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Wissen wir, was wir tun? - Eine empirische Untersuchung zu Behandlungsanlässen und deren Fächer-Zuordnung

DOI: 10.1055/s-2003-39953

Wissen wir, was wir tun? - Eine empirische Untersuchung zu Behandlungsanlässen und deren Fächer-Zuordnung

Originalarbeit Wissen wir, was wir tun? Eine empirische Untersuchung zu Behandlungsanlässen und deren Fächer-Zuordnung A.-W. Bödecker Zusammenfassung Hausärztliche Tätigkeit befasst sich mit Innerer Medizin. Die Beratungsursachen und Behandlungsgegenstände im Alltag sind jedoch nicht von der Inneren Medizin dominiert. Beschwerdebilder aus anderen Bereichen der Medizin sind von gleichrangiger Bedeutung. Summary Do we know what we are doing? An empirical investigation on the reasons for encounter and subject matter categorization The family doctor profession is concerned with internal medicine. The daily reasons leading to consultation and the subject matter of treatment are, however, not dominated by internal medicine. Complaint images from other areas of medicine are equally important. Key words Reasons for encounter and consultation, frequency, subject division, primary care, family doctor, multi-morbidity, training and further training Der Hausarzt im Brennpunkt des Geschehens: Was bedeutet das für seine Weiterbildung? Innere Allgemeinmedizin oder allgemeine innere Medizin oder hausärztliche Medizin für alle(s) – die Definitionswelle rollt nach den Rostocker Beschlüssen des Ärztetages vom vergangenen Sommer. Eine neue Approbationsordnung stellt den Hausarzt in den Brennpunkt des Geschehens, insbesondere hinsichtlich der zukünftigen Ausbildung. Derzeit ist das Kennzeichnende der Debatte, dass die Allgemeinmedizin sich im Wesent lichen in allgemeinen semantischen Unverbindlichkeiten wiederfindet; ein Umstand, der die studentische Aus- wie fachärztliche Weiterbildung nicht erleichtert. Gleichzeitig werden unter (staats-)ökonomischen As pekten Veränderungen induziert, die vorhandene Strukturen umwerfen, Verunsicherung verursachen und das (haus-)ärztliche Selbstverständnis zunehmend in Frage stellen. Bemerkenswerterweise gibt es auch in unserem Land schon über eine längere Zeit Hausärzte, die einen wesentlichen Part in unserem Gesundheitswesen übernommen haben. Angesichts der Spezialisierung und Subspezialisierung der ärztlichen Tätigkeiten haben sich (Fach-) Gruppeninteressen entwickelt, die zu ernsthaften Kommunikations-, also Verständnisschwierigkeiten geführt haben, da die Kompetenzen aufgrund hierarchischen Empfindens nicht klar umrissen sind. Nur so war es möglich, dass nachbarschaftlich tätige Hausärzte mit allgemeinmedizinischer Prägung und mit internistischer Ausrichtung in einen Lagerzwist von gelegentlich verbal martialischen Auswirkungen geraten sind, der mit ungebrochener Heftigkeit nur dazu taugt, einerseits die medizinische Versorgungsqualität der Bevölkerung zu gefährden und andererseits Identitätsverlust und Demotivierung mit sich zu bringen. Diese Hausärzte haben bisher ihre fachliche Kompetenz nachprüfbar gestärkt, sich ein Niveau als Fachärzte für Allgemeinmedizin erworben, ohne Anspruch auf Omnipotenz zu erheben, Qualitätsmanagement als Prozess des Alltags begriffen und Fortbildung bisher auch ohne Punkte-Leporello ernst genommen. Dabei spielte es zumeist keine Rolle, ob eine internistische Grundlagenausbildung der Inbegriff der Medizin überhaupt war oder ob ein weitergefasster Zuständigkeitsrahmen ausgefüllt wurde. Dominiert die Innere Medizin tatsächlich den Praxisalltag der Hausärzte? Angesichts der periodisch auftretenden Neuerungswelllen wird nun aber zunehmend eine Ansicht als Wahrheit kolportiert, die zusammengefasst verkündet, hausärztliche Tätigkeit sei Innere Medizin schlechthin – nicht im