Loading...

ZFA-Logo

Die Psychiater, die Demenz und ein kundiger Internet-Blogger

DOI: 10.3238/zfa.2011.123

PDF

Günther Egidi

Zusammenfassung: Erst kürzlich war in der ZFA in einem Artikel dargelegt worden, wie sich die allgemeinmedizinische und die neuropsychiatrische Leitlinie zum Thema Demenz voneinander unterscheiden.

Jetzt skandalisiert ein Internet-Blogger, dass die Neurologen und Psychiater ihre vielen real vorhandenen Interessenkonflikte bei der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlich-Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) nicht angegeben haben. Es wird aufgezeigt, dass es sich hierbei nicht um persönliche Fehler handelt, sondern dass sich die Kriterien der AWMF zur Angabe von Interessenkonflikten seit Veröffentlichung der neuropsychiatrischen Leitlinie erheblich verschärft haben. Jenseits persönlicher Fehlhandlungen wirft die Nichtangabe von Interessenkonflikten ein merkwürdiges Licht auf die S3-Leitlinie der DGPPN/DGN, denn in den meisten Zeitschriften, in denen die Beteiligten publizieren, ist die Angabe objektiver Interessenkonflikte seit langem eine Selbstverständlichkeit. Eine Revision der Leitlinie unter diesem Aspekt wird vorgeschlagen.

Schlüsselwörter: Demenz, Leitlinie, Psychiater, Neurologen, Interessenkonflikte

Hintergrund – die Entwicklung zweier Demenz-Leitlinien

Ende 2008 veröffentlichte die DEGAM ihre Leitlinie zur Demenz – zunächst als S3-Leitlinie. Dieser Status wurde der Leitlinie von der Arbeitsgemeinschaft der medizinisch wissenschaftlichen Fachgesellschaften (AWMF) zu Gunsten eines Status „2e“ (e für evidenzbasiert) aberkannt – dies nicht aus inhaltlichen Gründen, sondern weil bestimmte formale Kriterien der interdisziplinären Konsensbildung [1] nicht eingehalten worden waren.

Im November 2009 wurde dann die Demenz-Leitlinie der neuropsychiatrischen Fachgesellschaften DGPPN und DGN veröffentlicht. Seit Rückstufung der DEGAM-Leitlinie konnte sich die DGPPN-/DGN-Leitlinie als einzige Demenz-Leitlinie auf S3-Niveau bezeichnen. Die DEGAM, die erst ganz am Ende des Leitlinienerstellungsprozesses der DGPPN-/DGN-Leitlinie eingeladen worden war, hatte den Konsentierungsprozess schnell wieder verlassen.

Sie brachte damit ihren Protest gegen den in der Leitlinie formulierten Anspruch der Gültigkeit auch für den hausärztlichen Bereich zum Ausdruck. Die DEGAM hätte gegenüber 34 neuropsychiatrischen, sonstigen medizinischen und nicht medizinischen Fachgesellschaften, Berufsverbänden und Betroffenen-Organisationen (s. Abb. 1) eine strukturelle Minderheitsposition auch für ihren eigenen Versorgungs-Bereich hinnehmen müssen.

Die inhaltlichen Unterschiede zwischen beiden Leitlinien wurden kürzlich in dieser Zeitschrift übersichtsartig aufgelistet [2]. Kurz zusammengefasst bestehen folgende Differenzen:

  • Der neuropsychiatrischen Forderung, alle Menschen mit Demenzverdacht zu diagnostizieren, steht die DEGAM-Position gegenüber, Vor- und Nachteile einer Demenz-Diagnose gegeneinander abzuwägen und ggf. auch bewusst eine Demenz-Diagnose nicht anzustreben.
  • DGPPN und DGN empfehlen eine bildgebende Diagnostik bei allen Menschen mit Demenzverdacht; die DEGAM spricht sich für eine Bildgebung nur dann aus, wenn besondere Bedingungen vorliegen (laufende Antikoagulation, begleitende Gehstörung, sehr junges Alter, rezentes Schädeltrauma etc.).
  • Während die neuropsychiatrische Empfehlung lautet, allen an Demenz Erkrankten Antidementiva zu verordnen, unabhängig vom Ansprechen auf diese Therapie, empfiehlt die DEGAM-Leitlinie einen zeitlich befristeten Behandlungsversuch mit Reevaluation und Beendigung der Therapie bei Verschlechterung.

