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Fundusimaging - kritische Betrachtung eines kardiovaskulären Screenings

DOI: 10.1055/s-2006-933381

Fundusimaging - kritische Betrachtung eines kardiovaskulären Screenings

M. Scherer M. M. Kochen Fundusimaging – kritische Betrachtung eines kardiovaskulären Screenings Fundusimaging – A Critical View on a Cardiovascular Screening Method Übersicht Zusammenfassung Kardiovaskuläre Prävention gehört zu den Hauptanliegen der hausärztlichen Grundversorgung. „Talkingeyes S“ ist ein patentrechtlich geschütztes Verfahren zur bildgebenden Darstellung des Augenhintergrundes, das eine nichtinvasive Abschätzung des individuellen Schlaganfallrisikos ermöglichen soll und über verschiedene Medien propagiert wird. Hierzu wird der fünfstufige Combined Retinal Microangiopathy Risk Score (CORMARS) verwendet, in dessen Berechnung quantitative (a. v.-Ratio) und qualitative Netzhautbefunde sowie die kardiovaskulären Risikofaktoren Hypertonie und Diabetes eingehen. Der Artikel beleuchtet die Gründe, warum – unabhängig von seinem ophthalmologischen Nutzen – der Einsatz des Fundusimagings als Screeningverfahren kritisch gesehen werden sollte. Schlüsselwörter Fundusimaging · Fundusfotografie · kardiovaskuläres Risiko Abstract Cardiovascular prevention is one of the primary aims in primary medical care. “Talkingeyes S” is a patented tool for the imaging of retinal microcirculation (distributed in different media) that is supposed to allow a non-invasive measurement of individual cardiovascular risk. “Talkingeyes S” uses the five step Combined Retinal Microangiopathy Risk Score (CORMARS) which is calculated on the basis of quantitative (a.v.-ratio) and qualitative retinal findings as well as hypertension and diabetes as cardiovascular risk factors. This article forwards arguments why – independent of its ophtalmological benefit – the use of fundus imaging as a screening procedure should be critically examined. 163 Key words Fundusimaging · retinal fotography · cardiovascular risk Talkingeyes S: Fundusimaging als kardiovaskuläres Screening [1] Die auf wissenschaftlichen Belegen basierte, kardiovaskuläre Primärprävention gehört nach wie vor zu den wichtigen Aufgaben der hausärztlichen Grundversorgung. Talkingeyes S ist ein patentrechtlich geschütztes Verfahren zur bildgebenden Darstellung des Augenhintergrundes, das unter Federführung von Prof. Dr. Michelson durch die Fa. e-EyeCare GmbH, Erlangen entwickelt wurde (das Unternehmen wurde als „Spin-Off“ der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg im Oktober 2001 gegründet [2]). Unter der Prämisse, dass die Netzhaut als Fenster zum zerebralen Gefäßsystem dient, soll das Verfahren eine Abschätzung des individuellen Schlaganfallrisikos durch quantitative und qualitative Beurteilung der retinalen Mikrostrombahn ermöglichen und wird dem entsprechend in verschiedenen Medien propagiert. Das quantitative Urteil stützt sich hierbei auf die computergesteuerte Erfassung der Durchmesser aller retinalen Arteriolen und Venolen. Im Vordergrund der qualitativen Auswertung steht die augenärztliche Beurtei- Institutsangaben Abteilung Allgemeinmedizin, Georg-August-Universität Göttingen Korrespondenzadresse Dr. Martin Scherer · Abteilung Allgemeinmedizin · Georg-August-Universität · Humboldtallee 38 · 37073 Göttingen · E-mail: mschere@gwdg.de Bibliografie Z Allg Med 2006; 82: 163–167 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York DOI 10.1055/s-2006-933381 ISSN 0014-336251 lung von pathologischen Veränderungen der Netzhaut und des Sehnervenkopfes. Durch die Berechnung der arterio-venösen Ratio (a. v.