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Qualität der Arzt-Patienten-Beziehung – Evaluation der deutschen Version des Patient Reactions Assessment Instruments (PRA-D)

DOI: 10.3238/zfa.2016.0103-0108

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Andreas Sönnichsen, Jochen Gensichen, Katja Brenk-Franz, Tobias Freund, Nico Schneider, Gabriela Hunold, John P. Galassi, Fabian Tiesler, Wolfram J. Herrmann, Claudia Steurer-Stey, Sima Djalali

Schlüsselwörter: Arzt-Patienten-Beziehung PRA Patient Reactions Assessment Primärversorgung deutsche Version

Hintergrund: Patient Reactions Assessment (PRA) ist ein im englischen Sprachraum etabliertes Befragungsinstrument zur differenzierten Erhebung der patientenseitig wahrgenommenen Qualität der Arzt-Patienten-Beziehung. Ziel der Studie war es, den 15 Items umfassenden Fragebogen mit den Subskalen: Information, Affektivität und Kommunikation in den deutschen Sprachraum zu übertragen und an einer Stichprobe in der Primärversorgung zu evaluieren.

Methoden: Im Rahmen einer multizentrischen Querschnittsstudie wurden 506 hausärztlich versorgte Patienten in 19 Praxen an vier Studienzentren in Deutschland, Österreich und der Schweiz rekrutiert. Zur Auswertung wurden deskriptive Daten sowie Verteilungscharakteristiken der Items berechnet. Die interne Konsistenz wurde über Cronbach’s ? für das gesamte Instrument und die Subskalen beschrieben und die Faktorenstruktur bestimmt.

Ergebnisse: In Anlehnung an das Originalinstrument ergaben sich auch beim PRA-D mittlere bis hohe interne Konsistenzwerte und es bestätigte sich eine Dreifaktorengrundstruktur.

Schlussfolgerungen: Mit dem PRA-D steht ein Instrument zur Verfügung, das die Qualität der Arzt-Patienten-Beziehung auf den Subskalen Information, Affektivität und Kommunikation erfassen kann.

Hintergrund

Die Arzt-Patienten-Beziehung hat einen Einfluss auf den Therapieverlauf [1], den langfristigen Gesundheitszustand und die Lebensqualität [2]. Zur Charakterisierung der Arzt-Patienten-Beziehung wird ein kognitiv orientierter Ansatz (cognitive care) im Gegensatz zu einem emotionalen Ansatz (emotional care) diskutiert [3]. Die wahrgenommene Qualität der Beziehung zwischen Arzt und Patient wird demnach bestimmt von der kommunikativen Fähigkeit, die Perspektive des Patienten aktiv zu hinterfragen, der Menge der vermittelten Informationen, aber auch von der affektiven Kompetenz, eine zufriedenstellende Atmosphäre herstellen zu können [4]. Im Hinblick auf eine Patientenorientierung ist es für einen Arzt wichtig, die Erwartungen seiner Patienten und die Beurteilung der gemeinsamen Beziehungsqualität kennenzulernen. Je besser ein Arzt die Bedürfnisse seines Patienten kennt, umso besser kann er diese berücksichtigen. Deshalb ist es erforderlich, die Erwartungen des Patienten kontinuierlich zu ermitteln, die Veränderungen zu erkennen und darauf entsprechend zu reagieren. Patientenorientierung heißt aber auch, durch einen kontinuierlichen Austauschprozess mit dem Patienten, Defizite aufzudecken und zu eliminieren. Ein Erhebungsinstrument kann dabei mit Sicherheit lediglich relevante Bereiche für die Bestimmung der Qualität der Arzt-Patienten-Beziehung aufzeigen, die Einfluss nehmen können, aber es zeigt uns eine Grundstruktur auf, um sich einzelnen Teilaspekten der Beurteilung der gemeinsamen Beziehungsqualität zu nähern. Mit dem Patient Reactions Assessment (PRA) liegt ein im englischen Sprachraum etabliertes Instrument vor, bei dem mit Hilfe von 15 Items die Bereiche Information, Affektivität und Kommunikation aus Patientensicht operationalisiert werden. Ziel der vorliegenden Studie war es, den Fragebogen in den deutschen Sprachraum zu übertragen und in einer Stichprobe der Primärversorgung zu evaluieren.

