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„Sich selber den Kopf zerbrechen“ – Eine qualitative Studie zu elterlicher Impfskepsis

DOI: 10.3238/zfa.2015.0106-0110

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Kathrin Krüger, Jens Oliver Krüger

Schlüsselwörter: Impfskepsis Eltern Risikowahrnehmung Informationsdefizit Aufklärungsgespräch

Hintergrund: Eltern mit Vorbehalten gegenüber Impfungen sind nicht oder nur teilweise bereit, ihre Kinder gemäß den Empfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO) impfen zu lassen. Die vorliegende Studie untersucht Informationsstrategien und Argumentationsmuster dieser Eltern sowie ihre Wahrnehmung von ärztlichen Aufklärungsgesprächen. Sie soll so einen Beitrag zum Verständnis der Entscheidungsstrukturen impfskeptischer Eltern leisten, und Perspektiven darauf eröffnen, wie sich ärztliche Aufklärungsgespräche zum Thema Impfen verbessern ließen.

Methoden: Die Studie basiert auf der Auswertung von sechs extensiven, themenzentrierten Interviews, die diskursanalytisch und auf Basis der Grounded Theory ausgewertet wurden.

Ergebnisse: Die Eltern hatten sich im Vorfeld vielschichtig informiert und hielten ihr Wissen zum Thema Impfen dennoch teilweise für unzureichend, um eine fundierte Entscheidung treffen zu können. Gefühlsmäßig wahrgenommene Risiken hatten einen besonderen Einfluss auf die ablehnende Haltung gegenüber dem Impfen. Es zeigte sich ein spezifisches elterliches Rollenverständnis, das Eltern im Rahmen ihres Verantwortungsgefühls zu einer grundsätzlichen Skepsis gegenüber Autoritäten, wie der STIKO, veranlasste. Die Eltern erachteten ärztliche Aufklärungsgespräche als wertvoll, wobei ein vertrauensvolles Verhältnis die Grundlage darstellt. Stereotypisierungen, Pauschalisierungen und fehlendes Eingehen auf Fragen ärztlicherseits wurden von den Eltern besonders negativ wahrgenommen.

Schlussfolgerungen: Das Eingehen auf individuelle Verunsicherungen und das Ernstnehmen der elterlichen Sorge können als Voraussetzungen für gelungene Aufklärungsgespräche erkannt werden. Diese Kommunikation, basierend auf dem Konzept von „informed choice“, könnte u.a. zu einer Steigerung der elterlichen Impfbereitschaft beitragen.

Hintergrund

Laut einer Studie der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA) lässt ein Drittel aller Eltern die eigenen Kinder nicht entsprechend der Empfehlung der Ständigen Impfkommission (STIKO) impfen [1]. Diese Eltern werden im medialen Diskurs und in wissenschaftlichen Studien als Impfskeptiker bezeichnet [1]. Die Bandbreite der (nicht) verabreichten Impfungen ist variabel [2] und Entscheidungen werden unterschiedlich begründet [3, 4, 5]. Impfskeptische Eltern verfügen der BZgA-Studie zufolge häufiger über formal hohe Bildungsabschlüsse und gelten als „zentrale Zielgruppe“ zur „Steigerung der Impfbereitschaft“ [1]. Aktuell wird eine verpflichtende Impfberatung für Eltern vor der Aufnahme des Kindes in eine KITA diskutiert [6]. Vor diesem Hintergrund erscheint eine Beschäftigung mit den Entscheidungsprozessen und den Argumenten von impfskeptischen Eltern sinnvoll.

Ärztlichen Aufklärungsgesprächen wird eine große Bedeutung für elterliche Impfentscheidungen zugesprochen [1]. Saada et al. zufolge besteht bei impfskeptischen Eltern ein (qualitatives) Informationsdefizit sowie eine defizitäre Kommunikation mit dem Arzt [5]. Benin et al. zeigen in einer qualitativen Analyse, dass sich ein vertrauensvolles Arzt-Patienten-Verhältnis und das Eingehen auf individuelle Befürchtungen positiv auf die Impfbereitschaft skeptischer Eltern auswirken kann [7]. Diese und andere Ergebnisse unterstreichen die Rolle ärztlicher Aufklärungsgespräche. Die Ergebnisse dieser Untersuchungen sind indessen nur bedingt auf deutsche Verhältnisse übertragbar. Die Fragen, wie impfskeptische Eltern zu ihren Entscheidungen kommen und welche Rolle dabei Ärzte spielen, sind bislang nicht hinreichend untersucht worden [8].

