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Der Umgang mit „schlecht eingestellten“ Patienten mit Typ-2-Diabetes

DOI: 10.3238/zfa.2016.0109-0115

Eine Beobachtungsstudie von Hausärzten

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Heinz Harald Abholz, Günther Egidi, Gernot Rüter

Schlüsselwörter: Diabetes Typ 2 Behandlung schlechte HbA

Hintergrund: Die Therapie des Diabetes ist leicht und in Leitlinien vorgegeben. Dennoch gelten viele Patienten als „schlecht eingestellt“.

Methoden: 19 Hausärzte analysierten mittels Fragebogen alle Patienten mit Typ-2-Diabetes, die im I. Quartal 2013 „schlecht eingestellt“ waren (HbA1c 9 %). Sie gaben retrospektiv an, was sie bis I/2015 mit dem Ziel einer Verbesserung der Stoffwechselkontrolle unternommen hatten, mit welchem Ergebnis und aus welchen Gründen für eine Veränderung der Stoffwechsellage.

Ergebnisse: 168 Patienten hatten eine „schlechte Einstellung“: In einem Drittel der Praxen waren 8–15 % aller Diabetiker „schlecht eingestellt“ und nur zwei Praxen berichteten von weniger als 2 % „schlecht eingestellter“ Patienten. Von allen ursprünglich „schlecht eingestellten Patienten“ waren nach zwei Jahren noch 43 % „schlecht eingestellt“; mit sehr unterschiedlicher Verteilung zwischen den Praxen. Zum Einsatz kamen in fast allen Praxen nur Metformin, Sulfonylharnstoffe und Insulin. Bei zehn Praxen wurde bei 0–20 % der Patienten ein Wechsel der antidiabetischen Medikation vorgenommen. Bei einem Viertel der Patienten wurden eine erneute Schulung, bei einem Drittel „längere Gespräche“ eingesetzt. Gründe für eine Unterlassung dieser Maßnahmen waren: „Patient will nicht“ oder „es hat keinen Sinn“. Häufige Erklärungen für das Verbleiben in „schlechter Einstellung“ waren: „andere Probleme und Präferenzen des Patienten“, „der Patient versteht mich nicht“ bzw. „der Diabetes selbst“.

Schlussfolgerungen: Wir sollten zwar immer aufs Neue Anstrengungen unternehmen, Patienten mit schlechter Stoffwechselkontrolle zu einer „besseren Einstellung“ zu bringen, müssen aber akzeptieren, dass für nicht wenige Patienten andere Zielsetzungen möglicherweise bedeutsamer sind.

1c-Einstellung; Hausärztliche VersorgungZur Frage, wie man einen Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2 hinsichtlich seiner Zucker- und Blutdruckeinstellung sowie weiterer begleitender Erkrankungen behandelt, gibt es weltweit ähnliche Empfehlungen in Leitlinien. Deren Umsetzung erscheint zunächst leicht. Betrachtet man aber den Grad der Erreichung der Zielwerte, so werden sie weltweit bei einem nennenswerten Teil der Patienten nicht erreicht. So haben z.B. rund 10 % der Patienten im deutschen Disease Management Programm einen HbA1c -Wert über 8,5 % und rund 40 % einen Blutdruck über 140/90 mmHg [1].

Dieser Befund ist bei der Mehrzahl der Patienten nicht nur mit der Schwierigkeit einer medikamentösen Behandlung zu erklären. Im Wesentlichen wird die Verfehlung der Behandlungsziele als Resultat von Problemen des Patienten im Umgang mit seiner Erkrankung sowie im gegenseitigen Umgang von Arzt und Patient gesehen*. Dahinter wiederum stecken zwischen Arzt und Patient divergierende Präferenzen und Orientierungen in Bezug auf die Krankheit [2, 3]. Auch wurden psychische Probleme oder andere Erkrankungen als wesentlicher Einfluss auf die Diabetes-Einstellung angesehen [4–6]. Im Ergebnis führen mehrere Umstände zur bekannten mangelnden Behandlungsadhärenz beim Diabetes mellitus [7].

Diese bekannte Ausgangssituation sowie die Einsicht, dass Patienten das Recht haben, der Diabeteserkrankung in ihrem Leben unterschiedliche Bedeutung einzuräumen, hat weltweit in einigen Leitlinien – so auch in der Nationalen Versorgungsleitlinie Diabetes-Therapie [8] – dazu geführt, dass Patient und Arzt „individuelle Therapieziele“ aushandeln sollen, die den besonderen medizinischen und psychosozialen Bedingungen jedes einzelnen Patienten Rechnung tragen.

