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Ein Zukunftskonzept für die hausärztliche Versorgung in Deutschland.1. Grundlagen und internationale Modelle

DOI: 10.3238/zfa.2010.0093

Eine Darstellung anhand der Vorschläge des Sachverständigenrats Gesundheit 2009

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Ferdinand Michael Gerlach, Martin Beyer, Antje Erler

Zusammenfassung: Die Nachhaltigkeit der hausärztlichen Versorgung in Deutschland scheint gefährdet. Hierauf deutet sowohl eine zukünftig zunehmende Arbeitsbelastung der Praxen, insbesondere durch die demographische Alterung der Bevölkerung, wie auch die Nachwuchskrise im Fach hin.

Im Rahmen seines Sondergutachtens 2009 hat der Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen ein Zukunftskonzept für die hausärztliche Versorgung in Deutschland skizziert.

Der Sachverständigenrat stützt sich in der Argumentation insbesondere auf eine Analyse des Ist-Zustandes, auf einen Evidenzbericht über Leistungscharakteristika hausarztorientierter Versorgung und ihre Bedeutung für die gesundheitliche Primärversorgung sowie auf international diskutierte Modellkonzeptionen. Im vorliegenden Aufsatz werden diese Grundlagen dargestellt und diskutiert.

Wesentliche Elemente für ein Zukunftskonzept für die hausärztliche Versorgung müssen angemessene Arbeits- und Vergütungsbedingungen, eine verstärkte Orientierung an den Bedingungen für eine hochwertige Versorgung von Patienten mit chronischen Erkrankungen und eine Einbindung der Primärversorgung in eine sektorübergreifendes Versorgungskonzept sein.

In einem zweiten Aufsatz werden die Konsequenzen dieser Überlegungen für ein Modell von „Primärversorgungspraxen“ dargestellt.

Schlüsselwörter: Hausärztliche Versorgung, Primärversorgung, Versorgungskonzept

Hintergrund

Die hausärztliche Versorgung in Deutschland sieht sich – besonders hinsichtlich ihrer Zukunftsfähigkeit – erheblichen Herausforderungen gegenüber. Auf internationaler [1] wie auf nationaler [2] Ebene werden Bekenntnisse zur Bedeutsamkeit von Allgemeinärztinnen und Allgemeinärzten für eine funktionierende gesundheitliche Primärversorgung abgelegt; und wenn es in einer Gegend zu einer akuten Gefährdung der hausärztlichen Versorgung kommt, ist man inzwischen sogar geneigt, die Schließung der Hausarztpraxis mit der Schließung der örtlichen Bäckerei etc. auf eine Stufe zu stellen und den funktionalen Abstieg einer ganzen Region zu befürchten. Weder für Gesundheits- und Regionalplaner, noch für die praktizierenden Hausärzte ist die Problematik mit einem solchen Bekenntnis (und ggf. einzelnen Fördermaßnahmen) jedoch gelöst. Sollte sogar der Eindruck entstehen, dass es keine überzeugenden Argumente für die Bedeutung der Allgemeinmedizin gäbe [3], dass Hausärzte strukturell mit der Versorgung zunehmend komplexer chronischer Gesundheitsprobleme überfordert wären, oder dass Marktprinzipien ganz andere Patientenpräferenzen zutage förderten (z. B. überregionale, spezialistenorientierte Versorgung der meisten Gesundheitsprobleme), wären – trotz aller Bekenntnisse – alle Bemühungen vergeblich.

Es ist deswegen notwendig, ein umfassendes Konzept für die hausärztliche Versorgung in Deutschland zu entwickeln, in dem sehr verschiedene, aber interagierende Problemlagen berücksichtigt werden, damit ein glaubwürdiger Zukunftsentwurf möglich wird. Die wichtigsten zu berücksichtigenden Tendenzen sind:

  • 1) säkulare, langfristige Entwicklungen der Gesellschaft (z. B. demographische Alterung, veränderte Präferenzen von Patienten, aber auch der im Gesundheitswesen Beschäftigten),
  • 2) ein verändertes, in weiten Bereichen auch vertieftes wissenschaftliches Verständnis vom Arbeitsfeld der Allgemeinmedizin, wie es z. B. im Chronic Care- und Patient Centered Medical Home-Modell (s. u.) zum Ausdruck kommt, und
  • 3) spezifische Bedingungen der hausärztlichen Versorgung in Deutschland und gesundheitspolitische Problemkontexte (z. B. gesundheits- oder professionspolitisch [4, 5] gepflegte Sektortraditionen im Gesundheitssystem, Gratifikationsbedingungen und Nachwuchsmangel in der allgemeinmedizinischen Profession).