Es besteht also ein Unterschied zwischen einer generalisierenden Herangehensweise (jeden diagnostizieren, jeden behandeln bis zum Ende der Erkrankung bzw. des Lebens der Betroffenen) auf der einen und einer individualisierenden Einstellung auf der anderen Seite.

Ein Internet-Blog zum Thema Interessenkonflikte

Am 18.10.2010 erschien im Internet-Blog „gesundheit.blogger.de“ [3] unter dem Pseudonym „hockeystick“ mit dem Betreff „Ethik & Monetik“ eine Gegenüberstellung von in der S3-Leitlinie angegebenen sowie tatsächlich vorhandenen Interessenkonflikten der AutorInnen der DGPPN-/DGN-Demenz-Leitlinie. Zwar wird die entsprechende Liste hier nicht abgedruckt; sie kann aber problemlos unter gesundheit.blogger.de/stories/1714551/ eingesehen werden. Im Online-Modus können alle angegebenen Interessenkonflikte durch Verlinkung nachvollzogen werden.

Der Blogger „hockeystick“ führte für jeden der Leitlinien-Autoren maximal 3 Suchmaschinen-Anfragen durch. Als besonders ergiebig erwies sich dabei die Suche im Archiv der Ärztezeitung, die, wie „hockeystick“ schreibt, „das umfangreichste deutsche Mietmaul-Event-Archiv betreibt“. Bedauernd schreibt „hockeystick“ weiter, für eine gegenüber Interessenkonflikten informative Datenbank wie projects.propublica.org/docdollars/ gebe es in Europa noch keine Datengrundlage, da solche Daten anders als in den USA noch nicht veröffentlicht werden müssten. Eine Google-Suche könne eine solche Datenbank nicht ersetzen. „Die allermeisten Mietmaul-Auftritte, nämlich die klassischen Freitag-Samstag-„Fortbildungs“-Veranstaltungen in gediegenen Hotels und die Abendessen mit Vortrag in gepflegten Restaurants“, fänden „sich praktisch nie im Netz“.

Dass der führende DGN-Vertreter Professor Diener Verträge mit vielen pharmazeutischen Firmen abgeschlossen hat, war längst bekannt [4, 5]. Die vielfältigen Interessenkonflikte der anderen Leitlinienautoren dagegen waren bisher in dieser geballten Zusammenschau nicht öffentlich.

Die Ausführlichkeit, mit der die Interessenkonflikte von vielen der übrigen Leitlinien-AutorInnen recherchiert worden sind – und die detaillierte Kenntnis der DGPPN-/DGN-Leitlinie könnten darauf hinweisen, dass es sich beim Blogger „hockeystick“ wie den Mit-Bloggern „Medical writer“ und „egghat“ um Insider handeln könnte, um „Whistle- blower“ [6] – eine Art von WikiLeaks aus dem neuropsychiatrischen Bereich. Zumindest hatten sich die Autoren des Blogs die Mühe gemacht, das Internet zu durchforschen in Bezug auf im Zusammenhang mit Veröffentlichungen angegebene Interessenkonflikte.

Der Blogger „hockeystick“ schließt seine Betrachtungen: „Potzblitz! Ein ganzer Bus voller Demenz-Experten ohne Verbindungen zur Pharmaindustrie! Wäre in diesem Moment ein Schwarm von 68 blau-rosa karierten Elefanten in V-Formation am Himmel vorbeigezogen, ich hätte ihn mit weniger Verwunderung zur Kenntnis genommen.“

Für diesen Artikel wurden alle angegebenen Fälle stichprobenartig nachrecherchiert, ob die im Blog angegebenen Interessenkonflikte nachzuvollziehen sind – in allen Fällen konnte dies bestätigt werden.

