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Indikation und Durchführung der enteralen Ernährung

DOI: 10.1055/s-2006-933390

Indikation und Durchführung der enteralen Ernährung

Fortbildung CME-Beitrag 168 CME-Fortbildung Lernziele Hintergrund Indikation und Durchführung der enteralen Ernährung W. Reininghaus1, P. Engeser2 1 Knittlingen, 2 Pforzheim Die Ernährungstherapie (ET) ist eine wirksame ärztlichen Behandlungsform zu Erhalt und Wiederherstellung der Gesundheit bei Mangelernährung. Ziel dieses Beitrags ist die Vermittlung der erforderlichen Technik und die Klärung von Indikationen und Risiken, die dem Hausarzt helfen sollen, Komplikationen zu vermeiden und zur Verbesserung der Versorgungsqualität beizutragen. Ziel ist weiter, dem Hausarzt Sicherheit für die Indikationsstellung und Entscheidungshilfen auch für einen Verzicht auf Ernährungstherapie zu geben und damit beispielsweise der Überversorgung von Patienten mit fortgeschrittener Demenz mit PEG-Sonden entgegenzutreten. Zugrunde liegt diesem Beitrag vorrangig die Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin. Mangelernährung im Alter sowie Unter-, Über- und Fehlversorgung der betroffenen Patienten sind in den letzten Jahren zunehmend in den Blickpunkt einer kritischen Öffentlichkeit gerückt. Dabei fehlt es nicht an Kritik an der ambulanten und (heim-)stationären Versorgung. Häufigster Konfliktgrund ist die Ernährungstherapie und das Anlegen einer PEG-Sonde. Grundkenntnisse über enterale Ernährung einschließlich Sondenversorgung und -pflege zur Komplikationsprophylaxe sind eine Voraussetzung der ambulanten oder heimstationären Versorgung von Sondenpatienten. Mit der Leitlinie „Enterale Ernährung“ der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin (DGEM) [1] und der gemeinsam von DGEM und Deutscher Gesellschaft für Geriatrie (DGG) herausgegebenen Leitlinie über Ernährungszustand, Energie- und Substratstoffwechsel im Alter [2] liegen zwei Empfehlungen vor, welche gut differenzieren lassen, welche Therapieziele durch Ernährungstherapie evidenzbasiert erreicht werden können und was damit in die Regelversorgung Eingang finden sollte. Die Methodik der Leitlinie „Enterale Ernährung“ fußt auf einer konsensusbasierten Literaturrecherche im deutsch-, englisch- und französischsprachigen Raum über die Jahre 1985–2000. Die abgeleitete Empfehlungsstärke (I a–III) Z Allg Med 2006; 82: 168 – 177 · © Georg Thieme Verlag KG · ISSN 0014-336251 Die Leitlinie dient der Versorgungsqualität in technischen Fragen und der Entscheidungssicherheit gegen Fehl-, Unter- und Überversorgung. richtet sich nach der zugrunde liegenden Studienqualität (kontrolliert, deskriptiv, Expertenmeinung). Die Unterstützung der Erstellung der Leitlinie durch Dritte war unabhängig von den zu erzielenden Empfehlungen. Die Beurteilung der Ergebnisse von Studien richtete sich nach folgenden definierten Therapiezielen: – Verringerung der Morbidität und Mortalität – Verkürzung der Krankenhausverweildauer – Reduktion des Komplikationsrisikos – Lebensqualität und Wohlbefinden Die Leitlinie findet sich frei zugänglich im Internet unter: www.dgem.de/leit.htm. Wenig hilfreich ist die Ersatzvornahme des BMGS für die Arzneimittelrichtlinien zur enteralen Ernährung ab 1. Oktober 2005 [3]. Das BMGS hat sich hier wohl durch Einflussnahme von Industrie und Patientenvertretern mit einer inkonsequent gehaltenen Anspruchsdefinition ebenso wie mit unlogischen Ausschlüssen (Diabetes-Formulierungen) über den Versuch des G-BA hinweggesetzt, die vorliegende Leitlinie der DGEM in den Arzneimittelrichtlinien zu verankern. Die Last der indikationsgerechten Einzelfallentscheidung bleibt letztlich beim verantwortlich behandelnden Arzt. Auf die Diskussion in diesem Organ und weiterführende Literatur wird ausdrücklich verwiesen [4 – 10]. Ersatzvornahme des BMGS unterläuft die Ziele der Leitlinie. CME-Fortbildung Enterale Ernährung und Ernährungszustand Enterale Ernährung ist definiert als „diätetisches Lebensmittel für besondere medizinische Zwecke“. Sie kommt zur Anwendung bei Störung von Aufnahme, Verdauung, Resorption, Verstoffwechselung oder Ausscheidung gewöhnlicher Lebensmittel oder sonstigem Nährstoffmangel, wenn die Modifizierung der normalen Ernährung nicht ausreicht. Der Ernährungszustand (EZ) ist Grundlage und Ausdruck von Gesundheit. Aber es existiert weder eine einheitliche Nomenklatur noch ein Goldstandard, bisher gibt kein gesichertes (evidenzbasiertes) Maß für den Ernährungszustand in internationalem Konsens. Die Empfehlungsstärke geht über Expertenmeinungen nicht hinaus. Viele Messmethoden sind wenig spezifisch. Alle sind mit hohen Fehlerquoten besonders im Alter behaftet. Das alte „Normal-/Idealgewicht“ ist endgültig obsolet! Fehlernährung umfasst alle klinisch relevanten Ernährungsdefizite: Unterernährung beschreibt dabei einen Zustand verringerter Energiespeicher. Mangelernährung beschreibt einen krankheitsassoziierten Gewichtsverlust, Eiweißmangel oder speziellen Nährstoffmangel (Vitamine, Mineralstoffe, Spurenelemente, Wasser, freie Fettsäuren etc.). Die klinische Erfassung des EZ geschieht in Übereinkunft (unter Kenntnis des Störfaktors Hydratation) nach dem Bodymass-Index (BMI). Der Grenzwert von Fehlernährung für Erwachsene liegt bei < 18,5 kg/m . Die Anhebung im Senium auf < 20 kg/m ist nicht studiengesichert. Für Kinder existieren WHO-Tabellen. Als zweites, nicht evidenzbasiertes, aber in Kliniken geläufiges Maß gilt die Serum-Albumin-Konzentration. Der Normwert liegt bei > 40 g/l, grenzwertig sind 35–40 g/l, leicht vermindert 30–35 g/l und stark vermindert < 30 g/l. Fehlerquellen sind die Syntheseleistung der Leber, der gesamte Flüssigkeitshaushalt sowie Eiweißverluste (Niere, Verbrennung, Ulzera). Spezielle Defizite betreffen den Eiweißmangel und speziellen Nährstoffmangel mit je eigener Diagnostik, die jedoch häufig unpräzise und aufwendig ist. Messverfahren zur Körperzusammensetzung (Anthropometrie, Impedanzmessung [BIA]) und Urin-Kreatinin-Methode sind sämtlich nicht validiert. 2 2 Ein verlässliches Maß für den EZ, v. a. im Alter, ist nicht vorhanden! 169 BMI ist unter Beachtung der aktuellen Hydratation noch der verlässlichste Parameter. Reininghaus W, Engeser P. Indikation und Durchführung … Z Allg Med 2006; 82: 168 – 177 Tab. 1 Berechnung des Grundumsatzes (GU) gesunder älterer Menschen Schätzung des Grundumsatzes (GU) gesunder älterer Menschen (KG = Körpergewicht), umgerechnet in kcal (4,2 kJ = 1 kcal) nach FAO/WHO/UNU 1985 für über 60-Jährige Männer Frauen nach DHSS 1993 60–74-jährige Männer 60–74-jährige Frauen > 74-jährige Männer > 74-jährige Frauen GU (kcal/Tag) = (49,9 × KG (kg) + 2 930) ÷ 4,2 GU (kcal/Tag) = (38,6 × KG (kg) + 2 875) ÷ 4,2 GU (kcal/Tag) = (35,0 × KG (kg) + 3 434) ÷ 4,2 GU (kcal/Tag) = (41,0 × KG (kg) + 2 610) ÷ 4,2 GU (kcal/Tag) = (49,1 × KG (kg) + 2 460) ÷ 4,2 GU (kcal/Tag) = (37,7 × KG (kg) + 2 750) ÷ 4,2 So viele Kalorien braucht Ihr Patient. 170 CME-Fortbildung nach Lührmann et al. 2002 Männer Frauen GU (kcal/Tag) = 3 169 + 50,0 × KG (kg) – 15,3 × Alter (J.) + 746 GU (kcal/Tag) = 3 169 + 50,0 × KG (kg) – 15,3 × Alter (J.) praktische Berechnungsbeispiele nach DHSS (liegt zwischen FAO und Lührmann): GU/Tag: 60–74-jährige Männer 60–74-jährige Frauen > 74-jährige Männer > 74-jährige Frauen 50 kg: 1 292 kcal/60 kg: 1 410 kcal/70 kg: 1 529 kcal/80 kg: 1 648 kcal 50 kg: 1 144 kcal/60 kg: 1 236 kcal/70 kg: 1 328 kcal/80 kg: 1 420 kcal 50 kg: 1 234 kcal/60 kg: 1 318 kcal/70 kg: 1 401 kcal/80 kg: 1 484 kcal 50 kg: 1 110 kcal/60 kg: 1 207 kcal/70 kg: 1 305 kcal/80 kg: 1 402 kcal Die Diagnostik von Ursachen der Fehlernährung soll Anamnese, Analyse der Essgewohnheiten, ein (prospektives 7-Tage-)Ernährungsprotokoll in Haushaltsmaßen (Tasse, Teller, Löffel, Glas) mit Fotos, den Abgleich mit aktuellen Empfehlungen für die Zufuhr (Achtung: Plausibilität bei Zufuhr < Grundumsatz × 1,2 mangels ausreichender Kalorienzufuhr nicht gegeben!) sowie die Abklärung von Malassimilation und erhöhtem Energiebedarf umfassen (Tab. 1). Was isst Ihr Patient tatsächlich? Techniken der enteralen Ernährung Man unterscheidet nach der Art der Zufuhr Trinknahrung von Sondennahrung. Nach der Zusammensetzung wird differenziert in vollständige Nahrungsmittel und teilbilanzierte Nahrung, die nicht als einzige Nahrungsquelle ausreicht. Stoffwechselspezifische Formulierungen werden angeboten für: – Diabetes mellitus (Kohlenhydrat-Fett-modifiziert) – Immunmodulierende Diäten (keine Evidenz!) – Respiratorische Insuffizienz (niedriger CO2-Output) – Lebererkrankungen (Eiweiß-modifiziert) – Niereninsuffizienz (Stickstoff-reduziert) Die Erstattungsfähigkeit dieser Formulierungen wurde durch das BMGS in der Ersatzvornahme ausgeschlossen, sofern sie preislich vom Standard abweichen. Weitere Unterteilungen richten sich danach, ob die normale Verdauungsfunktion erforderlich ist oder die Resorption erleichtert wird sowie nach einem Überwiegen bestimmter Inhaltstoffe wie Fette oder Eiweiß (vgl. Tab. 2). Referenzwerte sind von den deutschsprachigen „D-A-CH“-Ernährungsgesellschaften veröffentlicht und werden durch EG-Richtlinien im Hinblick auf Höchstwerte an Vitaminen, Spurenelementen und Elektrolyten ergänzt. Sie beziehen sich auf isoenergetische Tagesmengen zuzüglich eines Sicherheitszuschlags. Schließlich müssen Osmolarität (Standard: 350 mosmol/l) und Ballaststoffanteil (Standard > 5 g/1000 kcal, Langzeittherapie mindestens > 10 g/1000 kcal) wegen Verträglichkeit und Stuhlregulierung beachtet werden. Osmolarität und Ballaststoffanteil der Nahrung kann bei Durchfall oder Obstipation variiert werden. Reininghaus W, Engeser P. Indikation und Durchführung … Z Allg Med 2006; 82: 168 – 177 Tab. 2 Formen enteraler Nahrungen Bilanzierung vollbilanzierte Standardformulierung bilanziert, stoffwechseladaptiert teilbilanziert diätetisch vollständiges Nahrungsmittel vollständiges Lebensmittel, adaptiert für bestimmte Erkrankungen, z. B. Diabetes mellitus diätetisch unvollständig, auf einer Standardformulierung basierend für bestimmte Störungen, nicht als einzige Nahrungsquelle ausreichend als Ergänzung zur normalen Kost in Form von Trinknahrung, nur bei intakter gastrointestinaler Funktion möglich intakte Verdauungsfunktion leichte Resorption Energieform für sonst Gesunde > 35 % kcal aus Fett > 20 % kcal aus mehrfach ungesättigten FS > 20 % kcal aus Eiweiß 1 ml = 1,0 kcal 1 ml = 1,2 kcal nach Verwendungszweck orale Zusatznahrung/Supplement hochmolekular niedermolekular nach Zusammensetzung kohlenhydratbetont fettreich MUFA-reich eiweißreich nach Kaloriengehalt normokalorische hochkalorischen CME-Fortbildung Abb. 1 Standard-PEG-Sonde. 171 Als Zugangswege für Sondenernährung kommen der nasale und der perkutane Zugang in Frage. Nasogastrale Sonden (NGS) oder nasojejunale Sonden (NJS) haben ein Innenlumen von bis 8 Charrière. Nach einer Verwendung von maximal 7 Tagen ist ein Wechsel des Zugangsweges erforderlich. Sonden bei der perkutanen endoskopischen Gastrostomie (PEG) bzw. Jejunostomie (PEJ) haben ein Innenlumen bis 15 Charrière. Das Sondenende liegt im Regelfall gastral, nur nach Magen-OP, bei Retention oder Passagehindernis sowie bei häufigem Erbrechen wird eine jejunale Sondenlage angestrebt. Die PEG ist indiziert, wenn eine Ernährungstherapie länger als 14 Tage durchgeführt werden soll. Dann ist die PEG der NGS deutlich überlegen: Vorteile liegen in einer größeren ET-Menge durch den höheren Durchmesser und einer geringeren Komplikationsrate. Die Verweildauer einer gepflegten PEG-Sonde ist nur durch das Material begrenzt. Der Einsatz von Schwerkraftsystemen ist fast immer ausreichend (Ausnahme: sehr große Flüssigkeitsmengen) (Abb. 1). Erstmaßnahme: NGS, Anlage einer PEG bei ET über 2 Wochen Dauer (Abb. 1). Komplikationen Als Komplikation von Sonden treten Blutung, vorzeitige Sondenentfernung, Fistelbildung, Einwachsen der inneren Halteplatte sowie selten Tumorverschleppung auf. Schmerzen treten bei 20 %, lokal begrenzte Infektionen bei 8–30 %, schwere Infektionen bei 1–3 % der Patienten auf. Hierbei wird die Mortalität mit 0–2 % der Patienten angeben, besonders im Gefolge von Aspirationspneumonie, Peritonitis und Faszitis mit nachfolgender chirurgischer Intervention. Gefahr einer Aspirationspneumonie durch ET nicht vermeidbar! Reininghaus W, Engeser P. Indikation und Durchführung … Z Allg Med 2006; 82: 168 – 177 An Langzeitkomplikationen werden Sondenokklusion, Perforation, Leckage, Zellulitis, Ekzem und Hypergranulationsgewebe berichtet. Durch fachgerechten Umgang mit Sonden können die meisten Komplikationen vermieden werden: Standardisierte Anlagetechnik und periinterventionelle Antibiotikaprophylaxe vermindern die Infektionsgefahr. Aspiration, die in 2 % der Patienten in der Regel stumm erfolgt, kann durch Hochlagern des Oberkörpers (30–458) und isoosmotische Sondenkost vermindert