Nutzen von systematischer und dosierter körperlicher Aktivität sowohl auf die Gesamt- als auch die Herzkreislaufmortalität ist durch Metaanalysen belegt und deren Stellenwert gerade auch nach kardiovaskulären Ereignissen ist heute unbestritten [11, 15, 16]. Das Ergebnis einer aktuellen Metaanalyse [16] von 63 randomisierten Studien (21 295 Patienten mit bekannter KHK) hat eine Reduktion der Gesamtmortalität von 3 % nach einem Jahr, jedoch von 47 % nach zwei Jahren (bei 6 Studien) und von 23 % (7 Studien) nach fünf Jahren gezeigt. Die positive Wirkung eigenständiger Bewegung im Rahmen der Rehabilitation hinsichtlich Morbidität, Mortalität und Lebensqualität wird durch eine aktuelle Cochrane-Übersicht bestätigt [17]. Durch alleinige körperliche Aktivität konnte eine Reduktion der Gesamtmortalität um 27 %, der kardialen Mortalität sogar um 31 % nachgewiesen werden. Eine Übersicht zur Stärke der Wirkung und den Evidenzstufen [18] (modi?ziert nach [7] bei verschiedenen Endpunkten) gibt Tab 1. Die Effekte von Bewegung und gezieltem Training sind denen einer interventionellen oder pharmakologischen Therapie z.B. mit Lipidsenkern ebenbürtig oder sogar überlegen. So konnte Kolenda et al. [19] in einer Wirksamkeitsstudie von Lebensstilveränderungen im Vergleich zur medikamentösen Therapie in der Sekundärprävention der KHK zeigen, dass die NNT („number needed to treat“)/1 Jahr für regelmäßige körperliche Aktivität 136 betrug, dagegen 164 für Simvastatin, 167 für Acetylsalicylsäure und 167 für Fischölkapseln. Bewegung wirkt – die Evidenz spricht für sich Wie wirkt Bewegung? Bei einem entsprechenden Trainingsreiz durch körperliche Aktivität kommt es im Organismus zu Adaptationsprozessen des metabolischen, muskulären, pulmonalen und kardiovaskulären Systems wie auch des autonomen Nervensystems [20, 21]. So führt körperliche Aktivität in der gefäßwand zu Scherkräften, die eine Hochregulation der endothelialen StickstoffmonoxidSynthase (eNOS) induzieren. Durch die gesteigerte Produktion von NO kommt es zu einer Verbesserung der endothelialen Dysfunktion [22]. Hambrecht et al. konnten schon nach einem vierwöchigen Radtraining von täglich 60 Minuten. eine nahezu vollständige Normalisierung der endothelialen Dysfunktion zeigen [23]. Über die NO-abhängige Vasodilatation kommt es neben einer verbesserten Koronardurchblutung auch zu einer Steigerung der Skellettmuskeldurchblutung mit Verbesserung des muskulären Stoffwechsels und zu einer Reduktion der Wagner A, Becker A. Die Rolle von Sport als Medizin in der hausärztlichen … CME 2008; 84: 125–140 128 CME CME–Fortbildung Bewegungsmedizin als kausaltherapeutischer Therapieansatz kardialen Nachlast, wodurch die mechanische Herzarbeit vermindert und der myokardiale Sauerstoffbedarf reduziert wird. Hinweise, dass körperliches Training zu einer Stabilisierung bestehender koronarer Plaques führt und bei hohen Trainingsumfängen mit einer Senkung des LDL-Cholesterins unter 70 mg/dl es sogar zu einer Regression atherosklerotischer Veränderungen kommt, ist bisher noch nicht eindeutig belegt [24, 25]. Hierbei spielt möglicherweise eine Reduktion der lokalen Expression proin?ammatorischer Zytokine eine Rolle, da NO auch in?ammatorische Prozesse im Bereich der Gefäßwand reguliert. Körperliches Training könnte auch über molekulare Effekte durch eine Freisetzung von Vorläuferzellen für Gefäßendothelzellen (EPC = endotheliale Progenitorzellen) aus dem Knochenmark positiv auf die Gefäßfunktion wirken, da diese Zellen die Fähigkeit besitzen, gerade in ischämischen Arealen eine Gefäßneubildung zu induzieren [13, 26, 27]. Ein entsprechend gesicherter Nachweis hierfür steht jedoch noch aus. Bewegung in der Prävention und Rehabilitation der KHK Die Therapie und langfristige Betreuung von Patienten mit einer koronaren Herzkrankheit sollte gemäß der nationalen Versorgungsleitlinie/NVL KHK folgende Zielsetzung haben [1]: § Steigerung der krankheitsbezogenen Lebensqualität § Vermeidung von Angina-pectoris-Beschwerden § Erhaltung der Belastungsfähigkeit § Verminderung von KHK assoziierten psychischen Erkrankungen (Depression, Angststörungen) § Reduktion der kardiovaskulären Morbidität, insbesondere Vermeidung von Herzinfarkten und der Entwicklung einer Herzinsuf?zienz § Reduktion der Sterblichkeit. Hierzu ist eine möglichst optimale Kombination von interventioneller, pharmakologischer und nichtpharmakologischer Therapie erforderlich. Im Rahmen von Lebensstilveränderungen sollte die Förderung körperlicher Aktivität und differenzierte Verordnung von Bewegung in der Primär-, Sekundär- und Tertiärprävention ein zentraler Punkt in der langfristigen (haus-)ärztlichen Betreuung von Patienten mit kardiovaskulären Risiken oder Erkrankungen sein. Die Ergebnisse der EUROASPIRE- I und II-Studien aus der Region Münster zeigen jedoch, dass knapp 30 % der KHK-Patienten keine ärztlichen Empfehlungen bezüglich körperlicher Bewegung bekommen haben [28]. Noch zu wenige Ärzte empfehlen Bewegung Bewegung in der Prävention Regelmäßige körperliche Aktivität reduziert das Risiko für die Entstehung einer Vielzahl chronischer Erkrankungen und spielt daher in der Primär- und Sekundärprävention eine zentrale Rolle. Im Rahmen des GKV-Gesundheitsreformgesetzes § 20 Abs. 1–3 SGB V besteht für die Krankenkassen die Möglichkeit zur ?nanziellen Förderung verschiedener Maßnahmen in der Primärprävention. Jeder Versicherte hat – ohne spezielle Indikation oder Verordnung – die Möglichkeit, entsprechende Maßnahmen wahrzunehmen und hierfür eine ?nanzielle