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Was tun wir? - Sekundärauswertung der Düsseldorfer Studie zu Behandlungsanlässen in der Hausarztpraxis

DOI: 10.1055/s-2003-39955

Was tun wir? - Sekundärauswertung der Düsseldorfer Studie zu Behandlungsanlässen in der Hausarztpraxis

Originalarbeit Was tun wir? Sekundärauswertung der Düsseldorfer Studie zu Behandlungsanlässen in der Hausarztpraxis H.-H. Abholz, C. Hager, C. Rose Zusammenfassung 4309 Behandlungsanlässe, die konsekutiv an jeweils drei Halbtagen bei 38 Ärzten (Lehrärzte in Düsseldorf) erhoben wurden, wurden jetzt sekundäranalytisch den klassischen medizinischen Fächern zugeordnet. Dabei zeigte sich, dass die Zuordnung zum Fach Innere Medizin nur um die 40 % ausmacht. Die Orthopädie macht um 15 %, die Psychiatrie/Psychotherapie – je nach Einordnung – zwischen 8 und 15 % aus. Den Fächern Chirurgie und Haut wurden jeweils um die 5 % der Anlässe zugeordnet. Probleme der Zuordnung werden diskutiert. Summary What are we doing? Secondary analysis of the Duesseldorf Study on the Reasons for Encounter in General Practice. 4309 consecutive reasons of encounter, won from a documentation of three surgery sessions held by 38 general practitioners (teaching surgeries in Düsseldorf), were assigned to the classical medical »specialities«. Around 40 % could be assigned to »Internal medicine«, 15 % to orthopaedics and – depending on definition – between 8 and 15 % to psychiatry/psychotherapy; around 5 % each could be assigned to dermatology and to surgery. Problems of assignment were discussed. Sucht man hier nach Daten für den deutschen Bereich und für den Zeitraum der letzten 20 Jahre, so haben wir feststellen müssen, dass es für die Frage der so genannten Fächerzuordnung fast keine publizierten Daten gibt (zwei Ausnahmen sind in der Diskussion problematisierend dargestellt). Angeregt durch die Arbeiten von Bödecker (2) sowie von Braun (3) haben wir uns daher daran gemacht, eine 2000 durchgeführte Studie zur Epidemiologie der Behandlungsanlässe im Raum Düsseldorf jetzt sekundär im Sinne der Fächerzuordnung der Behandlungsanlässe auszuwerten. Die Düsseldorfer Studie In der Düsseldorfer Studie wurden in 38 Praxen über den Zeitraum von einer Woche jeweils drei Halbtage hinsichtlich der Behandlungsanlässe und der ärztlichen Tätigkeit dokumentiert (1). Es handelte sich um Lehrpraxen unterschiedlicher Größenordnung und Schwerpunktlegung; die Ärzte sollten in ihrer Sprache dokumentieren – also ungeschult und damit nicht primär auf eine Systematik gebracht. Lagen bei einem Arzt-Patienten-Kontakt mehrere Behandlungsanlässe vor, dann durften maximal bis zu fünf Behandlungsanlässe je Begegnung dokumentiert werden (zwei Drittel der Begegnungen hatten nur einen, weitere gut 20 % hatten zwei Behandlungsanlässe). Es wurden 4309 Behandlungsanlässe in 2889 Arzt-Patienten-Begegnungen dokumentiert. Key words Reasons for encounter, general practice, epidemiology Die Allgemeinmedizin ist wie kein anderes Fach in ihrem Leistungsspektrum, den versorgten Erkrankungen und Behandlungsanlässen sowie der Art ärztlicher Arbeit abhängig von den gesellschaftlichen Strukturen, Vorgaben und der Organisation des Gesundheitswesens. Es liegt z.B. auf der Hand, dass in einem Primärarzt-System eine andere Epidemiologie der versorgten Erkrankungen, eine andere Epidemiologie der Behandlungsanlässe als im deutschen System vorliegen muss. Ähnliches gilt für den Grad