werden. Das Einwachsen der inneren Halteplatte kann durch sachgerechte tägliche Mobilisation bei der Stomapflege vermieden werden. Dem Sondenverschluss, der meist durch Koagulation von Nahrungseiweiß bei Reflux von Magensäure verursacht ist, beugt regelmäßiges Nachspülen nach Nahrungs- und Arzneimittelgabe vor. Kostaufbau ist drei Stunden nach Sondenanlage möglich. Beim Übergang von oraler oder NGS-Ernährung auf PEG-Sondenernährung sollte mit 500 ml Sondennahrung und 500 ml Flüssigkeit begonnen und anschließend langsam gesteigert werden. Komplikationen sind häufig, aber durch fachgerechten Umgang mit den Sonden zum großen Teil vermeidbar. 172 CME-Fortbildung Arzneimittelgabe durch Sonden Generell ist bei der Arzneimittelgabe über Sonden Vorsicht geboten, da durch die Zerstörung vorgegebener Applikationsformen (Zerkleinern fester Zubereitungsformen) höhere Plasmaspiegel sofort nach Medikamentengabe resultieren können. Möglich ist auch, dass die resorbierte Gesamtmenge durch eine beschleunigte Magen-Darm-Passage niedriger ausfallen kann. Bei absorptiven Interaktionen ist eventuell eine Nahrungspause 1–2 Stunden vor und bis 1 Stunde nach Arzneimittelgabe einzulegen. An Sicherheitshinweisen ist ferner zu beachten: – Keine Arzneimittel der Sondennahrung zuzumischen – Keine quellenden großen Pellets zu applizieren (Omeprazol nur in MUPS-Galenik) – Extreme pH-Werte vermeiden – Inhalt von Weichgelatinekapseln kann nicht dosisgenau entnommen werden – Bei Zerstörung magensaftresistenter Überzüge kann die Medikamentenwirkung inaktiviert werden Alle Nebenwirkungen wie bei oraler Gabe (z. B. Blutung/Diarrhö bei NSAR) können auftreten. Alternativ können geeignete Applikationsformen (transdermal, rektal, subkutan) eingesetzt werden. Hier sollte großer Wert auf die enge Absprache mit dem verantwortlichen Apotheker gelegt werden. In Tab. 3 sind weitere Tipps zur praktischen Vorgehen bei Arzneimittelapplikation durch die Sonde aufgeführt. Achtung: Medikamente einzeln verabreichen, veränderte Kinetik beachten, Nebenwirkungsprofil kann sich erweitern! Tab. 3 Arzneimittelapplikation in PEG Stoppen der Sondennahrung Vorspülen mit 30–60 ml Wasser Suspendieren von zermörserten Tabletten, Kapselinhalt in lauwarmen Wasser, konzentrierte Lösungen mit doppeltem Volumen Wasser! Aufnehmen in eine Spritze Applikation der Suspension ohne großen Druck, evtl. nur mit Schwerkraft getrennte Gabe diverser Substanzen mit Zwischenspülen von 5–10 ml Wasser Schlussspülung mit 30–60 ml Wasser Neustart Sondennahrung Reininghaus W, Engeser P. Indikation und Durchführung … Z Allg Med 2006; 82: 168 – 177 Sondenentfernung Die Entfernung einer PEG-Sonde, insbesondere bei bettlägerigen Patienten, bedarf keiner weiteren Endoskopie: die Sonde kann knapp über der Haut abgeschnitten und mit einer Pinzette im Magen versenkt werden. Die weiche Silikon-Halteplatte erlaubt den komplikationsfreien Abgang über den Verdauungstrakt. Zur Vermeidung einer Fistelbildung kann eine einfache Naht angebracht werden. Sondenentfernung zuhause möglich Indikationsstellung Wirksamkeit von Ernährungstherapie ET ist wirksam, indem sie ihrem Sinn entsprechend den EZ verbessert oder erhält. Über alle Anwendungen gemittelt bewirkt sie eine (geringfügige) Zunahme der Lebenszeit. Die Krankenhausverweildauer kann durch ET signifikant verkürzt werden. Eine Zunahme der Lebensqualität ist nicht nachgewiesen. Der funktionelle Status in der Geriatrie wird nicht verbessert. Aspirationspneumonien werden nicht vermieden. Ist eine Grundkrankheit, auch die Demenz, schon so weit fortgeschritten, dass sie zu einem sehr schlechten EZ geführt hat, ist ET (fast) unwirksam. Schließlich bessert sich auch ein Dekubitus nur nach Einzelfallbeobachtungen. Valide Studien, die zeigen konnten, dass Geschwüre unter einer ET besser abheilen, fehlen bislang. ET verlängert die Lebenszeit nur geringfügig, andere Endpunkte außerhalb der Klinik werden nicht verbessert. CME-Fortbildung Indikationen Zur Indikation einer Ernährungssonde bedarf es eines definierten Therapiezieles und dessen kontinuierlicher Überwachung. Eine Analyse klinischer Sondenindikationen weist 60 % benige Erkrankungen und 40 % maligne Erkrankungen aus. Dabei weisen die Patienten in ca. 50 % neurologische Grunderkrankungen auf und in 30 % handelt