Bezuschussung (je nach Krankenkasse unterschiedlich, meist jedoch 80 % der Kurskosten bis max. 75 Euro pro Handlungsfeld und Versichertem pro Jahr) durch eine gesetzliche Krankenkasse zu erhalten. Als Anbieter im Handlungsfeld „Bewegungsgewohnheiten“ kommen nach einer entsprechenden Schulung für das durchzuführende Gesundheitssportprogramm neben Sportwissenschaftler, Krankengymnasten, Physiotherapeuten, Sport- und Gymnastiklehrer und lizenzierten Übungsleitern der Lizenzstufe II (der Einsatz von Übungsleitern der Turn- und Sportverbände ist auf Angebote beschränkt, die mit dem Qualitätssiegel SPORT PRO GESUNDHEIT ausgezeichnet wurden) auch Ärzte in Betracht. Für hausärztlich tätige Ärztinnen/Ärzte mit und ohne die Zusatzbezeichnung „Sportmedizin“ bieten sich eine Reihe von Möglichkeiten, bei der Umsetzung von Empfehlungen zu vermehrter körperlicher Aktivität selbst aktiv zu werden und das Spektrum ärztlicher Tätigkeit um präventivmedizinische Leistungen zu erweitern. So können Ärztinnen/Ärzte neben der bewegungsmedizinischen Beratung, dem hausärztlichen Gesundheitscheck und ggf. einer sportmedizinischen Vorsorgeuntersuchung auch nach entsprechender Schulung selbst BewegungsKurse leiten. Bewegung in der Primärprävention – viele Möglichkeiten für den Hausarzt Hinweis Das Präventionsangebot muss bestimmte inhaltliche und organisatorische Vorgaben erfüllen. (Download unter: www.vdak.de/vertragspartner/Praevention/leitfaden_praevention_ 2006.pdf). Wagner A, Becker A. Die Rolle von Sport als Medizin in der hausärztlichen … CME 2008; 84: 125–140 CME–Fortbildung CME 129 Bewegung in der Rehabilitation In der kardiologischen Rehabilitation sollen Patienten mithilfe eines multidisziplinären Teams darin unterstützt werden, die individuell bestmögliche physische und psychische Gesundheit sowie soziale Integration wieder zu erlangen und langfristig aufrecht zu erhalten [1, 13]. Körperliche Aktivität und gezieltes Training ist eine der zentralen Säulen in der sogenannten „Rehabilitationsstraße“ [10] vom Akutkrankenhaus (Phase I), der Anschlussheilbehandlung (Phase II) über die Teilnahme an einer sogenannten „ambulanten Herzgruppe“/AHG (Phase III) bis hin zur langfristigen Teilnahme an sogenannten „Nachsorgegruppen“ (Phase IV). Für das Training in der AHG erfolgt eine Aufteilung in Übungsgruppe ( < 1 W/kg Körpergewicht) und Trainingsgruppe (>1W/kg Körpergewicht), wobei es sich meist um gemischte Gruppen handelt. Gemäß den Leitlinien [13] bildet die Basis ein regelmäßiges aerobes Ausdauertraining. Für geeignete Patienten soll ergänzend ein individuell dosiertes, überwachtes, dynamisches Kraftausdauertraining durchgeführt werden. Das Angebot der meisten Herzgruppen (ein- bis dreimal pro Woche Training von ca. 60–90 Minuten). Kann meist alleine die Empfehlungen der Leitlinien nicht abdecken, weshalb die Patienten informiert und motivierten werden sollten, selbstständig die Empfehlungen aus der Rehabilitation umzusetzen. Gemäß der seit dem 1.1.2007 geltenden Fassung der Rahmenvereinbarung über den Rehabilitationssport [29] können für Erwachsene 90 Übungsstunden über eine Zeit von 30 Monaten in Anspruch genommen werden. Risikopatienten mit nachweislich progredienter KHK, einer eingeschränkten oder symptomlimitierten, aufgrund von Ischämiekriterien reduzierten Dauerbelastbarkeit ( = max. ergometrische Belastbarkeit minus 30 %/ < 0,75 W/kg Körpergewicht – Nachweise nicht älter als 6 Monate) oder einer reduzierten links ventrikulären Funktion (EF < 40 %)) können auch über einen Zeitraum von zwei Jahren hinaus über eine ärztliche Folgeverordnung für weitere 90 Übungseinheiten am Rehasport teilnehmen. Da nicht immer vor Ort eine AHG zur Verfügung steht, sind Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungen auf andere Sportangebote angewiesen. Vor diesem Hintergrund wurde das Patientenschulungs-/Bewegungsprogramm „DMP-aktiv Nordic Walking“ mit direkter Anbindung an die bestehenden Disease-management-Programme DMP Diabetes mellitus II und DMP KHK als komplexes Kraft-Ausdauer-Training über 8 Wochen 1 × 90 min./Woche entwickelt. Gerade für inaktive, untrainierte und ältere Patienten geht es zunächst um einen niedrigschwelligen Einstieg in Bewegung und diese Sportart bietet verschiedene Möglichkeiten durch das Gehen mit Stöcken für den Alltag wichtige Funktionen zu trainieren. Unter Anleitung eines geschulten Kursleiters ist ein schonendes, in der Belastungsintensität gut zu dosierendes und somit gezieltes Kraft-Ausdauertraining möglich. Das Konzept wurde in Zusammenarbeit mit einer großen Krankenkasse initiiert und wird bundesweit angeboten. Wenn durch den behandelnden Arzt eine entsprechende Notwendigkeitsbescheinigung ausgestellt wurde, kann eine Bezuschussung beantragt werden. Je nach Krankenkasse besteht bis zu zwei Mal pro Jahr die Möglichkeit zur Kostenerstattung im Rahmen von Patientenschulungsmaßnahmen nach § 43 Abs. 1 Nr. 2 SGB V. Bewegung in allen Phasen der Rehabilitation und für alle Altersgruppen Neue Rahmenvereinbarungen im Rehasport. Sport als Medizin – Umsetzung in der hausärztlichen Praxis Nicht nur im Rahmen der Rehabilitation sondern auch speziell bei der Förderung körperlicher Aktivität hat sich gezeigt, dass eine explizite Empfehlung des Hausarztes hier einen der bedeutendsten und wirksamsten Ein?ussfaktoren auf die körperliche Aktivität darstellt [14, 30]. Für einen bewegungstherapeutischen Ansatz sind zur optimalen Gestaltung und Steuerung des Trainings möglichst präzise Angaben hinsichtlich der Belastungsgrenzen wie