Methoden

Übersetzung und Adaptation

Die sprachliche Übersetzung und Anpassung des Instrumentes erfolgte in Anlehnung an die strukturierten Kriterien der WHO [5]. Der PRA wurde durch einen Mediziner aus dem Englischen übertragen und durch einen hausärztlichen und psychologischen Wissenschaftler modifiziert. Die Rückübersetzung erfolgte durch einen unabhängigen native speaker. Abschließend erfolgten cross check und Testung auf Verständlichkeit. Minimale Änderungen führten schließlich zur finalen Version PRA-Deutschland (PRA-D).

Studiendesign und Rekrutierung

Die Evaluation des PRA-D erfolgte im Rahmen einer multizentrischen Querschnittsstudie in vier deutschsprachigen Studienzentren in Deutschland Österreich und der Schweiz. Die Studie wurde in Übereinstimmung mit der „Declaration of Helsinki“ und den Regeln zur „Good Clinical Practice“ durchgeführt. Der Studienbeginn erfolgte erst nach Vorliegen eines Votums der zuständigen Ethikkommission (UKJ/Nr: 3219–0811). Die teilnehmenden allgemeinmedizinischen Arztpraxen wurden im Umkreis der Studienzentren in Jena, Heidelberg, Salzburg und Zürich über die universitären Einrichtungen rekrutiert. Die Datenerhebung erfolgte zwischen September 2011 und April 2012 an zwei Stichtagen. Ein Mindestalter von 18 Jahren, ein Praxiskontakt und eine unterschriebene Teilnahmeerklärung waren Einschlusskriterien. Ausgeschlossen wurden Patienten mit hausärztlich festgestellter mittelgradiger bis schwerer Demenz, Blindheit und Taubheit sowie Patienten mit unüberwindbaren Sprachbarrieren, Notfall- und Vertretungspatienten oder Patienten mit einer Unfähigkeit zum informed consent.

Instrumente

PRA

Patient Reactions Assessment ist ein Selbstbeschreibungsinstrument zur Erfassung der vom Patienten wahrgenommenen Qualität der Arzt-Patienten-Beziehung [6]. Mit Hilfe von 15 Items werden die Subskalen Information, Kommunikation und Affektivität auf einer siebenstufigen Likertskala (1 = „Ich stimme überhaupt nicht zu“, 7 = „Ich stimme vollkommen zu“) operationalisiert. Die Summenwerte des Gesamtinstrumentes können dabei im Wertebereich von 15 bis 105 und für die Subskalen von 5 bis 35 liegen, wobei höhere Werte eine besser bewertete Arzt-Patienten-Beziehung anzeigen. Sieben Items sind negativ formuliert und erfordern ein inverses Zählen (Item 2, 4, 7, 8, 12, 13, 15). Die Subskala Information erfasst die subjektive Wahrnehmung des Patienten, den Arzt als Übermittler von Informationen zu betrachten, der Erklärungen zur Erkrankung und Behandlung gibt. Die Subskala Kommunikation erfasst die Fähigkeit zur aktiven Teilnahme am Kommunikationsprozess. Und mithilfe der Subskala Affektivität wird vom Patienten eingeschätzt, inwieweit der Arzt Unterstützung, Verständnis und Empathie vermittelt. Die interne Konsistenz für den Gesamtsummenscore liegt bei einem Cronbach‘s ? von 0,91, für die Subskalen: Information ? = 0,87, Kommunikation ? = 0,91 und Affektivität ? = 0,90.