und die Dauer der jeweiligen Versorgung. Bei der Frage, was in Deutschland üblich ist, können daher Daten aus dem Ausland nur annähernd helfen. Eine momentan gesundheitspolitisch bedeutungsvolle Frage ist, welchem Spektrum der klassischen Fächer unsere Tätigkeiten in der Praxis prozentual zuzuordnen ist: Diese Antwort müsste Konsequenzen für den Inhalt der Weiterbildung haben. Die Fächerzuteilung Wir haben die individuell unterschiedlich bezeichneten Behandlungsanlässe (z. B. Gastritis, Ulkusleiden, Magenschleimhautentzündung, Magengeschwür etc.) sekunProf. Dr. Heinz-Harald Abholz, Abteilung für Allgemeinmedizin Universitätsklinikum Düsseldorf, Moorenstr. 5, 40225 Düsseldorf 176 Z. Allg. Med. 2003; 79: 176 –178. © Hippokrates Verlag in MVS Medizinverlage Stuttgart GmbH & Co. KG, Stuttgart 2003 Originalarbeit där zu einem Sammel-Behandlungsanlass (z.B. MagenDarm-Erkrankung) zusammengebracht (1). In dem jetzt dargestellten Auswertungsschritt haben wir die Behandlungsanlässe wiederum klassischen medizinischen Fä chern zugeordnet. Eine solche Fächerzuordnung ist selbstverständlich generell nicht und speziell nicht »hinter dem Rücken« der primär die Bögen ausfüllenden Ärzte treffsicher vorzunehmen: Hinter einem Behandlungsanlass (z. B. Magengeschwür) kann sowohl eine internistische als auch einmal eine chirurgische Frage stecken. Da wir aber – für das Beispiel gesprochen – wissen, dass chirurgische Fragestellungen in der Proportion zu internistischen deutlich seltener vorkommen, dürfte eine Verzerrung in diesem Bereich nicht sehr groß sein. Zudem war durch die in der Studie vorgegebene Aufforderung »Beschreiben Sie im Text in eigenen Worten den Behandlungsanlass!« naheliegend, dass bei einem chirurgischen Problem dieses auch so dargestellt wurde (z.B. Magengeschwür nach Operation, Frage der OP-Indikation etc.). Für andere Zuordnungen (z. B. Angabe von Schlaganfall, jetzt aber Hauptaufgabe Blutdruckeinstellung) blieb unklar, ob der dokumentierende Arzt hier eher die internistische oder die neurologische Seite im Vordergrund sah. Anweisungen, jeweils das im Vordergrund Stehende zur Dokumentationsgrundlage werden zu lassen, können hier keine absolute Treffsicherheit garantieren. Dies trifft aber auf alle Studien ohne geschulte Personen und mit operationalisierenden Vorgaben bei der Dokumentation zu. Bei unserer Art der sekundären Auswertung hätten wir einer anzunehmenden Objektivität bei der Zuordnung näher kommen können, wenn man voneinander unabhängige »Einordner« eingesetzt hätte. Da es aber um die Beschreibung von Proportionen, nicht um die genauen Prozentzahlen ging, haben wir auf diesen zusätzlichen Aufwand verzichtet. Tabelle 1: Behandlungsanlässe und ihre Fächerzuteilung (4309 Anlässe bei 2889 Fällen) Innere Medizin Prävention/Impfungen Orthopädie Psychiatrie/Psychotherapie »Unspezifische Symptome« Haut Chirurgie Neurologie Urologie Gynäkologie HNO Erkältungskrankheiten Reine Administration/Labor etc. 38,1 % 4,9 % 14,9 % 7,5 % 8,3 % 4,6 % 4,2 % 2,2 % 1,0 % 0,7 % 0,7 % 10,3 % 2,3 % Ergebnisse In Tabelle 1 sind die Ergebnisse dieser Zuordnung dargestellt. Auffällig ist, dass – entgegen der landläufigen Meinung – internistische Aufgaben nicht einmal 50 % der Arbeit der hier dokumentierenden Ärzte ausmachen. Auch dürfte der geringe Prozentsatz chirurgischer Aufgaben überraschen, wobei diese vielleicht etwas durch die Me thodik der Zuordnung unterrepräsentiert sind. Zudem sollte man