Loading...

ZFA-Logo

Was tun bei Therapieversagen einer Eradikation des Helicobacter pylori?

PDF

Christoph Gögele

Frage

Gibt es Empfehlungen zur Therapie bei HP (Helicobacter pylori) positiven Patienten nach erfolglosem erstem Eradikationsversuch?

Antwort

Es gibt mehrere Therapieoptionen in der Zweitlinientherapie der HP-Eradikation, wobei keines der gefundenen Schemata eine Überlegenheit gegenüber den anderen zeigte. Mitentscheidend für den Therapieerfolg ist hierbei vor allem die Therapiedauer, Rauchstopp und Compli- ance. Probiotika können beim Auftreten von Nebenwirkungen der Antibiotikatherapie (Durchfall) eingesetzt werden. Bei mehrmaligem Therapieversagen sollte eine Resistenztestung in vitro erwogen werden.

Hintergrund

Für die Eradikationstherapie des HP steht dem Arzt eine breite Palette von Arzneimitteln und deren Kombinationen zur Verfügung. Bei allen Therapieschemata liegt die Erfolgsquote bei ca. 80 % [1]. Es stellt sich jedoch die Frage, wie bei initialem Therapieversagen weiter therapeutisch vorgegangen werden sollte.

Suchbegriffe / Suchfrage (PICO = Population, Intervention, Comparison, Outcome)

Helicobacter pylori AND eradication, management of helicobacter pylori infection, dyspepsia, ulcer disease AND helicobacter pylori

Suchstrategie

Wir durchsuchten die internationalen hausärztlichen Leitliniendatenbanken und fanden verwertbare Aussagen zur Fragestellung in: SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network, UK), NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence, UK), NZGG (New Zealand Giudelines Group, NZL), Finnische EbM-Guidelines (The Finnish Medical Society Duodecim, FIN). Mehrere Leitlinien von Fachgesellschaften wurden berücksichtigt. In Sekundärdatenbanken fanden sich verwertbare Aussagen in UpToDate. Die Primärliteratur wurde nicht systematisch durchsucht.

Ergebnisse

Mögliche Ursachen des Scheiterns:

  • Für die rund 20 % der Patienten, bei denen die Ersttherapie erfolglos bleibt, kann u.a. die Resistenzlage des Erregers verantwortlich sein [1]. So sind vor allem Resistenzen auf Clarithromycin und Metronidazol weit verbreitet [2]. Eine Resistenzbestimmung ist zwar grundsätzlich möglich, jedoch zum einen oft schwer verfügbar [3], zum anderen wird häufig eine Diskrepanz von In-vivo- und In-vitro-Wirksamkeit beobachtet [1]. Die Zweitlinientherapie kann daher also ohne vorherige Resistenzbestimmung erfolgen (Ia A) [1]. Bei mehrmaligem Therapieversagen sollte laut der meisten Autoren eine Resistenzbestimmung erwogen werden (B) [1–5].
  • Mangelnde Compliance kann den Therapieerfolg wesentlich beeinflussen. Viele der zur Verfügung stehenden Therapien sind kompliziert und bedingen eine große Zahl an Tabletten, welche täglich eingenommen werden müssen. Die Compliance muss bei Therapieversagen hinterfragt werden [1, 4]. Es ist essenziell, den Patienten zur Therapie zu ermutigen, auch falls leichte Nebenwirkungen auftreten sollten [6].
  • Rauchen vermindert die Eradikationsraten und verzögert die Heilung von eventuell vorhandenen Ulzera [1, 7].
  • Auch das Ausmaß der Säurehemmung bestimmt den Therapieerfolg wesentlich. Er wird vor allem beeinflusst von Einnahmefrequenz und Dosis des PPI (Protonenpumpeninhibitoren). Hierbei sollte man wissen, dass vor allem Esomeprazol (racematisches Omeprazol) und Lansoprazol in ihrer Wirkung stark vom genetisch determinierten Polymorphismus Cyp P-450 2C19 abhängig sind [1]. Somit sollten diese beiden PPIs in der Eradikation nicht verwendet werden. Die Einnahme von hochdosierten PPI (2-fache Standarddosis) erhöht hingegen den Eradikationserfolg und wird empfohlen (Ib A) [5]. Die Standarddosen (die in der Eradikation ja verdoppelt werden sollten) für PPI sind: Omeprazol 20 mg, Pantoprazol 40 mg, oder Rabeprazol 20 mg [6]. Diese Substanzen haben die gleiche Wirksamkeit und können nach Belieben äquivalent gegeneinander ausgetauscht werden (gilt auch für untenstehende Schemata) [1, 6].