Umkehrschluss, wohlgemerkt. Dr. med. August-Wilhelm Bödecker Oberwiehler Str. 53, 51674 Wiehl E-Mail: docaw@t-online.de Z. Allg. Med. 2003; 79: 169–172. © Hippokrates Verlag in MVS Medizinverlage Stuttgart GmbH & Co. KG, Stuttgart 2003 169 Originalarbeit Es soll also mehr Innere Medizin gelehrt und erlernt werden, anstatt dem internistischen Denken mehr allgemeine Medizin hinzuzufügen. So wird die Definitionsfalle aufgeklappt – und eine leistungsfähige medizinische Versorgungsstruktur gerät in Gefahr. Wissen alle, was sie tun? Wissen wir – Hausärzte – was wir (alles) tun? Wissen die Entscheidungsträger, was getan werden muss? Methoden Um festzustellen, ob tatsächlich wie angenommen internistische Behandlungs- und Beratungsursachen dominieren, wurde während einer Woche in vier unterschiedlichen Hausarztpraxen eine einfache Summenliste geführt. In dieser Liste war zu vermerken, ob die Patienten wegen einer akuten oder chronischen Gesundheitsstörung in die Praxis kamen oder auch, ob es sich um Probleme der Multimorbidität bzw. um eine Kombination von akuter und chronischer Erkrankung handelte. Es war festzuhalten, wenn ein reiner Administrationsvorgang bearbeitet wurde, wenn Routinehausbesuche durchgeführt oder präventive bzw. prophylaktische Maßnahmen durchgeführt wurden. Im Wesentlichen hatten die teilnehmenden Ärzte die Behandlungsfälle in die typischen Bereiche der Medizin einzuordnen, die sich als Fachgebiete herausgebildet haben. Prämisse für dieses Vorgehen war, dass eine Gastroenteritis internistisch zuzuordnen war, ebenso eine Hypertonie, ein Diabetes mellitus oder eine COPD, um einige typische Beispiele zu nennen; der Harnwegsinfekt gehörte demnach in den Bereich Urologie, die Lumbalgie in die Orthopädie, die Wundversorgung oder die Versorgung eines akuten Abdomens in die Chirurgie. Kinder bis 16 Jahre wurden grundsätzlich dem Bereich Pädiatrie zugeordnet und die Behandlung eines Hautausschlages der Dermatologie. Selbstverständlich musste hier der persönlichen Aufffassung des protokollierenden Kollegen gefolgt werden, der etwa die Betreuung eines halbseitengelähmten PostApoplektikers dem Bereich Neurologie zuordnen könnte. wenn sie auch sehr unterschiedlich strukturiert sind; sie befinden sich, das ist eine wesentliche Gemeinsamkeit, in ländlichen bzw. kleinstädtischen Bereichen, ohne miteinander in Konkurrenz zu stehen. Die Patientenzahlen spiegeln nicht unbedingt die »maßstäblichen« Verhältnisse wider, da die nicht gezielt abgefragten Patientenkontakte wie Überweisungswünsche unterschiedlich berücksichtigt wurden. Praxis A ist eine allgemeinmedizinische Gemeinschaftspraxis mit einem zusätzlichen Weiterbildungsassistenten; Schwerpunkte in dieser Praxis sind u.a. Diabetologie, Unfallbehandlung, Suchtmedizin. Hier fanden im Betrachtungszeitraum 43,8 % der Kontakte statt. Praxis B ist eine Einzelpraxis ohne ausgewiesene Besonderheiten mit 11,4 % Kontakten. Praxis C ist eine Einzelpraxis mit Weiterbildungsassistent, hier findet sich eine homöopathische und naturheilkundliche Ausrichtung mit einem besonders hohen Anteil an Kindern in der Klientel, Kontaktanteil 13,6 %. Praxis D, ebenfalls in einem kleinstädtischen Bereich, aber in einer anderen Region des Landes gelegen, ist eine Gemeinschaftspraxis mit einem internistischen Partner und einem Dauerassistenten, hier wurden 31,2 % der Fälle versorgt. Ergebnisse Im Verlauf der letzten Novemberwoche des Jahres 2002 fanden in diesen vier Praxen 2046 dokumentierte Patientenkontakte statt, davon 4 % als Routine-Hausbesuche. Als akute Beratungsanlässe wurden durchweg etwas mehr als 40 % eingestuft, ca. 25 % galten chronischen Leiden und knapp 35 % betrafen sowohl akute als auch chronische Beschwerden. Prävention und Prophylaxe umfasste in dieser Zeit nur einen geringen Anteil von 7 %, allerdings liegen die beiden Praxen mit großem Patientendurchgang hier deutlich niedriger als die beiden anderen. Die beteiligten Praxen Die beteiligten, eher zufällig ausgewählten Praxen gelten in ihrem Umfeld als leistungsstark und kompetent, Abbildung 1: Dauer der gesundheitlichen Besserung (n=1739) 170 Z. Allg. Med. 2003; 79: 169–172. © Hippokrates Verlag in MVS Medizinverlage Stuttgart GmbH & Co. KG, Stuttgart 2003 Originalarbeit Etwa einheitlich wird die Zahl der rein administrativen Fälle wie Versorgungsamtsberichte, Versicherungsanfragen mit knapp 5 % gesehen. Praxen mit der geringeren Patientenzahl trifft diese Beobachtung voll inhaltlich zu. Kenner der hausärztlich allgemeinmedizinischen Wirklichkeit wird es nicht überraschen, dass im Mittel 15 % der Fälle – zwischen 30 und 8 % – den orthopädischen Krankheitsbildern zuzurechnen ist, wobei die relative Höchstzahl gerade in der Praxis zu finden ist, die am wenigsten spezialisiert ist. Es folgen HNO-Fälle mit 5,73 % und pädiatrische Patienten mit 9,6 %. Allein im letzteren Bereich ist allerdings die Streuung auffällig: zwischen 53,8 und 0 %. Hier sind regionale und wohl auch ideologisch motivierte Besonderheiten (eine besondere Behandlungsmethodik) anzunehmen. Chirurgische Anlässe treten zu 6,4 % auf. Abbildung 2: Umfang der Tätigkeiten neben den Beratungsanlässen Als Sonderentität hinsichtlich der zu behandelnden Krankheitsbilder wurde der »grippale Infekt« ohne spezifischen Befund gewertet: Zwischen 7,7 und 20,4 % lag der Anteil der Fälle, im Mittel 12 %. Hierunter fallen nicht Fälle von Bronchitis, Sinusitis, Otitis oder Angina; eine echte Influenza gab es im Untersuchungszeitraum nicht. Überraschend geringer Anteil internistischer Beratungsanlässe In der Auflistung der spezialisierbaren Beratungsursachen liegen erwartungsgemäß die internistischen Fälle an der Spitze, wobei in diesem Zusammenhang kardiologische, pulmologische, gastrointestinologische und den Stoffwechsel betreffende Erkrankungen zusammengefasst wurden. Der Anteil dieser Beratungsanlässe liegt zwischen 45,5 und 19,4 % – im Mittel bei 33 %! Dies überrascht insofern, als dass trotz der Tatsache, dass einer der beteiligten Kollegen Facharzt für Innere Medizin ist und dass eine Praxis von zwei ausgewiesenen Diabetologen betrieben wird, keine »Fallmehrheit« für die Inhalte der Inneren Medizin erreicht wird. Auch für die Abbildung 4: Anteil der verschiedenen Entitäten am Behandlungsaufkommen Abbildung 3: Übersicht über die Verteilung der Fälle Die Domäne der subsidiären Medizin, wie sie oft ins Bild gerückt wird, die psychosomatische Grundversorgung, wird etwa einheitlich mit knapp 4 % angegeben; dies dürfte nach wie vor widerspiegeln, dass die Wahrnehmung einer eigenständigen psychosomatischen Krankheitsentität weniger die ärztliche Bewusstseinsebene erreicht. In der Reihenfolge auf den »hinteren Plätzen«, aber nicht ohne tabellarische Relevanz, verteilen sich dermatologische bis ophthalmologische Entitäten. Die erhobenen Daten können nicht zwingend als repräsentativ angesehen werden; auch ist der Zeitraum der Untersuchung nicht unbedingt typisch für den Jahresdurchschnitt hausärztlicher Aufgaben. Dennoch fällt eine weitgehende Ähnlichkeit der Verteilung in vier unterschiedlichen Praxen auf (der Sonderfall Pädiatrie wurde erwähnt). Nicht berücksichtigt wurde die Tatsache, dass Praxis A zusätzlich täglich 18 bis 25 Methadon-Patienten versorgt. Die relativ geringe Zahl administrativer Fälle ist nach entsprechender Rückkopplung darauf zurückzuführen, Z. Allg. Med. 2003; 79: 169–172. © Hippokrates Verlag in MVS Medizinverlage Stuttgart GmbH & Co. KG, Stuttgart 2003 171 Originalarbeit dass derlei Tätigkeiten eher am Wochenende oder außerhalb der Praxiszeiten und damit außerhalb der Protokoll-Erfassung