Da zahlreiche Eltern (der BZgA zufolge 19 %) mit ihrem Kind regelmäßig Hausärzte aufsuchen [1], ist diese Fragestellung auch für Allgemeinärzt/innen relevant.

Methoden

Bei der vorgestellten Untersuchung handelt es sich um eine explorative Studie mit einem überschaubaren Sample von sechs Eltern (fünf Mütter, ein Vater). Alle Eltern verfügen über formal hohe Bildungsabschlüsse und haben von der STIKO-Empfehlung abweichende Impfentscheidungen getroffen. Die Studienteilnehmer wurden im Schneeballverfahren rekrutiert. Im Sinne eines Theoretical Sampling [9] wurde darauf geachtet, dass sich in der Auswahl der Interviewpartner eine große Varianz impfskeptischer Entscheidungen abbildet. Der Impfstatus der Kinder variierte von „Kinder haben bisher keine Impfung erhalten“ bis „nur eine von der STIKO empfohlene Impfung wurde ausgelassen“. Alle Interviews wurden im Herbst/Winter 2013 in einer deutschen Großstadt durchgeführt. Die Eltern nahmen freiwillig und unentgeltlich teil und wurden vorab über das Forschungsvorhaben informiert.

Mit allen Teilnehmern wurden extensive, themenzentrierte Interviews durchgeführt. Neben Fragen zu den bemühten Informationsquellen (Abb. 1) fragten wir explizit nach der Wahrnehmung der ärztlichen Impfaufklärung.

Die Daten wurden unter Zuhilfenahme der Software MAXQDA offen kodiert. Ihre Auswertung erfolgte diskursanalytisch, wobei die implizite Regelhaftigkeit elterlicher Argumentationspraktiken untersucht wurde [10].

Ergebnisse

Zur Entstehung einer problematischen Entscheidung

Obwohl Eltern ihre Impfentscheidung letztlich alleine treffen, stehen sie im Austausch mit anderen Eltern. Die Mutter R (29 Jahre, 1 Kind; 6 Monate) berichtet, dass unter Eltern ein „krasser Diskurs“ zum Impfen existiere. Im Extremfall werfe man sich gegenseitig Verantwortungslosigkeit vor. Und Mutter H (38 Jahre, 3 Kinder; 16, 7, 5 Jahre) stellt fest, dass sie sich beim Thema Impfen regelrecht „in Rage reden“ könne. In allen Interviews, die wir durchgeführt haben, spielen Ängste eine wichtige Rolle. Die Angst vor einem Impfschaden wird aus der Sicht der Befragten tendenziell stärker gewichtet als die Angst vor impfpräventablen Krankheiten. Dabei ist zu berücksichtigen, dass sich die elterliche Wahrnehmung nicht notwendig an den Standards orientiert, die die offizielle Anerkennung eines Impfschadens voraussetzt. Die Mütter Y (36 Jahre, 2 Töchter; 11, 8 Jahre) und S (39 Jahre, 2 Söhne; 11, 3 Jahre) berichten von der persönlichen Begegnung mit Kindern, deren körperliche und/oder geistige Beeinträchtigung auf Impfschäden zurückgeführt wird. Beide bezeichnen diese Begegnungen als einschneidende Erlebnisse, mit denen eine skeptische Einstellung zum Impfen begründet wird.

Trotz aller Unterschiede wird von keinem interviewten Elternteil infrage gestellt, dass Impfungen gegen Krankheiten schützen. Die Gefährlichkeit impfpräventabler Erkrankungen wird allerdings punktuell verharmlost. So kommt es bei allen Eltern zu einer Risikoabwägung, die sich darauf richtet, für das eigene, individuelle Kind eine passende Impfpraktik zu finden.