Auswahl des Antibiotikums bei der Zweittherapie

Grundsätzlich kann man sagen, dass Antibiotika, welche in der Erstlinientherapie verwendet wurden, nicht nochmals zum Einsatz kommen sollten [2, 3]. Insbesondere gilt dies, falls Makrolide (Wahrscheinlichkeit einer Resistenz bei Therapieversagen 50 %) und Imidazole (Metronidazol, Tinidazol) verwendet wurden. Laut der Leitlinien gilt dies nicht für Amoxicillin. Aufgrund der Tatsache, dass dieses praktisch nie Resistenzen induziert, kann es auch in der Zweitlinientherapie wieder eingesetzt werden [1, 6]. Mögliche Antibiotika der zweiten Linie (vor allem in Ländern, wo Bismuth nicht mehr erhältich ist) sind Kombinationen mit Quinolonen (Levofloxacin, Moxifloxacin) oder Rifabutin, welche mit allen genannten Antibiotika kombiniert werden können. Rifabutin ist in der Zweitlinientherapie auch Mittel der Wahl bei bestehender Penicillinallergie [1, 2]. Trotz der guten Wirksamkeit sollte berücksichtigt werden, dass Quinolon-Resistenzen weltweit im Steigen begriffen sind (IIb B) [5].

Therapiedauer

Die optimale Therapiedauer wird gegenwärtig kontrovers diskutiert. Eine Verlängerung der Therapie von 7 Tage auf 10–14 Tage erhöht die Eradikationsrate [2, 3] um 5 % (Ia A) [5] bzw. 10 % [8]. Die Verlängerung der Therapiedauer ist wegen mangelnder Kosteneffizienz nicht für die Erstlinientherapie empfohlen, sondern nur für persistente Infektionen bzw. in der Zweitlinientherapie (D) [8]. Eine Leitlinie sieht hingegen keinen Vorteil in einer verlängerten Therapiedauer [9].

Empfohlene Kombinationen

Siehe Tabelle.

Probiotika

Probiotika können Nebenwirkungen (Durchfall) einer erneuten Antibiose vermindern [1, 5].

Kommentar

Es gibt mehrere vielsprechende Therapieoptionen bei persistenter HP-Infektion. Grundsätzlich gilt, dass Antibiotika – mit Ausnahme des Amoxicillins –, die primär zur Eradikation verwendet wurden, nicht wieder eingesetzt werden sollten. In Ländern, in denen Bismuth-Salze erhältlich sind, kann sicher die Quadrupel-Therapie als Therapie der ersten Wahl gesehen werden. In Ländern, in denen Bismuth nicht mehr erhältlich ist, kann eine Levofloxacin-basierte Trippeltherapie eingesetzt werden. Studien zum Vergleich des Erfolges der unterschiedlichen Schemata bei Zweiteinsatz gibt es nicht. Generell gilt, dass die Therapiedauer auf 10–14 Tage verlängert werden und Faktoren, die den Therapieerfolg negativ beeinflussen könnten, minimiert werden sollten (Rauchen, Non-compliance). Bei mehrmaligem Therapieversagen sollte eine Resistenztestung in vitro zumindest angedacht werden.

Christoph Gögele für das EbM-Team

Südtiroler Akademie für

Allgemeinmedizin SAkAM, Bozen

Literatur

1. Fischbach W, Malfertheiner P, Hoffmann J, et al. Helicobacter pylori und gastroduodenale Ulkuskrankheit. Arbeitsgemeinschaft der Medizinischen Wissenschaftlichen Fachgesellschaften e.V. (AWMF); 021/001. Düsseldorf, GER. Stand 12/2008, nächste Überarbeitung geplant 2013. Online:

www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/021–001.html (Stand 17.01.13)

2. Crowe ES. Treatment regimens for Helicobacter pylori. UpToDate. Literature review current through: Dec 2012. Last update Apr 2012. Online: www.uptodate.com (Stand 17.01.13)

3. Chey WD, Wong BCY. American College of Gastroenterology guideline on the management of Helicobacter pylori infection. Am. J. Gastroenterol. August 2007; 102: 1808–25

4. New Zealand Guidelines Group (NZGG). Management of dyspepsia and heartburn; Evidence-based Best Practice Guideline. Wellington, NZL. Juni 2004. Online: www.health.govt.nz/publication/management-dyspepsia-and-heartburn

(Stand 17.01.13)

5. Malfertheiner P, Megraud F, O’Morain CA, et al. Management of Helicobacter pylori infection – the Maastricht IV/Florence Consensus Report. Gut. Mai 2012; 61: 646–64

6. Pikkarainen P. Therapie bei Dyspepsie, Ulcus pepticum und Helicobacter-pylori-Infektion. EBM-Guidelines.

15.02.2010. Artikel ID ebd00162

(008.032). Online: www.ebm-

guidelines.at (Stand 17.01.13)

7. Crowe ES. Management of duodenal ulcers in patients infected with Helicobacter pylori. UpToDate. Literature review current through Dec 2012. Last update Jan 2012. Online: www.uptodate.com (Stand 17.01.13)

8. National Institute for health and clinical excellence (NICE). Clinical Guideline 17: Dyspepsia. London, UK. August 2004. [Internet]. [zitiert 17. Januar 2013]. Online: guidance.nice. org.uk/CG17/NICEGuidance/pdf/English (Stand 17.01.13)

9. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Guideline 68: Dyspepsia. Edinburgh, UK. März 2003.

Online: www.sign.ac.uk

(Stand 17.01.13)

Abbildungen:

Tabelle Empfohlene Antibiotikakombinationen


(Stand: 18.03.2013)

Als Abonnent können Sie die vollständigen Artikel gezielt über das Inhaltsverzeichnis der jeweiligen Ausgabe aufrufen. Jeder Artikel lässt sich dann komplett auf der Webseite anzeigen oder als PDF herunterladen.