Soziodemografische Variablen und Gesundheitszustand

Die soziodemografischen Daten wurden auf der Basis der Empfehlungen zur „Messung und Quantifizierung soziografischer Merkmale“ der Deutschen Arbeitsgemeinschaft Epidemiologie [7] erhoben. Der Gesundheitszustand in Form einer Selbsteinschätzung wurde in Anlehnung an die Visuelle Analogskala (EQ 5D [8]) allerdings auf einer Skala von 0–10 erstellt und mittels eines Items erfasst.

Statistik

Die primäre Datenbeschreibung erfolgte zunächst deskriptiv, wobei Bezug genommen wird zu den vorhandenen Werten des Originalinstrumentes. Die Bewertung der Reliabilität erfolgte über die Berechnung Cronbach’s ? als Maß für die interne Konsistenz. Die Überprüfung der dreidimensionalen Struktur der korrelierten Merkmale erfolgte mittels exploratorischer Faktorenanalyse, der Hauptkomponentenanalyse mit obliquer Rotation (Promax). Die Interpretation und Bestimmung der Faktorenanzahl orientierte sich sowohl am Scree-Test [9] als auch am Kaiser-Guttman-Kriterium [10]. Die Exploratorische Faktorenanalyse liefert Hinweise zur Konstruktvalidität des Instrumentes. Für alle Analysen wurde ein a priori Niveau des Alphafehlers von 5 % festgelegt. Die Analysen wurden mittels IBM SPSS 20 für Windows (Chicago, IL, USA) durchgeführt.

Ergebnisse

Insgesamt wurden 506 Patienten von 18 bis 89 Jahren aus 19 Hausarztpraxen in die Studie eingeschlossen (vgl. Tab. 1) Der Altersdurchschnitt lag bei 54,6 (SD = 16,54) Jahren. Der selbst berichtete Gesundheitszustand der Patienten mittels Visueller Analogskala lag bei 6,4 (SD = 2,1).

Mittelwerte, Standardabweichungen, Schiefe und Kurtosis der Einzelitems sind in Tabelle 2 aufgeführt. Die Mittelwerte der einzelnen Items variierten von 4,78 bis 6,39 bei einer Ratingskala von 1 bis 7, wobei 1 für sehr starke Ablehnung und 7 sehr starke Zustimmung codiert ist. Die Mittelwerte der Summenscores für den PRA-D und das Originalinstrument zeigt Tabelle 3.

Reliabilität und erste Hinweise auf Validität des PRA-D

Cronbach’s ? lag bei einem Wert von 0,83 für den Gesamtfragebogen, 0,84 für die Subskala Information und 0,83 für die Subskala Kommunikation. Lediglich die Subskala Affektivität erreichte den Wert von 0,70. Die Werte für Cronbach’s ? in der Originalstichprobe lagen bei 0,87 bis 0,91 [6]. Um die angenommene dreifaktorielle Struktur des PRA-D zu überprüfen und erste Hinweise zur Konstruktvalidität zu identifizieren, wurde in Anlehnung an Galassi eine explorative Faktorenanalyse (Hauptkomponentenanalyse) mit obliquer Rotation (Promax) verwandt, da korrelierte Faktoren angenommen und bestätigt wurden. Idealerweise sollten die Variablen innerhalb eines Faktors hoch korrelieren, während die Faktoren untereinander jedoch eine niedrigere Korrelation annehmen können. Sowohl der Screeplot als auch das Kaiser-Guttmann-Kriterum legten eine eindeutige dreifaktorielle Lösung nahe, wobei die drei Faktoren einen Anteil von 61,18 % der Gesamtvarianz erklärten.

Die Ergebnisse der Rotation (Tab. 4) zeigen, dass die Einzelitems der Subskala Information alle sehr gute Ladungen über 0,7 aufweisen. Die Einzelitems der Subskala Kommunikation zeigen bis auf ein Item sogar sehr hohe Ladungen über 0,75. Bei den Items der Subskala Affektivität waren zwei geringe Ladungen vorhanden.