Im aktuellen Sondergutachten 2009 „Koordination und Integration ? Gesundheitsversorgung in einer Gesellschaft des längeren Lebens“ [6] des Sachverständigenrats zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen waren derartige demographische und regionale Disparitäten explizit Teil der Problemstellung. Zugleich war es in der Reihe der Gutachten dieses Gremiums, das die Entwicklung des Gesundheitssystems in Deutschland bereits seit 1987 mit kritischen Analysen und Projektionen begleitet, die erste umfassend genutzte Gelegenheit, den Stand der Primärversorgung breit aufzuarbeiten und die Bedeutung eines zukunftsfähigen Systems der hausärztlichen Versorgung modellhaft zu skizzieren.

Dieser Beitrag (der zweite Teil wird in einem der folgenden Hefte der ZFA erscheinen) stellt im ersten Teil die theoretischen Grundlagen eines solchen Zukunftskonzeptes sowie Modellprojektionen aus der internationalen Diskussion unter dem Gesichtspunkt der Konsequenzen für die Allgemeinmedizin dar, wobei die Entwicklung der hausärztlichen Versorgung nicht isoliert von der Entwicklung des gesamten Systems der gesundheitlichen Versorgung betrachtet werden kann. Nolens volens gibt es sowohl dringende rationale Argumente als auch kaum widerstehliche Tendenzen im Wettbewerb der Leistungserbringer und -träger, die auf die Auflösung vertrauter Sektorgrenzen im Gesundheitswesen hinauslaufen. Vieles von der Ambivalenz (zum Teil erwünschter rationaler Plan einer Umgestaltung zu sein, zum Teil aber auch getriebenes „Opfer“ eines unaufhaltsamen Einflusses wirtschaftlicher Kalküle) kondensiert sich derzeit im Begriff Managed Care, der in der Fachdebatte sehr unterschiedliche Reaktionen auslöst, je nachdem, wie er definiert wird. Für die hausärztliche Tätigkeit kommt es zunächst darauf an, ihre unverzichtbaren Stärken zu erkennen und weiter zu fördern sowie Unsicherheiten und Umstellungserfordernisse auch als kreative Herausforderungen wahrzunehmen. Nur unter diesen Bedingungen kann professionelle Autonomie erhalten werden [5].

Im zweiten Teil des Artikels wird anhand eines Modells von „Primärversorgungspraxen“ erläutert, welche konkreten Entwicklungsmöglichkeiten für die hausärztliche Praxis in Deutschland bestehen.

Tendenzen und Ausgangspunkte für die Entwicklung eines Zukunftskonzepts für die hausärztliche Versorgung in Deutschland

Gerade weil die hausärztliche Praxis in Deutschland eine kaum bestrittene Bedeutung in der Primärinanspruchnahme und in der Langzeitbetreuung hat (Gutachten 2009: Langfassung, Ziffer 655), ist die demographische Entwicklung hier von hoher Bedeutung. In Deutschland nimmt die Lebenserwartung bei eher geringer Reproduktionsrate stetig zu, und es kommt zum Phänomen der demographischen Alterung verbunden mit der Zunahme der Zahl (mehrfach) chronisch kranker Patienten. Demographische Alterung, z. B. ausgedrückt im „Altersquotienten 65“ (d. h. der Anteil an Personen einer Bevölkerung über 65 Jahre geteilt durch den Anteil an Erwachsenen von 20 bis unter 65 Jahren), wirkt sich jedoch regional sehr unterschiedlich aus (u. a. da Alte und Kranke weniger mobil sind, während Erwerbschancen regional sehr ungleich sind). So kommt es nach den heutigen Bevölkerungsvorausberechnungen etwa dahin, dass sich im ostdeutschen Flächenland Brandenburg im Jahr 2050 unter und über 65-Jährige im Verhältnis von nahezu 1 : 1 gegenüberstehen könnten, während im Stadtstaat Bremen „nur“ mit etwa 50 über 65-Jährigen je 100 Menschen im Alter von 20 bis 64 zu rechnen ist (Ziff. 33).