In ihrer Analyse der tatsächlichen Risikolage zeigen sich die Eltern allerdings verunsichert. Trotz intensiver Anstrengungen, sich eigenständig eine Meinung zu bilden, berichten die interviewten Eltern unisono, sich nicht hinreichend zum Thema informiert zu fühlen. Mutter H, selbst im medizinischen Bereich tätig, hält es für „geheimnisvoll, [...] was [...] in so einer Impfung drin ist“. Und Mutter R berichtet, sie fühle sich bei Ihrer Entscheidung „wie in so einem luftleeren Raum“, in dem sie „keinen Boden“ unter die Füße bekomme. Hierbei wird v.a. beklagt, dass die frei verfügbaren Informationen parteiisch sein könnten, also „irgendjemandem [...] wirtschaftlichen Nutzen bringen“ könnten (Zitat Mutter H).

Ärztliche Kommunikation

Einzelne Eltern unseres Samples betreiben eine selektive Arztwahl: Sie suchen gezielt Ärzte auf, die ihre skeptische Haltung zum Impfen unterstützen.

In Fällen, in denen das Arztgespräch einen offeneren Ausgang nehmen könnte, scheint viel davon abzuhängen, die Eltern nicht auf die Stereotypie einer Impfgegnerschaft festzulegen. Im Interview mit Mutter R wird von einem in diesem Sinne missglückten Aufklärungsgespräch berichtet:

„Die eine Ärztin, bei der wir waren, da habe ich nur gesagt, dass ich mir nicht sicher bin, ob ich alles, was die STIKO empfiehlt, so impfen will, und ich hatte so das Gefühl, die Schublade geht auf, da lande ich drin, und die Schublade geht wieder zu. Und dann hat die mir da einen Vortrag gehalten, das war irgendwie total krass und geendet hat sie damit, dass ich doch […] nicht nur in den Foren gucken soll, und bei ‚Impfkritik‘ oder so, sondern dass ich doch mal bei der STIKO gucken soll. […] Und da […] kommt man in so eine Verteidigungsposition […]. Ich wurde sofort da in die Ecke gedrängt, wo ich eigentlich gar nicht bin.“

Die Mutter R, eine studierte Pharmazeutin, die Impfungen im Grunde eher aufgeschlossen gegenübersteht, lässt ihr Kind infolge dieses Aufklärungsgesprächs nicht impfen, da ihr das Risiko einer Impfung letztlich zu groß erscheint.

Perspektiven der ärztlichen Impfaufklärung

Eine Zielsetzung der individuell getroffenen, elterlichen Impfentscheidungen ist das subjektiv „Beste fürs Kind“ (Mutter M). Die fraglose Akzeptanz einer allgemeingültigen Empfehlung wie die der STIKO widerspricht dem selbstgesetzten Anspruch, sich eigenständig eine Meinung zu bilden. So spricht Mutter M (35 Jahre, 2 Kinder; 8, 5 Jahre) davon, dass „sich Eltern selber den Kopf zerbrechen wollen“ und die Mutter R betont, dass es auch darum gehe, „irgendwie kritisch zu sein“ und Empfehlungen „erstmal hinterfragen zu wollen“. Die Eltern sind aus ihrer subjektiven Sicht heraus Experten für das Wohl ihres Kindes. Vor dem Hintergrund gefühlter Ängste und teils widersprüchlicher Informationen von verschiedenen Seiten tun sie sich schwer damit, einer auf die Allgemeinheit zielenden Empfehlung zu vertrauen.

Eine Analyse der Argumentationsstrukturen in den geführten Interviews zeigt, dass die befragten Eltern immer dann offener argumentieren, wenn Themen angesprochen werden, die nicht nur mit dem auf das eigene Kind gerichteten, individuellen Risikobezug zu tun haben. Dabei handelt es sich um zwei Themen: den solidarischen Aspekt (a) und die lebenspraktische Vereinbarkeit (b) von Impfentscheidungen.

