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Fremdkörper im Ductus choledochus – eine ungewöhnliche Ursache für Bauchschmerzen

DOI: 10.3238/zfa.2012.0133-0136

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Christoph Bideau, Peter Obermann, Rolf Neuser

Schlüsselwörter: Bauchschmerzen Fremdkörper Gallengang Cholangitis Allgemeinmedizin

Hintergrund: Über Häufigkeit von Bauchschmerzen im allgemeinmedizinischen Alltag wird in der Literatur regelmäßig berichtet. Dabei werden die zahlreichen und verschiedenen Ursachen immer wieder benannt. Hier berichten wir über einen Krankheitsfall, dessen Ergebnis dem Hausarzt quasi in den Schoß gefallen ist. Jedoch zeigt dieses Beispiel die Mehrdimensionalität des Faches Allgemeinmedizin anschaulich. Sie ist charakterisiert durch das Spektrum zwischen hochspezialisierten Methoden einerseits, und der hausärztlichen Unterstützung des Patienten und seiner Angehörigen in der Verarbeitung von Krankheitsfolgen andererseits. Ähnliche Fallberichte, jedoch mit ausschließlicher Fokussierung auf das seltene Ergebnis, existieren ebenfalls.

Fallbericht: Eine 65-jährige Patientin kommt mit seit einigen Tagen bestehenden rechtsseitigen Oberbauchschmerzen in die Hausarztpraxis. Aus der Krankengeschichte ist eine Cholezystektomie sowie zuletzt fünf Jahre zuvor mehrfache ERCPs bekannt. Im Krankenhaus wird bei der erneut durchgeführten ERCP ein vermeintlich vergessener Stent geborgen. Es ergibt sich der Verdacht einer Fehlbehandlung, zu dem der Untersucher keine Stellung nehmen möchte. Auch zwei Gutachter der Ärztekammer kommen zu unterschiedlichen Ergebnissen. Der Ehemann der Patientin, der Ruhr-Universität Bochum beruflich verbunden, lässt schließlich das vermeintliche „Corpus delicti“ im Rasterelektronenmikroskop (REM) untersuchen. Damit wird die Vermutung eines der Gutachter bewiesen.

Schlussfolgerungen: Der Fall zeigt anschaulich die Bandbreite hausärztlicher Tätigkeit und Erkenntnis. Selbstverständlich darf der Spezialist irren. Hausarzt und Patient dürfen jedoch zweifeln, erst recht wenn sich Zweifel auflösen lassen.

Hintergrund

Über die Häufigkeit von Bauschmerzen im allgemeinmedizinischen Alltag wird in der Literatur regelmäßig berichtet [1]. Dabei werden die zahlreichen und verschiedenen Ursachen immer wieder benannt [2]. Im Folgenden berichten wir über einen Krankheitsfall, dessen Ergebnis dem Hausarzt quasi in den Schoß gefallen ist [3]. Das Beispiel zeigt anschaulich die Mehrdimensionalität des Faches Allgemeinmedizin, charakterisiert durch das Spektrum zwischen hochspezialisierten Methoden einerseits, und der Unterstützung des Patienten und seiner Angehörigen in der Verarbeitung von Krankheitsfolgen andererseits [4]. Ähnliche Fallberichte, jedoch mit ausschließlicher Fokussierung auf das seltene Ergebnis, existieren ebenfalls [5].

Fallbericht

Eine 65-jährige Patientin, die mir seit vier Jahren durch regelmäßige Konsultationen bekannt ist, kommt im Sommer 2009 in die Akutsprechstunde und klagt über seit drei Stunden bestehende kolikartige Schmerzen im rechten Oberbauch. Kein Fieber, kein Ikterus, keine Stuhlauffälligkeiten.

Aus der Vorgeschichte ist – zehn Jahre zuvor – eine endoskopische Resektion der Gallenblase bei symptomatischer Cholezystolithiasis bekannt. In 2000 und 2005 wurde jeweils eine ERCP wegen Choledocholithiasis durchgeführt; im Jahr 2008 erfolgte eine urologische Abklärung von rechtsseitigen Flankenschmerzen bei Doppelnierenanlage.

Befund: 65-jährige Patientin in reduziertem Allgemein- und gutem Ernährungszustand. Abdomen weich, Druckschmerz im rechten Oberbauch, dort auch diskrete Abwehrspannung; spärliche Peristaltik, Blutdruck 150/80, Puls 80/min regelmäßig.

Unter dem Verdacht eines „abwendbar gefährlichen Verlaufes“ bei erneuter Cholangitis bzw. unklaren Bauchschmerzen erfolgt die Krankenhauseinweisung.

