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Effektivität des österreichischen Disease-Management-Programms „Therapie Aktiv“ für Diabetes mellitus Typ 2

DOI: 10.3238/zfa.2011.116

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Andreas Sönnichsen, Raimund Weitgasser, Bernhard Fürthauer, Gert Klima, Peter Kowatsch, Sigrid Panisch, Henrike Winkler, Maria Flamm

Hintergrund: Bei steigender Prävalenz chronischer Krankheiten sollen Disease-Management-Programme (DMPs) helfen, die Versorgung chronisch Kranker zu verbessern. Ein schlüssiger Beweis für die Effektivität der kosten- und arbeitsintensiven Programme wurde bisher nicht erbracht. Aus diesem Grund evaluierten wir die Auswirkungen des österreichischen DMPs „Therapie Aktiv“ auf die Stoffwechselkontrolle von Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2 und die Prozessqualität der Versorgung in einer cluster-randomisiert kontrollierten Studie.

Methoden: Die Studienteilnahme wurde allen Allgemeinmedizinern und Internisten mit Kassenvertrag im Land Salzburg angeboten. Nach Cluster-Randomisierung auf Bezirksebene wurden im Zeitraum von 7–11/2007 konsekutiv Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2 rekrutiert. In der Interventionsgruppe (IG) wurde das DMP angeboten, die Kontrollgruppe (KG) nach Usual Care behandelt. Ziel der Studie war es, die Überlegenheit der Intervention hinsichtlich metabolischer Kontrolle und Prozessqualität nachzuweisen. Das primäre Zielkriterium war die Veränderung des HbA1c Wertes nach einem Jahr. Sekundäre Zielkriterien waren Blutdruck, BMI, Lipidwerte, Patientenschulungen und leitlinienkonforme Diagnostik.

Ergebnisse: Von 92 Ärzten wurden insgesamt 1.489 Patienten in die Studie eingeschlossen (649 Intervention, 840 Kontrolle). Nach 401 ± 47 Tagen hatten 590 Interventionspatienten und 754 Kontrollpatienten vollständige Daten. Die Intention-to-treat (ITT) Analyse ergab eine HbA1c-Reduktion in beiden Gruppen (-0,41% IG und –0,28% KG). Die Differenz von –0,13 % war mit p = 0,026 signifikant. Die Signifikanz ging nach Adjustierung auf Baselinecharakteristika und Clustereffekte verloren (adjustierte mittlere Differenz –0,03; p = 0,607). Die sekundären Zielkriterien betreffend zeigte sich in der IG (ITT nach Adjustierung) eine Reduktion des BMI (–0,53 kg/m²; p = 0,04) und des Cholesterins (–0,10 mmol/l; p = 0,043). Eine Analyse der Prozessqualitätsparameter ergab einen signifikant höheren Anteil an Augen- und Fußuntersuchungen, regelmäßigen HbA1c- Kontrollen sowie Patientenschulungen in der Interventionsgruppe.

Schlussfolgerungen: Das von der Sozialversicherung entwickelte DMP „Therapie Aktiv“ verbessert die Prozessqualität und fördert die Gewichtsreduktion, aber es führt nicht zu einer signifikanten Verbesserung der metabolischen Kontrolle von Typ 2-Diabetikern. Es bleibt zu klären, ob der geringe Vorteil hinsichtlich sekundärer Zielkriterien zu einer Reduktion von diabetischen Spätkomplikationen führt.

Schlüsselwörter: Diabetes mellitus Typ 2, Disease-Management-Programm, Primärversorgung, randomisiert kontrollierte Studie, HbA1c

Hintergrund

Die Prävalenz von Diabetes mellitus Typ 2 ist weltweit steigend [1, 2]. In Österreich leiden etwa 300.000 bis 315.000 Personen (4,2–4,6 % der Bevölkerung) an Diabetes Typ 2 [3]. Die Prävalenz von diabetischen Komplikationen in Österreich entspricht ungefähr dem europäischen Durchschnitt wie in der CODE-2-Studie [4] dargestellt. Die Auswertung der Daten des Forums Qualitätssicherung in der Diabetologie Österreich (FQSD-Ö) ergab, dass etwa jeder fünfte österreichische Diabetiker von schwerwiegenden Endorganschäden betroffen ist und offensichtlich ein Verbesserungsbedarf in der Diabetikerversorgung besteht [5].