  • a) In ihrer Impfentscheidung tragen Eltern nicht nur Verantwortung für ihr eigenes Kind, sondern lassen sich auch an eine Verantwortung gegenüber Menschen erinnern, die sich möglicherweise nicht impfen lassen können. Impfskeptische Eltern stellen mit ihrer Auslassung empfohlener Impfungen den sogenannten Herdenschutz infrage. An Stellen, an denen diese Problematik in unseren Interviews Erwähnung fand, reagierten die Eltern verunsichert, schließlich wollte niemand anderen absichtlich schaden.
  • b) Im Rahmen unserer Interviews zeigten sich nicht alle Eltern mit den lebenspraktischen Konsequenzen vertraut, die aus einer fehlenden Impfung ihrer Kinder resultieren können. In unserem Sample gibt es den drastischen Fall der Mutter M, deren Tochter (8 Jahre) nicht gegen Masern geimpft worden war und im Zuge einer Masernepidemie für insgesamt sechs Wochen vom Schulunterricht ausgeschlossen wurde, da sie wiederholt Kontakt zu maserninfizierten Kindern hatte, ohne tatsächlich zu erkranken. Die daraus resultierende schwierige Betreuungssituation veranlasste die Eltern zu einem Umdenken. Um ähnliche Problemlagen in Zukunft zu vermeiden, ließen sie die Tochter doch noch gemäß der STIKO-Empfehlung impfen. Mutter M spricht retrospektiv davon, dass sie gemerkt habe, dass sie sich ihre Impfskepsis „gar nicht leisten“ könne.

Diskussion

Die Auswertung der Interviews ergab, dass sich die Logik der elterlichen Argumentation an dem Anspruch orientiert, das subjektiv Beste für das Kind zu realisieren. Dies ist in der Wahrnehmung der interviewten Eltern jedoch nicht gleichbedeutend damit, den offiziellen Empfehlungen zu folgen. Die starke Fokussierung auf den individuellen Risikobezug begründet sowohl den Anspruch sich selbst eine Meinung zu bilden wie die Schwierigkeit, dabei zu einem subjektiv zufriedenstellenden Ergebnis zu kommen.

Dass Impfentscheidungen von Eltern ggf. als problematisch wahrgenommen werden, wird in der Forschung vielfach reflektiert. Das betrifft insbesondere die elterliche Risikowahrnehmung. Neben objektivierbaren Risiken gilt es den Aspekt des in der Literatur als „risk as feelings“ beschriebenen Risikos zu beachten [11, 12]. Demnach kann ein gefühlsmäßig vermitteltes Risiko einen stärkeren Einfluss auf Entscheidungen haben, als ein kognitiv wahrgenommenes Risiko [ebd.]. Hierzu zählt z.B. die Wahrnehmung erlebter oder auch geschilderter Schicksale, die mit Impfungen in Zusammenhang gebracht werden. Die Mütter Y und S berichten von solchen Erfahrungen (s.o.).

Auch die elterliche Wahrnehmung eines Informationsdefizits wird in der Literatur thematisiert [7, 5] ebenso wie die Problematik des Einordnens der zahlreichen verfügbaren Informationen [13]. Neben dem Austausch im sozialen Netzwerk der Eltern [14] und Internetrecherchen [13] sind es vor allem Arztgespräche, denen eine wichtige Rolle bei der Impfaufklärung zukommt [1].

Die vorhandene Literatur verweist v.a. auf ein vertrauensvolles Verhältnis zwischen Arzt und Patient als Voraussetzung für eine erfolgreiche Impfaufklärung [7]. Dieses Vertrauen wurde bei Eltern unseres Samples mitunter an eine Meinungskonsistenz geknüpft, also an die Akzeptanz der elterlichen Impfentscheidung vonseiten des Arztes. Begünstigt wurde diese übereinstimmende Haltung durch die von den Eltern betriebene selektive Arztwahl. Kriwy zufolge suchen einige impfskeptische Eltern gezielt Ärzte auf, „die ihre Einstellung zum Impfen zumindest dulden“ [15].