es sich um Patienten mit malignen Tumoren im MundRachen-Bereich. Als einzig gesicherte Indikation mit guter Datenlage kann die neurologisch bedingte Schluckstörung gelten, speziell nach apoplektischem Insult mit Schlucklähmung. Da der Verlauf vorübergehender Natur sein kann, ist hier eine Schlucktherapie indiziert und, falls notwendig, zunächst vorübergehend die Anlage einer naso-gastralen Sonde [11]. Die Dysphagie remittiert in den ersten 1–2 Wochen in 75 % spontan. Bei schwerwiegender persistierender Dysphagie empfiehlt sich die Sondenanlage nach zwei Wochen, wobei dann die PEG der NGS deutlich überlegen ist. Prognostisch sind von diesen Patienten bis zu 25 % nach 4–31 Monaten wieder schluckfähig, nach 36 Monaten lassen die Studien die Patienten, Angehörigen und ihre Ärzte mit ihren Gewissen und den daraus resultierenden Entscheidungen allein. Es gibt keine länger angelegten Studien, damit auch keine Evidenz hierzu. An weichen Empfehlungen als Expertenmeinungen sind ferner zu finden: – Drohende oder manifeste Mangelernährung (Definition s. o.), wenn frühzeitig mit der Therapie begonnen wird. – Multimorbide, gebrechliche Senioren. – Nach Schädel Hirntrauma/großen chirurgischen/orthopädischen Eingriffen, wobei die ET zum Ersatz des Katabolismus nicht ausreicht. – Überbrückung schwerer Depressionen mit Antriebs-/Essstörung. Zweifel an der Indikation von Ernährungstherapie berechtigen zu einer vorübergehenden ET, bis klare Entscheidungen hinsichtlich verschiedener Therapieoptionen getroffen werden können, um einen vorübergehenden Zustand zu therapieren. Derweil ist eine intensive Bemühung um die Klärung von Prognose und therapeutischen Zielen erforderlich. Solange ist aber die Anlage einer PEG, vollends als Notfallmaßnahme, nicht indiziert, da eine NGS als ausreichender Zugangsweg zur Verfügung steht. Bei Ausbleiben des definierten Erfolges ist vom weiteren Behandlungsversuch Abstand zu nehmen! Daraus leitet sich die Forderung an den die Therapie leitenden Arzt ab, regelmäßig die Indikation, das Therapieziel und das Auftreten von Kontraindikationen zu überprüfen und ggf. die ET zu beenden. Fällt ein definiertes Therapieziel weg, ist die ET zu beenden. Gesicherte Indikation für PEG-Ernährung: Schluckstörung nach Insult von über zwei Wochen Dauer 173 Definition und Überwachung des Therapiezieles sind dauerhaft erforderlich Reininghaus W, Engeser P. Indikation und Durchführung … Z Allg Med 2006; 82: 168 – 177 Empfehlungen bei Demenz In frühen und mittleren Stadien gibt es Expertenmeinungen zu einer oralen Supplementierung. Bei fortgeschrittener Demenz ist keine generelle Empfehlung zu geben, als Einzelfallentscheidung kann ET infrage kommen. Monteleoni und Clark [12] konnten zeigten, dass durch Schulung der Teams und Einrichtung eines palliativen Beratungsdienstes die Anlage von Sonden zur enteralen Ernährung fortgeschritten dementer Patienten erheblich verringert werden kann. Eine solche Verhaltensänderung im Bezug auf die Indikationsstellung zur Anlage einer PEG im Krankenhaus wäre auch in Deutschland nötig, um die vorherrschende Überversorgung dieses Personenkreises zugunsten einer indikationsgerechten Versorgung zu beenden. Im Finalstadium der Demenz ist ET kontraindiziert und kann damit auch leitlinienkonform beendet werden. Fortgeschrittene Demenz: ET als Einzelfallentscheidung verantwortbar, Regelversorgung mit PEGSonde ist Überversorgung. Kontraindikationen Ausdrücklich verweist die Leitlinie darauf, dass eine Sondenanlage keine Terminalmaßnahme ist. ET darf nicht zur Pflegeerleichterung alleine angewandt werden. Sie ist in infausten Situationen wie im Sterbeprozess kontraindiziert. Wenn aus dem Verlauf erkennbar wird, dass durch die ET der Sterbeprozess verlängert wird, ist die weitere Indikation der ET, auch wenn sie bis dato lebenserhaltender Sicherstellung gedient hat, kritisch zu prüfen. Das Problem in dieser Situation ist nicht eine passive Sterbehilfe, sondern eine Fehlbehandlung durch Fortsetzen der ET (als Überversorgung). Während der Übergang zu einer palliativen Situation in der Regel gut abgrenzbar ist, trifft dies für den Beginn des Sterbeprozesses wesentlich weniger exakt zu. Maßstäbe für Qualität im Sterbeprozess sind nicht wissenschaftlich objektivierbar. Der Arzt ist in dieser