Diese Ausgangslage führte zur Entwicklung und Einführung von Disease-Management-Programmen (DMPs), die dazu beitragen sollen, die Versorgung von chronisch Kranken, wie beispielsweise Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2, zu verbessern. Jedoch ist eine optimale Versorgung durch DMPs keineswegs garantiert. Die bisherige Literatur zur Effektivität von DMPs ist inkonsistent und inkonklusiv, und infolgedessen wird die Wirksamkeit der Programme bis heute kontrovers diskutiert. Auch in Deutschland standen DMPs nach verpflichtender Einführung über die gesetzliche Sozialversicherung unter Kritik [6].

Disease-Management-Programme sind zudem mit einem erheblichen Kostenaufwand im Gesundheitswesen und einem zusätzlichen Arbeitsaufwand für die behandelnden Ärzte verbunden. Umso wichtiger scheint eine suffiziente Programmevaluation unter randomisiert kontrollierten Bedingungen [7] vor einer generellen Implementierung. Die österreichweite Einführung des von der gesetzlichen Sozialversicherung (Gebietskrankenkasse) entwickelten und implementierten DMPs „Therapie Aktiv“ für Typ 2-Diabetiker ist derzeit im Gange. Aus diesem Grund haben wir unsere Evaluationsstudie im Rahmen der salzburgweiten Ausrollung des Programms durchgeführt. Zwischen dem 1.7.2007 und dem 31.12.2008 war es im gesamten Land Salzburg nur möglich, am DMP „Therapie aktiv“ teilzunehmen, wenn gleichzeitig Bereitschaft zur Teilnahme an der Studie bestand.

Methoden

Studienteilnehmer und Rekrutierung

Als Studiendesign wählten wir eine pragmatische, cluster-randomisierte, kontrollierte Studie mit einer Beobachtungsdauer von einem Jahr [8]. Die Studienteilnahme wurde allen 275 Allgemeinmedizinern und Internisten im Land Salzburg, die einen Vertrag mit der Salzburger Gebietskrankenkasse haben, angeboten. 98 Ärzte (88 Allgemeinmediziner und 10 Internisten) erklärten sich zur Studienteilnahme bereit. Die teilnehmenden Ärzte wurden aufgefordert konsekutiv alle Patienten mit Typ 2-Diabetes, die ihre Praxis während des Rekrutierungszeitraumes (vom 15. Juli bis 30. November 2007) aufsuchten, einzuschließen. Um Unterschiede in der Rekrutierung zu vermeiden, sollten auch Patienten der Kontrollgruppe ihre Bereitschaft zur Teilnahme am DMP nach Abschluss des ersten Beobachtungsjahres erklären. Alle Patienten, die ihre Bereitschaft zur Studienteilnahme nach „informed consent“ abgaben, wurden eingeschlossen. Die Ausschlusskriterien der Studie waren Demenz, schwerwiegende psychiatrische Erkrankungen und konsumierende Erkrankungen mit deutlich eingeschränkter Lebenserwartung. Diese Patienten würden auch nach genereller Implementierung des Programms nicht in das DMP aufgenommen.

Randomisierung

Die Cluster-Randomisierung in insgesamt 6 Cluster erfolgte auf Bezirksebene. Eine Randomisierung auf Patienten- oder Arztebene wurde verworfen, da erhebliche Kontaminationseffekte zu befürchten gewesen wären. Zum einen kann ein Arzt nicht einen Teil seiner Patienten im Rahmen des DMP behandeln, ohne dass hierdurch die Behandlung der Kontrollpatienten mit beeinflusst wird. Zum anderen ist es vor allem im ländlichen Raum problematisch, wenn benachbarte Praxen unterschiedliche Behandlungskonzepte anbieten und die Patienten sich aufgrund der räumlichen Nähe austauschen. Eine Verblindung war aufgrund der Komplexität der Intervention weder auf Arzt- noch auf Patientenebene möglich.