Während der allgemeine Zusammenhang zwischen der Zunahme der Lebenserwartung und einem erhöhten Bedarf an medizinischen Leistungen umstritten ist (Ziff. 71 ff.), ist der Zusammenhang zwischen steigendem Alter und der Zunahme der Prävalenz und Inzidenz chronischer Erkrankungen gut belegt und wirkt sich insbesondere auf den hausärztlichen Betreuungsbedarf aus. Regionale Disparitäten (Kranke sind weniger mobil, verlassen den ländlichen Raum nicht, sind eher auf Hausbesuche angewiesen, usw.) treten hinzu. Die Zahl Pflegebedürftiger wird sich von heute bis zum Jahr 2050 voraussichtlich verdoppeln (Ziff. 628 ff.).

Die demographische Alterung betrifft aber nicht nur die Patienten, sondern auch die Leistungserbringer, insbesondere in Berufen des Gesundheitswesens, die eine lange, akademische Ausbildung voraussetzen. So sind derzeit 62 % der niedergelassenen Hausärzte 50 Jahre oder älter (Quelle: KBV, Stand 31.12.2008).

Bereits heute sind über 80 % aller Beratungsanlässe beim Hausarzt (und d. h. seiner Versorgungslast) durch chronische Erkrankungen bedingt [7]. Hierauf ist die Hausarztpraxis, die sich oft noch der „Dominanz des Dringlichen“ [8, 9] folgend, an fragmentierten Mustern einer Akutversorgung orientiert, jedoch bisher nur wenig eingerichtet. Dazu kommt in Deutschland eine weltweit ziemlich einmalige Kontakt- und Leistungsdichte in der ambulanten Versorgung, welche jährlich zu durchschnittlich 17,9 Arztkontakten und 9,3 abklärungs- bzw. behandlungsbedürftigen Diagnosen je Einwohner führt (Ziff. 655–664). Diese Befunde können zumindest zum Teil durch gesundheitssystemspezifische Faktoren erklärt werden, wie einer traditionellen Orientierung an der Einzelleistungsvergütung, einer dysfunktionalen Steuerung von Mengeneffekten in der Leistungsvergütung („Hamsterrad“) und natürlich der ineffizienten Konkurrenz von Leistungserbringern (Hausärzte – ambulante Spezialisten – Klinikspezialisten). Zusammen mit einer steigenden Versorgungslast durch die Verminderung der Dichte der Hausarztpraxen v. a. in der Fläche, durch ungenügende Gratifikationsbedingungen sowie eine wachsende Zukunftsunsicherheit, führen diese Faktoren zu einer massiven Verschlechterung der (wahrgenommenen) Arbeitsbedingungen und der Berufszufriedenheit. Dies wird die Nachwuchskrise weiter verschärfen (Ziff 672, 713).

Evidenzreport

Im Zusammenhang mit der Erarbeitung des Zukunftskonzepts hat der Rat einen gesonderten Evidenzreport „Hausarztorientierte Versorgung – Charakteristika und Beitrag zur Gesundheit der Bevölkerung“ in Auftrag gegeben, der die internationale Studienliteratur (mehr als 1000 Studien) ausgehend von 22 aufgefundenen systematischen Übersichtsarbeiten auswertet [10] (Ziff. 645 ff.). Die Studien werden anhand der in der internationalen Literatur weitgehend übereinstimmenden Leistungskriterien der Primärversorgung beurteilt (s. Kasten 1).

Kasten 1: Leistungskriterien der Primärversorgung.

Im Ergebnis bestätigt sich das Bild aus früheren derartigen Übersichtsarbeiten, z. B. [11, 12], die allerdings in der deutschen gesundheitspolitischen Diskussion bisher nur wenig zur Kenntnis genommen wurden. Länder mit einer starken primärärztlichen Orientierung, welche die Leistungskriterien guter Primärversorgung erfüllen, sind hinsichtlich verschiedener Indikatoren des Gesundheitszustands der Bevölkerung im Vorteil. Generell ergibt sich, dass eine allgemeinmedizinische Versorgung besonders bei chronischen Erkrankungen vorteilhaft ist, und Fachspezialisten eher bei der Behandlung von seltenen und bestimmten akuten Erkrankungen besondere Stärken aufweisen. Als besonders wichtig erscheint ein gutes Zusammenwirken der Versorgungsebenen. Mehrere Studien bzw. Übersichtsarbeiten zeigen, dass sich durch eine hausarztorientierte Versorgung Gesundheitsausgaben reduzieren lassen. Da die methodische Qualität der Primärstudien häufiger bemängelt wurde, ist die Aussagekraft der Ergebnisse insofern limitiert.