nicht vergessen, dass bei einigen Erkrankungen, die primär konservative Aufgaben von uns verlangen, immer auch die operative Seite mit gesehen werden muss und damit auch zugleich Inhalt der Arbeit ist. Man sollte sich vergegenwärtigen, dass sich ein Großteil der Behandlungsanlässe auf rasch vergängliche medizi- nische Probleme bezieht (eine »internistische« KHK kann bestehen, ein psychosomatischer Aspekt des Umgangs mit derselben im nächsten Moment aber im Vordergrund stehen), so dass eine Zuordnung zu den Fächern rasch wechseln kann. Dies alles kann sich jedoch hier in der Statistik nicht widerspiegeln. Auch der Anteil von nur 7,5 % psychiatrischer/psychischer und psychosomatischer Diagnosen wird einige erstaunen. Hier ist anzunehmen, dass immer dann, wenn Ärzte aufgefordert sind zu dokumentieren, eher die organische Seite der psychosomatischen Erkrankungen in den Vordergrund gestellt wird. Es ist aber daran zu erinnern, dass in unserer Düsseldorfer Studie, die die gleichzeitige Dokumentation von psychischen und somatischen Seiten des jeweils einen Behandlungsanlassses erlaubte, bei fast 15 % die psychische Seite im Vordergrund stand und immerhin bei weiteren 16,5 % beide Seiten als etwa gleichberechtigt bedeutsam angegeben wurden. Die Gruppierungen »Erkältungskrankheiten«, »unspezifische Symptome« und »Prävention/Impfungen« sowie reine »administrative Tätigkeiten und Laborwert-Besprechung« ohne Angabe eines klinischen Hintergrundes wurden primär keiner Fachzuordnung unterzogen, weil es – zumindest prozentual – nicht möglich war. Dennoch könnte man überlegen, wohin die grippalen Infekte gehören: Eher in den Bereich HNO oder eher in den Bereich Innere Medizin, weil unsere Versorgungsbemühungen in diesem Zusammenhang häufig ja auch darauf zielen, hier seltenere innere Erkrankungen als Ursache oder Hintergrund auszuschließen. Ähnliches gilt für die unspezifischen Symptome, die wahrscheinlich – hierzu gibt es ausreichend Hinweise und Studien – mehrheitlich auf psychosomatische Leiden hinweisen. Unsere Aufgabe ist jedoch häufig primär Z. Allg. Med. 2003; 79: 176–178. © Hippokrates Verlag in MVS Medizinverlage Stuttgart GmbH & Co. KG, Stuttgart 2003 177 Originalarbeit internistisch, nämlich zumeist die, eine innere Erkrankung auszuschließen. Bei »Prävention/Impfungen« scheint zumindest bei der hausärztlichen Tätigkeit eine Zuordnung zu Innerer Medizin am ehesten richtig zu sein. Wegen der hier nahegelegten Zuordnungsmöglichkeiten sind die genannten Kategorien in der Tabelle 1 kursiv gedruckt und den angesprochenen Fächern »an die Seite gestellt« worden. Die Innere Medizin würde dann auf einen Anteil von 43 %, die Psychiatrie/Psychotherapie auf 15,8 % und die HNO auf 11 % kommen. sich nicht auf den Behandlungsanlass, sondern auf den Patienten bezieht. Dann gibt es schließlich die nie veröffentlichte Erhebung des IMS, eines Unternehmens, das an einem repräsentativen Ärzte-, so auch Hausärztepannel alle Verschreibungen nebst der von den Ärzten angegebenen Diagnosen zur Verschreibung festhält (5). Diese Daten – bezogen auf knapp 300 Allgemeinärzte/Praktische Ärzte – sind immer wieder durch Indiskretionen aus früheren Jahren zugänglich. Bei diesen Daten gibt es aber u .a. mehreres zu bedenken: a) Es werden gezielt Diagnosen zu Verordnungen geschrieben; b) es werden nur die ausgewertet, die eine Verordnung erhalten; c) in den vorliegenden Daten aus 1995 und 1998 werden nur die ersten 100 