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Kontrollstrategien zur Vermeidung Methicillin-resistenter Staphylococcus-aureus-Stämme (MRSA) in Deutschland - welchen Anteil zur Vermeidung der Ausbreitung kann der Hausarzt leisten?

DOI: 10.1055/s-2006-933394

Kontrollstrategien zur Vermeidung Methicillin-resistenter Staphylococcus-aureus-Stämme (MRSA) in Deutschland - welchen Anteil zur Vermeidung der Ausbreitung kann der Hausarzt leisten?

K. Peters Kontrollstrategien zur Vermeidung Methicillinresistenter Staphylococcus-aureus-Stämme (MRSA) in Deutschland – welchen Anteil zur Vermeidung der Ausbreitung kann der Hausarzt leisten? Control Strategies to Avoid the Spread of Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus (MRSA) in Germany – How Can the General Practitioner Contribute to Prevention Fortbildung Zusammenfassung Weltweit stellen nosokomiale Infektionen eines der größten Probleme stationärer Einrichtungen dar. Der Anteil der Methizillin-resistenten Staphylococcus-aureus-Isolate (MRSA) stieg in den letzten Jahren auch in Deutschland kontinuierlich an. Verschiedene Studien benennen in Deutschland in 2005 einen Anteil von 20 bis 35 % MRSA am Gesamtanteil aller nachgewiesenen Staph.-aureus-Erreger. Eine effektive Infektionskontrolle des MRSA, aber auch anderer Keime mit Resistenzentwicklungen, ist nur durch gemeinsame Präventionsstrategien der drei Säulen des Gesundheitswesens, stationärer Behandlung, ambulanter Behandlung und öffentlicher Gesundheitsdienst zu erreichen. MRSA-Infektionen wie Pneumonie, Sepsis und Wundinfektionen führen zu verlängerten Krankenhausaufenthalten, erhöhter Morbidität, höheren Kosten und auch zum Versterben des Patienten. Einigen europäischen Ländern ist es gelungen, durch konsequente Präventionsmaßnahmen die Ausbreitung von MRSA und MRSA-Infektionen drastisch zu reduzieren. Eine Reduktion könnte auch bei uns noch gelingen, da sowohl die Quelle als auch der Übertragungsweg bekannt ist. Meist handelt es sich um infizierte oder besiedelte Patienten mit typischem Risikoprofil. Fehlendes Aufnahmescreening von Risikopatienten im Krankenhaus, mangelhafte Dokumentation bekannter MRSA-Träger und ein unvollständiges Entlassungsmanagement im Umgang mit der Weitergabe von Informationen zur MRSA-Besiedelung sind wichtige Gründe, warum es immer wieder unerkannt zu Transmissionen kommt. Hier kann im Rahmen der hausärztlichen Versorgung bei der Einweisung, nach Krankenhausentlas- Abstract Throughout the world nosocomial infections turn out to be one of the most severe problems in hospital treatment. Germany had to face a continuously rising percentage of Methicillin-resistent Staphylococcus aureus isolates (MRSA) during the last years. Several studies reveal a percentage of 20 up to 35 percent MRSA of all proven Staphylococcus aureus. An efficient control of MRSA infections – including those of other germs that may develop resistances – can only be achieved through cooperation of primary and secondary care as well as community medicine. MRSA infections such as pneumonia, sepsis and infected wounds enhance hospitalisations, morbidity, costs and last but not least mortality. In some European countries however it proved to be possible to drastically reduce MRSA by consequent means of prevention. Such a reduction could be possible in Germany too, since the source as well as the path of contamination is well known. In most cases affected patients share a typical profile of risks. Transmissions often remain unrealized due to a lacking screening of risk patients at the time of hospital attendance, a poor documentation of known MRSA carriers and an ineffective communication on MRSA carriers at the time of dismissal from hospital. General practitioners can have an impact on the widening spread of germs by better communicating with hospital during admission and after discharge as well as in nursing homes and by a wise and careful use of antibiotics. 