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Aktualisierung der DEGAM-Leitlinie Müdigkeit

DOI: 10.3238/zfa.2012.00133-00137

Neue Entwicklungen und Empfehlungen

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Erika Baum, Norbert Donner-Banzhoff, Christa Dörr, Peter Maisel

Schlüsselwörter: Leitlinie Müdigkeit Hausarzt Umsetzungshilfen Konsensus

Hintergrund: Gemäß den Vorgaben der Arbeitsgemeinschaft Wissenschaftlicher Medizinischer Fachgesellschaften (AWMF) erforderte die DEGAM-Leitlinie „Müdigkeit“ ein Routine-Update.

Methoden: Systematisches Literatur-Update, ergänzende Handsuche, Konsensuskonferenz mit thematisch beteiligten Fachgesellschaften und Selbsthilfegruppen sowie Ergänzungen durch und Abstimmung mit betreuenden „Leitlinien-Paten“ sowie Überarbeitung der Patienteninformationen und Umsetzungshilfen durch DEGAM-Beauftragte.

Ergebnisse: Im Wesentlichen wurden die Aussagen der bisherigen Leitlinie bestätigt: Depression ist die häufigste Ursache primär unklarer Müdigkeit. Kognitiv-behaviorale Verfahren und körperliche Aktivierung sind die am besten belegten Therapieverfahren bei diesem Symptom. In einigen Punkten waren Ergänzungen und leichte Modifikationen erforderlich, insbesondere bei der Benennung abwendbar gefährlicher Verläufe in der Kurzfassung, neuen Kriterien für das chronische Müdigkeitssyndrom sowie bei der noch abwartenden Bewertung des Stimulanzieneinsatzes bei Tumorerkrankungen oder neurologischen Systemerkrankungen.

Schlussfolgerung: Der Beratungsanlass Müdigkeit stellt weiterhin eine Herausforderung für den Hausarzt dar, die einen bio-psycho-sozialen Ansatz in Diagnostik und Therapie erfordert. Mit einem diagnostischen Basisprogramm sowie ggf. einer strukturierten Begleitung des Patienten bei längerem Krankheitsverlauf kann der Hausarzt seiner Betreuungsaufgabe gerecht werden.

Einleitung

Hausärztinnen und Hausärzte werden insbesondere bei unklaren oder nicht eindeutig einem Organsystem zuzuordnenden Beschwerden als erste ärztliche Anlaufstelle durch unsere Bevölkerung konsultiert. Hier stellt der Beratungsanlass Müdigkeit eine besondere Herausforderung dar. Deshalb hat sich unsere Fachgesellschaft frühzeitig dieses Themas angenommen.

Methoden

Die DEGAM-Leitlinie Nr. 2 mit dem Thema Müdigkeit [1] stand zur erneuten Aktualisierung an. Durch Vorgaben der AWMF (Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften) mussten hierfür bestimmte strukturelle Vorgaben eingehalten werden. Die AWMF stellt in Deutschland entwickelte Leitlinien systematisch zusammen, koordiniert ggf. deren Entwicklung und bewertet die Prozessqualität. Das Verfahren beinhaltet unter anderem eine Konsensuskonferenz mit thematisch überlappenden Fachgesellschaften und Selbsthilfegruppen sowie die Anfertigung eines Methodenreports.

Neben der fortlaufenden Handsuche, die alle beteiligten Autoren seit der ersten Erarbeitung der Leitlinie durchführen, wurde im Rahmen einer Arbeitsgruppe zu symptomevaluierenden Studien eine Dissertation vergeben mit dem Thema, für das Symptom Müdigkeit alle relevanten Publikationen für die hausärztliche Versorgungsebene zu erfassen und zu bewerten.

Darüber hinaus recherchierten wir für den therapeutischen Bereich systematisch die Themen Eisenmangel, chronisches Müdigkeitssyndrom (CFS) und chronische somatische Erkrankungen. Ursprünglich war Ende September 2010 die Deadline für diese Recherche. Nach der Konsensuskonferenz und Eingaben der Selbsthilfegruppen ME/CFS und Fatigatio e.V. wurden die Recherchen zum 28.2.2011 noch einmal aktualisiert beziehungsweise durch neue Suchalgorithmen ergänzt. Außerdem stellte uns Prof. Andreas von der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM) weitere Literatur über das Schlafapnoe-Syndrom zur Verfügung.

