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Akute Thromboembolie: Dabigatran so gut wie Phenprocoumon?

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Eine im New England Journal of Medicine publizierte Arbeit beschäftigt sich mit der Frage, ob zur Behandlung der akuten venösen Thromboembolie Dabigatran (Pradaxa) so gut wie Phenprocoumon ist.

Um es gleich vorwegzunehmen: Eine exakte Antwort auf diese Frage kann eigentlich nicht erfolgen, weil hier nicht das bei uns übliche Phenprocoumon (Marcumar; Generika) untersucht wurde, sondern das in angelsächsischen Ländern übliche Warfarin, das auch bei uns als Coumadin im Handel ist. Wir wissen aber aus verschiedenen Untersuchungen, dass Warfarin und Phenprocoumon durchaus vergleichbar sind.

Eine internationale Gruppe von Wissenschaftlern aus Großbritannien, Frankreich, Deutschland (Dresden), Schweden und den USA haben in einer randomisierten klinischen, sog. Nichtunterlegenheitsstudie 2.539 Patienten mit akuter venöser Thromboembolie behandelt

  • entweder mit dem gemäß INR-Werten dosisadjustierten Warfarin oder
  • in fixer Dosis mit 2 x 150 mg Dabigatran.

In beiden Fällen wurde die Therapie mit einer 10-tägigen Gabe eines niedermolekularen Heparins eingeleitet. Danach begann die Suche nach wiederkehrenden Ereignissen.

Der primäre Endpunkt war also eine rezidivierende Thromboembolie – entdeckt durch die klinische Vermutung der behandelnden Ärzte, anschließend bestätigt durch Doppleruntersuchungen bzw. Venographien (eine systematische Diagnostik aller Teilnehmer erfolgte nicht). Diesen Endpunkt erreichten 30 der 1.274 Patienten unter Dabigatran und 27 der 1.265 Patienten unter Warfarin – kein statistisch signifikanter Unterschied.

Blutungen erlitten 205 Patienten unter Dabigatran und 277 Patienten unter Warfarin (ernsthafter Art: 20 bzw. 24 Patienten). Ein Abbruch der Medikation wegen unerwünschter Wirkungen erfolgte bei 9 % unter Dabigatran und bei 6,8 % unter Warfarin (P = 0.05). Todesfälle, akutes Koronarsyndrom und pathologische Leberwerte unterschieden sich nicht signifikant.

Bisher liegen also keine konkreten Hinweise auf Lebertoxizität vor. Vorsicht scheint aber angebracht aufgrund der Strukturverwandtschaft mit dem wegen Leberschäden aus dem Handel gezogenen Ximelagatran (Exanta) und fehlenden Langzeitdaten.

Der neue direkte Thrombinhemmer (der keine Laborkontrolle zur Dosisadjustierung benötigt) könnte sich in absehbarer Zeit durchaus als Alternative zu oralen Antikoagulantien entwickeln. Das wird aber sicher noch einige Zeit in Anspruch nehmen, denn zum einen ist die hier geprüfte Indikation noch nicht zugelassen und zum anderen ist die Dosis von 150 mg auf dem Markt nicht verfügbar (nur 110 mg und 75 mg).

Interessant sind auch die Preisunterschiede: 30 Hartkapseln Pradaxa kosten in beiden Dosen (110 mg und 75 mg) 106,89 Euro und würden – falls als 150 mg-Dosis verfügbar und preisgleich – für 15 Tage reichen.

Phenprocoumon aber kostet pro 100 Tabletten als Originalpräparat 22,18 Euro, als günstigstes Generikum 17,06 Euro und reicht durchschnittlich für drei Monate. Ob die wegfallenden Kosten der Laborkontrollen eine Differenz von 6,94 Euro pro Tag ausgleichen würden, darf bezweifelt werden.

Schulman S, et al. Dabigatran versus warfarin in the treatment of acute venous thromboembolism. N Engl J Med 2009; 361: 2342–2352


(Stand: 11.10.2010)

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