Einfluss soziodemografischer Variablen und des Gesundheitszustandes

Mittels multivariaten regressionsanalytischen Berechnungen wurden die Einflüsse von soziodemografischen Variablen und dem Gesundheitszustand auf die Arzt-Patienten-Beziehung betrachtet. Es fanden sich keine signifikanten Zusammenhänge zwischen dem Alter, dem Geschlecht, dem Familienstand, dem Schulabschluss und dem Partnerschaftsstatus in Bezug auf die wahrgenommene Qualität der Arzt-Patienten-Beziehung. Signifikante Zusammenhänge zeigten sich zwischen dem Gesundheitszustand und der Arzt-Patienten-Beziehung, wonach mit besserem Gesundheitszustand auch die Qualität der Arzt-Patienten-Beziehung positiver eingeschätzt wird (F(1,506) = 17,00; p 0,001). Bezüglich der Studienzentren zeigte sich darüber hinaus ein signifikanter Gruppenunterschied (F(3,506) = 3,40; p 0,05).

Diskussion

In der vorliegenden Studie wurde erstmals die deutsche Version des Patient Relation Assessment (PRA-D) eingesetzt und an einer hausärztlichen Stichprobe im deutschen Sprachraum validiert. Im Vergleich zur EUROPEP-Studie aus dem Jahre 1998 waren mehr Patienten mit einem höheren Schulabschluss vertreten. Der Gesundheitszustand war vergleichbar mit den Angaben in der EUROPEP-Studie [11]. 47 % der Patienten gaben an, dass sie seit mehr als zehn Jahren in dieser hausärztlichen Betreuung seien. Dies deckt sich mit der Annahme der Kontinuität in der Arzt-Patienten-Beziehung, vor allem bei Patienten mit chronischen Erkrankungen [12]. Bei der Evaluation der Mittelwerte der einzelnen Subskalen des PRA-D zeigten sich höhere Werte der Subskala Affektivität (M = 6,22) im Vergleich zum allgemeinen Durchschnittswert (M = 5,85). Diese Hinweise auf Deckeneffekte zeigten sich auch bei den Verteilungseigenschaften. Gründe hierfür können in einer sozialen Erwünschtheit liegen, besonders im Hinblick auf die Beurteilung der affektiven Beziehung zu einer wichtigen Bindungsfigur wie dem Hausarzt als klassischem Gatekeeper [13]. Insgesamt deuten die Zahlen auf eine Übereinstimmung zwischen dem PRA und der übersetzten Version PRA-D hin. Die negative Formulierung eines Items in Bezug auf die emotionale Zuwendung des eigenen Hausarztes könnte zu Verzerrungen geführt haben. Faktorenanalytisch konnte ein Dreifaktorenmodell bestätigt werden.