Ergebnisse

Unsere Recherchen bestätigten im Wesentlichen die bisherigen Aussagen der Leitlinie. Somit mussten die Kernaussagen und die Kurzfassung nur leicht abgeändert werden. Im Konsensusverfahren gab es allerdings einen nicht überbrückbaren Dissens mit den beteiligten Selbsthilfegruppen, während nach mehreren Überarbeitungsschritten die wenigen an einer Kooperation interessierten anderen Fachgesellschaften unseren Aussagen zustimmten. Anschießend baten wir um ein Votum der Leitlinien-Paten [2], was zu leichten textlichen Überarbeitungen führte. Zum Schluss gab es dann eine klare Zustimmung in der ständigen Leitlinienkommission und dem DEGAM-Präsidium für diese neue Version der Leitlinie Müdigkeit.

Die Kurzversion ist in diesem Artikel abgedruckt (Abb. 1), die Langversion und der Methodenreport sind unter leitlinien.degam.de einsehbar.

Außerdem passten wir den Anamnesebogen entsprechend an. Letzteren empfehlen wir für alle nach der ersten Konsultation unsicheren diagnostischen Zuordnungen. Bei einem so vieldeutigen Symptom wie der Müdigkeit sollte der primäre Zugang multimodal erfolgen und alle bio-psycho-sozialen Optionen zunächst offen gehalten werden. Auch bei bekannten somatischen Grunderkrankungen kann es neben einer Verschlechterung derselben zu Befindensverschlechterung durch die Behandlung, Lebensstil, psychische oder soziale Belastungen beziehungsweise Dekompensationen in mehreren Bereichen gleichzeitig kommen. Deshalb lohnt auch hier neben der strukturierten Untersuchung eine umfassende Zwischenanamnese.

Die Patienteninformation zur Leitlinie sowie die weiteren Umsetzungshilfen wurden zusätzlich durch die DEGAM-Beauftragten Jana Isford sowie Armin Mainz revidiert und entsprechend angepasst. All diese Materialien sind auf den Leitlinienseiten der DEGAM frei einsehbar und können heruntergeladen werden. Diese beinhalten wie bisher außer den oben genannten Modulen ein „Infozept“ sowie Hinweise zum Umgang mit Schlafstörungen, Unterforderung, Entspannung oder zu hoher Stressbelastung.

Diskussion

Die Erarbeitung von Leitlinien ist sehr aufwendig, aber sie ist für unser Fach und unsere tägliche Arbeit in der Hausarztpraxis notwendig und hilfreich. Wir hatten dabei immer die Unterstützung durch die DEGAM, die ständige Leitlinienkommission mit ihren Vorsitzenden und besonders durch die Leitliniengeschäftsstelle, wofür wir herzlich danken. Die Mittel für diese Einrichtungen sind sehr effektiv eingesetzt. Auch die kooperationsbereiten Fachgesellschaften waren eine erhebliche Hilfe und immer zum konstruktiven Dialog bereit.

Mit den Selbsthilfegruppen gab es bei dieser Leitlinie dagegen erhebliche, teilweise unüberbrückbare Differenzen. Sie sind im Methodenreport im Detail dargelegt. Darin spiegelt sich eine international sehr heftige Diskussion um das Verständnis und die Definition des Chronischen Müdigkeits-Syndroms wieder. Entgegen dem bio-psycho-sozialen Herangehen unserer Leitlinie besteht eine kleine Gruppe von Aktivisten darauf, dass es sich um eine rein organische Erkrankung („Enzephalomyelitis“) handele. Diese Betroffenen fühlen sich durch die Schulmedizin psychiatrisiert und damit stigmatisiert; aktivierende Therapie wird von ihnen abgelehnt.

Hier haben wir den Beteiligten auch die Möglichkeit einer eigenen Stellungnahme eingeräumt, die von beiden Gruppen mit unterschiedlichen Texten genutzt wurde. Dabei besteht das Dilemma, dass Mitglieder von Selbsthilfegruppen oder auch Verbraucherverbänden nicht repräsentativ für diejenigen sein können, die sie eigentlich vertreten sollen. Ihre Stimme ist wichtig und sollte bei der Entscheidungsfindung gut bedacht werden. Andererseits sehen wir in unseren Praxen die „Durchschnitts“-Patienten, um die es in der Leitlinie geht. In der erlebten Anamnese und in Gesprächen mit Angehörigen erfahren wir oft andere Dinge, als uns Vertreter von Selbsthilfegruppen sagen, die in aller Regel nur einen kleinen und oft sehr speziellen Teil der Betroffenen repräsentieren. Deshalb sollten wir das von der DEGAM in der Ersterstellung einer Leitlinie obligate Instrument des Praxistests weiter pflegen und ausbauen.