Zukunftsmodelle in der internationalen Diskussion

Auch in zahlreichen anderen Ländern, die z. T. eine im Vergleich zu Deutschland wesentlich stärkere hausärztliche Primärversorgung aufweisen, werden ähnliche Herausforderungen und Zukunftsanforderungen an die hausärztliche Versorgung diskutiert. Außerdem zeichnen sich einige dieser Modelle durch die systematische Analyse des Bedarfs einer strukturierten Versorgung bei chronischen Erkrankungen aus.

EU-Konzept zur Primärversorgung [12]:

Die Fragestellung dieser niederländischen Arbeit für die Europäische Union war es, angesichts unterschiedlicher, zum Teil jedoch auch konvergierender Primärversorgungssysteme in den Ländern der EU die Kerncharakteristika einer guten Primärversorgung und ihres Beitrags zu einer insgesamt hochwertigen Gesundheitsversorgung zu identifizieren sowie zukünftige Entwicklungspfade für die Primärversorgung zu empfehlen (Ziff. 931–34).

Eine Hausarztpraxiszentrierung (mit Registrierung der Patienten in einer Praxis) und eine weitgehende Pauschalierung der Vergütung werden als wünschenswerte Grundprinzipien gesehen. Die Primärversorgung wird zukünftig verstärkt an Patientensicherheit, Qualitätsorientierung und Verantwortlichkeit (accountability) gemessen. Im Einzelnen werden u. a. folgende Empfehlungen formuliert:

  • Die Rolle der Primärversorgung und ihrer Problemlösungskompetenz sollte in allen Ländern gestärkt werden. Es sollten sich auch weiterhin mehr als 90 % der gesundheitlichen Probleme, mit denen die Bürger sich an einen Arzt wenden, innerhalb der Primärversorgung lösen lassen, womit sie einen wichtigen Beitrag zur Effizienz im gesamten Gesundheitssystem leistet.
  • Die Primärversorgung muss ihre Patientenorientierung verstärken, um den veränderten Ansprüchen und Erwartungen und dem gestiegenen Informationsniveau der Bevölkerung gerecht zu werden. Partizipativer Entscheidungsfindung (shared decision making) kommt zukünftig eine zentrale Rolle zu.
  • Die nachhaltige Versorgung chronischer Erkrankungen erfordert einen multidisziplinären und integrierten Ansatz (shared and structured care). Dabei sollte der Hausarzt der kontinuierliche Koordinations- und Rückkehrpunkt der Versorgung bleiben.
  • Hausarztpraxen müssen zunehmend ihre Kooperation mit anderen Leistungserbringern entwickeln, also in einer Teamversorgung denken.
  • Hausarztpraxen müssen zukünftig (zumindest in Gebieten mit einer nicht zu geringen Bevölkerungsdichte) größere Einheiten bilden (z. B. 5–7 Hausärzte, die 10- bis 15000 Einwohner versorgen).

Roadmap des Royal College of General Practitioners (RCGP) [13]:

Noch etwas weitergehend ist der Entwicklungsplan der britischen wissenschaftlichen Fachgesellschaft für Allgemeinmedizin (Ziff. 941–43). In den Mittelpunkt gestellt wird eine bessere Vernetzung der (zumeist selbst schon als Primary Care Team arbeitenden Praxisteams) mit den lokalen Kooperationspartnern (Spezialisten, andere Heilberufe, Apotheker, psychiatrische und soziale Liaisondienste etc.), wobei durch Vergrößerung der Teams, erhöhte Leistungsbreite und geeignete Kooperationsformen Schnittstellen eher vermieden bzw. Kommunikationsprobleme gemildert werden sollen. In den Teams sollen verstärkt Rollen für nichtärztliche Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen geschaffen werden. Die Qualität der Praxiseinrichtungen und ihre Zugänglichkeit soll verbessert werden. Kernelemente des Zukunftskonzepts sind:

  • Die Qualität der Interaktion und der Beziehung zwischen Patient und seinem gewählten Hausarzt im Sinne des Medical Home-Konzepts (s. u.),
  • die Hausarztpraxis als eine lernende Organisation sowie
  • die Zusammenarbeit verschiedener Versorger im Sinne eines erweiterten, integrierten Primärversorgungsteams und der Zusammenschluss von Praxen einer Versorgungsregion.