-Ratio oder Hubbard-Index) und der ärztlichen Bewertung der Netzhautbefunde soll das Schlaganfallrisiko abgeschätzt werden. Die Screening-Untersuchung des Augenhintergrundes erfolgt mit einer digitalen Funduskamera. Die Bilder werden mittels einer elektronischen Plattform (entwickelt durch die Siemens AG) zentral gespeichert und im Zentrum für Präventivmedizin und Augendiagnostik Erlangen quantitativ und qualitativ ausgewertet. Aus den Daten wird ein Risikoprofil erstellt, das Patienten und behandelnden Ärzten passwortgeschützt im Internet zur Verfügung steht. Die Ansicht der Bilder ist mit gängigen Praxissoftwaresystemen möglich. Neben dem Anspruch einer telemedizinisch gestützten Risikostratifizierung soll die Untersuchung zur Erkennung folgender ophthalmologischer Erkrankungen dienen: – Mikroangiopathie retinaler Gefäße – Retinale Blutungen – Mikroinfarkte der Netzhaut – Diabetische Veränderungen der Netzhaut – Schwellungen der Sehnerven – Atrophie der Sehnerven – Glaukomatöse Veränderungen des Sehnervenkopfes. Von den Urhebern des Verfahrens wird (im Gegensatz zur herkömmlichen Funduskopie, die eine qualitative Bewertung des Augenhintergrundes ohne zahlenmäßige Erfassung der Befunde darstellt) der Stellenwert der Untersuchungsmethode darin gesehen, dass erstmals eine quantitative Analyse der Gefäßveränderungen am Augenhintergrund mit möglichen Rückschlüssen auf den Gehirnkreislauf durchgeführt werden könne. Hierzu wird der sog. Combined Retinal Microangiopathy Risk Score (CORMARS) verwendet. – – – – – – – – Blutzucker: Hb1C-Wert: bis 7,5 % Blutfette: Gesamtcholesterin bis 220 mg/dl LDL bis 150 mg/dl LDL bei bereits vorhandener koronarer Herzerkrankung bis 100 mg/dl HDL ab 65 mg/dl Triglyzeride bis 170 mg/dl Blutdruck: systolischer Wert bis 140 mm Hg, diastolischer Wert bis 90 mm Hg BMI: bei Männer bis 27, bei Frauen bis 26. Für die jeweiligen Risikoeinteilungen werden von Talkingeyes S folgende Therapieempfehlungen gegeben: – Bei Risikoeinschätzung: nicht erhöht oder gering erhöht Regelmäßige Kontrolle der beeinflussbaren Risikofaktoren (erhöhte Blutfette, Bluthochdruck, Bewegungsmangel etc.) – Bei Risikoeinschätzung: erhöht Hier wird eine weiterführende Diagnostik empfohlen: – Messung des 24 h-Blutdrucks – Messungen der Blutwerte: Gesamtcholesterin, LDL, HDL, CRP, Homocystein, TG, HbA1C, Glukose – Bei Risikoeinschätzung: stark erhöht oder sehr stark erhöht Hier wird folgendes Vorgehen empfohlen: – Messung des 24 h-Blutdrucks – Messungen der Blutwerte: Gesamtcholesterin, LDL, HDL, CRP, Homocystein, Triglyzeride, HbA1C, Glukose – Messung der Intima-media-dicke der A. carotis interna durch Ultraschall – EKG – Laktatbestimmung und EKG bei 100 W Leistung. 164 Übersicht Kardiovaskuläre Risikostratifizierung heute Zur Berechnung des kardiovaskulären Risikos für Frauen und Männer zwischen 30 und 74 Jahren wurden lange Zeit Risikotafeln als Goldstandard angesehen, die auf der Framingham-Kohorte basieren [3]. In Anlehnung an Mulrow [4] wurden sie u. a. von der Ärztlichen Zentralstelle für Qualitätssicherung übernommen und in ein online verfügbares Leitlinienmodul integriert [5]. Entsprechende Risikotafeln finden sich außerdem auf der Homepage der Framingham-Studie [3]. Die evidenz-basierte kardiovaskuläre Risikostratifizierung gemäß der ESH-ESC Guideline 2003 (European Society of Hypotension, European Society of Cardiology) [6] sieht ebenfalls eine Framingham-basierte Risikogewichtung anhand von Risikofaktoren und klinischen Befunden vor – geordnet nach Blutdruckkategorien. Gelistet sind absolute 10-Jahres-Risiken, eine kardiovaskuläre Erkrankung zu erleiden. Zwei prospektive Kohortenstudien aus Deutschland (MONICA und PROCAM) [7] konnte allerdings zeigen, dass die Framingham-Risikofunktion das KHK-Risiko für Männer und Frauen in Deutschland um etwa 50 bis 100 % überschätzt. Die Schwierigkeiten, mit der Framingham-Risikofunktion das kardiovaskuläre Risiko für europäische Populationen richtig vorauszusagen, führten zur Etablierung des europäischen SCORE-Projektes (Systematic Coronary Risk Evaluation) [8]. In einem Vergleich der SCORE-Tabellen mit SCORE-Deutschland zeigt sich die Notwendigkeit, die Risikoprädiktion regional einzugrenzen. CORMARS-Risikoindex In die Berechnungen des CORMARS-Index gehen quantitative (a. v.-Ratio) und qualitative Netzhautbefunde sowie das Vorhandensein der Risikofaktoren Hypertonie und Diabetes ein. Das persönliche Gefäßrisiko wird auf einer Skala von 0 bis 5 wie folgt eingestuft: – CORMARS 0: keine Retinopathie, keine Gefäßeinengung, kein Hypertonus, kein Diabetes – CORMARS 1: Gefäßeinengung, a. v.-Ratio < 0,76 – CORMARS 2: Retinopathie – CORMARS 3: Retinopathie, Gefäßeinengung mit a. v.-Ratio < 0,76, kein Hypertonus – CORMARS 4: Retinopathie, Gefäßeinengung mit a. v.-Ratio < 0,76, Hypertonus – CORMARS 5: Retinopathie, Gefäßeinengung mit a. v.-Ratio < 0,76, Hypertonus, Diabetes. Bei der Erstellung des individuellen Risikoprofils werden außerdem von der Norm abweichende Blutzucker-, Blutfett-, Blutdruck- und Bodymass-Index(BMI)-Werte berücksichtigt. Folgende Normwerte liegen hierbei zugrunde: Scherer M, Kochen MM. Fundusimaging – kritische Betrachtung … Z Allg Med 2006; 82: 163 – 167 Zur Primärprävention von Herz-Kreislauf-Erkrankungen sind Risikotabellen für die ärztliche Praxis hilfreich. Die SCOREDeutschland-Tabellen erlauben – basierend auf aktuellen Daten für die Mortalität in Deutschland – eine gute Prädiktion des 10-Jahres-Risikos für tödliche Herz-Kreislauf-Erkrankungen, wenngleich die Morbidität nicht ausreichend berücksichtigt ist. Eine gute Alternative zu den bisher genannten Risiko-Scores ist ARRIBA-Herz [9], ein speziell für die allgemeinmedizinische Praxis entwickeltes Instrument. vollen Verhältnis stehen zu den Gesamtaufwendungen im Gesundheitssystem. Vor Einführung eines Screening-Programms sollten die anderen Optionen zur Beeinflussung der Erkrankung abgewogen worden sein [13]. Neben den genannten Bedingungen ist aber das Vorhandensein wissenschaftlicher Belege aus qualitativ hochwertigen, randomisierten Studien für eine effektive Senkung der Mortalität und Morbidität conditio sine qua non. Ein wichtiger Fallstrick von Screening-Untersuchungen ist, dass frühe Diagnose nicht automatisch längeres Leben bedeutet. Da eine frühe Diagnosestellung die Zeitdauer einer prognostisch bekannten Krankheit verlängern kann (lead time bias), darf der Erfolg eines Screening-Programms nicht an der Überlebenszeit der gescreenten Population nach Diagnosestellung gemessen werden, sondern nur im Vergleich zur Lebensdauer einer anderen Persongruppe, die kein Screening erhalten hatte [14]. Im Gegensatz zum Krankheits-Screening ist es das Ziel eines Risikofaktor-Screenings, die Zuverlässigkeit der Vorhersage eines Krankheitsereignisses zu erhöhen. Dabei werden oft Surrogatparameter verwendet, die bestenfalls mit dem Ereignis eng korreliert sind. Die Entwicklung eines neuen kardiovaskulären Risikoscores benötigt neben einer Deskriptions-Kohorte zur Beschreibung dieser Korrelationen eine Validations-Kohorte, anhand derer der Risikoscore im Längsschnitt validiert werden kann. Erst durch eine solche Validierungsstudie kann der Vorhersagewert eines solchen Instrumentes seriös belegt werden. Die Frage, welche Bevölkerungsgruppen untersucht werden sollten, geht weit über die