Intervention

Das DMP „Therapie Aktiv“ beinhaltet zusammengefasst die folgenden interventionellen Komponenten:

  • Eine verpflichtende 10-stündige Ärzteschulung als Präsenzveranstaltung, die von der Österreichischen Diabetes Gesellschaft (ÖDG), der Österreichischen Ärztekammer und der Österreichischen Gesellschaft für Allgemeinmedizin (ÖGAM) entwickelt wurde. Die Schulung besteht aus einem Update in der Diabetesversorgung nach den aktuellen Leitlinien der ÖDG, einer Zusammenfassung der wichtigsten Maßnahmen zur Lebensstilintervention, einer Vorstellung des Diabetespasses und weiterer Instrumente des DMPs (Dokumentationsbogen, Zielvereinbarungen), und einem Praxismanagementtraining.
  • Eine 9-stündige Patientenschulung bestehend aus 4 Modulen in Kleingruppen. Die Schulungen wurden von der Arbeitsgruppe für Vorsorgemedizin in Salzburg (AVOS) nach dem „Düsseldorfer Modell“ [9, 10] organisiert.
  • Standardisierte jährliche Dokumentation von anthropometrischen und labortechnischen Untersuchungsbefunden sowie diabetischen Komplikationen in einem speziellen DMP-Dokumentationsbogen.
  • Strukturierte und interdisziplinäre Patientenbetreuung nach den Richtlinien der ÖDG.
  • Gemeinsame Vereinbarung von therapeutischen Zielen.

Die Patienten der Kontrollgruppe wurden im Sinne von „Usual Care“ behandelt. Die Ärzte der Kontrollgruppe konnten während des Studienjahres nicht an der DMP-Ärzteschulung teilnehmen.

Datenerhebung

Zu Studienbeginn (Baseline) wurden der HbA1c-Wert, Triglyceride, HDL-, LDL- und Gesamtcholesterin sowie Körpergröße, Gewicht, systolischer und diastolischer Blutdruck gemessen. Diese Untersuchungsbefunde wurden nach einem Jahr erneut erhoben. Zusätzlich wurden diagnostische Maßnahmen zur Früherkennung von diabetischen Spätkomplikationen (Augen- und Fußuntersuchung) sowie regelmäßige HbA1c- Kontrollen und die Teilnahme an Patientenschulungen als Maß für die Prozessqualität erfasst.

Zielkriterien

Ziel der Studie war es nachzuweisen, ob das DMP „Therapie Aktiv“ die metabolische Kontrolle (HbA1c) und die Versorgungsqualität von Typ 2-Diabetikern im Setting der Prmärversorgung, im Vergleich zu einer Kontrollgruppe unter Usual Care, verbessert. Das primäre Zielkriterium war die Veränderung des HbA1c-Wertes ein Jahr nach Erhebung der Baseline-Daten. Sekundäre Zielkriterien waren Veränderungen der Lipide, des Blutdrucks und des BMI sowie Maße der Prozessqualität.

Die Studie wurde von der Ethikkommission des Landes Salzburg, Österreich geprüft und zugelassen und bei Current controlled Trials Ltd. (ISRCTN27414162) am 12. Juli 2007 registriert. Weitere Details des Studienprotokolls wurden im Jahr 2008 publiziert [8].

Ergebnisse

Die wichtigsten Ergebnisse dieser Studie wurden im November 2010 in BMC Family Practice publiziert [11]. Die nachfolgende Darstellung enthält diese bereits publizierten Ergebnisse sowie weitere Detailanalysen.

Von 275 Ärzten erklärten sich 98 zur Studienteilnahme bereit, wobei insgesamt 6 ihre Teilnahme widerriefen, bevor Patienten rekrutiert wurden. Von den letztendlich teilnehmenden 92 Ärzten wurden insgesamt 1.494 Patienten in die Studie eingeschlossen: 654 in die Interventionsgruppe und 840 in die Kontrollgruppe. 5 Patienten der Interventionsgruppe zogen die Einverständniserklärung vor Erhebung der Baselinedaten zurück. Das Alter der Studienteilnehmer war 65,4 ± 10,4 Jahre in der IG und 65,5 ± 10,4 in der KG, wobei 44,1 % der IG (47,1 % der KG) jünger als 65 Jahre und 1,1 % der IG (2,3 % der KG) älter als 85 Jahre waren.

