Loading...

ZFA-Logo

Medizinische Versorgung am Ende des Lebens – Schwerpunkt rechtliche Aspekte

DOI: 10.3238/zfa.2014.0113-00117

Neue S1-Handlungsempfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM)

PDF

Albrecht Stein

Warum brauchen wir eine Handlungsanweisung?

Die Problematik der Versorgung von Patienten ganz am Ende ihres Lebens, vor allem die ärztliche/pflegerische Sterbebegleitung, die palliativmedizinische Versorgung, evtl. sogar verbunden mit dem Unterlassen bzw. dem Abbruch lebensverlängernder Maßnahmen, lösen nach wie vor kontroverse Diskussionen aus und bereiten allen Beteiligten oft große Schwierigkeiten und Unsicherheiten, primär bei der jeweiligen Entscheidungsfindung und sekundär auch bei der konsequenten Durchführung und Durchsetzung.

Grund hierfür ist insbesondere das weite Thema „Tod/Ende des Lebens“ in der westlichen Gesellschaft, welches nicht nur stark tabuisiert, sondern auch von verschiedenen, emotionalen, philosophischen, moralischen und religiösen Meinungen getragen wird und mit großen Vorurteilen belastet ist. Deshalb ist es besonders wichtig, vor einer Entscheidung einen klaren, deutlichen Sachverhalt herauszuarbeiten, um die medizinischen, rechtlichen, ethischen und wirtschaftlichen Aspekte klar und differenziert unterscheiden zu können.

Wichtige Entscheidungsgrundlagen für diesen Bereich sind die Grundsätze der Bundesärztekammer; als ärztliche Aufgabe wird zu Recht eine Achtung des Selbstbestimmungsrechtes des Patienten an vorderster Stelle erwähnt.

Nur unter Berücksichtigung dieser Bedingung können die nötigen Handlungen wie Lebenserhaltung, Unterlassen von gewissen Vorgehen, Gesundheitsschutz u.a. verantwortungsbewusst durchgeführt werden. „Die ärztliche Verpflichtung zur Lebenserhaltung besteht daher nicht unter allen denkbaren Umständen. Das Credo muss heißen: Ein offensichtlicher Sterbevorgang soll nicht durch lebenserhaltende Therapien künstlich in die Länge gezogen werden“ [Bundesärztekammer 2011: A 346]; dies hat jedoch nichts mit ärztlicher Hilfe zur Selbsttötung zu tun (Unterstützung beim Suizid).

Grundprinzipien des ärztlichen Handelns

Die Grundprinzipien des ärztlichen Handelns „ganz am Ende des Lebens“ könnte man wie folgt formulieren:

  • Medizinisch – ärztliche Indikation
  • Rechtlich – Patientenwille, Selbstbestimmungsrecht
  • Ethisch – Patientenwertsystem, Menschenwürde, Wohl des Patienten, objektive Wertvorstellungen anhand von Beispielen
  • Wirtschaftlich – Re-Allokationen im Gesundheitssystem

I. Medizinische Voraussetzungen – Indikationen

Die entscheidende Bedeutung bei der Beurteilung der Relevanz einer ärztlichen Handlung oder eines Unterlassens muss aus ärztlicher Sicht v.a. der medizinische Charakter des Vorgehens haben. Dementsprechend liegt deren primäre Begründung in der Übereinstimmung mit dem geplanten Behandlungsziel. Abhängig davon, ob Genesung, Rehabilitation, Lebensverlängerung, Linderung der Leiden, Erhaltung der Lebensqualität o.a. als Ziele definiert werden, kann eine ärztliche Handlung grundsätzlich indiziert oder nur „möglich“ sein. Zweifellos spielen bereits bei der Zielbestimmung (besonders bei fraglicher Indikation, wenn keine eindeutige Erfolgswahrscheinlichkeit besteht) die jeweiligen Wertvorstellungen aller Beteiligten eine wichtige Rolle.

Deshalb ist es wichtig, dass dieses Ziel als ein Ergebnis einer dialogischen Kommunikation zwischen dem Arzt und dem Patienten bzw. seinem Stellvertreter festgelegt wird.

Die medizinische Handlungsweise muss jedoch immer dem aktuellen wissenschaftlichen Stand der Medizin entsprechen.

Ferner muss geprüft werden, ob das geplante Handlungsvorgehen für den jeweiligen Patienten effektiv ist.