Individualebene hinaus und ist eine PublicHealth-Entscheidung, welche die gesamte Bevölkerung betrifft. Screening-Instrumente verlieren im sog. Niedrigprävalenz-Bereich (Allgemeinbevölkerung oder Hausarztpraxis) an Wirksamkeit. Qualitätskriterien für Screening-Instrumente Früherkennungsprogramme können nützen – aber auch schaden. Während der Schaden sofort auftritt, wird der Nutzen eines Screenings in der Regel erst später sichtbar. Ein Screening-Programm ohne falsch positive Befunde (Spezifität) übersieht zu viele Fälle, um wirksam zu sein. Ein Screening-Programm ohne falsch negative Befunde (Sensitivität) verursacht zu großen Schaden an der zu untersuchenden Bevölkerung. Obwohl für die Gesamtpopulation bedeutungslos, kann ein einziger falsch positiver Befund für das Individuum verheerende Folgen haben [7]. Bereits in den 60er-Jahren konnten Wilson und Jungner im Rahmen der Weltgesundheitsorganisation Kriterien für sinnvolle Screening-Programme aufstellen [8, 10], die inzwischen aktualisiert wurden [11]. Damit ein Screening sinnvoll ist und eingeführt werden kann, müssen demnach zunächst folgende Fragen beantwortet werden: – Ist durch qualitativ hochwertige, randomisiert-kontrollierte Studien bewiesen, dass durch das Screening-Programm die Mortalität gesenkt werden kann? – Sind als Resultat des Screenings eingesetzte Maßnahmen in ihrer Wirksamkeit durch randomisiert-kontrollierte Studien evaluiert? – Wie viele Personen müssen untersucht werden, um einen Todesfall zu verhindern (number needed to screen)? – Wie viele Personen müssen untersucht werden, damit eine Person durch das Screening Schaden erleidet (number needed to harm)? – Wie eng oder breit ist das Konfidenzintervall für den geschätzten Effekt? – Wie hoch sind die Kosten für das Screening-Programm und welcher gesundheitlicher Nutzen könnte erreicht werden, wenn die Mittel stattdessen für andere Gesundheitsbereiche verwendet würden? Die positive Beantwortung dieser Fragen setzt natürlich voraus, dass die Screening-Untersuchung therapeutische Konsequenzen hat. Früherkennung macht nur Sinn, wenn eine anerkannte Behandlungsmethode zur Verfügung steht und zeitnah eingesetzt werden kann. Entscheidend für die Einführung eines neuen Screening-Verfahrens ist aber auch der Wertzuwachs (added value), der durch die neue Untersuchungsmethode erzielt wird. Dies gilt insbesondere für das gut untersuchte Gebiet der kardiovaskulären Risikoprävention. Für das gesamte Screening-Programm, bestehend aus dem eigentlichen Test sowie weiteren diagnostischen Maßnahmen zur Abklärung, Therapie bzw. Intervention, sollten evidenz-basierte Belege über die klinische, ethische und soziale Akzeptanz bei Anbietern und Bevölkerung vorliegen. Die Opportunitätskosten des Programms sollten in einem ökonomisch sinn- 165 Übersicht Bisherige Studien Fundusfotografie bedeutet unbestritten eine Innovation für die retinale Gefäßdiagnostik [14]. Die Neuerung liegt u. a. in der computergestützten Quantifizierung von retinalen Gefäßstenosen, die über eine gute Reliabität verfügt [15]. In einer prospektiven US-amerikanischen Kohortenstudie (ARIC-Studie) [16] wurden 10 358 Männer und Frauen über 6 Jahre untersucht. Die Autoren der Studie konstatieren einen signifikanten Zusammenhang zwischen der arteriovenösen Ratio und der Inzidenz von Schlaganfällen: eine fallende arteriovenöser Ratio geht mit einem Anstieg der Schlaganfallhäufigkeit einher. In einer anderen Auswertung derselben Stichprobe wurde außerdem eine Assoziation zwischen metabolischem Syndrom und mikrovaskulären Veränderungen der Netzhaut gezeigt [17], die aber (wie die zuvor zitierte Studie) keinen Kausalzusammenhang zwischen a. v.Ratio und Langzeitprognose belegt. Die Begründer von „Talkingeyes S“ berufen sich u. a. auf die ARICStudie und auf ihre eigene Studie [18]. In der zuletzt genannten prospektiven Querschnittsstudie wurden von September 2001 bis Ende August 2002 7163 Personen durch das telemedizinische Screening der Retina untersucht. Die Autoren fanden einen engen Zusammenhang zwischen a. v.