auch der für ein individuell dosiertes und effektives Training sinnvollen Trainingsherzfrequenzen gerade auch bei der Teilnahme am Rehasport hilfreich. Bei der Umsetzung von Sport als Medizin in der hausärztlichen Praxis hat die Ärztin/der Arzt daher folgende Aufgaben: § Aufklärung über positive Effekte § Geeignete Sportarten auszuwählen/zu empfehlen § Risiken zu minimieren/evtl. sportärztliche Untersuchung § Genaue Vorgaben zur richtigen Dosierung/„Trainingspuls“ § Motivation und Schulung zur selbstständigen und nachhaltigen Umsetzung Der Einsatz eines vom Laien (Sportler, Patient) auszufüllenden Fragebogens (Deutsche Gesellschaft für Sportmedizin und Prävention /DGSP: www.dgsp.de/_downloads/mixed/Eingangsfragebogen.pdf) dient zur Erfassung des Gesundheitszustandes vor der Aufnahme von körperlicher Aktivität und Sport und damit zu einer ersten Orientierung für Patienten, Therapeuten und Arzt. Wagner A, Becker A. Die Rolle von Sport als Medizin in der hausärztlichen … CME 2008; 84: 125–140 130 CME CME–Fortbildung Körperliche Aktivität – Training – Therapie Körperliche Aktivität wird als jede durch die Skelettmuskulatur hervorgebrachte Bewegung de?niert, die zu einem substanziellen Anstieg des Energieverbrauchs über den Ruhewert hinaus führt [7]. Von regelmäßiger körperlicher Aktivität spricht man erst, wenn sie an den meisten Tagen einer Woche durchgeführt wird, z.B. fünf Tage bei Aktivitäten von moderater oder mäßiger Intensität oder drei und mehr Tage mit intensiver Belastung. Unter mäßiger Intensität versteht man einen Energieumsatz von 3 bis 6 metabolischen Äquivalenten/MET was etwa der Intensität einer Belastung auf dem Ergometer von 75 bis 100 Watt entspricht (1 MET entspricht dem Ruheenergieverbrauch von 3,5 ml O2/kg KG/Minuten in oder 1,2 kcal/min.). Intensive körperliche Belastung beginnt bei einem Energieumsatz von >6 MET’s. Von Trainingstherapie kann man sprechen, wenn körperliche Aktivität indikationsbezogen nach medizinischen, trainings-wissenschaftlichen Kriterien, zielorientiert und wiederholt als therapeutische Intervention durchgeführt wird [7]. Bewegungstherapie ist mehr als regelmäßige körperliche Aktivität Krafttraining mit Herzpatienten Körperliche Inaktivität oder auch Bettlägerigkeit führt gerade bei älteren Herzpatienten zu einem Verlust an Muskelmasse und Muskelkraft bei ohnehin schon altersbedingt reduziertem Körpermuskelanteil. Dies kann unter Umständen für die Alltagsbewältigung sogar eine größere Rolle spielen als die kardiovaskulär bedingte Einschränkung der Leistungsfähigkeit. Moderates und angepasstes Krafttraining kann diesem Verlust entgegenwirken und zusätzlich die kardiovaskuläre Funktion, die Risikofaktoren sowie Stoffwechsel, psychosoziales Wohlbe?nden und Lebensqualität positiv beein?ussen [32]. Für geeignete Patienten in der kardiologischen RehaPhase II oder III kann ein gezieltes Krafttraining in Betracht gezogen werden. Hierbei sollte jedoch zuvor eine sorgfältig Risikostrati?zierung [9] vorgenommen sowie bestimmte, absolute Kontraindikationen beachtet und die Patienten in aufbauenden Stufen an das Training herangeführt werden. Eine Übersicht (In Anlehnung an [33]), der Kontraindikationen und der empfohlenen Phasen, Umfänge und Intensitäten sind in Tab. 2 dargestellt. In der Regel sollte zumindest ab Phase II zunächst eine Überwachung sowie individuelle Beratung und Anleitung des Patienten durch einen quali?zierten Sporttherapeuten gewährleistet sein und vor Aufnahme eines Kraftausdauer- und Muskelaufbautrainings sollten die Patienten ein bis zwei Wochen an einem aeroben Ausdauertraining mit entsprechendem Monitoring teilnehmen. Es werden insgesamt 2–3 Trainingseinheiten pro Woche empfohlen [9, 31, 32]. Für die Beurteilung und Kontrolle des subjektiven Belastungsemp?ndens durch den Patienten hat sich die Verwendung der Borg-Skala oder „Rate of Perceived Exertion“/RPE [33, 34] bei verschiedenen Trainingsformen seit Jahren bewährt. Hierbei handelt es sich um ein validiertes Herzpatienten pro?tieren auch von Krafttraining Die RPE-Skala nach Borg (1978) Intensität der Belastung Sehr sehr anstrengend Sehr anstrengend Anstrengend Recht leicht Leicht Sehr leicht Sehr sehr leicht RPEWert 20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 Tab. 2 Kontraindikationen, Phasen und Inhalte des Krafttrainings Empfohlene Stufen/Inhalte des Krafttrainings Erlernen und Einüben Intensität zunächst < 30 % der Maximalkraft. 2–3 Einheiten/Woche mit jeweils 1–3 Sätzen und 5–10 Wiederholungen moderates Kraftausdauertraining mit 30–50 % der Maximalkraft/Borg 12–13, 2–3 Einheiten/ Woche jeweils 1 Satz mit 12–25 Wiederholungen Muskelaufbautraining mit 40–60 % der Maximalkkraft/Borg ? 15, 2–3 Einheiten/ Woche jeweils 1 Satz mit 8–15 Wiederholungen Absolute Kontraindikation für Krafttraining – Rehaphase I (Akutphase) – Instabile Angina pectoris – unkontrollierte Hypertonie – systolischer Blutdruck > 160 mmHg, diastolischer Blutdruck > 100 mmHg – unkontrollierte Herzrhythmusstörungen – nicht ausreichend abgeklärte oder eingestellte Herzinsuf?zienz – hypertrophe Kardiomyopathie – schwere stenosierende und insuf?ziente Herzklappenerkrankungen Stufe I Stufe II Stufe III Spezielle Trainingshinweise für das Krafttraining mit Herz-Kreislaufpatienten: – Aufwärmung, Vor- und Nachbereitung durch standardisierte Mobilisations- und Dehnungsübungen – Das Erlernen einer korrekten Übungsdurchführung ist besonders wichtig – große Muskelgruppen vor kleinen trainieren, – Gewichte langsam und kontrolliert unter Ausnutzung