Dennoch bleibt dabei offen, was ärztlich verantwortbar geschehen sollte, wenn ein individuelles Therapieziel – sei es implizit realisiert oder explizit ausgehandelt – sehr deutlich von dem medizinisch als optimal angesehenen Zielwert bzw. Zielkorridor abweicht und so die Risiken für Folgeschäden, eine Verminderung der Lebensqualität und schließlich die Sterblichkeit für den Patienten deutlich zunehmen.

Die Autoren dieser Studie hatten folgende Fragen:

Wie häufig sind unsere Patienten „schlecht eingestellt“?

Wie sind wir in der Alltagsroutine mit unseren „schlecht eingestellten“ Patienten umgegangen?

Was haben wir medikamentös oder im Gespräch unternommen, um zu einer Verbesserung zu kommen?

Wie interpretieren wir Verbesserungen oder das Verbleiben in „schlechter Einstellung“ bei der Einschätzung unserer Patienten?

Methoden

Arztrekrutierung

Da es bei der Studie um eine Offenlegung der eigenen, im Einzelfall auch einer gescheiterten Behandlung ging, musste oberstes Gebot sein, dass die beteiligten Ärzte zueinander Vertrauen hatten, um ehrlich retrospektiv zu dokumentieren. Zu diesem Zweck wurde im Arbeitskreis Diabetes der DEGAM und im allgemeinmedizinischen „Listserver“ – mit Angabe zum Arbeitsaufwand der Studie – angefragt. 20 Ärzte nahmen an der Studie teil. Bei einem gingen die Unterlagen auf dem Postweg verloren, sodass nur 19 Praxen ausgewertet werden konnten.

Patientenrekrutierung

Es wurden in den beteiligten Praxen retrospektiv alle Patienten mit Typ-2-Diabetes gesucht. Alle Patienten mit Ausgangs-HBA1c 9 % in I/2013 sowie im Vorquartal wurden dokumentiert. Fernerhin mussten die Patienten schon mindestens zwei Quartale in der Betreuung gewesen sein.

Dokumentation

Dokumentiert wurden auf einem gemeinsam erstellten fünfseitigen Bogen mit vorgegebenen Kategorien und Freitextantworten: übliche Patientencharakteristika, Dauer der Betreuung des Patienten durch die Praxis, Medikamente, HbA1c zu diesem Zeitpunkt. Darüber hinaus waren retrospektiv aus Sicht von I/2015 zu dokumentieren: Medikamente zu diesem Zeitpunkt, Zielwert-Festlegung in den zurückliegenden zwei Jahren, erreichtes HbA1c sowie Fragen zu längeren Gesprächen (? 15 Min) und deren Inhalt bzw. zum Unterlassen solcher Gespräche, zu Schulungen, Prioritäten und Problemen des Patienten sowie zur ärztlichen Einschätzung der Gründe für eine Verbesserung der Stoffwechselsituation bzw. für ein Ausbleiben einer solchen.

Aufnahmeprozedur

Zum Auffinden der Patienten mit einem HbA1c von 9 % in I/2013 hatten die Hausärzte im Praxisverwaltungssystem alle Patienten mit Diabetes mellitus herauszusuchen, also nicht nur die ins DMP eingeschriebenen, weil letzteres eine Selektion beinhaltet hätte. Im nächsten Schritt hatten sie dann nur die Patienten mit der vorab definierten „schlechten Einstellung“ in I/2013 in die Studie aufzunehmen und zugleich anzugeben, wie viele dies in Relation zu allen Patienten mit Diabetes Typ 2 waren. Gründe für einen Ausschluss von Patienten sowie das Einholen einer Einwilligung zur Studie gab es nicht, da die Patienten nicht selbst befragt oder erneut bzw. gesondert untersucht wurden, sondern nur vorliegende Routinedaten in retrospektiver Betrachtung mittels pseudonymisierter Daten benutzt wurden.

Datensicherheit

Die Fragebögen waren nach Patienten-Nummern im Praxis-PC-System pseudonymisiert. Im Falle fehlender Daten auf den Bögen konnte bei Nachfragen der Studienleitung die Identifikations-Nummern benutzt werden. Für die Studienleitung waren die Personen nicht identifizierbar.