vorgenommen werden. Schlussfolgerungen Die allgemeinmedizinische hausärztliche Versorgung besteht nur zu einem Drittel ihrer Leistungen aus internistischen Anlässen. Krankheitsbilder, die anderen Fachgebieten zuzuordnen wären, spielen in der Summe eine mindestens gleichwertige Rolle, können im Einzelfall sogar dominieren. Die Vielzahl der primärärztlich zu versorgenden Gesundheitsstörungen und medizinischen Anliegen der Patienten macht eine breite und differenzierte Aus- und Weiterbildung zwingend erforderlich. Hausärztliche Versorgung ist eine an den lokalen Gegeben heiten und individuellen Fähigkeiten auszurichtende Institution, die in einem kompetenzstreitigen Fachgruppenkonflikt nicht durch Zwangsbeschränkung auf ein reduziertes Teilgebiet ihre Leistungsfähigkeit einbüßen darf. Diskussion Es besteht also eine Diskrepanz zwischen der aus Abrechnungsdaten der KVen oder anderen Quellen gewonnenen Annahme, dass hausärztliches Tun im Wesentlichen in der Versorgung rein internistischer Krankheitsbilder besteht, und den Beobachtungen im Praxisalltag. Die beteiligten Ärzte zeigten sich selbst in hohem Maß überrascht, wie viele Behandlungs- und Beratungsfälle aus nicht internistischen Bereichen den Praxisalltag bestimmen – offenbar jenseits der erfassten »virtuellen« – Abrechnungswelt. Auch mit dem ICD-Schlüssel wird dieses Phänomen nicht verlässlich erfasst, da offenbar gerade im primärärztlichen Versorgungsbereich eine verschlüsselungsfähige »Diagnose«-Ebene eher selten erreicht wird. Vielmehr existiert als Handlungsbasis ein »Befundergebnis« nach dem Motto des abwartenden Offenlassens, das dann wiederum aufgrund der Codierungspflicht zu einer De-Präzisierung führt. Außerdem werden abrechnungstechnisch nicht selten – auch aufgrund der EDV-Gegebenheiten – so genannte Dauerdiagnosen quartalsübergreifend »mitgeschleppt«, die keinen aktuellen Behandlungsgegenstand im Einzelfall darstellen. Um so wichtiger erscheint deshalb eine sehr dezidierte Einflussnahme auf jede künftige Aus- und Weiterbildung für die Hausärzte in Bezug auf die Kompetenzvermittlung in den wesentlichen nicht-internistischen Erkrankungsbereichen. Anmerkung zum Thema Notdienst Im organisierten ärztlichen Notdienst, aus dem der ophthalmologische, HNO-ärztliche und pädiatrische Teil sowie Unfälle jeder Art als eigenständige Elemente ausgegrenzt wurden, kam es in dem beschriebenen Zeitraum, in dem nur vereinzelt ein solcher Dienst abzuleisten war, bei 32 Kontakten zu 14 internistischen Behandlungen, darunter vier im Rahmen eines multifaktoriellen Bildes; das entspricht einem Anteil von 43 %. Somit überwiegen auch in diesem vorselektierten Kollektiv nicht die Erkrankungen aus dem internistischen Fachgebiet. Zur Person Dr. med. August-Wilhelm Bödecker, Jahrgang 1952, Facharzt für Allgemeinmedizin, Lehrbeauftragter für Allgemeinmedizin an der Universität Köln, H-Arzt der Berufsgenossenschaft, Diabetologe DDG, Suchtmedizin, Publikationen u.a. »Mobbing – vom Erleben zur Krankheit«, »Hygienepraxis – Praxishygiene« Veranstaltungshinweis Göttingen, 20.–21.06.2003 Workshop „GRIP-Konzept“ Theoretische Einführung und ausführliche praktische Anleitung durch das Therapeutenteam des Göttinger Rücken Intensiv Programmes (GRIP) Leitung: Prof. Dr. med. J. Hildebrandt, Schwerpunkt Algesiologie der Universitätskliniken Göttingen (Fortbildungspunkte bzw. Kreditstunden von ÄKN, DGSS und DGPSF) Information und Anmeldung: Stefani v. Westernhagen, Schwerpunkt Algesiologie, Universitätskliniken Göttingen, Tel.: 0551-398263/-398816, Fax: 0551-394164, E-Mail: Westernh@med.uni-goettingen.de 172 Z. Allg. Med. 2003; 79: 169–172. © Hippokrates Verlag in MVS Medizinverlage Stuttgart GmbH & Co. KG, Stuttgart 2003


(Stand: 04.04.2003)

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