Wenn auch britische Praxen bereits heute wesentlich weiter entwickelt sind als die deutschen, so sollte doch der Gedanke der Kooperation über Praxisgrenzen hinaus von vornherein berücksichtigt werden.

Zwei weitere Modelle reflektieren grundsätzliche Defizite in der hausärztlichen Versorgungswirklichkeit.

Das Chronic Care-Modell [14, 8] (Ziff. 944 ff.):

Ausgehend von einem Zustand, den E. Wagner als „chronic care crisis“ beschreibt (mangelndes Vorbereitet-Sein der Leistungserbringer auf eine effiziente Versorgung chronischer Erkrankungen bei gleichzeitiger Zunahme der Versorgungslast durch diese Erkrankungen) beschreibt das Modell notwendige Versorgungskomponenten:

  • Einbeziehung des Patienten, Unterstützung des Selbstmanagements,
  • zweckmäßige Gestaltung („Design“) der Leistungserbringung, Aufgabenteilung, gestufte Versorgungsgestaltung,
  • gezielte, evidenzbasierte Entscheidungsunterstützung, und
  • klinische Informationssysteme, die über die reine registrierende Dokumentation hinaus z. B. Erinnerungsfunktionen für Untersuchungen etc. übernehmen.
  • Im Umfeld der einzelnen Organisation kommt noch die Unterstützung durch zweckmäßige Entscheidungs- und Kooperationsprozesse und selbstverständlich ein förderliches Vergütungssystem hinzu.
  • Ziel ist es, eine möglichst „produktive Interaktion“ zwischen Patient und Praxisteam herzustellen.

Die verbesserte Effizienz der Versorgung durch Umsetzung eines oder mehrerer Elemente ist auch empirisch relativ gut belegt [15, 16]. Allerdings darf nicht das Missverständnis entstehen, dass das Modell eine Technik sei, chronische Krankheiten anstelle von kranken Menschen zu behandeln. Gerade dieser Aspekt der Kontinuität der Arzt-Patientenbeziehung wird im Konzept des „Medical Home“ unterstrichen.

Das Patient-Centered Medical Home [17, 18] wurde ursprünglich im pädiatrischen Bereich für Kinder mit besonderem Betreuungsbedarf entwickelt. Inzwischen wurde es in den USA von allen großen Fachgesellschaften, die sich für die Primärversorgung verantwortlich fühlen, übernommen. Zur Verbesserung der Gesundheitsversorgung ist eine leicht zugängliche, patientenorientierte, von einem persönlichen Arzt koordinierte, auf Langzeitbegleitung und Kontinuität ausgerichtete medizinische Versorgung erforderlich. Diese Versorgung erfolgt im Rahmen einer entsprechenden Aufgabenteilung innerhalb des Praxisteams. Durch die Bildung eines festen Kleinteams aus persönlichem Arzt und medizinischer Fachangestellter, das dem Patienten als Ansprechpartner für alle gesundheitlichen Probleme dient, wird die Kontinuität der persönlichen Beziehung gefördert. Gute Erreichbarkeit der Praxis auch für Patienten mit besonderen Problemen sowie eine geplante Konsultationsgestaltung sind weitere Elemente des Modells. (Dieses Versorgungskonzept wird wegen seiner Bedeutung für die hausärztliche Versorgung in einem späteren Heft der ZFA noch detailliert analysiert). Auch für dieses Modell gibt es inzwischen eine ganze Reihe empirischer Belege [19].