159 Institutsangaben Krankenhaushygiene und Infektionsschutz, Gesundheitsamt Hamburg-Nord Korrespondenzadresse Katja Peters · Abteilungsleitung, Krankenhaushygiene und Infektionsschutz · Gesundheitsamt Hamburg-Nord · Kümmelstr. 5–7 · 20243 Hamburg · E-mail: Katja.Peters@Hamburg-Nord.Hamburg.de Bibliografie Z Allg Med 2006; 82: 159–162 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York DOI 10.1055/s-2006-933394 ISSN 0014-336251 sung, in Alten und Pflegeheimen und beim Einsatz von Antibiotika wirksamer Einfluss auf die weitere Ausbreitung multiresistenter Erreger genommen werden. Schlüsselwörter MSRA · Entwicklung der Resistenzlage · nationale Maßnahmen zur MRSA-Prävention · Sanierungsschema · Ausbruchsmanagement · Meldepflicht Key words MRSA · surveillance · prevention · notification requirement · management of outbreaks · infection control Ein Fallbeispiel In einem großen Alten- und Pflegeheim kommt es zu einer Häufung von Harnwegsinfekten. Für jeden einzelnen Patienten wird der zuständige Hausarzt informiert und leitet die antibiotische Behandlung ein. Ein epidemiologischer Zusammenhang wird nicht hergestellt. Die Hausärzte kommen zu verschiedenen Zeiten und haben untereinander keinen Kontakt. Der Ausbruch wird nicht erkannt und nicht gemeldet. Indexfall war ein Patient mit Harnwegskatheter und MRSA-infiziertem Ulcus cruris, beim Verbandwechsel war es vermutlich über Kontamination der Hände zur Infektion weiterer Patienten gekommen. Der Patient wurde ohne Kenntnis der MRSA-Lage ins Krankenhaus eingewiesen, dort war kein Aufnahmescreening etabliert. Erst im Laufe des Krankenhausaufenthaltes wurde bei diesem Patienten MRSA in der Blutkultur nachgewiesen. Vor Vorliegen des entsprechenden Befundes kam es bereits zu einer Transmission auf den Nachbarpatienten und in der Folge zu einem MRSAAusbruch auf der Intensivstation. Zwei weitere Patienten sind dort an einer MRSA-Sepsis verstorben. Im Rahmen des Ausbruchs wurden weitere Patienten infiziert, die Station gesperrt. Wo liegen die Fehlerquellen in Deutschland? Aufnahmescreening im Krankenhaus In Deutschland ist bisher kein generelles Aufnahmescreening vorgeschrieben. Die Empfehlung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention beim Robert-Koch-Institut benennt jedoch Risikopatienten, bei denen eine MRSA-Besiedelung wahrscheinlich ist und ein Aufnahmescreening im Krankenhaus durchgeführt werden sollte [3]. Derzeit wird aber nicht in allen Risikobereichen ein konsequentes Screening durchgeführt. In Tab. 1 befindet sich eine Übersicht über die bekannten Risikofaktoren, von denen viele bei Patienten der hausärztlichen Praxis wieder zu finden sein dürften [4]. Kommunikation zwischen ambulantem und stationären Sektor Nach Entlassung eines MRSA-infizierten oder -besiedelten Patienten vor Abschluss der Kontrollabstriche und der Sanierung aus dem Krankenhaus, kann der weiterbehandelnde Arzt den fehlenden Informationsfluss zwischen ambulanter und stationärer Versorgung entscheidend beeinflussen: Gezielte Rückfragen an das Krankenhaus zur Diagnose eines bereits nachgewiesenen MRSA-Erregers, Stand der Sanierung oder der Kontrollabstriche, wenn nicht im Entlassungsbrief erwähnt, sollten erfolgen. Bei erneuter Einweisung sollte die bekannte MRSA-Diagnose auf dem Einweisungsschein vermerkt werden. Einige Krankenhäuser geben bereits Merkblätter zum Umgang mit MRSA für den weiterbehandelnden Arzt aus [5]. Fortsetzung von Sanierung und Kontrollabstrichen In