Situation gehalten, therapeutische Maßnahmen zurückzunehmen zugunsten von Linderung und Beistand für Patient und Angehörige. Gefordert ist hier eine souveräne und ganzheitliche Entscheidungsverantwortung des Arztes, an die hohe Ansprüche bezüglich medizinischer und menschlicher Qualität, Erfahrung, Gewissenhaftigkeit und Vertrauenswürdigkeit des Arztes gestellt werden. Oberstes Ziel bleibt dabei der „informed consent“ mit Patient und/oder Angehörigen. Als weitere Kontraindikationen für NGS gelten Schädelbasisfraktur, Ösophagusruptur und eine Behandlungsdauer länger als 1–2 Wochen. Gegen die Anlage einer PEG sprechen schwere Gerinnungsstörungen, 174 ET in Terminalphase und im Sterben kontraindiziert CME-Fortbildung Peritonitis, ausgedehnte Peritonealkarzinose, massiver Aszites, Anorexia nervosa, schwere Psychosen und eine stark eingeschränkte Lebenserwartung. Magenulzera sollen vor Anlage einer PEG abgeheilt sein. Besondere Aspekte bei geriatrischen Patienten Altersveränderungen des Ernährungszustandes betreffen die Regulation von Hunger und Sättigungsgefühl, Durstempfinden, Muskelmasse/Aktivität/Knochendichte, verringerte Stressresistenz, einen sehr variablen, abnehmenden Grundumsatz, eine Abnahme von Glukosetoleranz und Fettoxidation sowie im Magen die Abnahme von Säure und Regeneration (Ca++, Fe+++, Vitamin B12 geringer bioverfügbar), wohingegen der übrige Gastrointestinal-Trakt ohne weitere Erkrankung unverändert bleibt. Die Erfassung des EZ in der Geriatrie unterliegt noch größeren interindividuellen Unterschieden durch den multimodalen Einfluss von Morbidität und Medikation. Der BMI-Grenzwert von < 20 kg/m2 ist, wie bereits oben erwähnt, nicht validiert, ebenso die Albuminkonzentration < 35 g/l. Weitere mögliche Kriterien sind ein unbeabsichtigter Gewichtsverlust, aber auch die Grenzen des Verlusts von 5 % des Körpergewichts in 3 Monaten oder 10 % des Körpergewichts in 6 Monaten sind nicht validiert. Entsprechend fehlender Normwerte variiert die Angabe zur Prävalenz der „Mangelernährung“ im Alter von 20 bis 80 Prozent, womit die Diagnose sich selbst infrage stellt. Was natürlich nicht heißt, dass unser Augenmerk sich nicht auf das Problem richten müsste. Im Gegenteil, die Prognose der (wie auch immer definierten) mangelernährten Patienten ist verschlechtert quoad vitam, für Komplikationen in der Klinik, zur Rekonvaleszenzdauer sowie zum Risiko von Langzeitgesundheitsproblemen. Die Daten ermöglichen allerdings keine Aussage zur Frage nach Ursache und Wirkung. Prävalenzangaben zu „Mangelernährung“ im Alter mangels valider Maßstäbe unzuverlässig Noch breitere Streuung des EZ im Senium Reininghaus W, Engeser P. Indikation und Durchführung … Z Allg Med 2006; 82: 168 – 177 Ernährungstherapie im Alter ist unter folgenden Gesichtspunkten zu beurteilen: – Bedeutung der Ernährung und ihrer Einschränkung im Alter – medizinische Grundsätze zur Ernährungstherapie im Alter – Definition eines Behandlungszieles – Einwilligungsproblematik – (EMB-)gesicherte Indikationen in der Geriatrie Die Nahrungszufuhr im Alter wird erschwert durch behinderte Aufnahme (Gebiss, orthopädische Erkrankungen), Reduktion der Nahrungsvielfalt (beschwerliche Beschaffung und Zubereitung, Altersarmut) und Komorbidität nebst deren Therapie (Geschmacksstörungen, medikamentöse Speichelreduktion und gastrale Nebenwirkungen, z. B. trizyklische AD und NSAR). Dabei ist die Ernährung ein Grundvergnügen der Menschheit, vermittelt ein positives Lebensgefühl und hat zentrale Bedeutung für Gesundheit und Lebensqualität. Ärztliche Sorge hat daher durchaus auch der Qualität und Quantität der Ernährung älterer Menschen zu gelten. Ob die ärztliche Kunst die Ernährung der (alternden) Menschheit zumal zulasten einer Krankenversichertengemeinschaft garantieren soll, ist trotz des Leitlinientextes diskussionswürdig. Aktive Einstellung der Nahrungszufuhr von Greisen wird bei Multimorbidität und Hinfälligkeit, Vereinsamung und Zukunftsleere bisweilen mit dem Ziel zu sterben beobachtet. Eine Ernährungstherapie (ET) ist hier nur bei einer vorübergehenden psychiatrischen Diagnose (Depression) oder einer behandlungsbedürftigen neurologischen Erkrankung (Schluckstörung nach Insult) indiziert. Sonst ist ET nur dann eine akzeptable Alternative, wenn gleichzeitig