-Ratio und Alter sowie a. v.-Ratio und arteriellem Blutdruck. Scherer M, Kochen MM. Fundusimaging – kritische Betrachtung … Z Allg Med 2006; 82: 163 – 167 Studien zur Validierung des CORMARS-Index, bzw. zur potenziellen Mortalitätssenkung durch Frühdiagnostik im Rahmen des Fundusimagings sowie eine gesundheitsökonomische Analyse lassen sich in der weltweit größten Datenbank (Medline) hingegen nicht finden. Zusammenfassende Wertung Die folgende Wertung bezieht sich ausschließlich auf die kardiovaskuläre Risikofunktion des Fundusimagings. Seine Nützlichkeit bei der Erkennung ophthalmologischer Erkrankungen wird im Folgenden bewusst ausgeklammert. Ebenso wird nicht auf Nutzen und Sinnhaftigkeit der von den Autoren empfohlenen weiterführenden Diagnostik Bezug genommen. Fundusimaging ist eine Untersuchungsmethode, die durch Quantifizierung mikrovaskulärer Veränderungen der Netzhaut eine individuelle kardiovaskuläre Risikoabschätzung erlauben soll – mit dem Ziel, als Screeningmethode auf breiter Ebene implementiert zu werden. Zwar sind die epidemiologischen Korrelationen der durch das Fundusimaging ermittelten a. v.-Ratio und kardiovaskulären Folgeerkrankungen gut belegt. Allerdings liegen keine randomisiert-kontrollierten Studien vor, die Auskunft darüber geben, – ob durch das Screeningprogramm die Mortalität gesenkt werden kann, – wie viele Personen untersucht werden müssen, um einen Todesfall zu verhindern (Number needed to screen), – wie viele Personen untersucht werden müssen, damit eine Person durch das Screening Schaden erleidet (Number needed to harm), – wie eng oder breit das Konfidenzintervall für den geschätzten Effekt ausfällt, – ob die Kosten-Nutzen Rechnung den Kriterien einer gesundheitsökonomischen Rentabilität genügt. Die Evidenz der hier vorgestellten Screeningmethode erscheint nicht ausreichend, um sie im klinisch-praktischen Alltag zu implementieren. Selbst wenn wissenschaftliche Belege für die oben genannten Kriterien vorlägen, könnte der Nutzen des ScreeningVerfahrens nicht losgelöst von den in Aussicht stehenden Behandlungsoptionen beurteilt werden. Die therapeutische Konsequenz einer kardiovaskulären Früherkennung wären z. B. medikamentöse Maßnahmen, die bereits existieren und im Sinne einer Behandlung mit Antihypertensiva (z. B. ACE-Hemmer, Betablocker), Lipidsenkern (Statine) und Thrombozytenaggregationshemmern (ASS) schon heute täglich umgesetzt werden. Als potenzieller Nutzen dieses Screenings bleibt die (theoretische) Chance, gefährdete Patienten früher als heute üblich mit solchen Medikamenten zu versorgen und ihre Lebenserwartung dadurch zu verbessern. Wie bereits betont, liegt nicht ein einziger randomisiert-kontrollierter Versuch vor, der eine Prognoseverbesserung durch Fundusimaging untermauert. Selbst falls solche wissenschaftlichen Belege vorlägen, stellt sich die Frage, ob Bevölkerungsgruppen mit einer hohen Prävalenz (z. B. Personen über 60 Jahre) nicht einfach ohne weitere Vordiagnostik behandelt werden sollten. So schlugen bereits 2003 Wald und Law [19] vor, durch die Gabe einer fixen Kombination aus 10 mg Simvastatin, der halben üblichen Dosis eines Betablockers, eines Di- uretikums und eines ACE-Hemmers sowie 0,8 mg Folsäure und 75 mg ASS („Polypill“), Schlaganfälle und