des gesamten Bewegungsspielraums der Gliedmaßen anheben, – eine ununterbrochene, angespannte Griffweise vermeiden, – Kontrolle von Herzfrequenz und RPE-/Borg-Werte,zur Schulung der Eigenwahrnehmung – Pressatmung durch gezielte Atemhinweise vermeiden, – Blutdruck sollte vor Beginn und nach dem Ende des Trainings gemessen werden. – beim Auftreten von Schwäche oder sonstigen Symptomen (z. B. Angina pectoris, Schwindel, Arrhythmien, Luftnot/Kurzatmigkeit,) die Übung sofort beenden. Wagner A, Becker A. Die Rolle von Sport als Medizin in der hausärztlichen … CME 2008; 84: 125–140 CME–Fortbildung CME 131 Instrument, das auf einer numerischen Skala von 6–20 (oder nach neueren Publikationen auch von 1–10) das Anstrengungsemp?nden recht gut abbildet. Die richtige Sportart Für die Verbesserung der kardiovaskulären Fitness und einer positiven Beein?ussung der Risikofaktoren sind Sportarten und Bewegungsformen mit dynamisch-rhythmischer Beanspruchung relativ großer Muskelgruppen besonders geeignet. Abgesehen von den in der Tab. 3 als ungeeignet aufgeführten Sportarten ist für die anderen Sportarten eine patientenbezogene, das individuelle Persönlichkeitspro?l berücksichtigende Betrachtung erforderlich. Hierbei sind Vorerkrankungen, Verletzungen, Medikamente und Vorerfahrungen zu berücksichtigen, und es sollten mit Ausnahme der Schnelligkeit alle motorischen Grundfähigkeiten wie Ausdauer, Kraft, Koordination und Beweglichkeit trainiert werden [12]. Risiken und Nebenwirkungen Das Risiko eines kardiovaskulären Ereignisses bei körperlicher Aktivität ist vor allem für Personen erhöht, die nach längerer Pause wieder mit dem Sport beginnen und ihre Aktivität relativ rasch steigern. Daneben führt bei untrainierten Personen plötzliche körperliche Aktivität vermehrt zu kardialen Ereignissen (Angina Pectoris, Infarkt, plötzlicher Tod). 6–17 % aller Fälle von plötzlichem Herztod und ca. 5–20 % aller Myokardinfarkte treten während oder kurz nach körperlicher Belastung auf [13]. Für Patienten mit einer bestehenden KHK ist das Risiko für das Auftreten eines Herzinfarktes oder plötzlichen Herztods während hoher körperlicher Belastung ca. 10-fach erhöht, bei überwachtem, leitliniengerechtem Training jedoch gering und liegt bei 1/784 000 Trainingsstunden für einen plötzlichen Herztod und bei 1/294 000 für einen Herzinfarkt. Langzeitbeobachtungen über 16 Jahre zeigen eine Rate für schwerwiegende kardiale Komplikationen zwischen 1/50 000 und 1/20 000 [13]. Dieses Risiko wird jedoch durch den Nutzen einer bewegungsorientierten Sekundärprävention aufgewogen [32, 35]. Das Risiko einer Verletzung nimmt im Alter wie auch mit höherem Trainingsumfang zu. Daher gilt es wie bei jeder Therapieform den potenziellen Nutzen gegen ein mögliches Risiko abzuwägen bzw. dieses über eine entsprechende bewegungsmedizinische Anamnese und Voruntersuchungen zu minimieren. Insgesamt übersteigen die kostenreduzierenden Wirkungen sportlicher Betätigung die hierdurch entstehenden Krankheitskosten [14]. Die Risiken werden durch den Nutzen aufgewogen Beurteilung der Leistungsfähigkeit Wegen der oben genannten Risiken sollte vor Aufnahme der körperlichen Aktivität eine entsprechende Beurteilung mit Anamnese, körperlicher Untersuchung, Ruhe-EKG sowie ein Belastungs-EKG für Hochrisikopatienten oder Patienten, die eine hohe körperliche Aktivität anstreben, erfolgen. Für Patienten, die ein Training mit mäßiger Intensität beginnen wollen, existiert keine generelle Empfehlung zur Durchführung eines Belastungs-EKG’s [36]. Zum Ausschluss einer koronaren Herzkrankheit hat ein Belastungs-EKG eine begrenzte Zuverlässigkeit (Sensitivität ca. 70 %, Spezi?tät ca. 80 %), wenn der Patient im Rahmen der festgelegten Kriterien ausbelastet ist, ansonsten sinkt die Sensitivität. Zur korrekten Ausführung eines Belastungs-EKG sollte gemäß den „Leitlinien zur Ergometrie“[36, 37]: § die individuelle Sollleistung entsprechend dem Alter und der Körpergröße ermittelt werden; § die submaximale Zielherzfrequenz festgelegt werden (200 minus Lebensalter); § die Belastungsstufe alle zwei Minuten um 25 W (oder 50 W) gesteigert werden; § die Sollleistung nach 8–10 Minuten erreicht werden; § im Abstand von einer Minute Blutdruck und EKG dokumentiert werden; § ein EKG-Monitoring fortlaufend möglich sein; § eine 12-Kanal-Ableitung geschrieben werden; § eine anschließende Erholungsphase von sechs Minuten ebenso mit minütlichem EKG und Blutdruckwerten dokumentiert werden; § die Einnahme von antianginös wirksamen Substanzen berücksichtigt werden. Hilfsgrößen zur Orientierung für die max. fahrradergometrische Soll-Leistung können sein: § Männer: (3 Watt/kg Körpergewicht) minus 1 % pro Lebensjahr jenseits des 30. LJ. § Frauen: (2,5 Watt/kg Körpergewicht) minus 0,8 % pro Lebensjahr jenseits des 30. LJ. Patienten sollten – sofern keine objektiven Abbruchkriterien erfüllt sind – bis zum Erreichen der zuvor ermittelten Zielfrequenz belastet werden. Antihypertensiva wie z.B. Beta-Blocker sollten am Tag der Untersuchung nicht abgesetzt werden [36]. Dies ist auch für die zu ermitWagner A, Becker A. Die Rolle von Sport als Medizin in der hausärztlichen … CME 2008; 84: 125–140 132 CME CME–Fortbildung Tab. 3 Geeignete und ungeeignete Sportarten (In Anlehnung an [12]) geeignet (meist wenig trainingseffektiv) – Golfsport – Gymnastiksport – Schießsport – Billard – Sportspiele mit – geringer Intensität (Tischtennis, Volleyball, Faust- und Prellball) bedingt geeignet (schlecht dosierbar) – Sportspiele mit – mittlerer Intensität (Fußball, Handball, Tennis) – Tanzsport – (disziplinabhängig) – Ski alpin – Reitsport – Kegeln/Bowling Generell Sportarten mit hoher Schnelligkeits-, Schnell- und Maximalkraftbelastungen sowie Sportspiele mit hoher Intensität (Basketball, Badminton, Squash, Eishockey) – Sprinten, Springen, Werfen, Stoßen – Klettern, Bergsteigen – Gewichtheben – Kampfsportarten – Wassersportarten ungeeignet geeignet (sehr trainingseffektiv) – (Nordic-)Walking – Wandern – Jogging – Radfahren – Ergometertraining – Skilanglauf – Schwimmen – Rudern – Kraftausdauer-Zirkel telnde max. Herzfrequenz wichtig, welche zur Errechnung der Trainingsherzfrequenz dient. Auf der Basis dieser Vorabuntersuchungen können eine differenzierte bewegungsmedizinische Beratung und die Verordnung einer Bewegungstherapie erfolgen. Hinweis: „Leitlinien zur Ergometrie“ im Internet unter: www.dgk.org/leitlinien/LeitlinienErgometrie.pdf Die richtige Dosierung Wie bei jedem Medikament ist die gewünschte Wirkung von der richtigen Dosierung abhängig. Dies gilt in gleicher Weise für das „Medikament“ Bewegung. Für die Verordnung einer Bewegungstherapie sollten somit Reizdauer, Reizumfang und Intensität festgelegt und geeignete Sportarten zur Umsetzung empfohlen werden. Nach aktuellen Empfehlungen sollte ein dynamisches, primär aerobes Ausdauertraining in einem Umfang von 3–7 Einheiten bzw. an möglichst vielen Tagen der Woche mit einem Gesamtumfang von 150–180 Minuten pro Woche durchgeführt werden. Für die Dauer werden mindestens 20 Minuten, besser 30–45 Minuten empfohlen. Hinsichtlich der Intensität sollte das Training grundsätzlich im ischämie- und symptomfreien Bereich durchgeführt werden. Es wird ein moderater Bereich bei einer Trainingsherzfrequenz zwischen 40 und 80 % der maximalen Herzfrequenz (Hfmax) oder zwischen 50 % (bei völlig untrainierten 40 %) und 85 % der Herzfrequenz-Reserve (HFReserve) empfohlen [1, 11, 13]. Diese errechnet sich aus der maximalen Herzfrequenz (Hfmax) minus der Ruheherzfrequenz (HFRuhe). Da kardiologische Patienten häu?g keinen normalen Herzfrequenzanstieg unter Belastung aufweisen, ist die Berechnung der Trainingsherzfrequenz (THF) unter Berücksichtigung der HFRuhe in Prozent der HFReserve mithilfe der Karvonen-Methode (Trainingherzfrequenz = (Empfohlene Intensität in % x [HFmax-HFRuhe]) + HF Ruhe) einer Berechnung der THF, die sich nur auf die Hfmax bezieht, überlegen. Bei Patienten unter Medikation mit einem ß-Blocker ist eine Orientierung an der Herzfrequenz nicht unproblematisch, da die Herzfrequenz wie auch das Herzfrequenzverhalten unter Belastung je nach Präparat und Tageszeit Schwankungen unterliegt. Für die Dosierung eines aeroben Ausdauertrainings ist eine Orientierung an 50–70 % der max. Leistungsfähigkeit in Watt möglich. Da das Laktatverhalten unter Belastung durch ß-Blocker nicht beeinträchtig ist, kann die Durchführung einer Laktat-Leistungsdiagnostik unter der ß-Blocker Therapie durch die Ermittlung der individuellen Schwellenwerte zur Festlegung des Trainingsbereiches hilfreich sein. Diese Messung erfordert spezi?sche Kenntnisse für die Interpretation der Ergebnisse. Aufgrund möglicher Effekte der ß-Blocker-Therapie auf das Training und entsprechende Adaptationsprozesse, steht die Evaluation einer Anwendung dieser ursprünglich für den Leistungssport entwickelten Methode auf KHK-Patienten aber noch aus. Auch wenn das Erreichen von Trainingseffekten durch Betablocker eingeschränkt ist, kann dennoch angenommen werden, dass Trainingseffekte auch unter ß-Blockade zu erzielen sind [12]. Dosis-Wirkungs-Beziehung Für je 1,5 Stunden mäßig intensiver Aktivität pro Woche wird das Risiko für eine koronare Herzerkrankung um 15 % reduziert [35]. In der Heidelberger Regressions-Studie zeigte sich eine Senkung des Stenosegrades bei Koronargefäßen bei einem zusätzlichen, wöchentlichen Wagner A, Becker A. Die Rolle von Sport als Medizin in der hausärztlichen … CME 2008; 84: 125–140 CME–Fortbildung CME 133 Abb. 1 Schematische Darstellung unterschiedlicher Dosis-Wirkungs-Beziehungen modi?ziert nach [7]. Energieverbrauch durch körperliche Aktivität von 2 200 Kilokalorien [39], was ca. 5–6 Stunden gezielter Bewegung bei mittlerer Intensität entspricht. Für die Wirkung von körperlicher Aktivität besteht im mittleren Intensitätsbereich (B) eine lineare, bei höherer (C) oder niedrigerer (A) Intensität eine nichtlinear Dosis-Wirkungs-Beziehung [38] [7], Abb. 1. Die hohen Dropout-Quoten von bis zu 60 % bei Gesundheitssportprogrammen deuten darauf hin, dass die Empfehlungen zu vermehrter körperlicher Aktivität als Einstiegshürde oft zu hoch sein könnten [40]. Auch wenn für generalisierte Effekte mindestens 1 000 Kilokalorien/ Woche erforderlich sind, haben auch Programme mit niedriger bis moderater Intensität von nur 500–800 Kilokalorien/Woche positive Effekte gezeigt [40]. Möglicherweise pro?tieren gerade Menschen mit niedrigem Aktivatäts-/Fitnessstatus bereits von niedrig dosierter Bewegung wie in Kurve A, wozu ein gesicherter Nachweis noch aussteht. Ein Bewegungsrezept Fallbeispiel Max Mustermann: Anamnese: 47-jähriger Patient, verh. 2 Kinder, Ingenieur, sitzende Tätigkeit mit Stressbelastung. 