Ein solcher Leitlinienprozess beansprucht auch viel Zeit, in der es neue Entwicklungen und Publikationen geben kann, die in dem vor dem Abschluss stehenden Verfahren dann nicht mehr berücksichtigt werden können. So wurde im Sommer 2011 eine Arbeit publiziert, die wir nicht mehr in die Leitlinie einarbeiten konnten [3]: Bei prämenopausalen Frauen mit Hämoglobin im Normbereich und Serum-Ferritin-Werten ? 15 ng/ml verbesserte sich die Müdigkeit durch intravenöse Eisengabe signifikant. Damit ist erstmals in einer sauber verblindeten Studie der klare Nachweis erbracht, dass auch ohne wesentlichen Anstieg des Hb-Wertes eine Eisensubstitution Symptome verbessern kann.

In der Leitlinie raten wir von einem Ferritin-Screening bei Patienten mit dem Beratungsanlass Müdigkeit ab. Diese Empfehlung hat unseres Erachtens weiterhin Bestand, denn Eisenmangel ist häufig und die oben zitierte Studie konnte nicht den Nachweis erbringen, dass, wie von Verdon et al. [4] vermutet, Frauen mit einem Ferritinwert unter 50µg von einer entsprechenden Substitution profitieren, sondern nur die Subgruppe mit deutlich niedrigeren Spiegeln. Außerdem muss von einer starken Vorselektion der Patientinnen für die oben genannte Studie ausgegangen werden, damit handelt es sich um eine „explanatorische“ Untersuchung. Da eine intravenöse Substitution routinemäßig v.a. in Bezug auf ihre Sicherheit nicht zu beurteilen ist, können Empfehlungen für die Praxis derzeit noch nicht gegeben werden.

Im Einzelfall kann aber bei prämenopausalen Frauen mit ungeklärter Müdigkeit im Verlauf der Betreuung durchaus eine Ferritinbestimmung und bei einem Wert ? 15ng/ml dann auch ein oraler Therapieversuch gerechtfertigt sein. Allerdings ist hier die Gefahr von Pseudo-Diagnosen und Pseudo-Therapien und damit die gemeinsame Somatisierung von Arzt und Patient kritisch zu bedenken.

Unser Fazit: Leitlinienarbeit ist anstrengend, aber spannend und lohnend. Das gilt auch für deren Anwendung, die man immer wieder auf den Prüfstand der täglichen Praxis und neuer Erkenntnisse, insbesondere aber auch der Bedürfnisse unserer individuellen Patienten stellen sollte. Wir haben einen wunderbaren Beruf, in dem es nie langweilig wird.

Interessenkonflikte: keine angegeben.

Korrespondenzadresse

Prof. Dr. med. Erika Baum

Abt. für Allgemeinmedizin, Präventive und Rehabilitative Medizin

Philipps-Universität Marburg

Karl-von-Frisch-Straße 4, 35043 Marburg

Tel.: 064 21 28 65 120

Fax: 064 21 28 65 121

E-Mail: erika.baum@staff.uni-marburg.de

Literatur und Anmerkungen

1. DEGAM-Leitlinie Nr. 2 Müdigkeit. Omikron publishing Düsseldorf 2012. leitlinien.degam.de

ßindex.php?id=72

2. Wir danken Martin Beyer, Günther Egidi, Detmar Jobst und Hans-Otto Wagner für die hilfreichen und konstruktiven Anmerkungen

3. Krayenbühl PA, Battegay E, Breymann C, Furrer J, Schulthess G: Intravenous iron for treatment in nonanemic, premenopausal women with low serum ferritin concentration. Blood 2011; 118: 3222–3227

4. Verdon F, Burnand B, Fallab Stubi CL, et al. Iron supplementation for unexplained fatigue in non-anaemic women: double blind randomised placebo controlled trial. BMJ 2003; 326: 1124–6

Abbildungen:

Abbildung 1 DEGAM-Leitlinie Müdigkeit, Kurzversion.

1 Professoren Abteilung Allgemeinmedizin, Präventive und Rehabilitative Medizin Universität Marburg, Vertragsärzte für Allgemeinmedizin

2 Lehrbeauftragter für Allgemeinmedizin, Universität Münster, Arzt für Allgemeinmedizin mit Vertragsarztsitz

3 Ärztin für Allgemeinmedizin und Psychotherapie, ehem. Vertragsärztin in Burgwedel, wiss. Mitarbeiterin MH Hannover

DOI 10.3238/zfa.2012.00133–00137


(Stand: 19.03.2012)

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