Obwohl sie aus verschiedenen Ländern stammen und vor dem Hintergrund unterschiedlicher Gesundheitssysteme entwickelt wurden, weisen die genannten Konzepte bemerkenswerte Übereinstimmungen auf:

  • eine verstärkte Patientenorientierung/-einbindung (wobei insbesondere die persönliche Arzt-Patienten-Beziehung für förderlich erachtet wird),
  • eine zweckmäßige, vorausschauende Versorgungsgestaltung, besonders für chronisch kranke Patienten,
  • ein Teamansatz sowie das Konzept der Hausarztpraxis als gemeinsam lernender Organisation,
  • die Nutzung elektronischer Dokumentations- und Koordinationssysteme,
  • eine populationsorientierte Betrachtungsweise (geplant wird also nicht nur nach dem einzelnen Bedürfnis eines einzelnen Patienten, der zu einem beliebigen Zeitpunkt die Praxis aufsuchen könnte, sondern nach Maßgabe der optimalen Versorgung einer ganzen – der Praxis möglichst schon im Voraus bekannten – Gruppe von Patienten).

Ein Modell im sektorenübergreifenden Zusammenhang

Eine ganz wesentliche Prämisse eines „Zukunftsmodells“ für die hausärztliche Versorgung wurde bisher nur gestreift, zumal die Bedingungen sich in unterschiedlichen Gesundheitssystemen sehr unterschiedlich darstellen. Es ist nicht ausreichend, eine „Vision nur für die hausärztliche Primärversorgung“ zu entwickeln, da sich zahlreiche, für die Effektivität und Effizienz, aber auch die Akzeptanz aus Patientensicht sehr ungünstig auswirkende Probleme nur im Rahmen des gesamten Systems gesundheitlicher Versorgung lösen lassen. Das betrifft z. B. das Problem der Vergütung bzw. der Ressourcenverteilung: Wer soll z. B. auf welche Weise davon profitieren, wenn ein Versorgungsweg besonders ressourcensparend, patientenorientiert und/oder qualitativ hochwertig gestaltet werden konnte? Umgekehrt: Wer kann oder soll eine Vorleistung (z. B. durch Patientenberatung, Koordinationsaufwand, gute klinische Praxis etc.) erbringen, damit in der Folge kostspielige Umwege im System vermieden werden – und wie wird er hierfür honoriert? Ebenso bekannt ist, dass viele Schnittstellen im System (vor allem zwischen den Sektoren) derzeit noch wesentliche Bremsen für Effizienz, Qualität und Transparenz darstellen.

Es ist daher notwendig, von einer sektorspezifischen zu einer umfassenden, populationsbezogenen Betrachtung der Versorgung zu kommen (Ziff. 1173 ff.). Die obige schematische Darstellung erhellt, dass es hierbei nicht nur um eine sinnvolle Arbeitsteilung zwischen gesundheitlicher Primär-, Sekundär- und Tertiärversorgung geht, sondern dass Bereiche wie Prävention oder Pflege, die im System bisher eher als „Restprobleme“ erscheinen, auch erst in dieser Betrachtungsweise angemessen integriert werden können (s. Abbildung 1). Prävention und Pflege wird zwar heute hohe Beachtung geschenkt, es fehlt unter den gegenwärtigen Systembedingungen bisher jedoch an tragfähigen Integrationslösungen.

Zusammenfassung

Angesichts gesellschaftlicher und demographischer Veränderungstendenzen, aber auch einer sich bedrohlich zuspitzenden Krise in der hausärztlichen Grundversorgung besteht der Bedarf nach einem Zukunftskonzept für die nachhaltige Entwicklung der hausärztlichen Versorgung in Deutschland. Aus unterschiedlichen Quellen, wie einem Evidenzbericht zu Qualitätskriterien und der Leistungsfähigkeit der Primärversorgung, internationalen Modelldarstellungen zur Entwicklung der hausärztlichen Versorgung und Überlegungen zur Einordnung der Primärversorgung in ein populationsbezogenes System der Gesundheitsversorgung, lassen sich mögliche Elemente eines solchen Zukunftskonzepts bestimmen. In einem folgenden zweiten Teil des Artikels werden wir vorstellen, welche konkreten Ansatzpunkte und Veränderungsperspektiven das Konzept für hausärztliche Praxen in Deutschland bietet.

Interessenkonflikte: keine angegeben.