Auch Saada et al. [5] und Leask et al. [16] betonen die Rolle eines respektvollen Arzt-Patienten-Kontaktes sowie den Zugriff auf gute, evidenzbasierte Quellen. Betsch plädiert für „ergebnisoffene Entscheidungshilfe(n)“ im Rahmen ärztlicher Aufklärungsgespräche [13]. Leask et al. zeigen, dass pauschale Überredungsversuche ärztlicherseits bei impfskeptischen Eltern ggf. zu einer Ablehnung der Impfempfehlungen im Sinne einer „jetzt erst recht“-Haltung führen [16]. In diesem Sinne lässt sich das aus Mutter Rs Sicht misslungene Aufklärungsgespräch interpretieren, in dem sie sich von der Ärztin pauschal auf eine Impfgegnerschaft festgelegt fühlt und eine Impfung ihres Kindes ablehnt.

Ein Cochrane Review aus dem Jahr 2013 zum Einfluss von „face to face interventions“ auf Impfentscheidungen verweist auf die fehlende Datenlage hinsichtlich der Effekte ärztlicher Impfaufklärung [17]. Der Stellenwert eines zufriedenstellenden Arztgespräches, bzw. die elterliche Fähigkeit eine informierte Entscheidung zu treffen, werden von den Autoren diskutiert [ebd.]. Die enge Zielausrichtung der meisten Studien auf Verhaltensänderungen der Eltern sei nicht immer vereinbar mit dem Konzept von „informed choice“ [ebd., S. 22].

Die von Leask et al. [16] herausgearbeiteten Empfehlungen für ärztliche Kommunikation mit verschiedenen Gruppen impfskeptischer Eltern basieren größtenteils auf dem „Motivational Interviewing“ [18]. Sie umfassen beispielsweise den Verzicht auf einen direktiven Gesprächsstil oder Überredungsversuche. Stattdessen sollen Ängste eruiert und angesprochen werden. Das von Mutter R geschilderte Aufklärungsgespräch (s.o.), wäre unter Beachtung dieser Aspekte möglicherweise für beide Seiten zufriedenstellender verlaufen.

Limitationen der Studie

Angesichts des kleinen Samples kann keine maximale Varianz impfskeptischer Entscheidungen abgebildet werden. Mehrere Eltern besuchen die gleiche Kinderärztin, was ggf. zu ähnlichen Aufklärungssituationen geführt hat. Die Teilnehmer bewohnen eine deutsche Großstadt und ihre sozialen Netzwerke überschneiden sich punktuell, was durch die Rekrutierung via Schneeballverfahren begünstigt wird. Eine Befragung impfskeptischer Eltern auch im ländlichen Raum, mit einer größeren Varianz ärztlicher Beratungspersonen könnte die gefundenen Ergebnisse bereichern. Das von uns in Anlehnung an Kriwy beschriebene Phänomen der selektiven Arztwahl kann dem Umstand einer relativ breiten ärztlichen Versorgungslandschaft in der Stadt geschuldet sein.

Schlussfolgerungen

Gefühlsmäßig wahrgenommene Risiken und diffuse Ängste von Eltern können den sachlichen Umgang mit Impfskepsis im ärztlichen Aufklärungsgespräch erschweren. Aus Sicht der Eltern opportunistisch wirkende Informationsmaterialien und Medienbeiträge können die Situation des gefühlten qualitativen Informationsdefizits verschärfen.

Ein vertrauensvolles Verhältnis stellt die Basis eines gelungenen Aufklärungsgespräches dar. Entsprechend dem Vorwissen und den Erfahrungen der Eltern sollte auf individuelle Ängste eingegangen werden. Die Thematisierung der solidarischen Komponente und der möglichen lebenspraktischen Konsequenzen des Auslassens bestimmter Impfungen kann neue Sichtweisen eröffnen. Im Umgang mit impfskeptischen Eltern gilt es aus unserer Sicht, den Eltern in der Artikulation von Unsicherheit Raum zu geben und unter Verzicht auf autoritäre Kommunikationsstrategien eine ‚informierte Entscheidung‘ zu ermöglichen.

Interessenkonflikte: keine angegeben.