Einzelfällen sind Kontrollabstriche und Sanierung erforderlich. Ein Sanierungsversuch besiedelter Patienten ist aber nicht in jedem Fall sinnvoll und erforderlich. Die Indikation wird noch kontrovers diskutiert. Auch ist die Übernahme der Kosten noch 160 Fortbildung Ausgangssituation Die weltweite Zunahme nosokomialer Infektionen durch antibiotikaresistente Erreger, insbesondere durch multiresistente grampositive Kokken betrifft auch Deutschland. Verschiedene Studien zeigen eine Prävalenz Methizillin-resistenter Staph.aureus(MRSA)-Stämme zwischen 20 und 35 %. Im internationalen Vergleich gibt es Länder mit noch höherer Prävalenz: Laut EARSS-Studie stiegen MRSA, nachgewiesen in Blutkulturen, in Ländern wie Japan, USA, England, Frankreich, Spanien und Italien auf über 50 % [2]. Die Niederlande und Dänemark bewiesen jedoch eindrucksvoll, dass es möglich war, durch eine national einheitlich durchgesetzte Präventionsstrategie die Selektion und Ausbreitung von MRSA bis zum jetzigen Zeitpunkt auf unter 1 % zu reduzieren. Gleichzeitig wurde dort landesweit eine stringente Antibiotika-Strategie eingeführt. Konsequentes Aufnahmescreening und Isolierung des Patienten bis zum negativen MRSA-Nachweis in den Krankenhäusern dort konnten zu einer drastischen Reduktion von Übertragungen durch rechtzeitiges Erkennen unbekannter Träger führen. Tab. 1 Risikopatienten für MRSA-Kolonisation entsprechend der RKI-Empfehlung – bekannte MRSA-Anamnese – Patienten aus Einrichtungen mit bekannten endemischen bzw. vermutlichen MRSA-Vorkommen (z. B. Pflegeheime, Reha-Einrichtungen, Dialyseeinrichtungen, bekannterweise betroffenen Krankenhäusern) – Krankenhausaufenthalt in Ländern mit hoher MRSA-Prävalenz (z. B. südund osteuropäische Länder, USA, Japan, England) in den letzten drei Monaten – Patienten, die mindestens zwei der nachfolgenden Risikofaktoren aufweisen: chronische Pflegebedürftigkeit, liegende Katheter, Dialysepflichtigkeit, Hautulkus/Gangrän/chronische Wunden/tiefe Weichteilinfektion, Brandverletzung Peters, K. Kontrollstrategien zur Vermeidung … Z Allg Med 2006; 82: 159 – 162 nicht ausreichend geklärt. In jedem Fall ist die Fortsetzung einer bereits begonnenen Sanierung sinnvoll und nach Rücksprache z. B. folgendes Kontroll- und Sanierungsschema einzusetzen [6] (Tab. 2): Bei positivem Befund für Arzt und Pflegepersonal Einmalschutzkittel, unsterile Einmalhandschuhe, Mundschutz bei nasopharyngealer Besiedelung, Händedesinfektion (Tab. 3). Beim Umgang mit MRSA-Patienten bestehen deutliche Unterschiede zwischen der ambulanten Versorgung von MRSA-Patienten im häuslichen Bereich, im Alten- und Pflegeheim und bei der Betreuung durch Pflegedienste. Die Empfehlung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention Tab. 2 Empfehlungen für Kontrollabstriche – 3 Tage nach Beendigung einer lokalen Sanierungsbehandlung im Krankenhaus Kontrollabstriche von den vorher nachweislich besiedelten und den sanierten Bereichen an 3 aufeinander folgenden Tagen. Unter einer Sanierungsbehandlung sind Kontrollabstriche sinnlos!! MRSA-wirksame antibiotische Therapie muss 48 h vorher abgesetzt sein. – Nase: Abstriche vom Nasenvorhof bds. – Rachen: Hinterwand und Tonsillen – Leiste: Hautfalte links und rechts (ein Tupfer) – Wunden, Hautdefekte – PEG-Sonde, Tracheostoma, Harnwegskatheter, alle an der Eintrittspforte – persistierenden positiven Trägerstatus unbedingt mitteilen beim Robert Koch-Institut zur Infektionsprävention in Heimen [7] vom Herbst 2005 bietet in einer Übersicht Orientierungshilfen beim Umgang mit MRSA-positiven Bewohnern in Abhängigkeit von der Art und Intensität der Betreuung. Grundsätzlich gilt es, die Schutzmaßnahmen an die spezifischen Risiken der Situation