Herzinfarkte weitgehend zu vermeiden. Einnehmen sollten die Pille alle Personen über 55 Jahre und bereits kardiovaskulär erkrankte Patienten. Inzwischen hat ein Expertengremium empfohlen, in einer randomisierten klinischen Studie die Polypill gegen Plazebo zu testen. Der Vorschlag von Wald und Law zeigt, dass eine effektive medikamentöse Vorsorge auch ohne ein vorgeschaltetes Screeningverfahren denkbar ist. „Talkingeyes S-Fundusimaging“ erfüllt weder die erforderlichen Kriterien eines sinnvollen Srceenings, noch stellt es einen zusätzlichen Mehrwert für das bisherige Management kardiovaskulärer Erkrankungen dar. Wie bei vielen anderen Untersuchungsverfahren handelt es sich um eine Methode, die durch ein unzureichend evaluiertes Leistungsangebot die medizinische Verantwortung auf die Patienten verschiebt und zusätzliche Gesundheitskosten verursacht. Interessenkonflikte: keine. 166 Übersicht Danksagung Für konstruktive Anregungen danken wir Prof. Dr. Norbert Donner-Banzhoff, Marburg. Literatur Informationsmaterial der Fa. e-EyeCare GmbH, Erlangen. www.eye-care.de. (Stand: 20.1.2006) 3 National Heart, Lung and Blood Institute. Framingham Heart Study. www.nhlbi.nih.gov/about/framingham/index.html (Stand: 2.12.2005) 4 Mulrow CD (ed). Evidence-based hypertension. BMJ Publishing Group, 2001 5 Ärztliche Zentralstelle Qualitätssicherung. Leitlinien-Info-Modul Hypertonie-Management. www.leitlinien.de/implementierung/edvimpl/ leitliniendarstellung.htm (Stand 20.1.2006) 6 European Society of Hypertension. ESH-ESC Guidelines for the Management of Arterial Hypertension 2003. www.eshonline.org education/clinical_guidelines.htm (Stand 20.1.2006) 7 Hense HW, Schulte H, Löwel H, et al. Framingham risk function overestimates risk of coronary heart disease in men and women from Germany – results from the MONICA Augsburg and the PROCAM cohorts. Eur Heart J 2003; 24: 937 – 945 8 Conroy RM, Pyörälä K, Fitzgerald AP, et al. On behalf of the SCORE project group: Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. Eur Heart J 2003; 24: 987 – 1003 9 Donner-Banzhoff N, Popert U. ARRIBA-Herz. Hausärztliche Beratung zur kardivaskulären Prävention. 3. verbesserte Auflage, Marburg 2005 10 Muir-Gray JA. Evidence-based healthcare. Churchill Livingstone, Edingburgh 1997 11 Mülhauser I. To screen or not to screen? ZaeFQ 2003; 97: 5 – 6 12 NSC Criteria. The criteria for appraising the viability, effectiveness and appropriateness of a screening programme. www.cancerscreening. nhs.uk (Stand 2.12.2005) 13 Giersiepen K. Wann sind Screening-Interventionen sinnvoll? ZaeFQ 2003; 97: 7 – 13 14 Yannuzzi LA, Ober MD, Slakter JS, et al. Ophthalmic fundus imaging: today and beyond. Am J Ophthalmol 2004; 137: 511 – 524 15 Couper DJ, Klein R, Hubbard LD, et al. Reliability of retinal fotography in the assessment of retinal microvascular characteristics: the Atherosclerosis Risk in Communities Study. Am J Ophthalmol 2002; 133: 78 – 88 2 1 Scherer M, Kochen MM. Fundusimaging – kritische Betrachtung … Z Allg Med 2006; 82: 163 – 167 16 17 18 19 Wong TY, Klein R, Couper DJ, et al. Retinal microvascular abnormalities and incident stroke: the Atherosclerosis Risk in Communities Study. Lancet 2001; 358: 1134 – 1140 Wong TY, Duncan BB, Golden SH, et al. Associations between the metabolic syndrome and retinal microvascular signs: the Atherosclerosis Risk In Communities study. Invest Ophthalmol Vis Sci 2004; 45: 2949 – 2954 Michelson G, Groh M, Groh MJ, et al. Telemedical-supported screening of retinal vessels (“talking eyes”). Klin Monatsbl Augenheilkd 2005; 222: 319 – 325 Wald NJ, Law MR. A strategy to reduce cardiovascular disease by more than 80 %. BMJ 