Betreffend der Baseline gab es keine signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen, ausgenommen dass die Patienten der Interventionsgruppe etwas schwerer waren und ein gering höheres Gesamtcholesterin aufwiesen. Die Darstellung der Baselinedaten findet sich in Tabelle 1 (Eine Möglichkeit zur Umrechnung der angegebenen Einheiten ist unter www.soc-bdr.org/rds/authors/unit_tables_conversions_ and_genetic_dictionaries/e5196/index_ en.html zu finden)

Nach 401 ± 47 Tagen (Range 300–647) hatten 90,9 % der Interventionsgruppe (590 Patienten) und 89,8 % der Kontrollgruppe (754 Patienten) vollständige Daten hinsichtlich des primären Zielkriteriums HbA1c-Wert. Da sicherlich auch im „echten Leben“ mit Programmaussteigern zu rechnen wäre, wurden die Daten in einer Intention-to-treat (ITT) Analyse ausgewertet. Fehlende Werte wurden mit dem jeweils letzten vorhandenen Wert ersetzt („last available data carried forward“-Methode). Hinsichtlich des primären Zielkriteriums HbA1c zeigte sich eine im Vorher-Nachher-Vergleich signifikante Reduktion in beiden Gruppen (Interventionsgruppe: –0,41 %; 95 % KI [0,32; 0,50]; p 0,0001; Kontrollgruppe: –0,28 %; 95 % KI [0,21; 0,35]; p 0,0001). Zudem konnten in der Interventionsgruppe signifikante Verbesserungen der Triglyceride, des HDL-Cholesterins, des BMI sowie des Blutdrucks festgestellt werden. Die Unterschiede innerhalb der Gruppen im Vorher-Nachher-Vergleich sind in Tabelle 2 abgebildet.

Die Auswertung der Unterschiede zwischen den Gruppen ergab in der unadjustierten Analyse zunächst einen signifikanten Vorteil der Intervention gegenüber der Kontrollgruppe hinsichtlich der Reduktion des HbA1c (–0,13 %; 95 % KI [–0,24; –0,02]; p = 0,026) und des BMI (–0,27 kg/m²; 95 % KI [–0,45; –0,08]; p = 0,004). Details zu den Gruppenvergleichen finden sich in Tabelle 3. Nach Adjustierung auf Clustereffekte und Baselinekriterien geht der geringe Vorteil der Interventionsgruppe hinsichtlich der HbA1c-Reduktion jedoch verloren. Die Intervention bleibt lediglich bezüglich der Gewichtsreduktion und des Cholesterins überlegen (siehe Tabelle 4).

Die Analyse der Prozessqualitätsparameter zeigte auf, dass in der Interventionsgruppe signifikant mehr leitlinienkonforme Augen- und Fußuntersuchungen sowie regelmäßige HbA1c- Kontrollen durchgeführt wurden. Ebenso war der Anteil der Patienten, die an einer Schulung teilnahmen, in der Interventionsgruppe deutlich höher. Die Parameter der Prozessqualität werden in Tabelle 5 dargestellt.

Da es unter anderem ein Ziel des DMPs ist, dass Patienten mit Diabetes mellitus bestimmte HbA1c-Zielwerte erreichen, analysierten wir – allerdings in einer posthoc definierten Einteilung – das Erreichen folgender Zielwerte: Idealwert: HbA1c ? 6,5 %; mittlerer Risikobereich: HbA1c 6,5 % und ? 7,5 %; hoher Risikobereich: HbA1c 7,5 %. Die Einteilung nach HbA1c Risikogruppen (Per-Protokoll-Analyse) wird in Tabelle 6 dargestellt. Während die Verteilung der Patienten auf die 3 Risikobereiche zu Studienbeginn in Interventions- und Kontrollgruppe identisch war, befand sich zum Studienende ein signifikant größerer Anteil der Interventionspatienten im Idealbereich.

In der Interventionsgruppe war der Anteil der Patienten, die sich anfänglich in der höchsten Risikogruppe (HbA1c ? 7,5 %) befanden, jedoch während der Beobachtungsdauer einen HbA1c ? 6,5 % erreichten, höher als in der Kontrollgruppe (10 % vs. 7,8 %). 87,2 % der Interventionspatienten und 80,9 % der Kontrollpatienten mit anfänglich guter metabolischer Kontrolle (HbA1c ? 6,5 %) konnten diesen Wert über ein Jahr halten.