120 kg bei 182 cm Körpergröße. Vorderwand-Infarkt vor 2 Jahren mit durchgeführter stationärer Rehabilitation inklusive Schulung zu Lebensstilveränderungen. Derzeit bestehen weder in Ruhe noch bei Belastung pectanginöse Beschwerden. Außer den Kniebeschwerden beim Treppensteigen ansonsten keine weiteren Beschwerden. Positive FA für KHK. In der Jugend sportbegeisterter Fußballer, jetzt nur noch gelegentliche kurze Spaziergänge mit der Familie. Joggen ist aufgrund belastungsabhängiger Schmerzen in beiden Kniegelenken bei Zustand nach Patellaluxation und bekannter retropatellärer Chondropathie beidseits nicht mehr möglich. Medikation: -Blocker, ASS, Statin. Untersuchung/Befunde: Abdominelle Adipositas Grad II (BMI 37), Arterielle Hypertonie (145/90 mmHg), LDL von 180 mg/dl, HDL von 36. Die körperliche Untersuchung ist bis auf ein retropatellares Reiben bds. unauffällig. Das Ruhe-EKG ist bis auf die Zeichen eines abgelaufenen Vorderwand-Infarkt ebenfalls unauffällig. Im Belastungs-EKG leistet Herr Mustermann bei maximaler Ausbelastung ohne kardiale Beschwerden 200 Watt ( = 1,7 W/kg) bei einer HFmax von 128/min. Der Blutdruck stieg von 140/90 mmHg auf 180/100 mmHg. Es zeigten sich keine ischämitypischen Veränderungen während und nach der Belastung. Die Ruhe-Herzfrequenz (HF am Morgen, Mittelwert über 3 Tage) ist 62/min. Wie könnte ein „Bewegungsrezept“ aussehen? Neben der Empfehlung zur Teilnahme an einer ambulanten Herzgruppe 1–2x/Woche (durch eine Leistungsfähigkeit von 1,7W/kg Körpergewicht ist eine Teilnahme an einer Trainingsgruppe möglich) ist nach entsprechender Anleitung ein zusätzliches, selbstständig durchgeführtes Trainingsprogramm sowie eine Steigerung der körperlichen Aktivität im Alltag anzustreben. Nicht zuletzt aufgrund der Gelenkbeschwerden ist ein zusätzliches, gerätegestütztes Krafttraining zur Kräftigung Oberschenkelmuskulatur wie auch der allgemeinen Kräftigung sinnvoll. Aus den ermittelten Daten und der empfohlenen Trainings-Intensität von 40–85 % der Herzfrequenzreserve/HFR können nun die Trainingsherzfrequenzen nach der KarvonenMethode errechnet und entsprechende Bewegungsrezepte Tab. 4 erstellt werden. Wagner A, Becker A. Die Rolle von Sport als Medizin in der hausärztlichen … CME 2008; 84: 125–140 134 CME CME–Fortbildung Tab. 4 Drei Bewegungsrezepte für Herrn Mustermann Kraft-Ausdauertraining unter Anleitung Sportart: Nordic Walking, Funktionsgymnastik/Herzsport, Gerätetraining Intensität/Trainings-Pulsfrequenz: 102–115/min./zunächst < 30 % der Maximalkraft mit 5–10 Wiederholungen, später mit 30–50 % der Maximalkraft mit 12–25 Wiederholungen und Borg 11–13 Dauer: Anfangs 20–30 min., später bis 60 min. Häu?gkeit: 2–3 mal pro Woche Krafttraining: unter Anleitung Sportart: gerätegestütztes Training Intensität: 40–60 % der Maximalkraft mit 8–15 Wiederholungen und Borg < 15 Dauer: max. 30 Min. Häu?gkeit: 2–3 mal pro Woche ggf. in Kombination mit Ausdauertraining Ausdauertraining selbstständig Sportarten: Walking/Wandern/ Spazierengehen, Radfahren/ Ergometertraining Intensität/Trainings-Pulsfrequenz: 88–102/min./Borg 10–12 Dauer: Anfangs 20–30 min., später bis 60 min. Häu?gkeit: 3–5 mal pro Woche Fazit & Die positiven Wirkungen und der zentrale Stellenwert körperlicher Aktivität in der Prävention und Rehabilitation sind heute unbestritten und daher Teil der evidenzbasierten Empfehlungen von Leitlinien zur Versorgung der koronaren Herzkrankheit. Regelmäßige, systematische und dosierte körperliche Aktivität wirkt dabei nicht nur positiv auf kardiovaskuläre Risikofaktoren, sondern hat auch nachweisbare Wirkungen im Sinne eines kausaltherapeutischen Ansatzes. Gezieltes Training ist eine wirkungsvolle und kosteneffektive Therapie. Für optimale Gesundheitseffekte sollte Bewegung jedoch wie ein Medikament individuell dosiert und gezielt verordnet werden. Hierzu gehört neben der Prüfung von Kontraindikationen, einer Beurteilung der Leistungsfähigkeit, auch die Beratung zu geeigneten Sportarten und die Vorgabe der möglichst genauen Dosierung. Dies ist gerade für langjährig inaktive und in ihrer Leistung stark eingeschränkte Patienten mit chronischen Erkrankungen von besonderer Bedeutung und hier hat der Hausarzt nicht nur zu Motivation, sondern auch bei der konkreten Beratung und langfristigen Umsetzung eine zentrale Funktion. Interessenskon?ikt: Der Autor ist Leiter des privaten Instituts für präventive Sport- und Ernährungsmedizin, medvita GmbH sowie Leiter der Nordic Walking Gesundheitsakademie und Ausbilder für Nordic Walking Lehrer/Therapeuten. Er hat das im Artikel benannte Bewegungsprogramm „DMP-aktiv“ entwickelt. Literatur 1 Nationale VersorgungsLeitlinie Chronische KHK. [Version 1.7]. 2006 2 Gesundheitsberichterstattung des Bundes. Koronare Herzkrankheit und akuter Myokardinfarkt. 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Deutsche Zeitschrift für Sportmedizin 2005; 56 (0): 318–326 Zur Person Achim Wagner Facharzt für Allgemeinmedizin, Sportmediziner, Ernährungsmediziner DAEM/DGEM. 1986 bis 1993 Medizinstudium in Marburg, 1994–2006 klinische Weiterbildung in den Bereichen: Innere Medizin, Kardiologie/ Reha, Notfallmedizin, Unfallchirurgie/Orthopädie, Chirurgie, Allgemeinmedizin. Seit April 2006 als wissenschaftlicher Mitarbeiter der Abt. für Allgemeinmedizin der Philipps Universität Marburg mit dem Schwerpunkt Bewegungsprogramme für chronisch Kranke. Wagner A, Becker A. Die Rolle von Sport als Medizin in der hausärztlichen … CME 2008; 84: 125–140 136 CME CME–Fortbildung CME-Fragen Die Rolle von Sport… 1 ? 1) 2) 3) 4) 5) (A) (B) (C) (D) (E) Welche Aussagen treffen zu? Die Herzinfarktsterblichkeit ist bei den Männern rückläu?g, bei den Frauen im mittleren Lebensalter jedoch ansteigend. Die Prävalenz für das metabolische Syndrom wird auf ca. 10% der Bevölkerung geschätzt. Herz-Kreislauferkrankungen verursachen mit 15,8% die höchsten Krankheitskosten. Ein Anstieg der Infarktsterblichkeit ist nur bei Frauen über 90 Jahre zu verzeichnen. 