2003; 326: 1419 Zur Person Dr. Martin Scherer, – Studium der Humanmedzin an der Philipps-Universität Marburg, der Universität Wien und der Université René Descartes Paris – Promotion in Salzburg in Kooperation mit dem Universitätsklinikum Marburg: „Herzchirurgie bei über Achtzigjährigen“ – Facharztausbildung in Oberbayern, Schleswig-Holstein und Hamburg – Facharzt für Allgemeinmedizin – Forschungsschwerpunkte: Das HWS-Syndrom in der hausärztlichen Praxis Mitarbeit im Projekt: Medizinische Versorgung in der Praxis, Herzinsuffizienz „Wirbelsäule und Sport, Empfehlungen von Sportarten aus orthopädischer und sportwissenschaftlicher Sicht“ J. Krämer, A. Wilcke, R. Krämer 2005. Deutscher Ärzte-Verlag Köln, 213 Seiten, 39,95 Euro ISBN 3-7691-1198-2 Es handelt sich laut Autoren um die erste zusammenfassende Darstellung über Nutzen und Schaden von Sport bei Rückenleiden. Was erwarte ich (als Hausarzt) von einem Buch mit diesem Titel? Ich würde nach der Lektüre gerne in der Lage sein, eine besser fundierte Beratung zu Sport und Wirbelsäule durchführen zu können. Das Buch wird mit biomechanischen Betrachtung der Wirbelsäule eingeleitet. Die Mehrheit der Rückenbeschwerden wird auf die Bandscheiben und degenerative knöcherne Veränderungen zurückgeführt. Eine Sicht, die bei Kollegen mit chirurgischen Hintergrund verbreitet ist. Dies entspricht nicht dem aktuellen Wissensstand. Zwischen morphologischen Befunden und den Beschwerden der Mehrheit der Patienten besteht nur ein marginaler Zusammenhang. Es folgt ein gut verständliches Kapitel zum Krafttraining, aus dem ich allerdings nur wenig praktischen Nutzen ziehen kann. Der Abschnitt zur Rückenschule, deren Begründer in Deutschland Prof. Krämer ist, zitiert eigene Arbeiten, aber z. B. nicht den aktuellen Cochrane-Review. Es wird nicht angesprochen, dass die Rückenschule eine nicht genau definierte Kombination von therapeutischen Ansätzen ist, die nicht pauschal beurteilt werden kann. Der größte Teil des Bu- ches (Seite 71–154) beschäftigt sich mit spezifischen Wirbelsäulenerkrankungen. Einen zu breiten Raum nimmt in diesem Abschnitt die Klassifikation, Diagnose und Therapie der Krankheitsbilder ein, die mit einem nur kurzen Abschnitt zu Sport abgeschlossen werden. Empfehlungen können mangels besserer Evidenz nur aufgrund von Expertenmeinung gemacht werden. Bevorzugt werden Sportarten wie Laufen, Radfahren und Schwimmen, die von Experten als „Bandscheibenfreundlich“ eingestuft wurden empfohlen. Die verbreitete aber empirisch nicht belegte Behauptung, dass „Rücken“-schwimmen besser wäre als Brustschwimmen wird nicht ausgelassen. Als schädlich werden z. B. Segeln, Squash, alpines Skifahren und Tennis eingestuft. Am nützlichsten ist der Abschnitt „Sportarten und Wirbelsäulenerkrankungen von A–Z“ der nur einen kleinen Teil des Buches einnimmt. Vermisst habe ich einen Abschnitt mit praktischen Tipps zur Motivation von Patienten zur körperlichen Bewegung. Hier möchte ich auf den in der ZFA erschienen Artikel von Stefan Keller hinweisen (Keller et al.: Motivierende Beratung in der Hausarztpraxis. ZFA 2003, 79: 122–125). Nützlich wäre auch ein Hinweis auf die gemeinsame Initiative von Deutschen Sportbund und Bundesärztekammer Sport pro Gesundheit gewesen. Unter www.sportprogesundheit.de kann man sich über das lokale Angebot an „Gesundheitssport“ informieren. Bleibt nur noch zu sagen: „Bewegung tut gut, Hauptsache man bewegt sich überhaupt“. Dr. Jean-François Chenot, MPH, Göttingen 167 Übersicht Scherer M, Kochen MM. Fundusimaging – kritische Betrachtung … Z Allg Med 2006; 82: 163 – 167


(Stand: 04.04.2006)

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