eine realistische Perspektive für eine bessere Lebensqualität angeboten werden kann, in die der Patient auch einwilligt. Widerstände des Patienten sind auch bei mangelnder Einwilligungsfähigkeit zu beachten. In solchen Fällen sollte auf die ET als Option verzichtet werden. Ernährung hängt eng mit Lebensqualität zusammen! Ein (alter) Mensch darf – in Würde – „sterben wollen“. CME-Fortbildung Rechtliche Aspekte Fehlversorgung Im Angesicht fehlender validierter Messmethoden bleibt jeder Vorwurf einer Fehlversorgung problematisch. Gerechtfertigt ist der Vorwurf sicher dort, wo zu einem Patienten weder Angaben zur Körpergröße noch zum Gewicht verfügbar sind. Alle Patienten müssen regelmäßig gemessen und gewogen werden, auch im Bett. 175 Aufklärung und Einwilligung ET ist eine einwilligungspflichtige ärztliche Maßnahme und erfordert einen informierten Patienten/ Bevollmächtigten wie bei jeder anderen medizinischen Intervention auch. Zwangsernährung gibt es in Deutschland nur im Strafvollzugsgesetz. Das Legen einer PEG/NGS ist kein gefährlicher Eingriff bezüglich der Einwilligung im Sinne § 1904 BGB. Die Aufklärung hat umfassend (Risiken, Verzicht) und ohne Druck auf Entscheidungsträger (Drohung mit „Durst-/Hungertod“), gemäß dem Auffassungsvermögen auch bei sonst nicht einwilligungsfähigem Patient zu erfolgen. Dies alles erfordert eine ausführliche Dokumentation, auch zur Einwilligungsfähigkeit und zu einem eventuellen Verzicht auf Aufklärung. Einwilligungsfähigkeit setzt dabei weniger als Geschäftsfähigkeit voraus: – die Fähigkeit, Nutzen und Risiken zu erfassen, – die Tragweite des Eingriffs/der Unterlassung zu erkennen und – selbst bestimmte Entscheidung treffen zu können. Ergebnisoffene Aufklärung entsprechend dem individuellen Auffassungsvermögen des Patienten Eingeschränkte Einwilligungsfähigkeit Neben der Verpflichtung zum Lebenserhalt stellt sich in der Beurteilung der Situation durch den Arzt die Frage nach der Lebensqualität, die auch bei eingeschränkten Patienten anhand von Äußerungen abschätzbar ist. Die orale Genussfähigkeit kann trotz PEG durch weitere orale Nahrungszufuhr, Zuwendung von Pflegenden und Training der Nahrungsaufnahmefunktion (Schlucktraining) erhalten Oraler Genuss bei guter Palliation auch neben PEGErnährung möglich. Reininghaus W, Engeser P. Indikation und Durchführung … Z Allg Med 2006; 82: 168 – 177 werden. Die Beeinträchtigung des Patienten durch seine Krankheit und deren Therapie muss berücksichtigt werden. Schließlich muss bei schwersten Krankheitszuständen immer zwischen Lebensqualität und Lebensdauer kritisch abgewogen werden. An weiteren Entscheidungskriterien fließen Altersgrenzen und Einwilligungssubstitute (Gefahr im Verzug: „in dubio pro vita!“) mit ein. Vorliegende Patientenverfügungen erfahren eine Stärkung in ihrer Bedeutung, und alle Beteiligten sind zu ausdrücklicher Sorgfalt bei der Ermittlung des mutmaßlichen Patientenwillens verpflichtet. Nur bei drohendem Zeitverlust im (juristischen) Entscheidungsprozess kann der Arzt eine „Entscheidung zum Patientenwohl“ im Sinn eines vorläufigen Lebenserhaltes fällen. Eine bekannte, bevollmächtigt vertretene Patientenverfügung ist ein gewichtiges Argument. Vormundschaftsrichterliches Tätigwerden Nach neuer Rechtsprechung soll der Patientenwille gestärkt werden. Wenn in Ausnahmefällen ein Betreuer gegen die Fortsetzung einer ET entscheidet, der Arzt aber eine weitere ET indiziert anbietet, eine eindeutige Verfügung des Patienten nicht vorliegt, der Betreuer einen solchen Willen aber geltend macht, dann überprüft das Vormundschaftsgericht die Rechtmäßigkeit der Entscheidung des Betreuers und verhilft möglichst angemessen dem (mutmaßlichen) Patientenwillen zur Geltung. (Hier wurde die Stellung des Betreuers durch das so genannte „Traunstein-Urteil“ des Bundesgerichtshofes vom Juni 2005 deutlich gestärkt.). Eine gerichtliche Zustimmung zur Einstellung einer ET ist außerdem zu erwarten, wenn die Erkrankung einen irreversibel tödlichen Verlauf genommen hat. Ein gerichtliches Tätigwerden erfolgt auch bei bewusstlosem Patienten nicht, wenn sich alle Beteiligten (Familie, Betreuer, Arzt, Pflegende) einig sind. Daher sollte die Erwirkung dieser Einigkeit auch oberstes Ziel ärztlicher Aufklärung und Handlungsweise sein. Königsweg