Bei der Bewertung der Erfolgsprognose sollten dabei grundsätzlich „harte“, objektive Daten (AZ, Erkrankungen, Alter, Komorbidität etc.) angemessene Berücksichtigung finden.

Im zweiten Schritt sind auch andere individuelle Parameter (z.B. soziale Umgebung bei häuslicher Pflege etc.) mit in die Beurteilung einzubeziehen.

Besteht eine dieser medizinischen Voraussetzungen nicht, so ist die ärztliche Handlung nicht indiziert und darf weder durchgeführt noch dem Patienten „angeboten“ werden.

II. Rechtliche Voraussetzungen

Ist eine gewisse ärztliche Handlung oder auch Unterlassung medizinisch indiziert, muss geprüft werden, ob sie rechtlich zulässig ist. Eine denkbare Voraussetzung hierfür wäre eine geäußerte wirksame Einwilligung des Patienten bzw. seines Stellvertreters (Bevollmächtigter/Betreuer).

Im einfachsten Falle kann ein einwilligungs- und äußerungsfähiger Patient nach einem differenzierten Aufklärungsangebot mit seiner konkreten Willenserklärung eine medizinische Maßnahme genehmigen bzw. wirksam untersagen.

Im Falle eines einwilligungsunfähigen Patienten müssen weitere Schritte unternommen werden, um den Patientenwillen festzustellen. Das rechtliche Vorgehen ist im 3. Gesetz zur Änderung des Betreuungsrechts (3. BetrRÄG) geregelt.

Vorab muss vom Arzt geprüft werden, ob eine Patientenverfügung (PV) nach § 1901a Abs. 1 BGB überhaupt vorliegt und/oder ob ein Betreuer/Bevollmächtigter bereits bestellt wurde.

Die PV stellt eine schriftliche Erklärung eines Willens dar; diese behält auch bei einer eingetretenen Einwilligungsunfähigkeit des Patienten ihre Gültigkeit. Grundsätzlich stellt eine PV eine „sonstige Hilfe“ i.S.v. § 1896 Abs. 2 BGB dar; die Aufgabe eines Stellvertreters (Betreuers/Bevollmächtigten) ist es dann nur noch, dem Willen des Patienten „Ausdruck, Geltung und Durchsetzung zu verschaffen“ [§ 1901a Abs. 1 S. 1 BGB, vgl. Bundesärztekammer 2010, A879; Borasio et al. 2009, A1954].

Leider ist die „Überflüssigkeit“ der Bestellung eines Betreuers im Falle des Vorhandenseins eines einschlägigen PV vom Gesetzgeber – was die Gesundheitsfürsorge allgemein anbelangt – nicht ausdrücklich im Detail festgelegt. Das Gesetz verknüpft vielmehr die Prüfung des konkreten Zutreffens einer PV auf die jeweilige aktuelle Lebens- und Behandlungssituation mit der Tätigkeit des Betreuers bzw. Bevollmächtigten [§ 1901a Abs. 1, 5 BGB]; damit entsteht häufig eine erhebliche Unsicherheit.

Es bleibt unklar, wer (der behandelnde Arzt oder der Betreuer/Bevollmächtigter) die endgültige Entscheidung über die Bejahung/Verneinung der – was die aktuelle Situation anbelangt – Übereinstimmung der PV mit der jeweiligen Situation des Kranken trifft.

Einige Autoren vertreten die Auffassung, dass über die Eindeutigkeit der PV (passender Sachverhalt) primär der behandelnde Arzt entscheidet [vgl. Borasio et al. 2009, A1956] und dieser im zutreffenden Fall unmittelbar nach den Vorschriften der PV den Patienten behandelt, wobei er die Angehörigen (einschließlich des evtl. vorhandenen Betreuers/Bevollmächtigten) lediglich informiert.

Die Bundesärztekammer hält diese Prüfung primär für eine Aufgabe des evtl. vorhandenen Betreuers/Bevollmächtigten [Bundesärztekammer 2010: A879].

Es ist grundsätzlich sehr problematisch, PVen zweifelsfrei an den jeweiligen konkreten Behandlungssituationen zu messen.

Mit dem raschen Fortschritt der Intensivmedizin und der medizinischen Technik ist eine eindeutige, genau der Situation angepasste Einwilligung bzw. Untersagung bestimmter Untersuchungen, Behandlungen oder Eingriffen in der Praxis eher erschwert und betrifft v.a. allgemein bekannte, nicht konkretisierte (und realistisch nicht konkretisierbare) Maßnahmen (z.B. künstliche Ernährung, Beatmung u.a.). Hier kommt es fast immer auf den speziellen Behandlungsfall an.