Diskussion

Mit dieser Arbeit ist es erstmals gelungen, die Effekte eines DMPs, das von einer gesetzlichen Sozialversicherung (Gebietskrankenkasse) entwickelt und implementiert wurde, in einer randomisiert kontrollierten Studie zu untersuchen. Hinsichtlich der Verbesserung der metabolischen Kontrolle, gemessen am HbA1c Wert, zeigte sich nach einem Jahr ein geringer Vorteil für die Interventionsgruppe. Allerdings geht dieser Vorteil nach Adjustierung auf Clustereffekte verloren, wobei diesbezüglich vor allem die Effekte auf Praxisebene einen gewichtigen Einfluss hatten. Dieses Ergebnis lässt die Vermutung aufkommen, dass die Effektivität des Programms vor allem vom Aufwand und der Motivation eines bestimmten Arztes und weniger vom DMP per se abhängt.

Die Literatur zur Effektivität von DMPs ist bisher inkonklusiv. In einer systematischen Übersichtsarbeit konnte gezeigt werden, dass die Wirksamkeit wahrscheinlich von der individuellen Ausgestaltung des Programms abhängt [12]. Je nach Intensität des Programms und der eingesetzten Komponenten erwies sich nur jedes zweite oder dritte Programm als effektiv. 2 Übersichtsarbeiten, die im speziellen DMPs für Diabetiker untersuchten, fanden eine mittlere DMP-assoziierte HbA1c Reduktion von rund 0,5 Prozentpunkten [13, 14]. Allerdings ist die Validität dieser Arbeiten deutlich eingeschränkt, da in die Auswertungen auch nicht-randomisierte bzw. unkontrollierte Studien eingeschlossen wurden.

Mit einer HbA1c Reduktion von 0,41 % liegt das Resultat des Vorher-Nachher-Vergleichs in der Interventionsgruppe unserer Studie somit in etwa im Bereich der erwähnten Übersichtsarbeiten. Nach Einschluss der randomisierten Kontrollgruppe ist der „Netto-Effekt“ des DMP jedoch weitaus geringer. Die dem DMP zuzuschreibende Reduktion beträgt lediglich 0,13 %. Die Ergebnisse unserer Studie könnten ein Hinweis darauf sein, dass die in unkontrollierten Studien beschriebenen Effekte vor allem auf Regression zur Mitte bzw. Studieneffekte zurückzuführen sind und weniger tatsächlich auf das DMP selbst. So ist auch in unserer Studie die deutliche Abnahme des HbA1c-Wertes, der sich sowohl in der Kontroll- als auch der Interventionsgruppe abzeichnet, auf Effekte der Studienteilnahme und Regression zur Mitte zurückzuführen.

Ein deutlicherer Unterschied zwischen Interventions- und Kontrollgruppe zeichnet sich beim Vergleich hinsichtlich des erreichten Zielwertes ab. Die Aussage dieses Vergleichs wird aber durch die posthoc-Definition dieses Zielkriteriums geschwächt.

Sicherlich ist das randomisiert kontrollierte Design eine wesentliche Stärke der Studie, abgesehen davon bleiben aber einige Limitationen, die zu diskutieren sind: Erstens war aufgrund der Komplexität der Intervention weder auf Arzt- noch auf Patientenseite eine Verblindung möglich. Zweitens besteht sowohl auf Arzt- als auch auf Patientenebene die Gefahr eines Selektionsbias. Nur rund ein Drittel der möglichen Ärzte hat sich zur Studienteilnahme bereit erklärt. Bei dieser Gruppe handelt es sich möglicherweise um eine Auswahl der motivierten „early adopters“. Infolgedessen lässt sich über die potenzielle Effektivität des DMPs bei verpflichtendem Einschluss aller Ärzte keine valide Aussage treffen. Man könnte postulieren, dass die Versorgung der Diabetiker in der motivierten Gruppe der Studienteilnehmer ohnehin sehr gut war und sich deshalb kaum Effekte erzielen ließen. Gegen diese These spricht allerdings, dass doch ein beträchtlicher Teil von Patienten mit schlechten HbA1c-Werten eingeschlossen wurde und in beiden Gruppen deutliche Verbesserungen erzielt wurden.

Auch auf Patientenseite könnten Selektionseffekte eine Rolle spielen. Da ein „concealment of allocation“ nur auf Arzt-, nicht aber auf Patientenebene sichergestellt wurde und auch die Patiententeilnahme auf Freiwilligkeit basiert, ist eine mögliche Auswahl von Patienten mit höherer Compliance – vor allem in der Interventionsgruppe – nicht auszuschließen. Die Ähnlichkeit der Base-linedaten von Interventions- und Kontrollgruppe spricht aber gegen eine differenzielle Rekrutierung.