anzupassen: – Der MSRA-positive Bewohner, eventuelle Mitbewohner und Besucher sollten vor Verlassen des Zimmer bzw. vor Gemeinschaftsaktivitäten die Hände desinfizieren, Pflegende auch nach Ablegen der Einmalhandschuhe. – Das Risiko eventueller Mitbewohner bestimmt sich aus eigenen Risikofaktoren (s. o.) und dem Vorhandensein offener Wunden, Sonden, Katheter u. Ä. beim MSRA-positiven Bewohner. Bei erhöhtem Risiko kann eine Einzelzimmerunterbringung angezeigt sein. – Pflegekräfte tragen Einmalhandschuhe bei möglichem Kontakt mit erregerhaltigem Material und Schutzkleidung bei engem pflegerischen Kontakt (z. B. Umbetten). Ein Mund-Nasen-Schutz empfiehlt sich bei möglichem Kontakt mit infizierten Aerosolen z. B. bei der Tracheostoma-Pflege. Zusammenarbeit mit dem Gesundheitsamt Konsequente und disziplinierte Hygienemaßnahmen sind nicht nur stationär, sondern gezielt auch in der ambulanten Versorgung erforderlich. Während im stationären Bereich Hygienepläne und Sanierungskonzepte im Umgang mit MRSA-Patienten als Arbeitshilfen fest etabliert sind, besteht im ambulanten Bereich oft noch Informations- und Fortbildungsbedarf. Zur Einleitung entsprechender Hygienemaßnahmen als auch bei fraglichen Häufungen von MRSA-Befunden in einem Alten- und Pflegeheim kann das zuständige Gesundheitsamt beratend zur Seite stehen. In jedem Fall ist eine Zusammenarbeit bei der Meldung eines Ausbruchs gemäß § 6 Infektionsschutzgesetz erforderlich [8] (Tab. 4). Umgang mit Antibiotika Weitere Einflussmöglichkeiten des Hausarztes bestehen im streng ausgewählten und evidenzbasierten Einsatz von Antibiotika, Besuch entsprechender Fortbildungen und Anwendung von Leitlinien. Maßgeblichen Anteil an der Resistenzentwicklung im ambulanten Bereich hat der unnötige Einsatz von Antibiotika, z. B. bei: – virusbedingten Atemwegsinfektionen, – asymptomatischer Bakteriurie, – nicht evidenzbasierter lokaler Anwendung. Begünstigt wird die Resistenzentwicklung durch: – Unterdosierung oder zu kurze bzw. zu lange Anwendungsdauer Fortbildung Tab. 3 Empfehlungen zur Sanierung Sanierung der Haut: Bei intakter Haut antiseptisch wirkende Seifen und Lösungen mit nachgewiesener Wirksamkeit zur Ganzkörperwaschung unter Einschluss der Haare (1 × tgl. für 5 Tage) einsetzen (z. B. Skinsan scrub-Waschlotion). Zur Verhinderung der Rekolonialisierung ist nach den Sanierungsmaßnahmen ein täglicher Wechsel von Bettwäsche, Kleidung und den Utensilien der Körperpflege (Waschlappen, Handtücher etc.) zu empfehlen. Persönliche Gegenstände (Rasierer, Ohrstöpsel o. Ä., etc.) sind zu desinfizieren bzw. auszutauschen. Sanierung der Nase: Die Applikation von Mupirocin (z. B. Turixin) – Nasensalbe (3 × täglich über 5 Tage in beide Nasenvorhöfe) ist zu empfehlen. Alternativ (z. B. bei einer Mupirocinresistenz) können Präparate mit antiseptischen Wirkstoffen (z. B. PVP-Jod-Creme, Octenidin-Nasensalbenkonzentrat) eingesetzt werden. Dekontamination der Mundhöhle: Nach dem Zähneputzen Mund- und Rachenraum mit einem getränkten Tupfer ausstreichen oder Mundspülung vornehmen bzw. Gurgeln (z. B. mit Octenisept Konz. oder 0,12 %-igem Chlorhexidin) 3 × tgl. für 5 Tage Zahnbürste, ggf. auch Zahnprothese, in Octenisept einlegen, bis diese komplett bedeckt sind. Die Lösung ist nach Gebrauch zu entsorgen. Sanierung von MRSA-infizierten bzw. -kolonisierten Wunden oder Hautläsionen: Bei kleinen Hautläsionen < 3 cm2 (kleine Ekzeme oder Druckulzera) lokale Anwendung von Mupirocinsalbe möglich (bei großen Wunden Gefahr der Resistenzentwicklung). Bei allen größeren Hautläsionen Aufbringen von z. B. Octenisept (Antiseptikum). Behandlungsdauer mindestens 5 Tage; Frequenz 3 × täglich. Eine antiseptische Ganzkörperwaschung (z. B. Skinsan