Vom Gesetzgeber wird eine absolute Freiwilligkeit einer PV gefordert. § 1901a Abs. 4 BGB verbietet sogar ausdrücklich den Zwang zur Errichtung oder Vorlage einer PV als Bedingung für einen Vertragsschluss, z.B. bei einer Versorgung in Einrichtungen, obwohl eine PV gerade dort in der täglichen Lebenssituation oft sinnvoll wäre. Es zeigt sich auch insoweit eine gewisse von den schon oben erwähnten Vorbehalten hervorgerufene, allgemeine Unentschlossenheit im Umgang mit speziellen existenziellen Themen.

Fehlt eine eindeutig zutreffende PV, soll nach § 1901a Abs. 2 BGB der Betreuer (bei bereits bestehender oder für diesen Fall neu bestellter Betreuung bzw. der Bevollmächtigte) die Behandlungswünsche, insbesondere den mutmaßlichen Willen des Patienten, feststellen und danach auf dieser Grundlage über eine Einwilligung oder Untersagung einer ärztlichen Maßnahme stellvertretend für den Kranken entscheiden. Im Gespräch zur Feststellung des Patientenwillens sollten im Dialog zwischen Arzt und Betreuer/Bevollmächtigtem grundsätzlich indizierte ärztliche Maßnahmen aufgrund des vom Betreuer/Bevollmächtigten festgestellten mutmaßlichen Patientenwillens – im Detail abwägend – gemeinsam besprochen und danach, wenn möglich, eine einvernehmliche Entscheidung getroffen werden.

Was passiert, wenn der nichteinwilligungsfähige Patient weder eine zutreffende PV hinterlassen hat, noch der Betreuer dessen Behandlungswünsche oder dessen mutmaßlichen Willen feststellen konnte (z.B. bei Berufsbetreuern)?

In diesen, nicht im 3. BetrRÄG geregelten Fällen konnte die bisherige Rechtsprechung des BGH ergänzend die Lücken füllen [vgl. Vetter, Marckmann 2009, 373]; d.h. es wird dann nach den allgemeinen Wertvorstellungen (Vergleich von zu erwartenden Risiken/Nutzen, Belastungen/Verbesserung der Lebensqualität u.a.) geprüft, welche Entscheidung bzgl. welchem ärztlichen Vorgehen oder Unterlassen den „allgemeinen“ Patienteninteressen entspricht. Dabei wird die Entscheidung durch den Betreuer/Bevollmächtigten und nicht durch den Arzt getroffen.

Insoweit wird auf die schematische Darstellung verwiesen.

Nur im Falle eines konkreten Dissenses zwischen dem behandelnden Arzt und dem Betreuer sowie bei begründeter konkreter Gefahr für den Patienten sieht das Gesetz eine Notwendigkeit der Genehmigung durch das Betreuungsgericht [§ 1904 Abs. 1, 2 i.V. mit Abs. 3 BGB] vor. Dabei steht allerdings erneut die Ermittlung des Patientenwillens im Vordergrund [§ 1904 Abs. 3 BGB].

III. Was tun im Notfall? Ethischer Aspekt

In einem Notfall, d.h. wenn eiliger Handlungsbedarf besteht, sollte die ärztliche Handlung sich zuerst an der medizinischen Indikation und danach am Recht des Patienten auf Selbstbestimmung orientieren. Nur wenn keine Möglichkeit besteht, den Patientenwillen zu ermitteln, darf eine indizierte eilige Maßnahme notfallmäßig durchgeführt werden (vgl. Geschäftsführung ohne Auftrag). Diese Entscheidung trifft der Arzt dann aus ethischen Gründen (allgemeine Vorstellung über das Leben als höchsten Wert „in dubio pro vita“).

Beispiel: Nahrungs- und Flüssigkeitszufuhr

Ein in der täglichen Arbeit besonders versorgungsrelevantes Beispiel der Nahrungs- und Flüssigkeitszufuhr in der Finalphase des Lebens soll hier näher betrachtet werden.

In den Grundsätzen der Bundesärztekammer orientiert sich die ärztliche Pflicht bei Sterbenden primär an der Menschenwürde. Auch bei Patienten, die sich zwar noch nicht im Sterben befinden, aber in absehbarer Zeit sterben werden (infauste Prognose), ist eine Änderung des Behandlungsziels von Lebensverlängerung/-erhaltung zur palliativmedizinischen Versorgung zumeist geboten.