Ergebnisse

Ärzte

Von den teilnehmenden Hausärzten waren 15 männlich und 4 weiblich. Zehn von ihnen waren zwischen 39 und 50 Jahre, sechs zwischen 51 und 60 Jahren und drei über 60 Jahre alt.

Zehn Ärzte führen Diabetes-Schulungen in der eigenen Praxis durch. Bis auf einen gaben alle anderen an, „viel oder sehr viel“ Erfahrung mit der Diabetes-Betreuung zu haben. Drei Ärzte gaben zusätzlich an, eine Psychotherapieausbildung zu haben; alle waren an „psychosozialen Fragestellungen sehr interessiert“.

Patienten

Von den 19 Ärzten wurden 3019 Patienten mit Typ-2-Diabetes betreut. 168 Patienten hatten in I/2013 ein HbA1c 9 %, 87 davon einen Wert 10 %. Die Verteilung der „schlecht eingestellten“ Patienten war zwischen den Praxen recht unterschiedlich: Sieben Praxen betreuten nur 1 bis 5 solcher Patienten, sechs Praxen 6 bis 10, eine Praxis 11 bis 14 und fünf Praxen 15 bis 19 Patienten mit der definierten „schlechten Einstellung“ von HBA1c 9 %. Damit kam die Hälfte aller hier untersuchten Patienten aus 6 Praxen.

Die Patienten waren zwischen 32 und 88 Jahre alt (Median 62 Jahre, Mittelwert 61,3 Jahre, SD 12,9). 58 % waren Männer. Die Dauer des Diabetes zu Studienbeginn verteilte sich wie folgt: unter 5 Jahre: 32, zwischen 5 und 10 Jahre: 41, über 10 Jahre: 51, über 15 Jahre: 24 und über 20 Jahre 16 (167 auswertbare Patienten). Damit hatten 91 der 167 Patienten einen Diabetes von mindestens über 10 Jahren Diagnosedauer.

Tabelle 1 zeigt den prozentuale Anteil von „schlecht eingestellten“ Patienten unter allen Patienten mit Diabetes Typ 2 der jeweiligen Praxis und die Zahl der Praxen, die einen solchen Prozentsatz „schlecht eingestellter“ Patienten betreuten. Bei immerhin einem Drittel der Praxen hatten zwischen 8 und 15 % aller Patienten ein HbA1c 9. Nur zwei Praxen wiesen weniger als 2 % Patienten mit einer „schlechten Einstellung“ auf.

2-Jahres Verlauf

Hier ließen sich noch 140 der ursprünglich 168 Patienten auswerten. Acht Patienten waren verstorben. 20 Patienten hatten den Arzt gewechselt oder waren aus anderen, den teilnehmenden Ärzten unbekannten Gründen nicht mehr in der teilnehmenden Praxis. Da es sich um eine retrospektive Studie handelte, konnte durch die Studie das im Verlauf abgebildete Behandlungsgeschehen zwischen I/2013 bis I/2015 nicht beeinflusst worden sein. Ergebnis dieses hier dokumentierten Verlaufs: Von 100 % ursprünglich „schlecht eingestellter“ Patienten waren nach zwei Jahren nur noch 43 % – nach der Definition HbA1c 9 % – „schlecht eingestellt“. Nimmt man die Untergruppe derjenigen, die in I/2013 sehr schlecht – HbA1c 10 % – eingestellt waren (52 % des Ausgangs-Kollektivs der „schlecht eingestellten“), sank deren Anteil in I/2015 sogar auf 21 %.

So befanden sich 19 % der in I/2013 „schlecht eingestellten“ Patienten in I/2015 im allgemein als „gut“ akzeptierten Korridor eines HbA1c zwischen 6,5 und 7,5 % (in Studie definiert als ? 7,6 %).

Insgesamt dürfte bei der gefundenen durchschnittlichen Verbesserung eine sogenannte „regression to the mean“ – also eine statistisch zu erwartende Verbesserung allein aufgrund der Schwankung um einen individuellen Mittelwert – keinen nennenswerten Einfluss auf das Ergebnis gehabt haben. Denn von I/2013 bis I/2015 haben sich gleichzeitig zur Verbesserung auch 21 Patienten (= 15 % aller auswertbaren Patienten) auch deutlich ( 0,5 % HbA1c-Anstieg) verschlechtert.