Generell besteht in Österreich ein Mangel an epidemiologischen Daten hinsichtlich Diabetes. Verglichen mit der diesbezüglich verlässlichsten Datenquelle in Österreich – den Daten des Forums Qualitätssicherung in der Diabetologie-Österreich (FQSD-Ö) [5] – scheint das eingeschlossene Patientenkollektiv weitgehend einem repräsentativen Durchschnitt der österreichischen Diabetiker zu entsprechen.

Die Ergebnisse unserer Studie weisen sicher eine hohe interne Validität auf. Bezüglich der Generalisierbarkeit bzw. externen Validität kann lediglich vermutet werden, dass in einem ähnlichen Patienten- und Arztkollektiv auch ähnliche Resultate erzielt werden können. Somit sind die Ergebnisse der Studie auf Patienten in einem DMP mit freiwilliger Arzt- und Patiententeilnahme übertragbar.

Wir konnten in unserer Studie, über einen Zeitraum von nur einem Jahr, keine Effekte auf klinisch relevante Endpunkte beobachten und haben den Surrogatparameter HbA1c als primäres Zielkriterium gewählt. Gerade dieses Zielkriterium ist durch einige Endpunktstudien der letzten Jahre in die Kritik geraten. Der mögliche Einfluss des DMPs „Therapie aktiv“ auf „harte“ klinische Endpunkte bleibt also offen. Der geringe Einfluss des DMPs auf HbA1c und andere Risikofaktoren für kardiovaskuläre Spätfolgen lassen vermuten, dass hier kaum größere Effekte zu erwarten sind. Zudem ist zu befürchten, dass die gemessenen Effekte hinsichtlich Morbidität und Mortalität in deutschen Studien [15] auf systematische Unterschiede zwischen DMP-Patienten und den mittels Propensity-Score-Verfahren ausgewählten Kontrollpatienten zurückzuführen sind.

Für die Patienten unserer Studie ist ein Langzeit-Follow-up vorgesehen, das möglicherweise weitere Aufschlüsse über die Effekte des DMPs auf klinisch relevante Endpunkte zeigen wird.

Schlussfolgerungen

Erstmals konnten die Effekte eines von der gesetzlichen Sozialversicherung (Gebietskrankenkasse) implementierten DMPs für Diabetes mellitus Typ 2 in einer randomisiert kontrollierten Studie untersucht werden. Das DMP „Therapie Aktiv“ führt vor allem zu einer deutlichen Verbesserung der Prozessqualität. Die Maße der Ergebnisqualität werden nur unzureichend beeinflusst und das Ausmaß des Einflusses ist im Hinblick auf klinische Endpunkte wahrscheinlich nicht relevant. Es bedarf geeigneter Langzeitstudien, um zu klären, ob die gemessenen Verbesserungen betreffend Gewicht, Cholesterin und Prozessqualität längerfristig zu einer signifikanten Reduktion von diabetischen Spätkomplikationen führen.

Interessenkonflikte und Projektfinanzierung

Diese Studie wurde in erster Linie vom Institut für Allgemein-, Familien- und Präventivmedizin der Paracelsus Medizinischen Privatuniversität getragen. Die Salzburger Gebietskrankenkasse erstattete den Kontrollärzten eine dem DMP-Honorar äquivalente Aufwandsentschädigung und finanzierte die Implementierung des DMPs. Des Weiteren haben wir Forschungsförderungen von der Salzburger Sparkasse und von Roche Diagnostics erhalten. Wir möchten uns bei allen Sponsoren bedanken. Keiner der Sponsoren war in die Studiendurchführung bzw. Datenauswertung involviert.

Danksagung

Wir danken allen Salzburger Ärzten, die an dieser Studie zum DMP „Therapie Aktiv“ teilgenommen haben, für ihr Engagement und ihre Bereitschaft, den durch die Studie bedingten zusätzlichen Dokumentationsaufwand auf sich zu nehmen.