Voraussetzung dafür kann es sein, dass lebenserhaltende Maßnahmen nur das Leiden verlängern oder die o.g. Änderung dem Patientenwillen entsprechen würde.

Zu einer medizinisch-pflegerischen Versorgung – ganz am Ende des Lebens – gehört eben dann keine automatische bzw. zwingende Nahrungs- und Flüssigkeitszufuhr, da eine solche „Zwangsmaßnahme“ für Sterbende sogar eine zusätzliche Belastung darstellen kann. „Maßnahmen, die den Todeseintritt nur verzögern, sollten unterlassen oder beendet werden“ [Bundesärztekammer 2011, A 347].

Hunger und Durst müssen jedoch als subjektive Empfindungen gestillt werden.

Bei einer Änderung des Therapieziels muss die Zielrelevanz möglicherweise aller bis jetzt eingeleiteten bzw. geplanten Maßnahmen revidiert werden. Bis heute wird (v.a. bei Bewohnern in Altenpflegeeinrichtungen) die PEG-Sondenernährung oft allzu unkritisch als lebensverlängernde („leidensverlängernde“) Routinemaßnahme angewendet; d.h. dem Hausarzt wird von Dritten dringend empfohlen, einen Patienten, der nicht mehr isst und trinkt, in eine Klinik zur Durchführung des PEG-Sondeneinsatzes einzuweisen. Dabei würde diese Maßnahme bei der Prüfung (s. Schema) bereits häufig schon an der ersten Stufe (medizinische Indikation) scheitern.

Bei Patienten im sogenannten Endstadium bestehen auch keine Wirksamkeitsnachweise bzgl. Verhinderung der Aspirationen oder Leidensminderung, die den Einsatz einer PEG-Sonde aus diesen Gründen rechtfertigen würde.

Es sind sogar diverse erhebliche Komplikationen (Immobilität, Entzündungen) und negative Auswirkungen (sogar ein besonders hohes Sterberisiko bei schwer demenzkranken Patienten) bekannt.

Außerdem bestehen gewisse Vorteile einer verminderten Flüssigkeitszufuhr gerade am Lebensende (weniger Erbrechen, Husten und Verschleimung, weniger Wasser in Gewebe und Lunge, erhöhte Endorphinausschüttung und v.a. weniger Schmerzen) [vgl. Lorenzl 2012; Marckmann 2011].

Da aufgrund der veränderten katabolen Stoffwechsellage ganz am Lebensende mit keiner Verbesserung des Ernährungsstatus mehr zu rechnen ist und auch das Hunger- und Durstgefühl in dieser Phase stark modifiziert erscheinen, sollten bei dieser Patientengruppe die gewöhnlichen Nahrungs- und Flüssigkeitsnormen keine Anwendung mehr finden.

Viel sinnvoller bzgl. einer Steigerung des Patientenwohls ist jedoch die ärztliche Anordnung und konsequente Überwachung pflegerischer Maßnahmen (korrekte Mundpflege, Angebot von Flüssigkeit/Wunschkost etc.). Ein solches Vorgehen lindert häufig das erhebliche Leiden (z.B. Mundtrockenheit, subjektives Durstgefühl) und ruft gerade durch Aufmerksamkeit und Zuwendung positive Emotionen beim Patienten ganz am Ende des Lebens hervor.

IV. Wirtschaftliche Überlegungen

Aus ärztlicher Sicht wirkt es mehr als grausam, wenn am Ende des Lebens nach der Wirtschaftlichkeit des Tuns oder Unterlassens gefragt wird.

Die strukturellen und funktionellen Schwachstellen im deutschen Gesundheitssystem – gerade bei hochbetagten Patienten – sind bereits seit Jahren ein Diskussionsthema in Fachkreisen. Objektive Faktoren wie z.B. die aktuelle demografische Entwicklung (erhebliche Erhöhung des Anteils an geriatrischen Patienten), die Epidemiologie (Chronifizierung der Krankheiten) und die Schrumpfung der Zahl der Beitragszahler der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherungen etc. führen zu immer steigenden finanziellen Belastungen Aller und sind (mindestens kurzfristig) nur auf dem Weg der Re-Allokationen innerhalb des Gesundheitssystems realistisch lösbar.