Praxisunterschiede

Die Praxen unterschieden sich im Prozentsatz der Patienten, die aus der Kategorie „schlecht eingestellt“ über die 2 Jahre Beobachtungszeit herauskamen. Für diese Betrachtung wählten wir bewusst nicht den HbA1c -Grenzwert 9 %, sondern 8,5 %, um weiterhin „schlecht eingestellte“ Patienten zu definieren. So konnten wir verhindern, dass Quartals-Schwankungen der Werte die kategoriale Einordnung erheblich beeinflussen konnten. In 9, also knapp der Hälfte der teilnehmenden Praxen, waren auch noch in I/2015 zwischen 50 und 70 % der in I/2013 „schlecht eingestellten“ Patienten weiterhin „schlecht eingestellt“ ( 8,5 % HbA1c ). In den übrigen zehn Praxen waren es nur noch 10–35 % der primär „schlecht eingestellten“ Patienten.

Medikamente zu Beginn

In Tabelle 2 wird ein Überblick über die primär in I/2013 eingesetzten Medikamente gegeben; wegen möglicher Mehrfachmedikationen addiert sich die Zahl der Medikamente auf weit über 168. Aus der Tabelle wird deutlich, dass ganz überwiegend Metformin, Insulin oder die Kombination beider zum Einsatz kamen. Sowohl klassische Sulfonylharnstoffe als auch Gliptine spielten eine sehr nachgeordnete Rolle und wurden fast nur in Kombination angewendet. „Weitere Substanzen“ sind eine Rarität bei den hier dokumentierten Patienten und Praxen. Ihr Einsatz ist auf zwei teilnehmende Praxen beschränkt.

Im Beobachtungszeitraum von zwei Jahren wurden Medikationswechsel in Form einer Hinzufügung oder eines Austauschs von Substanzen vorgenommen. Tabelle 3 gibt hierzu einen Überblick. Bei zehn Praxen, etwa der Hälfte der teilnehmenden, wurde keine oder nur bei bis zu 20 % der Patienten eine Umstellung der Medikation im Beobachtungszeitrum vorgenommen. Bei den anderen neun Praxen geschah dies bei einem deutlich höheren Prozentsatz; bei drei Praxen sogar in zwei Drittel bis 100 % der versorgten Patienten. Da die Dosis der verwendeten Medikamente nicht erhoben wurde, lassen sich zu Dosisänderungen keine Aussagen machen.

Wenn ein Wechsel erfolgte, dann wurde 20-mal zu Insulin, 10-mal zu Metformin gewechselt bzw. dieses hinzugegeben, 7-mal wurden zusätzlich oder ersetzend Gliptine und 6-mal zusätzlich oder ersetzend andere Substanzen verordnet.

Schulungen und Setzung von Behandlungszielen

Retrospektiv befragt wurde bei 43 der 166 auswertbaren Patienten angegeben, dass mindestens eine erneute Schulung in der Beobachtungszeit durchgeführt wurde. Für die 123 Patienten, bei denen keine zusätzliche Schulung durchgeführt wurde, war die Begründung (nur Einmalnennung möglich) zu 53 Patienten, dass eine solche Schulung als „sinnlos“ angesehen wurde bzw. – bei 60 Patienten – dass diese keine Schulung wollten. Zu 10 Patienten gab es keine Antwort hierzu.

Der angestrebte Zielkorridor der Behandlung, der retrospektiv von den Ärzten für I/2013 angegeben wurde, lag für 80 der 163 auswertbaren Patienten bei HbA1c 8,0 %; bei den anderen darüber bis deutlich darüber. Bei 100 von 163 auswertbaren Patienten wurde der gewählte Zielkorridor als Ergebnis „gemeinsamer Zielfindung zwischen Patient und Arzt“ angegeben.

Patientengespräche

Auf die Frage, ob ein oder mehrere „mindestens 15 Minuten andauernde“ Gespräche in den Beobachtungsjahren geführt wurden, dokumentierten die Ärzte retrospektiv zu 41 (von 140 auswertbaren) Patienten, dass solche Gespräche nie geführt wurden.

Es wurde auch gefragt, was Ärzte in ihrer Erinnerung spürten, wenn sie längere Gespräche mit dem Patienten geführt hatten. Für 99 auswertbare Patienten wurden folgende Antworten gegeben (Mehrfachantworten möglich): „es wird sich nichts ändern“ 61-mal, „Patient hat ganz andere Probleme“ 32-mal, „Patient will sich nicht ändern“ 25-mal und „könnte vielleicht doch besser werden“ 47-mal.