scrub) unter Einbeziehung der Kopfhaare ist an 3–5 aufeinander folgenden Tagen zu empfehlen (1 × tgl. für 5 Tage) 161 Tab. 4 IfSG, Abschnitt Meldewesen Meldepflicht § 6 IfSG Bei mehr als 2 Erkrankungen (z. B. Im Pflegeheim), bei denen ein epidemischer Zusammenhang wahrscheinlich ist oder vermutet wird, ist nicht namentlich zu melden an: Gesundheitsamt, Abteilung Infektionsschutz Peters, K. Kontrollstrategien zur Vermeidung … Z Allg Med 2006; 82: 159 – 162 – – Nichtbeachtung der Grundsätze der kalkulierten AntibiotikaStrategie Nichtbeachtung des Antibiogramms Literatur 1 Dabei bleibt unbestritten, dass der Selektiondruck im klinischen Behandlungsbereich, insbesondere auf Intensivstationen einen erheblichen Anteil an der Resistenzentwicklung ausmacht. Schlussfolgerung In Deutschland werden derzeit nicht alle möglichen Maßnahmen zur Bekämpfung antibiotikaresistenter Keime ausgeschöpft. Es handelt sich dabei nicht nur um ein Problem des stationären Sektors, sondern eine enge Kooperation von Krankenhäusern, Hausärzten, öffentlichem Gesundheitsdienst und nicht zuletzt der Kostenträger im Bereich Infektionsschutz ist erforderlich. Dann könnte eine effiziente, netzwerkorientierte Präventionsstrategie die Ausbreitung multiresistenter Erreger kontrollieren [9]. Interessenkonflikte: keine. Kramer A, Daeschlein G, Eikmann T, et al. Task force MRSA zur Intensivierung der Präventionsstrategien für die Eindämmung von MRSA Stellungnahme der DGKH. www.dgkh.de/inhalt.php4= &&sub=8&&submenue=&&open=103 am 27.2.2006 2 EARSS (The European Antimicrobial Resistance Surveillance System) 2002. European Antimicrobial Resistance Surveillance System. (Epidemiologie von MRSA in Europa. MRSA-Anteil von S. aureus in Blutkulturen). www.rivm.nl/earss/result/ am 27.2.2006 3 RKI-Empfehlung: Kommentar zu den „Empfehlungen zur Prävention und Kontrolle von Methicillin-resistenten Staphylococcusaureus-Stämmen in Krankenhäusern und anderen medizinischen Einrichtungen“. www.rki.de/cln_006/nn_226 620/DE/Content/ Infekt/Krankenhaushygiene/Kommission/kommission__node. html__nnn=true am 27.2.2006 4 RKI Information zu Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus (MRSA). www.rki.de/cln_006/nn_226 786/DE/Content/Infekt/ Krankenhaushygiene/Erreger__ausgewaehlt/MRSA/Uebersicht.html am 27.2.2006 5 Merkblätter Krankenhaushygiene Heidelberg. www.klinikum. uni-heidelberg.de/Merkblaetter.8447.0.html am 27.2.2006 6 Arbeitskreis „Krankenhaus- & Praxishygiene“ der AWMF. Maßnahmen beim Auftreten multiresistenter Erreger (MRE). leitlinien.net am 27.2.2006 7 Infektionsprävention in Heimen – Empfehlung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention beim Robert KochInstitut. www.rki.de/cln_006/nn_226 620/DE/Content/Infekt/ Krankenhaushygiene/Kommission/kommission__node.html__nnn=true 8 Gesetz zur Verhütung und Bekämpfung von Infektionskrankheiten beim Menschen. (Infektionsschutzgesetz – IfSG) § 6 9 Fachtagung der AG Nosokomiale Infektionen am RKI. Epidemiologisches Bulletin Februar 2005/Nr. 5 162 Fortbildung Zur Person Katja Peters, nach dem Abitur USA-Aufenthalt. Anschließend Marketing bei Procter & Gamble in Frankfurt. Mehrjährige Leitung eines kommerziellen Austernzuchtprojektes auf Sylt. Medizinstudium in Hamburg und Wien. Facharztausbildung in Klinik und Praxis. Nach dem Facharzt für Allgemeinmedizin Ausbildung in Lungenheilkunde. Seit 2003 im öffentlichen Gesundheitsdienst im Bereich Krankenhaushygiene tätig. Seit 2005 Leitung der Abteilung Krankenhaushygiene, Infektionsschutz und Heimaufsicht im Gesundheitsamt Hamburg-Nord. Peters, K. Kontrollstrategien zur Vermeidung … Z Allg Med 2006; 82: 159 – 162


(Stand: 04.04.2006)

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