Krankenhausbericht bei Entlassung [6]: Akute Cholangitis bei Choledocholithiasis, Z.n. Papillotomie und endoskopischer Stein- u. Drainageextraktion am 5.6.09, Z.n. endoskopischer Papillotomie 2000, Z.n. Cholezystitis, Gallenblasenextirpation 1998.

Die stat. Aufnahme erfolgte aufgrund einer akuten Cholangitis. Ursächlich konnte eine Choledocholithiasis nebst einem alten Drainagerest gefunden werden.

Als die Patientin eine Woche später aus dem Krankenhaus entlassen wurde, war sie wohlauf. Der Hausarzt wurde begleitend konsultiert.

Der Ehemann bat im Krankenhaus um ein Gespräch mit dem Klinikdirektor, der auch gleichzeitig die Untersuchung durchgeführt hatte. Er hatte die Berichte der zuvor durchgeführten ERCP gelesen. Eine Drainageanlage war dort nicht erwähnt worden. Die ERCP 2005 hatte im gleichen Hause stattgefunden, sodass die Drainage nur zu diesem Zeitpunkt in den Gallengang hätte gelangen können.

Der Klinikleiter hatte seinem Befund nichts hinzuzufügen und war für den Ehemann der Patientin auch nicht zu sprechen. Zur weiteren Untersuchung wurde das „Corpus delicti“ dem hauseigenen Pathologen vorgelegt, der nach Inspektion den Verdacht auf einen alten – nunmehr – „Drainagerest“ [7] bestätigte.

Unzufrieden mit der Antwort und angesichts der Tatsache, dass eine Drainage nie dokumentiert wurde, fragte der Ehemann der Patientin (auf Vorschlag des Pathologen im rechtsmedizinischen Institut der Uniklinik Essen) nach, ob man sich imstande sähe, die vermeintliche Drainage zu untersuchen. Es erfolgte eine abschlägige Antwort.

Auf der weiteren Suche wandte sich der Patientenangehörige im November an die Gutachterkommission der Ärztekammer zur Klärung des Sachverhaltes. Die Kommission kam im September des darauffolgenden Jahres zu folgendem Ergebnis:

„Nach den übereinstimmenden Ausführungen der beiden ärztlichen Mitglieder der Gutachterkommission ist es sicher, dass der im Juni 2009 entfernte Fremdkörper in der Länge von 4,5 cm, einem Durchmesser von etwa 0,1 cm und mehreren Verzweigungen keine Drainage darstellt. Die Annahme des Antragsgegners in dessen Schreiben vom ... trifft somit objektiv nicht zu. Bei der Frage, worum es sich bei dem Fremdkörper objektiv handelt, vertreten die beiden ärztlichen Mitglieder der Gutachterkommission unterschiedliche Auffassungen. Ein Gutachter ist der Ansicht, dass es sich bei dem Fremdkörper am ehesten um die Spitze eines Jagwire-Führungsdrahtes handele. Allerdings sei ein Übersehen eines abgebrochenen Führungsdrahtes kein ärztliches Fehlverhalten. Entsprechendes gelte für ein Übersehen des Fremdkörpers mit nur noch geringer Röntgendichte. Der zweite Gutachter ist dagegen der Auffassung, es sei eher wahrscheinlich, dass es nach der dokumentierten großzügigen Papillotomie zu einem duodenobiliären Reflux gekommen sei, in dessen Rahmen sich ein faseriger Nahrungsbestandteil in den Gallenwegen festgesetzt habe mit der Folge der Fremdkörperbildung durch Anlagerung von Galleninhalt.“

Zur weiteren Abklärung der unterschiedlichen Gutachtermeinungen übergab der Patientenangehörige den fraglichen „Drainagerest“ zur mikroskopischen und chemischen Untersuchung an den Bereich Zentrales Rasterelektronenmikroskop des Institutes für Geologie der Ruhr-Universität Bochum, dem der Angehörige beruflich verbunden war. Dies geschah, weil die Aussagen der Gutachter nicht übereinstimmten, und bei Nachweis schuldhaften Verhaltens der Klinik für die Patientin die Frage nach Schmerzensgeld für die vom untersuchenden Arzt bestätigten und vom Drainagerest verursachten Schmerzen im Raum stand.

Die rasterelektronenmikroskopische (REM) Untersuchung ergab folgenden Befund [9]: Probe: Medizinisches Objekt 30262–01, Untersuchungsdatum 09.04.2010, Untersuchung durchgeführt durch Dr. Rolf Neuser, Ruhr-Universität Bochum.