Blogs wie der zitierte werden möglicherweise nur von wenigen Usern gelesen. Darum sei zusätzlich an dieser Stelle darauf hingewiesen. Offensichtlich kann es sich lohnen, sich in solchen Blogs umzusehen.

Der schnelle Rückschluss aus dem im Internet-Blog evident werdenden Widerspruch zwischen angegebenen und real existierenden Interessenkonflikten, dass die Betreffenden einfach korrupt seien und wider besseres Wissen diese Konflikte einfach unter den Tisch fallen ließen, lässt sich aber, wie im Folgenden ausgeführt, nicht halten.

Die AWMF-Erklärung zu Interessenkonflikten hat sich geändert

Zum Zeitpunkt der Veröffentlichung der DGPPN-/DGN-S3-Leitlinie war bei der AWMF noch eine Definition von Interessenkonflikten gültig, die Anfang 2010 einer Revision im Sinne einer deutlichen Ausweitung und Konkretisierung unterzogen worden ist. In der AWMF-Erklärung zu möglichen Interessenkonflikten war bis zum Juni 2010 nur gefragt worden: „Ergeben sich aus Ihrer Sicht mögliche Interessenkonflikte?“

Diese Frage darf – aus seiner subjektiven Sicht – verneinen, wer zwar Gelder von Pharmakonzernen entgegen genommen hat, aber selbst in diesem Umstand kein Problem hinsichtlich einer Beeinflussung durch den Sponsoren erkennen kann.

Nun ist es belegt, dass gerade diejenigen, die solcherart Zuwendungen erhalten haben und die zugleich meinen, quasi immun zu sein gegen die damit verbundenen inhaltlichen Implikationen, in besonderem Maß anfällig sind für eine inhaltliche Beeinflussung [7, 8, 9].

Die seit Juni 2010 geltende AWMF-Definition von Interessenkonflikten stellt hier insofern eine deutliche Verschärfung dar, als sie erheblich konkreter nicht nur nach subjektiv empfundenen, sondern nach objektiven Interessenkonflikten fragt.

Seit Juni 2010 werden AutorInnen von AWMF-Leitlinien konkret mit folgenden Fragen konfrontiert [10]:

Bitte machen Sie konkrete Angaben zu folgenden Punkten:

  • 1. Berater- bzw. Gutachtertätigkeit oder bezahlte Mitarbeit in einem wissenschaftlichen Beirat eines Unternehmens der Gesundheitswirtschaft
  • 2. Honorare für Vortrags- und Schulungstätigkeiten
  • 3. Finanzielle Zuwendungen (Drittmittel) für Forschungsvorhaben oder direkte Finanzierung von Mitarbeitern der Einrichtung
  • 4. Eigentümerinteresse an Arzneimitteln / Medizinprodukten
  • 5. Besitz von Geschäftsanteilen, Aktienkapital, Fonds mit Beteiligung
  • 6. Bezahlte Autoren- oder Co-Autorenschaft bei Artikeln im Auftrag pharmazeutischer biotechnologischer bzw. medizintechnischer Unternehmen in den zurückliegenden 5 Jahren
  • 7. Persönliche Beziehungen

Hätten diese Regelungen schon ein halbes Jahr früher bei Veröffentlichung der DGPPN-/DGN-Leitlinie gegolten, hätten die in Tabelle 2 genannten AutorInnen ihre Interessenkonflikte offen legen müssen – oder sie hätten absichtlich solche Interessenkonflikte verschwiegen.

So ist ihnen kein persönlicher Vorwurf zu machen.

Auf die Inhalte der von ihnen verfassten Leitlinie „Demenzen“ wirft die Angelegenheit aber ein sehr merkwürdiges Licht.

Die deutschen Neuropsychiater wären sehr gut beraten zu prüfen, ob sie sich durch ihre VertreterInnen wirklich gut vertreten fühlen. Eben diese VertreterInnen ringen übrigens aktuell mit Hanna Kaduszkiewicz und Horst-Christian Vollmar von der DEGAM darum, ob die von ihnen befürwortete erhebliche Ausweitung von Diagnose und Therapie demenzieller Erkrankungen Niederschlag in einer neuen Nationalen Versorgungs-Leitlinie Demenz findet.