Korrespondenzadresse

Dr. med. Kathrin Krüger

Blumenstraße 1

06108 Halle

dr.kruegerk@gmail.com

Literatur

1. Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA). Elternbefragung zum Thema „Impfen im Kindesalter“. Ergebnisbericht. 2011. www.bzga.de/forschung/studien-untersuchungen/studien/impfen-und-hygiene/?sub=64 (letzter Zugriff am 27.01.2015)

2. Meyer C, Reiter S. Impfgegner und Impfskeptiker. Geschichte, Hintergründe, Thesen, Umgang. Bundesgesundheitsbl – Gesundheitsforsch – Gesundheitsschutz 2004; 47: 1182–1188

3. Mills E, Jadad AR, Ross C, Wilson K. Systematic review of qualitative studies exploring parental beliefs and attitudes toward childhood vaccination identifies common barriers to vaccination. J Clin Epidemiol 2005; 58: 1081–1088

4. Brown KF, Kroll JS, Hudson MJ, et al. Factors underlying parental decisions about combination childhood vaccinations including MMR: a systematic review. Vaccine 2010; 28: 4235–4248

5. Saada A, Lieu TA, Morain SR, Zikmund-Fisher BJ, Wittenberg E. Parents’ choices and rationales for alternative vaccination schedules: a qualitative study. Clin Pediatr (Phila) 2015; 54: 236–43

6. www.aerztezeitung.de/medizin/krankheiten/infektionskrankheiten/impfen/article/875375/groehe-plant-verpflichtende-impfberatung-kita-besuch.html (letzter Zugriff am 27.01.2015)

7. Benin AL, Wisler-Scher DJ, Colson E, Shapiro ED, Holmboe ES. Qualitative analysis of mothers’ decision-making about vaccines for infants: the importance of trust. Pediatrics 2006; 117: 1532–1541

8. Krüger JO, Krüger K. Skepsis im Entscheiden. Wie gehen impfkritische Eltern mit dem Impfen um? (2015) (unveröffentlicht)

9. Glaser BG, Strauss AL. Grounded Theory. Strategien qualitativer Forschung. Göttingen: H. Huber, 1998: 51–83

10. Foucault M. Archäologie des Wissens. Frankfurt a.M.: Suhrkamp Verlag, 1981

11. Betsch C, Schmid P. Angst essen Impfbereitschaft auf – der Einfluss kognitiver und affektiver Faktoren auf die Risikowahrnehmung im Ausbruchsgeschehen. Bundesgesundheitsbl 2013; 56: 124–130

12. Gelder J-L van, Vries RE de, Pligt J van der. Evaluating a dual-process model of risk: affect and cognition as determinants of risky choice. J Behav Decis Mak 2009; 22: 45–61

13. Betsch C. Die Rolle des Internets bei der Elimination von Infektionskrankheiten. Bundesgesundheitsbl 2013; 56: 1279–1286

14. Brunson EK. The impact of social networks on parents’ vaccination decisions. Pediatrics 2013; 131: e1397–404

15. Kriwy P. Gesundheitsvorsorge bei Kindern. Eine empirische Untersuchung des Impfverhaltens bei Masern, Mumps und Röteln. Wiesbaden: VS Verlag für Sozialwissenschaften, 2007

16. Leask J, Kinnersley P, Jackson C, Cheater F, Bedford H, Rowles G. Communicating with parents about vaccination: a framework for health professionals. BMC Pediatr 2012; 12: 154

17. Kaufman J, Synnot A, Ryan R, et al. Face to face interventions for informing or educating parents about early childhood vaccination (Review). Cochrane Database Syst Rev 2013;5. CD010038

18. Miller WR, Rollnick S. Motivierende Gesprächsführung. Freiburg im Br.: Lambertus, 2004

Abbildungen:

Abbildung 1 Überblick über die Informationsquellen der befragten Eltern

1 Ärztin in Weiterbildung Allgemeinmedizin, Halle (Saale)

2 Zentrum für Schul- und Bildungsforschung (ZSB), Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg, Halle (Saale)

Peer reviewed article eingereicht: 05.02.2015, akzeptiert: 11.02.2015

DOI 10.3238/zfa.2015.0106–0110


(Stand: 18.03.2015)

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