ist Herbeiführung eines Einvernehmens aller Beteiligter über Art, Umfang und Dauer der Therapie. Gerichtliche Entscheidung nur, wenn der Arzt ET gegen bekundeten Patienten-/Betreuerwillen durchführen will. 176 CME-Fortbildung Zusammenfassung Kenntnisse über den Umgang mit ET und Sonden sollten hausärztliches Basiswissen sein. Eine solide Technik kann Komplikationen drastisch verringern. Es gibt außer der neurologischen Schluckstörung und HNO-Tumoren wenige evidenzbasierte Indikationen. Die Anwendung von ET erfolgt stets nur auf der Basis eines medizinisch begründeten Behandlungszieles, nicht zur Reduktion des Pflegeaufwandes. Das impliziert die ärztliche Bereitschaft, diese Therapie – wie jede andere auch – bei nicht mehr gegebener Indikation zeitgerecht beenden zu wollen. Nach den vorliegenden Leitlinien kann der Arzt im Einklang mit diesen auf ET verzichten. Sie verpflichten zugleich alle Entscheidungsträger – vor allem in der Geriatrie und zum Lebensende hin – dazu, ethische und rechtliche Aspekte stets mit zu erörtern und im Sinne ausgewogener Einzelfallentscheidungen zu beachten. Die vorherrschende Überversorgung von Patienten mit fortgeschrittener Demenz mit PEG-Sonden im Krankenhaus wäre durch Schulung der Entscheidungsträger und palliative Beratungsteams vermeidbar. Interessenkonflikte: keine. Literatur 1 Lochs H, Lübke H, Weimann A Hrsg. Leitlinie Enterale Ernährung. Aktuelle Ernährungsmedizin. Supplement 1, Band 28. Thieme, Stuttgart, New York 2003 2 Volkert D Hrsg. Leitlinie Enterale Ernährung der DGEM und DGG. Aktuelle Ernährungsmedizin. Thieme, Stuttgart, New York 2004; 29: 198 ff 3 Arzneimittel-Richtlinien zur Enteralen Ernährung ab 1. Oktober 2005 – Ersatzvornahme des BMGS. Zitiert nach Geldmacher J. Verordnungsforum der KVBW, Stuttgart 4 Becker W, Hilbert T. Enterale Ernährung über PEG-Sonden in der stationären Altenpflege. Gesundheitsamt Bremen 2004 5 Bucher H. Entwicklung eines Standards für heimenterale Ernährung. MDK Sachsen-Anhalt 6 Weibler-Villabos U. Ernährungsstörungen bei Demenz – Sondenernährung und alternative Versorgungskonzepte. Z Allg Med 2005; 81: 71 – 76 7 Schindler T. Zwischen Nahrungsverweigerung und Zwangsernährung – zum Umgang mit künstlicher Ernährung und Flüssigkeitssubstitution am Lebensende. Z Allg Med 2004; 80: 326 – 330 Reininghaus W, Engeser P. Indikation und Durchführung … Z Allg Med 2006; 82: 168 – 177 8 9 10 11 12 Abholz H-H. Verhungern lassen als Folge eines Tabus. Z Allg Med 2004; 80: 315 Weibler-Villabos U. Versorgungsdefizite bei sondenernährten Bewohnern von stationären Pflegeeinrichtungen. Z Allg Med 2004; 80: 321 – 325 Radziwill R. Enterale Ernährung in der Geriatrie. Klinikum Fulda gAG, o. O., o. J. Clark G et al. FOOD Trial Coordinating Centre, Effect of timing and method of enteral tube feeding for dysphagic stroke patients (FOOD): a multicetre randomised controlled trial. Lancet 2005; 365: 764 – 772 Monteleoni C, Clark E. Using rapid-cycle quality improvement methodology to reduce feeding tubes to patients with advanced dementia: before and after study. BMF 2004; 329: 491 – 494 Korrespondenzadresse Dr. Werner Reininghaus · Freudensteiner Str. 1 · 75438 Knittlingen · E-mail: info@arztpraxis-rbp.de CME-Fortbildung Zur Person Dr. med. Werner Reininghaus, geb. 1951, Studium und Promotion in Heidelberg 1972–1979, Facharzt für Allgemeinmedizin, niedergelassen in Knittlingen seit 1982 in Gemeinschaftspraxis, Akademische Lehrpraxis der Universität Heidelberg, Mitglied der DEGAM-Sektion Versorgung, ärztliches Qualitätsmanagement, Mitbegründer der Palliativmedizinischen Initiative Nordbaden (PAMINO) mit Organisation von Weiterbildungskursen „Palliativmedizin für Allgemeinmediziner“ und PAMINO-Netzwerk (www.pamino-bw.de). 177 Erratum In der Ausgabe 3/06 der ZFA wurde bedauerlicherweise zum Artikel J.-F. Chenot „Die körperliche Untersuchung bei Schmerzen im Lendenwirbelsäulenbereich“ ZFA 2006; 82: 132–143 folgende Danksagung nicht mit abgedruckt: Die Bilder im CME-Artikel „Die körperliche Untersuchung bei Schmerzen im Lendenwirbelbereich“ wurden von Frau Dr. rer. pol. Regine Chenot aufgenommen. Reininghaus W, Engeser P. Indikation und Durchführung … Z Allg Med 2006; 82: 168 – 177


(Stand: 04.04.2006)

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