Hier ist ein Moderatorium zu fordern und eine Überprüfung der DGPPN-/DGN-Leitlinie darauf hin, ob Hinweise darauf vorliegen, dass die jetzt offen gelegten Interessenkonflikte zu den sehr weit gehendenden Diagnostik- und Therapie-Vorschlägen geführt haben könnten.

Interessenkonflikt: Der Autor hat sich wiederholt sehr kritisch mit der der DGPPN-/DGN-Leitlinie „Demenzen“ auseinandergesetzt und sich im Meinungsstreit sehr eindeutig positioniert. Als Kassenarzt haftet er mit seinem Arzneimittelbudget für die von ihm verursachten Kosten für Medikamente.

Korrespondenzadresse:

Dr. med. Günther Egidi

Huchtinger Heerstr. 41

28259 Bremen

Tel.: 04 21 / 5 79 76 75

E-Mail: familie-egidi@nord-com.net

Literatur

1. www.awmf.org/leitlinien/awmf-regelwerk/ll-entwicklung.html – besucht am 1.1.2011

2. Vollmar HC, Abholz HH, Egidi G, Wilm S. Quo vadis Demenz? Inhaltliche Gemeinsamkeiten und Unterschiede zwischen der spezialistischen und der hausärztlichen Leitlinie. Z Allg Med 2010; 86: 247–253

3. gesundheit.blogger.de/stories/ 1714551/

4. Diener HC. Sekundärprävention des Schlaganfalls: Was ist neu? Dtsch Arztebl 2008; 105: 129

5. www.abekra.de/Berufskrankheiten/Gutachter%28un%29wesen/

DGN-Leitlinie_Interessenkonfl_06_ Erklaerungen.pdf

6. Wishtleblower – Wikipedia (Zugriff am 1.1.2011): Ein Whistleblower (abgeleitet vom englischen „to blow the whistle“, auf deutsch wörtlich „die Pfeife blasen“) ist ein Hinweisgeber, der Missstände an die Öffentlichkeit bringt, wie illegales Handeln (z. B. Korruption, Insiderhandel) oder allgemeine Gefahren, von denen er an seinem Arbeitsplatz oder auch beispielsweise bei einer medizinischen Behandlung erfährt.

7. Okike K, Kocher M, Wei E et al. Accuracy of conflict-of-interest disclosures reported by physicians. N Engl J Med 2009; 361: 1466–1474

8. Lieb K, Brandtönies S. Eine Befragung niedergelassener Fachärzte zum Umgang mit Pharmavertretern. Dtsch Arztebl Int 2010; 107: 392–398

9. Grande D, Frosch D, Perkins A, Kahn B. Effect of exposure to small pharmaceutical promotional items on treatment preferences. Arch Intern Med 2009; 169: 887–893

10. www.awmf.org/fileadmin/user_upload/Leitlinien/Werkzeuge/ Interessenkonflikterklaerung_Leitlinien. pdf besucht am 1.1.2011

Abbildungen:

Abbildung 1 An der DGPPN-/DGN-Leitlinie Demenzen beteiligte Fachgesellschaften.

Abbildung 2 In der DGPPN-/DGN-Leitlinie Demenzen angegebene Interessenskonflikte.

 

1 Arzt für Allgemeinmedizin Bremen-Huchting, Vertreter der DEGAM bei der Nationalen Versorgungs-Leitlinie Diabetes

Peer reviewed article eingereicht: 04.01.2011, akzeptiert: 11.02.2011

DOI 10.3238/zfa.2011.123


(Stand: 10.03.2011)

Als Abonnent können Sie die vollständigen Artikel gezielt über das Inhaltsverzeichnis der jeweiligen Ausgabe aufrufen. Jeder Artikel lässt sich dann komplett auf der Webseite anzeigen oder als PDF herunterladen.