52 % der KHK-Patienten sind übergewichtig. Nur Antwort 1 ist richtig Nur die Antworten 1 und 2 sind richtig Nur die Antworten 3 und 4 sind richtig Nur die Antworten 3, 4 und 5 sind richtig Alle Antworten sind richtig 3 ? (A) (B) (C) (D) (E) Welche Aussage ist falsch? Regelmäßige körperliche Aktivität… hat in der Sekundärprävention der KHK eine niedrigere NNT („number needed to treat“)/1 Jahr als Simvastatin. führt zu einer Reduktion der Gesamtmortalität um 27% und der kardialen Mortalität von 31%. führt zu einer NO-abhängigen Vasodilatation. erhöht den myokardialen Sauerstoffbedarf verbessert eine bestehende endotheliale Dysfunktion 4 ? 1) Welche Aussagen zur Bewegung in der Prävention und Rehabilitation der koronaren Herzkrankheit ist/sind richtig? Die explizite Empfehlung des Hausarztes stellt einen der bedeutendsten und wirksamsten Ein?ussfaktoren für die körperliche Aktivität dar. Die Basis bildet ein regelmäßiges aerobes Ausdauertraining Krafttraining ist in der Rehabilitation der KHK kontraindiziert. Für die Teilnahme an der Trainingsgruppe in der ambulanten Herzgruppe ist eine Leistung in der Ergometrie von > 1,5 W/kg Körpergewicht erforderlich. Das Risiko für eine plötzlichen Herztod liegt bei überwachtem und leitliniengerechtem Training bei 1/78 000 Trainingsstunden und für einen Herzinfarkt bei 1/29 400 Trainingsstunden. Nur Antwort 1 ist richtig Nur die Antworten 1 und 2 sind richtig Nur die Antworten 4 und 5 sind richtig Nur die Antworten 1, 2 und 5 sind richtig Alle Antworten sind richtig 2) 2 ? 1) 2) Welche Aussagen sind richtig? Der Anteil sportlich aktiver Menschen in Deutschland hat sich verringert. Eine geringere sportliche Betätigung zeigt sich vor allem bei bildungsfernen Schichten und Menschen mit niedriger beru?icher Position sowie bei älteren und isoliert lebenden Menschen. Bewegungsmangel ist ein stärkerer Prädiktor für eine erhöhte Gesamtmortalität als andere Risikofaktoren Regelmäßig körperlich aktive Menschen haben ein um 35% reduziertes koronares Risiko Nur 13 % der erwachsenen Deutschen sind ausreichend körperlich aktiv Nur Antwort 1 ist richtig Nur die Antworten 1 und 2 sind richtig Nur die Antworten 1 und 5 sind richtig Nur die Antworten 2, 3 und 5 sind richtig Alle Antworten sind richtig 3) 4) 5) 3) 4) 5) (A) (B) (C) (D) (E) (A) (B) (C) (D) (E) Wagner A, Becker A. Die Rolle von Sport als Medizin in der hausärztlichen … CME 2008; 84: 125–140 CME–Fortbildung CME 137 5 ? (A) Welche Aussage ist falsch? Für die Wirkung von körperlicher Aktivität besteht im niedrigeren und mittleren Intensitätsbereich eine lineare, bei höherer Intensität eine nichtlinear Dosis-WirkungsBeziehung. Für je 1,5 Stunden mäßig intensiver Aktivität pro Woche wird das Risiko für eine koronare Herzerkrankung um 15% reduziert Von regelmäßiger körperlicher Aktivität spricht man erst, wenn sie an den meisten Tagen einer Woche durchgeführt wird. Fünf Tage bei Aktivitäten von moderater oder mäßiger Intensität oder drei und mehr Tage mit intensiver Belastung. Unter mäßiger Intensität versteht man einen Energieumsatz von 3 bis 6 metabolischen Äquivalenten / MET Für die Verbesserung der kardiovaskulären Fitness und einer positiven Beein?ussung der Risikofaktoren sind Sportarten und Bewegungsformen mit dynamisch-rhythmischer Beanspruchung relativ großer Muskelgruppen besonders geeignet. 8 ? 1) Welche Aussagen Beurteilung der Belastungsfähigkeit ist/sind richtig? Als Orientierung für die fahrradergometrische Soll-Leistung für Frauen gilt: 2,5 Watt/kg Körpergewicht minus 1% pro Lebensjahr jenseits des 30. LJ. Die Sollleistung sollte nach 8–10 Minuten erreicht werden. Antihypertensiva wie z. B. Beta-Blocker sollten vor der Belastungsuntersuchung abgesetzt werden, um mögliche pathologische Befunde nicht zu verschleiern. Patienten sollten nach Möglichkeit – sofern keine objektiven Abbruchkriterien erfüllt sind – bis zum Erreichen der zuvor ermittelten Zielfrequenz belastet werden. Die Belastungsstufen in der Ergometrie sollten immer alle drei Minuten um 25 W gesteigert werden. Nur Antwort 1 ist richtig Nur Antwort 4 ist richtig Nur die Antworten 2 und 4 sind richtig Nur die Antworten 2 und 5 sind richtig Nur die Antworten 2, 3 und 5 sind richtig (B) 2) 3) (C) 4) (D) (E) 5) (A) (B) (C) (D) (E) 6 ? (A) (B) (C) (D) (E) Welche Aussage ist falsch? Zu den geeigneten Sportarten bei bekannter KHK gehört… Kegeln/Bowling Kraftausdauer-Zirkel Billard Radfahren Rudern 9 ? (A) (B) (C) (D) Welche Aussage zu den Empfehlung körperlicher Aktivität in der Prävention und Rehabilitation der KHK ist falsch? Die Basis ist ein aerobes Ausdauertraining. Es werden 3–7 Trainingseinheiten pro Woche mit Gesamtumfang von 150–180 Minuten empfohlen. Hinsichtlich der Dauer werden mindestens 45 Minuten, besser 60 Minuten pro Trainingseinheit empfohlen. Die Trainingsherzfrequenz sollte zwischen 40–80% der maximalen Herzfrequenz liegen. Es sollte grundsätzlich im ischämie- und symptomfreien Bereich trainiert werden. 7 ? (A) Welche der Aussagen zu den Risiken und Nebenwirkungen von Bewegung ist richtig? Das Risiko für Patienten mit bestehender KHK für das Auftreten eines Herzinfarktes oder plötzlichen Herztodes ist während hoher körperlicher Belastung ca. 20-fach erhöht. Das Risiko von Verletzungen nimmt bei höheren Trainingsumfängen zu, jedoch im höheren Lebensalter ab. Das Risiko für Patienten mit bestehender KHK für das Auftreten eines Herzinfarktes oder plötzlichen Herztodes ist während hoher körperlicher Belastung ca. 10-fach erhöht. Die Rate für schwerwiegende kardiale Komplikationen liegt zwischen 1/80 000 und 1/100 000. 