Probenvorbereitung: Sowohl vom dickeren Ende, als auch vom dünneren Ende des Objekts wurde ein ca. 1–2 mm langes Stück mit einem Skalpell abgetrennt und mittels leitfähigem Zement auf einem Probenteller platziert. Dann wurden die Probenstücke getrocknet und mit Gold gesputtert, um danach im REM untersucht zu werden. Es wurden 18 aussagekräftige REM Aufnahmen von verschiedenen Bereichen der Probe erstellt.

Ergebnis REM/EDX [10]: Wie schon die äußere, zweigartige Form vermuten lässt, handelt es sich bei dem untersuchten Objekt um verholztes Pflanzenmaterial (Abb. 1 u. 2). Die REM-Aufnahmen zeigen deutlich Tracheiden (wasserleitende Elemente des Xylems im Leitbündel der Sprossachse von Pflanzen) mit z.T. spiralförmigen Verstärkungen (Abb. 3). Typisch für Holz sind auch die auf vielen Tracheiden aneinandergereihten Tüpfel (Abb. 4). Die chemische Analyse mittels energiedispersiver Röntgenanalyse (EDX) ergab, dass es sich um eine organische Verbindung aus Kohlenwasserstoffen ohne nachweisliche Beteiligung weiterer Elemente handelt (Abb. 5).

Damit war die Richtigkeit der Vermutung des zweiten Gutachters bewiesen.

Schussfolgerungen

Bei retrospektiver Betrachtung zeigt sich die „Binsenweisheit“ bestätigt, dass sich im Auge des Betrachters meist diejenigen Dinge abbilden, die er schon kennt. Der Hausarzt ist aufgefordert, die Dinge anzuzweifeln die er (oder andere) sieht. Nicht immer kommt es darauf an, den letzten Grund der Dinge zu beweisen. Wenn jedoch die Begleitung eines Patienten oder einer Patientin und dessen/deren Angehöriger auf einem letztendlich objektiven Erkenntnisweg sind, gilt es, diesen nach Möglichkeit zu Ende zu gehen. Ebenso wie der Spezialist irren kann, darf der Hausarzt zweifeln, erst recht wenn sich Zweifel auflösen lassen.

Interessenkonflikte: keine angegeben.

Korrespondenzadresse

Dr. med. Christoph Bideau

Brenschederstr. 47

44799 Bochum

christoph.bideau@ruhr-uni-bochum.de

Literatur

1. Abholz H H, Donner-Banzhoff N. Epidemiologische und biostatische Aspekte der Allgemeinmedizin. In: Kochen MM (Hrsg.). Allgemeinmedizin und Familienmedizin, 4.Aufl. Stuttgart: Thieme Verlag, 2012: 530–46

2. Dancygier H. Schmerzen im Oberbauch. In:Dancygier H (Hrsg.). Klinische Hepatologie, Berlin: Springer-Verlag, 2003: 307–311

3. E-Mail-Korrespondenz, Kommentare der Gutachter

4. Abholz HH, Kochen MM. Definition der Allgemeinmedizin In: Kochen MM (Hrsg.). Allgemeinmedizin und Familienmedizin, 4.Aufl.Stuttgart: Thieme Verlag, 2012: 525–29

5. Lövei L, Horvat G, Vadanay I, Kovács L, Kozák R, Nagy I. Fremdkörper im Gallengang (Kongressbeitrag). Z Gastroenterol 2006; 44: A57

6. Arztbrief Krankenhaus Bochum

7. Brief an die Krankenhausverwaltung

8. Gutachterlicher Bescheid der Ärztekammer Westfalen-Lippe, 29.10.2010

9. Neuser R. Rasterelektronenmikroskopischer Befund, 29.04.2010

10. Neuser R. Chemische EDX-Analyse, 29.04.2010

Abbildungen:

Abbildung 1 „Drainagerest“, mittlerweile durch mechanische Einwirkung von den angelagerten Gallensalzen befreit

Abbildung 2 Rasterelektronische Aufnahme des verholzenden Materials

Abbildung 3 Die Rasterelektronenmikroskopische Aufnahme zeigt deutlich Tracheiden.

Abbildung 4 Typisch sind die auf vielen Tracheiden aneinandergereihten Tüpfel.

Abbildung 5 Die chemische Analyse mittels EDX ergab, dass es sich um eine organische Verbindung aus Kohlenwasserstoffen ohne nachweisliche Beteiligung weiterer Elemente handelt. Der Goldpeak ist präparativ bedingt.

1 Facharzt für Allgemeinmedizin in Bochum-Wiemelhausen

2 Bochum

3 Institut für Geologie, Mineralogie und Geophysik, Ruhr-Universität Bochum

Peer reviewed article eingereicht: 04.12.2012, akzeptiert: 05.02.2013

DOI 10.3238/zfa.2012.0133–0136


(Stand: 18.03.2013)

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