Bei der Betrachtung der Einflüsse soziodemografischer Variablen auf die Einschätzung der Qualität der Arzt-Patienten-Beziehung zeigten sich widersprüchliche Studienergebnisse in der Literatur. Einerseits wurden Einflüsse durch das Geschlecht, das Bildungsniveau und das Alter identifiziert [14, 15], andererseits gab es Studien, welche die einzelnen Zusammenhänge nicht belegten [16, 17]. In unserer Studie konnten ebenfalls keine signifikanten Einflüsse von Geschlecht, Alter oder Bildung identifiziert werden. Allerdings zeigte sich in unserer Studie ein hoch signifikant positiver Zusammenhang zwischen dem Gesundheitszustand und der subjektiv bewerteten Qualität der Arzt-Patienten-Beziehung. Patienten mit einer besseren Bewertung der eigenen Gesundheit beteiligten sich aktiver an der Arzt-Patienten-Begegnung [18], nahmen insgesamt eine zufriedenere Grundhaltung ein [19] und waren emotional ausgeglichener [20]. Somit ist nicht verwunderlich, dass sie auch die Qualität der Arzt-Patienten-Beziehung positiver beurteilten. Letztlich zeigte sich auch ein signifikanter Einfluss bezüglich der Studienzentren, der auf den geringen Wert der Jenaer Stichprobe im Vergleich zu den Zentren in Salzburg und Zürich zurückzuführen war. Einerseits könnten Unterschiede zwischen den Zentren auf kulturelle Unterschiede sowohl im Gesundheitssystem als auch auf unterschiedliche subjektive Bewertungen der Arzt-Patienten-Beziehung zurückzuführen sein. Im Rahmen einer großen europäischen Vergleichsstudie in sechs europäischen Ländern zeigten sich in Deutschland deutliche Unterschiede, hinsichtlich der subjektiven Beurteilung der Kommunikationsmerkmale durch den Patienten im Gegensatz zu einer unabhängigen externen Bewertung [21, 22]. Deutsche Patienten schätzten die ärztliche Kommunikation negativer ein als ein unabhängiger Beurteiler. Bei den Schweizer Ärzten wurde im Gegensatz zu den deutschen Ärzten durch die externe Bewertung lediglich ein besserer ärztlicher Augenkontakt mit dem Patienten gemessen. Bei ihnen überwog aber der Anteil des Gesprächs zu psychosozialen Gesprächsinhalten im Vergleich zu medizinischen Fakten [22]. Letztlich sollte der Unterschied der Zentren nicht überinterpretiert werden, da sich die Werte des Heidelberger Zentrums als weiteres deutsches Studienzentrum weder vom Zentrum Jena noch von den Zentren in Österreich oder der Schweiz unterschieden.

Schlussfolgerungen

Eine verständliche Kommunikation mit dem Patienten, Informationen über die Erkrankung und den Behandlungsverlauf sowie die emotionale Unterstützung der Patienten sind wichtige Voraussetzungen für eine gute Beziehungsqualität zum Patienten, die sich nicht immer intuitiv für Ärzte erschließt. Erhebungsinstrumente, wie der PRA-D sind mögliche Hilfsmittel, um die Beziehungsqualität differenziert und methodisch gut erfassen zu können.

Interessenkonflikte: C S-S hat Honorare für Beratung und Vorträge von AstraZeneca, Novartis und GSK erhalten. Die anderen Autoren haben keine Interessenkonflikte angegeben.

Korrespondenzadresse

Prof. Dr. med. Jochen Gensichen

Institut für Allgemeinmedizin

Universitätsklinikum Jena

Bachstraße 18

07743 Jena

Tel.: 03641 9395800

jochen.gensichen@med.uni-jena.de

Literatur

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5. www.who.int/substance_abuse/research_ tools/translation/ (letzter Zugriff am 10.01.2013)

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22. van den Brink-Muinen A, Verhaak PF, Bensing JM, et al. Communication in general practice: differences between European countries. Fam Pract 2003; 20: 478–85

Abbildungen:

Tabelle 1 Soziodemografische Charakteristika der Stichprobe (N = 506)

Tabelle 2 Itemmerkmale des PRA-D

Tabelle 3 Mittelwerte und Standardabweichungen der Summescores von PRA-D und PRA

Tabelle 4 Ladungen der Einzelitems auf den Faktoren

1 Institut für Allgemeinmedizin, Universitätsklinikum Jena 2 School of Education, University of North Carolina at Chapel Hill 3 Institut für Allgemeinmedizin, Charité – Universitätsmedizin Berlin 4 Abteilung Allgemeinmedizin und Versorgungsforschung, Universitätsklinikum Heidelberg 5 Institut für Hausarztmedizin, Universität Zürich 6 Institut für Allgemeinmedizin, Universität Witten/Herdecke Peer reviewed article eingereicht: 07.12.2015, akzeptiert: 05.01.2016 DOI 10.3238/zfa.2016.0103–0108


(Stand: 16.03.2016)

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