Die Gesprächsinhalte (Mehrfachnennungen möglich) bezogen sich 69-mal auf: „Folgen einer schlechten Einstellung“ – also der klassische Gesprächsansatz bei chronischen Erkrankungen. Aber auch das „Erzählen lassen“ (77-mal) und „das Finden eigener Behandlungs-Ziele“ durch den Patienten (92-mal) sowie eine „Thematisierung psychischer Aspekte“ (93-mal) werden häufig genannt.

Beurteilung von Veränderungen

In Tabelle 4 sind Antwortkategorien in Bezug auf eine Erklärung sowohl für „Verbesserungen“ als auch für eine unverändert „schlechte Einstellung“ wiedergegeben (Mehrfachnennungen möglich). Als mögliche Erklärungen für das Verbleiben in der Gruppe mit „schlechter Einstellung“ wurden bei 29 der 114 auswertbaren Patienten „der Diabetes selbst“, bei 83 Patienten „andere Probleme und Präferenzen des Patienten“ sowie bei 18 Patienten der Satz „der Patient versteht mich nicht“ genannt. 10-mal wurde vom Arzt angegeben, er verstehe den Patienten nicht.

In den Freitextantworten finden sich vor allem Angaben, die illustrieren, warum eine Verbesserung der Stoffwechsellage verfehlt wurde: „intellektuelle Einschränkung“, „schwere andere Erkrankungen“, „psychische Erkrankungen“ und „andere Präferenzen im Leben“. In den Fallbeispielen ist für zwei Patienten dargestellt, welche Komplexität sich teilweise hinter der hier präsentierten Auswertung verbirgt, die durch die reinen Zahlen nicht sichtbar wird.

Bei den Patienten, die eine „bessere Einstellung“ (HbA1c 8,6 %) erreicht hatten, wird bei 24 der auswertbaren 46 Patienten angegeben, dass das richtige Medikament gefunden worden sei. 16-mal wird angegeben, dass Diabetesfolgen beim Patienten oder bei Verwandten, 6-mal dass andere Lebensereignisse in der Familie oder beim Patienten die Erklärung für eine „Verbesserung“ seien. 12-mal wird in Bezug auf die 46 Patienten angegeben, dass der Arzt nicht verstehe, warum der Patient jetzt in I/2015 „gut eingestellt“ sei.

Diskussion

In der hier vorgelegten Untersuchung, bei der aufgrund des retrospektiven Designs das ärztliche Handeln nicht mehr beeinflusst werden konnte, zeigt sich, dass selbst bei einer sehr am Thema interessierten Gruppe von Ärzten, die zudem alle ein besonderes Interesse/Ausbildung für psychosoziale Fragen hatten, ein Drittel der Praxen 8–15 % „schlecht eingestellte“ Patienten versorgte. Nur bei zwei Praxen lag der Prozentsatz bei unter 2 %.

Andererseits kam es über den betrachteten Zeitraum auch zu deutlichen Verbesserungen in Bezug auf die „schlecht eingestellten“ (HbA1c 9 %) und die „sehr schlecht eingestellten“ (HbA1c 10 %) Patienten. Von 100 % ursprünglich „schlecht“ und davon 43 % „sehr schlecht“ eingestellten Patienten waren es nach zwei Jahren nur noch 52 % respektive 21 %.

Allerdings sind diese Verbesserungen sehr unterschiedlich auf die Praxen verteilt: Bei zehn Praxen waren nur noch 10–35 % der ursprünglich „schlecht eingestellten“ Patienten weiter „schlecht eingestellt“. Bei den anderen neun Praxen blieben es dagegen weiterhin 50–70 %. Wie sich Praxen mit den häufigeren Verbesserungen von denen mit wenigen unterschieden, lässt sich statistisch nicht beantworten, weil die Zahl der Praxen und die dahinter stehende Zahl von Patienten für Berechnungen zu klein waren.

Das gleiche gilt auch für die Frage, ob die Praxen, die mehr Medikamentenwechsel oder mehr Gespräche führen, im Resultat häufiger Verbesserungen erreichten. Und überhaupt nicht zu beantworten ist durch die vorliegende Studie die Frage, ob „erfolgreiches“ ärztliches Handeln dadurch vorgetäuscht wird, dass wir – bewusst oder unbewusst – durch unser an den Tag gelegtes Verhalten „schlecht eingestellten“ Patienten gegenüber diese aus unserer Praxis verdrängen, verloren gehen. Allerdings verließen nur 20 Patienten die Praxen.