5–20% aller Myokardinfarkte treten zu Beginn oder während körperlicher Belastung auf. (E) (B) (C) 1) 10 ? Welche Aussagen treffen zu? Bei der Berechnung der Trainingsherzfrequenz für Patienten unter ß-Blocker kann die Durchführung einer Laktat-Leistungsdiagnstik unter ß-Blocker Therapie über die Ermittlung der individuellen Schwellenwerte zur Festlegung der Trainingsbereich sinnvoll sein. Die Borg-Skala dient zur Beurteilung des subjektiven Belastungsemp?ndens. Die Karvonenformel dient zur Berechnung der Herzfrequenz-Reserve Messbare gesundheitliche Effekte körperlicher Aktivität lassen sich erst ab einem Energieverbrauch von 2000kcal/ Woche durch Bewegung erzielen. Bei der Verordnung von Bewegung sollten die Reizdauer, der Reizumfang und die Intensität festgelegt werden. Nur Antwort 1 ist richtig Nur die Antworten 1 und 2 sind richtig Nur die Antworten 1 und 3 sind richtig Nur die Antworten 1, 2 und 5 sind richtig Alle Antworten sind richtig 2) 3) 4) (D) (E) 5) (A) (B) (C) (D) (E) Wagner A, Becker A. Die Rolle von Sport als Medizin in der hausärztlichen … CME 2008; 84: 125–140 138 CME CME–Fortbildung Wagner A, Becker A. Die Rolle von Sport als Medizin in der hausärztlichen … CME 2008; 84: 125–140 CME–Fortbildung CME 139 15.03.2009 Wagner A, Becker A. Die Rolle von Sport als Medizin in der hausärztlichen … CME 2008; 84: 125–140 140 CME CME–Fortbildung CME-Fortbildung mit der ZFA Zerti?zierte Fortbildung Hinter der Abkürzung CME verbirgt sich „continuing medical education“, also kontinuierliche medizinische Fort- und Weiterbildung. Zur Dokumentation der kontinuierlichen Fortbildung der Ärzte wurde das Fortbildungszerti?kat der Ärztekammern etabliert. Hauptzielgruppe für das Fortbildungszerti?kat sind Ärzte mit abgeschlossener Facharztausbildung, die im 5-jährigen Turnus einen Fortbildungsnachweis erbringen müssen. Es ist jedoch auch für Ärzte im Praktikum bzw. in der Facharztweiterbildung gedacht. Die Fortbildungseinheit In den einheitlichen Bewertungskriterien der Bundesärztekammer ist festgelegt: „Die Grundeinheit der Fortbildungsaktivitäten ist der Fortbildungspunkt. Dieser entspricht in der Regel einer abgeschlossenen Fortbildungsstunde (45 Minuten)“. Für die erworbenen Fortbildungspunkte muss ein Nachweis erbracht werden. Hat man die erforderliche Anzahl von 250 Punkten gesammelt, kann man das Fortbildungszerti?kat bei seiner Ärztekammer beantragen, welches man wiederum bei der KV (niedergelassene Ärzte) oder bei seinem Klinikträger (Klinikärzte) vorlegen muss. Anerkennung der CME-Beiträge Die Fortbildung in der ZFA wurde von der Nordrheinischen Akademie für Ärztliche Fortund Weiterbildung für das Fortbildungszerti?kat anerkannt, das heißt, die Vergabe der Punkte kann direkt durch die Thieme Verlagsgruppe erfolgen. Die Fortbildung in der ZFA gehört zur Kategorie „strukturierte interaktive Fortbildung“. Entsprechend einer Absprache der Ärztekammern werden die von der Nordrheinischen Akademie für Ärztliche Fort- und Weiterbildung anerkannten Fortbildungsveranstaltungen auch von den anderen zerti?zierenden Ärztekammern anerkannt. Datenschutz Ihre Daten werden ausschließlich für die Bearbeitung dieser Fortbildungseinheit verwendet. Es erfolgt keine Speicherung der Ergebnisse über die für die Bearbeitung der Fortbildungseinheit notwendige Zeit hinaus. Die Daten werden nach Versand der Testate anonymisiert. Namens- und Adressangaben dienen nur dem Versand der Testate. Die Angaben zur Person dienen nur statistischen Zwecken und werden von den Adressangaben getrennt und anonymisiert verarbeitet. Teilnahme Jede Ärztin und jeder Arzt soll das Fortbildungszerti?kat erlangen können. Deshalb ist die Teilnahme am CME-Programm der ZFA nicht an ein Abonnement geknäpft! Die Teilnahme ist sowohl im Internet (http://cme.thieme.de) als auch postalisch möglich. Im Internet muss man sich registrieren, wobei die Teilnahme an Fortbildungen abonnierter Zeitschriften ohne Zusatzkosten möglich ist. Alle Teilnehmer, die auf dem Postweg teilnehmen, benötigen für die Teilnahme den CME-Beitrag, den CME-Fragebogen, den CME-Antwortbogen, Briefumschläge und Briefmarken. Auch hier fallen bei Angabe der Abonummer für die Teilnahme keine zusätzliche Kosten an. Teilnahmebedingungen Für eine Fortbildungseinheit erhalten Sie 3 Fortbildungspunkte im Rahmen des Fortbildungszerti?kates. Hierfür § müssen 70% der Fragen richtig beantwortet sein. § müssen die Fragen der Einheiten A bis D des CME-Antwortbogens vollständig ausgefüllt sein. Unvollständig ausgefüllte Bögen können nicht berücksichtigt werden! § muss Ihre Abonnentennummer im entsprechenden Feld des CME-Antwortbogens angegeben oder eine CME-Wertmarke im dafür vorgesehenen Feld aufgeklebt sein. CME-Wertmarke für Nicht-Abonnenten Teilnehmer, die nicht Abonnenten der ZFA sind, können für die Internet-Teilnahme dort direkt ein Guthaben einrichten, von dem pro Teilnahme ein Unkostenbeitrag abgebucht wird. Für die postalische Teilnahme können Nicht-Abonnenten Thieme-CME-Wertmarken erwerben. Bitte richten Sie Bestellungen an: Georg Thieme Verlag KG Kundenservice Rüdigerstraße 14 70469 Stuttgart Tel.: 0711/8931-900 E-Mail: kundenservice@thieme.de Teilnahme auch online möglich unter cme.thieme.de Wagner A, Becker A. Die Rolle von Sport als Medizin in der hausärztlichen … CME 2008; 84: 125–140


(Stand: 03.03.2008)

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