Bei der wissenschaftlichen Ausarbeitung von grundlegenden Modellen solcher Umstrukturierungen des Systems und der Re-Allokationen sind ethische und rechtliche Perspektiven unbedingt als wichtigste Entscheidungsindikatoren zu berücksichtigen.

Erstere haben eindeutig Vorrang vor allen wirtschaftlichen Überlegungen. Der Patient hat – und dies ist sicherlich ein Konsens unter allen Ärzten – auch am Lebensende Anspruch auf eine den Regeln der ärztlichen Kunst entsprechende Versorgung.

Interessenkonflikte: keine angegeben.

Korrespondenzadresse

Dr. med. Albrecht Stein

Lehrbeauftragter an der

Medizinischen Fakultät der

Ludwig-Maximilians-Universität München

81669 München

Rosenheimer Str. 172

Tel.: 089 45057990

Literatur

Borasio G, Heßler H, Wiesing U. Patientenverfügungsgesetz. Umsetzung in der klinischen Praxis. Dtsch Arztebl 2009; 106: A1952–A1957

Bundesärztekammer. Empfehlungen der Bundesärztekammer und der Zentralen Ethikkommission bei der Bundesärztekammer zum Umgang mit Vorsorgevollmacht und Patientenverfügung in der ärztlichen Praxis. Dtsch Arztebl 2010; 107: A877–A882

Bundesärztekammer. Grundsätze der Bundesärztekammer zur ärztlichen Sterbebegleitung. Dtsch Arztebl 2011; 108/7: A346–A348

Lorenzl S. Palliativmedizinische Grundlagen zur Entscheidungsfindung. 2012

Marckmann G. Lebensverlängerung um jeden Preis? Ethische und rechtliche Grundlagen der Begrenzung lebensverlängernder Behandlungsmaßnahmen. Fortbildungsreihe/Pflichtwahlseminar „Klinische Ethik“. Klinikum Großhadern, 14.06.2011

Sauer T, Bockenheimer-Lucius G. 3. Gesetz zur Änderung des Betreuungsrechts. Ethische und rechtliche Aspekte der gesetzlichen Regelung der Patientenverfügung. Hessisches Ärzteblatt 2009; 11: 719–723

Vetter P, Marckmann G. Gesetzliche Regelung der Patientenverfügung: Was ändert sich für die Praxis? Ärztebl Baden-Württ 2009; 9: 370–374

Abschlussbericht des Gesundheitsrats Südwest. Die medizinisch-pflegerische Versorgung älterer Menschen: Herausforderungen und Lösungsansätze. Reutlingen: Landesärztekammer Baden-Württemberg, 2009

Merk B, Knittel B. Die Vorsorgevollmacht. München: Beck Verlag, 2011

Bickhardt J. Der Patientenwille. München: Beck Verlag, 2013

Jürgens A, Lesting W, Marschner R, Winterschein P. Betreuungsrecht Kompakt. München: Beck Verlag, 2011

Seichter J. Einführung in das Betreuungsrecht. Heidelberg: Springer Verlag, 2010

Knittel B. Kommentar zum Betreuungsrecht. Verlag R.S. Schulz

Beck‘scher Online Kommentar Bamberger Roth Edition 15. München: Beck Verlag, 2009

Palandt. Kommentar zum BGB 2012

Sörgel. Bürgerliches Gesetzbuch,

13. Auflage 2000. Kohlhammer Verlag

Münchener Kommentar zum Bürgerlichen Gesetzbuch. München: Beck Verlag, 2012

Harschner/Volckart. Freiheitsentziehende Unterbringung. 4. Auflage 2005

Damrau, Zimmermann. Betreuungsrecht. Kohlhammer Verlag, 2001

NJW Neue Juristische Wochenzeitschrift. Beck Verlag

Praxis der freiwilligen Gerichtsbarkeit, Betreuungsrechtliche Praxis (BTPrax) Köln Bundesanzeiger

Schönfelder. Deutsche Gesetze. München: Beck Verlag, 2011

Abbildungen:

Abbildung Vorsorge für den Fall, dass ich nicht mehr entscheiden kann

Medizinische Fakultät der Ludwig-Maximilians-Universität München

DOI 10.3238/zfa.2014.0113–00117


(Stand: 11.05.2015)

Als Abonnent können Sie die vollständigen Artikel gezielt über das Inhaltsverzeichnis der jeweiligen Ausgabe aufrufen. Jeder Artikel lässt sich dann komplett auf der Webseite anzeigen oder als PDF herunterladen.