Bemerkenswert scheint uns, dass in unseren Praxen bei den „schlecht eingestellten“ Patienten dennoch nur bei der Hälfte der Praxen Medikamentenwechsel vorgenommen und längere Gespräche nur bei zwei Dritteln der Patienten geführt wurden. Diese nennenswerte ärztliche Resignation diesen Patienten gegenüber wird in den qualitativen Angaben (Freitext) deutlich: Häufiger Tenor dort ist: „es wird nichts bringen“, „es gibt ganz andere Wichtigkeiten beim Patienten“, „der versteht mich nicht“ und „ich verstehe ihn nicht“, aber auch „intellektuell begreift er es nicht“.

In unseren Beobachterpraxen wurden fast nur die klassischen Substanzen wie Metformin, Insulin allein oder in Kombination, sowohl initial als auch bei Änderungen der Medikation eingesetzt. Sulfonylharnstoffe, Glinide, Gliptine oder andere modernere Substanzen kamen kaum – und hier nur bei zwei der 19 Praxen – zum Einsatz.

Spannend erscheint daher, warum sich trotz der Hinweise auf eine eher „zurückhaltende“ Behandlung mit wenigen Medikamenten und nur wenige Patienten mit längeren Gesprächen, sich bei rund der Hälfte der Patienten eine „schlechte Einstellung“ innerhalb von zwei Jahren deutlich verbesserte. Diese Frage bleibt bestehen, selbst wenn man sehen muss, dass sich zugleich bei 15 % der Patienten das HbA1c über die Zeit noch verschlechterte.

Und es bleibt schließlich die Frage, ob – zumindest in den untersuchten Praxen – der Prozentsatz schlecht eingestellter Patienten nun von Jahr zu Jahr sinken bzw. sich auf dem erreichten niedrigeren Niveau „schlecht eingestellter“ Patienten halten wird. Da eine solche Verbesserungstendenz in den DMPs über die Jahre nicht zu beobachten ist (im Gegenteil verschlechtert sich mit der Zeit die Tendenz [1: S. 35]), gehen wir eher davon aus, dass auch in den teilnehmenden Praxen Patienten mit „schlechter Einstellung“ „nachwachsen“, wir in etwa also – wie im DMP – auf dem gleichen Stand bleiben werden.

Wir haben bei der Literatursuche nur zwei ähnliche Beobachtungsstudien aus deutschen Praxen mit detaillierten und nicht auf administrativen Daten basierenden Analysen [9–11] sowie eine qualitative Studie zu ärztlichen Erklärungen für eine „schlechte Einstellung“ [12] gefunden. Allerdings bezog sich dort die Datenerhebung auf alle in den Praxen versorgten Patienten mit Typ-2-Diabetes und zudem geschah dies gut 10 bzw. 5 Jahre vor unserer Studie, sodass ein sinnvoller Vergleich nicht gut möglich ist. Zumal hatte es in diesen Studien andere Fragestellungen gegeben.

Schlussfolgerungen

Auch am Thema sehr interessierte und gut fortgebildete Ärzte betreuen einen nennenswerten Anteil von Patienten mit „schlecht eingestelltem“ Typ-2-Diabetes. Bei der Hälfte dieser Patienten tragen sie in ihrer „Routineversorgung“ wahrscheinlich dazu bei, dass die Einstellung besser wird. Wie dies genau geschieht, mit welchen Mitteln– vom Medikament bis zur interpersonalen Beziehung – wissen wir auch nach unserer Studie nicht genau. Aber es ergeben sich aus ihr die in der Diskussion genannte Forschungsfragen. Vermutlich werden diese in zukünftigen Untersuchungen eher mit qualitativer Forschung zu beantworten sein.

Für die Praxis meinen wir ableiten zu können: Wir sollten weiterhin immer aufs Neue eine Verbesserung der Stoffwechsellage anstreben und werden damit auch bei einem nennenswerten Teil der Patienten Erfolg haben. Aber wir müssen auch wissen und akzeptieren, dass es für nicht wenige Patienten Wichtigeres als unsere Zielsetzungen gibt.