Korrespondenzadresse

Dr. med. Maria Flamm

Institut für Allgemein-, Familien- und Präventivmedizin

Paracelsus Medizinische Privatuniversität

Strubergasse 21, 5020 Salzburg

E-Mail: maria.flamm@pmu.ac.at

Literatur

1. King H, Aubert RE, Herman WH. Global burden of diabetes, 1995–2025: prevalence, numerical estimates, and projections. Diabetes Care 1998; 21: 1414–1431

2. Wild S, Roglic G, Green A et al. Global prevalence of diabetes: estimates for the year 2000 and projections for 2030. Diabetes Care 2004; 27: 1047–1053

3. Dorner T, Rathmanner T, Lechleitner M et al. Public health aspects of diabetes mellitus – epidemiology, prevention strategies, policy implications: the first Austrian diabetes report. Wien Klin Wochenschr 2006; 118: 513–519

4. Williams R, Van GL, Lucioni C. Assessing the impact of complications on the costs of Type II diabetes. Diabetologia 2002; 45: S13–S17

5. Rakovac I, Plank J, Jeitler K et al. Health status of type 2 diabetics in Austria – perspective of a quality improvement initiative. Wien Med Wochenschr 2009; 159: 126–133

6. Gerlach FM, Beyer M, Szecsenyi J, Raspe H. Evaluation of disease management programs--current deficits, demands and methods. Z Arztl Fortbild Qualitatssich 2003; 97: 495–501

7. Rychetnik L, Frommer M, Hawe P, Shiell A. Criteria for evaluating evidence on public health interventions. J Epidemiol Community Health 2002; 56: 119–127

8. Sonnichsen AC, Rinnerberger A, Url MG et al. Effectiveness of the Austrian disease-management-programme for type 2 diabetes: study protocol of a cluster-randomized controlled trial. Trials 2008; 9: 38

9. Berger M, Grüßer M: Behandlungs- und Schulungsprogramm fürTyp 2 Diabetiker, die nicht Insulin spritzen. Deutscher Ärzte-Verlag, Köln 1997

10. Weitgasser R, Aistleitner M, König C et al. Diabetesschulung „Neu“ für Patienten mit Typ-2-Diabetes im Land Salzburg. Diabetes, Stoffwechsel und Herz 2009, 18: 25–27

11. Sonnichsen AC, Winkler H, Flamm M et al. The effectiveness of the austrian disease management programme for type 2 diabetes: a cluster-Rrndomised controlled trial. BMC Fam Pract 2010 5; 11: 86

12. Weingarten SR, Henning JM, Badamgarav E et al. Interventions used in disease management programmes for patients with chronic illness – which ones work? Meta-analysis of published reports. British Medical Journal 2002; 325: 925–928F

13. Knight K, Badamgarav E, Henning JM et al. A systematic review of diabetes disease management programs. Am J Manag Care 2005; 11: 242–250

14. Norris SL, Nichols PJ, Caspersen CJ et al. The effectiveness of disease and case management for people with diabetes – A systematic review. American Journal of Preventive Medicine 2002; 22: 15–38

15. Miksch A, Laux G, Ose D et al. Is there a survival benefit within a German primary care-based disease management program? Am J Manag Care 2010; 16: 49–54

Abbildungen:

Tabelle 1 Baseline-Daten.

Tabelle 2 Unterschiede innerhalb der Gruppen (primäre and sekundäre Zielkriterien)0.

Tabelle 3 Unterschiede zwischen den Gruppen (primäre and sekundäre Zielkriterien).

Tabelle 4 ICCs and adjustierte Unterschiede zwischen den Gruppen.

Tabelle 5 Verbesserungen der Prozessqualität durch das DMP.

Tabelle 6 HbA1c Risikogruppen zu Studienbeginn und Studienende.

 

1 Institut für Allgemein-, Familien- und Präventivmedizin, Paracelsus Medizinische Privatuniversität, Salzburg

2 Arbeitskreis für Vorsorgemedizin AVOS, Salzburg

3 Steiermärkische Gebietskrankenkasse

4 Österreichische Gesellschaft für Allgemeinmedizin ÖGAM

5 Abteilung für Innere Medizin, Diakonissen-Krankenhaus, Salzburg

6 Österreichische Diabetesgesellschaft

Peer reviewed article eingereicht: 04.02.2011, akzeptiert: 15.02.2011

DOI 10.3238/zfa.2011.116


(Stand: 15.03.2011)

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