Diagnosen, die 70 % aller Diagnosen betreffen, ausgewertet; über 30 % der weiteren Diagnosen haben wir keine Aussage. Von diesen 70 % der am häufigsten angegebenen Diagnosen fallen auf die Innere Medizin rund 33 %, also weniger als die Hälfte der ausgewerteten 70 %. Der Orthopädie lassen sich knapp 6 % zuordnen, der Dermatologie und der Psychiatrie knapp 5 %; Neurologie und HNO umfassen jeweils knapp 4 % der Diagnosen. Dabei ist immer zu beachten, dass insgesamt nur 70 % der Diagnosen überhaupt in den zugänglichen Tabellen aufgeführt sind, dass zudem von diesen Halten wir fest: In allen hier anführbaren Studien aus Deutschland der letzten Jahre macht der Anteil der dem »Fach Innere Medizin« zuzu ordnenden Behandlungsanlässe deutlich unter 50 % aus. An zweiter Stelle stehen die Fächer Orthopädie, HNO sowie dann, wiederum weniger häufig, Psychiatrie/Psychotherapie und Haut. Diskussion Neben der hier vorgelegten Arbeit gibt es nur noch zwei weitere Arbeiten (2, 3), die in jüngster Zeit und in Deutschland eine Fächerzuordnung vornehmen. Alle drei Arbeiten zusammen sind nicht repräsentativ, liegen aber, obwohl an recht unterschiedlichen Orten angefertigt, in den Größenordnungen ihrer Ergebnisse auffällig nahe beieinander. Dabei sollte man beachten, dass die hier vorgelegte Arbeit einer sekundären Zuordnung durch die Autoren der Studie mit entsprechenden methodischen Problemen behaftet ist. Die beiden anderen Arbeiten (2, 3) sind gezielt mit der Frage der Fächerzuordnung angefertigt, was eine schärfere Treffsicherheit einerseits beinhalten könnte. Andererseits aber wäre auch als möglicher methodischer Bias zu diskutieren, ob darüber nicht Wunschvorstellungen der Dokumentierenden mit eingeflossen sein könnten, die die Fragestellung dieser beiden Studien kannten und zur Fragestellung auch eine Position haben dürften. Zu solchen Überlegungen ist zu wiederholen: Die Ergebnisse der drei methodisch unterschiedlich angelegten Studien liegen auffällig nahe und lassen die Idee einer nennenswerten Verzerrung unwahrscheinlich erscheinen. Welche Studien gibt es aus den letzten 15 bis 20 Jahren noch aus Deutschland? (Bewusst ist hier weder Österrreich noch die Schweiz einbezogen, da es dort andere Versorgungsstrukturen gibt.) Uns ist nur die Arbeit von Kerek-Bodden und der Gruppe aus dem ZI (Zentralinstitut der Kassenärztlichen Versorgung) bekannt (4). Hier wurden die Diagnoseklartexte (nur kleiner Teil in ICD) aus dem Jahre 1998 aus einem nordrhein-westfälischen Hausärztekollektiv ausgewertet. Dies hat für unsere Frage das Problem der Nicht-Vergleichbarkeit, weil alle laufenden Dauerdiagnosen mit eingehen, die Auswertung ausgewiesenen Diagnosen etwa 8 % Angaben ohne Zuordnungsmöglichkeit enthalten. Literatur 1. Abholz H-H, Hager WC, Rose C: Der Behandlungsanlass – Oberfläche und Hintergrund. ZFA 2001; 77: 409–14 2. Bödecker AW: Wissen wir, was wir tun? Z Allg Med 2003; 79: 169–172 3. Braun V: Inhalte allgemeinmedizinischer Tätigkeit – eine Wochenanalyse in 25 bundesdeutschen Praxen. Z Allg Med 2003; 79: 173–175 4. Kerek-Bodden H, Koch H, Brenner G, Flatten G: Diagnosespektrum und Behandlungsaufwand des allgemeinärztlichen Patientenklientels. Z ärzt Fortbild Qual sich 2000; 94: 21–30 IMS GmbH, Frankfurt/M 178 Z. Allg. Med. 2003; 79: 176 –178. © Hippokrates Verlag in MVS Medizinverlage Stuttgart GmbH & Co. KG, Stuttgart 2003


(Stand: 04.04.2003)

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