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Nach Kniearthroskopie oder während Unterschenkelgips: Thromboseprophylaxe mit Heparin unwirksam!

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Orthopäden in Praxis und Klinik empfehlen sehr oft die Fortsetzung der Thromboseprophylaxe (meist mit niedermolekularem Heparin) für ambulante Patienten nach arthroskopischen Eingriffen am Kniegelenk bzw. Unterschenkelgips. Und Hausärzt/innen stehen nicht selten vor der Frage, ob sie dieser Empfehlung folgen sollen. Immerhin stellen die endoskopischen Prozeduren weltweit die häufigsten orthopädischen Eingriffe überhaupt dar.

Was ist hier wissenschaftlich gesichert? Gesichert erscheint, dass

das Risiko einer Thromboembolie nach Arthroskopie des Kniegelenks bzw. Unterschenkelgips erhöht ist und

für die meisten (aber keineswegs für alle) orthopädischen Eingriffe der Nutzen einer Heparinprophylaxe das geringfügig erhöhte Blutungsrisiko übersteigt.

Ungesichert ist hingegen,

ob eine Heparinprophylaxe das erhöhte Thromboserisiko nach arthroskopischem Eingriff am Kniegelenk bzw. Unterschenkelgips signifikant vermindern kann. Bisherige Studien waren methodisch unzureichend, sodass deren Resultate keine allgemeine Akzeptanz erfahren haben.

Niederländische Epidemiologen aus Leiden und Utrecht haben soeben zwei randomisierte Studien vorgelegt, die zeigen, dass eine Prophylaxe mit niedermolekularem Heparin (NMH) weder in den acht Tagen nach diagnostischem bzw. therapeutischem, arthroskopischem Eingriff noch während der gesamten Zeitdauer der Immobilisation durch einen Unterschenkelgips thromboembolische Komplikationen verhindern kann.

Verglichen wurde die Behandlung mit NMH (1x täglich) gegen keine Therapie bei allen infrage kommenden Patienten über 18 Jahren in zehn niederländischen Krankenhäusern.

Ausschlusskriterien waren frühere Thromboembolie, Kontraindikationen gegen NMH, Schwangerschaft und aktuelle Antikoagulation.

Primärer Endpunkt war die Inzidenz einer symptomatischen tiefen Venenthrombose und/oder Lungenembolie innerhalb von zwölf Wochen.

Verblindet waren alle in Behandlung, Datenmanagement und Auswertung befassten Personen.

Die Nachverfolgungszeit betrug drei Monate (danach nähert sich das Thromboserisiko der Ausgangslage an).

In der Studie nach arthroskopischem Eingriff POT-KAST (76,9 % Meniskektomien) wurden 1.451 Patienten randomisiert. Obwohl sich kein signifikanter Unterschied bei thromboembolischen Ereignissen zeigte, erlitten die behandelten Patienten interessanterweise häufiger Thromboembolien (n = 5) als die Nichtbehandelten (n = 3). Ernsthafte Blutungen waren selten (n = 1 vs. n = 1).

In der Studie nach Unterschenkelgips POT-CAST wurden 1.435 Patienten randomisiert (89,1 % Frakturen, Rest: Achillessehnenriss, OSG-Distorsion, massive Prellung). Auch hier zeigte sich kein signifikanter Unterschied bei den Thromboembolien (n = 10 vs. n = 13). Ernsthafte Blutungen traten nicht auf.

Wer angesichts dieser Daten die Empfehlungen der verschiedenen Leitlinien einsehen möchte, sei auf die entsprechenden Seiten verwiesen, z.B.

American Academy of Orthopaedic Surgeons (2011) www.aaos.org/research/?guidelines/VTE/VTE_full_guideline.pdf

American College of Chest Physicians (2012) www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3278063/

National Institute for Health and Care Excellence NICE (2010; update 2015) www.nice.org.uk/guidance/Cg92

S3-Leitlinie der AWMF (2015) www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/003–?001l_S3_VTE-Prophylaxe_2015–12.pdf.

In der S3-Leitlinie der AWMF sind auch die Sondervoten der DEGAM aufgeführt, die sich nach längerdauernder arthroskopisch assistierter Gelenkchirurgie gegen eine generelle medikamentöse VTE-Prophylaxe und auch gegen die vorgeschlagene Zeitdauer aussprechen.

Dem sog. Expertenkonsensus liegen keine ausreichenden wissenschaftlichen Belege zugrunde (Details s. Seiten 73–80 des Dokuments).

Die Ergebnisse der POT-KAST-Studie widersprechen etlichen vorhergehenden Untersuchungen, darunter auch einem 2008 publizierten Cochrane-Review mit vier kleineren RCTs (http://tinyurl.com/jjhbpgs). Die Autoren der niederländischen Studie erklären im Text detailliert (und m.E. überzeugend), warum ihre Resultate eine bessere Evidenzbasierung haben. Dort werden auch die Limitationen der Arbeit diskutiert.

Quintessenz

Eine Prophylaxe mit niedermolekularem Heparin (NMH) verhindert weder in den acht Tagen nach diagnostischem bzw. therapeutischem, arthroskopischem Eingriff noch während der gesamten Zeitdauer der Immobilisation durch einen Unterschenkelgips thromboembolische Komplikationen.

Ob eine höhere Dosis und/oder längere Dauer der Antikoagulation ausschließlich für Patienten mit hohem Risiko thromboembolische Komplikationen vermindern könnte, bleibt vorerst spekulativ. Zum Thema „erhöhtes Risiko“ haben die Autoren 2015 eine Studie publiziert, die frei unter onlinelibrary.wiley.com/doi/10. 1111/jth.12996/epdf heruntergeladen werden kann.

Van Adrichem RA, Nemeth B, Algra A, et al. Thromboprophylaxis after knee arthroscopy and lower-leg casting. N Engl J Med 2016 (online 3.12.2016) frei verfügbar unter www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM?oa1613303#t=article


(Stand: 16.03.2017)

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