Korrespondenzadresse:

Martin Beyer

Institut für Allgemeinmedizin

Goethe-Universität

Theodor-Stern-Kai 7

60590 Frankfurt

Tel.: 0 69 / 63 01-83 877

Fax: 0 69 / 63 01-64 28

E-Mail: Beyer@allgemeinmedizin.uni-frankfurt.de

Literatur

1. WHO (World Health Organization): The World Health Report 2008: primary health care: now more than ever. World Health Organization, Geneva 2008. www.who.int/whr/2008/en/index.html (acc. 01.01.2010)

2. Koalitionsvertrag von CDU, CSU und FDP vom 26.10.09. www.cdu.de/portal2009/29145.htm (acc. 01.01.2010)

3. Editorial. Is primary-care research a lost cause. Lancet 2003; 361: 977

4. Sandy LG, Bodenheimer T, Pawlson LG, Starfield B. The political economy of U.S. primary care. Health Aff (Millwood) 2009; 28: 1136–45

5. Plochg T, Klazinga NS, Starfield B. Transforming the medical professionalism to fit health needs. BMC Medicine 2009; 7: 64

6. Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesens. Sondergutachten 2009 Koordination und Integration ? Gesundheitsversorgung in einer Gesellschaft des längeren Lebens. 2009. www.svr-gesundheit.de (acc. 01.01.2010). Zitiert wird die Langfassung anhand der Ziffern (Randnummern).

7. Kühlein T, Laux G, Gutscher A, Szecsenyi J. Kontinuierliche Morbiditätsregistrierung in der Hausarztpraxis. München: Urban und Vogel, 2008

8. Gerlach FM, Beyer M, Muth C, Saal K, Gensichen J. Neue Perspektiven in der allgemeinmedizinischen Versorgung chronisch Kranker – Wider die Dominanz des Dringlichen. Teil 1: Chronische Erkrankungen als Herausforderung für die hausärztliche Versorgungspraxis. Z Evid Fortbild Qual Gesundh. wesen (ZEFQ) 2006; 100: 335–343

9. Gerlach FM, Beyer M, Saal K, Peitz M, Gensichen J. Neue Perspektiven in der allgemeinmedizinischen Versorgung chronisch Kranker – Wider die Dominanz des Dringlichen. Teil 2: Chronic Care-Modell und Case Management als Grundlagen einer zukunftsorientierten hausärztlichen Versorgung. Z Evid Fortbild Qual Gesundh.wesen (ZEFQ) 2006; 100: 345–352

10. Haller S, Velasco Garrido M, Busse R. Hausarztorientierte Versorgung - Charakteristika und Beitrag zur Gesundheit der Bevölkerung. 2009. www.svr-gesundheit.de (acc. 01.01.2010)

11. Starfield B, Shi L, Macinko J. Contribution of primary care to health systems and health. Milbank Q 2005; 83: 457–502

12. Health Council of the Netherlands (2004). European Primary Care. The Hague: Health Council of the Netherlands (Publication No. 2004/20E)

13. Royal College of General Practitioners. The future direction of primary care – A road-map. London: Royal College of General Practitioners, 2007

14. Wagner, EH, Austin, BT, Davis, C, Hindmarsh M et al. Improving chronic illness care: translating evidence into action. Health Aff (Millwood) 2001; 20: 64–78

15. Tsai, AC, Morton, SC, Mangione, CM, Keeler EB. A meta-analysis of interventions to improve care for chronic illnesses. Am J Manag Care 2005, 11: 478–488

16. Coleman K, Austin BT, Brach C, Wagner EH. Evidence on the Chronic Care Model in the new millennium. Health Aff (Millwood) 2009; 28: 75–85

17. Robert Graham Center: The patient centered medical home. Washington DC, 2007. www.adfammed.org/documents/grahamcentermedicalhome.pdf (acc. 01.01.2010)

18. Bodenheimer, T, Grumbach, K. Improving primary care: strategies and tools for a better practice. New York: Lange Medical Books/McGraw-Hill, 2007

19. Rosenthal TC. The medical home: growing evidence to support a new approach to primary care. J Am Board Fam Med 2008; 21: 427–40

Abbildungen:

Abbildung 1 Von der sektoralen zur populationsorientierten Versorgung (Quelle SVR 2009).

 

1 Institut für Allgemeinmedizin, Universität Frankfurt a. M.

Peer reviewed article eingereicht: 13.01.2010, akzeptiert: 04.02.2010

DOI 10.3238/zfa.2010.0093


(Stand: 11.10.2010)

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