Interessenkonflikte: keine angegeben

Korrespondenzadresse

Prof. Dr. med. Heinz-Harald Abholz

Institut für Allgemeinmedizin (Emeritus)

Heinrich-Heine-Universität

Moorenstraße 5

40225 Düsseldorf

abholz@med.uni-duesseldorf.de

Literatur

1. Zentralinstitut für die Kassenärztliche Vereinigung (ZI). DMP-Qualitätsbericht Nordrhein 2013. www.kvno.de/downloads/quali/qualbe_dmp13.pdf (letzter Zugriff am 04.12.2015)

2. Wilm S, Abholz H-H, Gummersbach E, Icks A, Pentzek M. Menschen mit schlecht eingestelltem Typ-2-Diabetes – Gesundheitspsychologische Charakterisierung. Diabetologe 2014; 10: 200–206

3. Grisby, AB, Anderson, RJ, Freedland, KE, Clouse, RE, Lustman, PJ. Prevalence of anxiety in adults with diabetes: A systematic review. J Psychosom Res 2002; 53:1053–1060

4. Lustman PJ, Anderson RJ, Freedland KE, De Groot M, Carney RM, Clouse, RE. Depression and poor glycemic control: A meta-analytic review of the literature. Diab Care 2000; 23: 934–942

5. Fisher EB, Thorpe CT, McEvoy B, DeVellis RF. Healthy coping, Negative Emotions, and Diabetes Management: A systematic review and appraisal. Diabetes Educ 2007; 33: 1080–1103

6. Wagner G, Icks A, Redaelli, Albers B, Abholz H-H: Assoziation von Diabetes Typ 2 und Depressivität – Verhaltenspsychologische und biologische Aspekte. DMW 2014;139: 369–74

7. Cramer JA. A systematic review of adherence with medications for diabetes. Diab Care 2004; 27: 1218–1224

8. Nationale Versorgungsleitlinie Therapie des Typ-2-Diabetes, 2014. AWMF-Register Nr.: nvl-001g. www.dm-therapie.versorgungsleitlinien.de (letzter Zugriff am 04.12.2015)

9. Rothenbacher D, Rüter G, Saam S, Brenner H. Versorgung von Patienten mit Typ-2-Diabetes – Ergebnisse aus 12 Hausarztpraxen. DMW 2002;127: 1183–1187

10. Rothenbacher D, Rüter G, Brenner H. Prognostic value of physicians’ assessment of compliance regarding all-cause mortality in patients with type 2 diabetes: primary care follow-up study. BMC Fam Pract 2006; 7: 42

11. Rüter G, Mons U, Brenner G. Neue Optimierungswege der allgemeinärztlichen Betreuung bei Typ-2-Diabetes – Ergebnisse der DIANA-Studie. Diabetologe 2014;10: 207–216

12. Herber OR, Wollny A, Pentzek M, Abholz H-H, Icks A, Wilm S. Was erzählen Hausärzte über ihre Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2? Mögliche Gründe für unbefriedigende Blutzuckerwerte. Z Allg Med 2010; 86: 203–208

Abbildungen:

Tabelle 1 Prozentsatz „schlecht eingestellter“ Patienten an allen Patienten mit Typ-2-Diabetes (N = 168)

Tabelle 2 In Quartal I/2013 eingesetzte Medikamente (N = 168)

Tabelle 3 Medikamentenwechsel von Quartal I/2013 zu I/2015 (N = 140)

Tabelle 4 Vom Arzt gesehene Gründe für eine weiter bestehende „schlechte“(N = 114) oder nun „gute“ (N = 46) Einstellung (Mehrfachnennung möglich)

1 Institut für Allgemeinmedizin, Medizinische Fakultät, Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf 2 Gemeinschaftspraxis für Allgemeinmedizin, Bremen 3 Facharzt für Allgemeinmedizin in Benningen/Neckar 4 Die Arbeitsgruppe bestand aus: Abholz H-H, Blank W, Diederichs H, Egidi G, Fischer T, Frohnes S, Höhne St, Kärst G, Moll J, Müller F, Pömsl J, Rüter G, Schaffran R, Schnurbier Ch, Schwenke R, Veit I, Voegele T, Winand W, Zitterbart U Peer reviewed article eingereicht: 09.11.2015, akzeptiert: 03.12.2015 DOI 10.3238/zfa.2016.0109–0115

* Wenn hier die männliche Form benutzt wird, geschieht dies allein aus Gründen der Vereinfachung. Gemeint sind immer Frauen und Männer.


(Stand: 16.03.2016)

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