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Was ist die Number needed to treat (NNT)?

DOI: 10.1055/s-2007-1004609

Was ist die Number needed to treat (NNT)?

Übersicht 161 Was ist die Number Needed to Treat (NNT)?* What is the Number Needed to Treat (NNT)? Autoren Institut A. Moore, H. J. McQuay University of Oxford, UK Die Number needed to treat (NNT) bezeichnet die Anzahl der Patienten, die aufgrund einer Erkrankung oder präventiv behandelt werden müssen, um ein zusätzliches Ereignis wie (Folge-) Krankheit oder Tod zu vermeiden. § Die NNT hat sich zu einem beliebten Maß des Nutzens von Behandlungsprozeduren entwickelt. NNTs sind viel leichter nachzuvollziehen als manch andere statistische Ausdrucksformen. Zudem können durch sie unterschiedliche Wirkstoffe oder Verfahren leicht miteinander verglichen werden. § Eine NNT ist behandlungsspezi?sch und beschreibt den Unterschied eines de?nierten klinischen Outcome (Resultat, Ergebnisgröße) zwischen Behandlungs- und Kontroll-Gruppe. Sie kann für jedes Outcome benutzt werden, bei dem sowohl von der Behandlungsgruppe als auch einer Kontrollgruppe Daten vorliegen. § Die klare De?nition eines klinisch relevanten Outcome ist die Voraussetzung, um mit NNTs zu rechnen und zu arbeiten. § NNTs, die aus systematischen Reviews (Übersichtsarbeiten) von randomisierten, kontrollierten Studien berechnet wurden, liefern den höchsten Evidenzgrad, weil systematische Reviews alle relevanten Informationen und die höchste für Analysen verfügbare Anzahl von Patienten enthalten. § Eine NNT ist nur ein Teil der Information, die man für Entscheidungen benötigt. Andere wichtige Faktoren können nachteilige Nebenwirkungen, Kosten sowie individuelle, soziale oder medizinische Prioritäten sein. Commissioned article Bibliogra?e DOI 10.1055/s-2007-1004609 Online-Publikation: 2008 Z Allg Med 2008; 84: 161–164 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York ISSN 1433-6251 NNT als Maß für den Nutzen (effectiveness) & Die NNT ist der Kehrwert des Unterschieds im absoluten Risiko zwischen Behandlungs- und Kontrollgruppe, den die untersuchte Maßnahme bewirkt. Was bedeutet das? Einige Beispiele sollen dies verdeutlichen. Beispiel 1 Wir geben 100 Personen einen analgetischen Wirkstoff und sehen, dass 70 von ihnen innerhalb von 2 Stunden von ihrem Schmerz befreit sind. Wenn wir diesen Personen ein Placebo ohne jeden Wirkstoff verabreichen, werden 20 Personen schmerzfrei. Demnach ist das Analgetikum bei 50 der 100 Personen für Befreiung der Schmerzen verantwortlich, also bei 50 %. Dies entspricht einer absoluten Risikoreduktion um 50/100 oder 0,5. Der Kehrwert ist 1/0,5, und die NNT ist 2. Das bedeutet, dass 2 Personen das Analgetikum verabreicht werden muss, damit einer von ihnen davon von seinen Schmerzen befreit wird. Beispiel 2 Von 10 000 Männern mit einem Herzinfarkt werden ohne Lysebehandlung etwa 1 000 innerhalb der nächsten 6 Wochen sterben. Erhalten alle eine Lysetherapie, so sinkt die Anzahl der Verstorbenen nach 6 Wochen auf 800. Die Behandlung rettet also 200/10 000 Leben. Das ergibt eine absolute Risiko-Reduktion von 0,02 und eine NNT von 50. Folglich müssen 50 Patienten mit einem Myokardinfarkt mit einer Lyse behandelt werden, damit eine Person überlebt, die sonst innerhalb von 6 Wochen sterben würde. *Über die Autoren: Andrew Moore, MA DPhil, DSc, CChem, FRSC & Henry J. McQuay, MA, BM, DM, FRCA Moore A, McQuay HJ. Was ist die Number Needed to Treat (NNT)? … Z Allg Med 2008; 84: 161–164 162 Übersicht Tab. 1 Beispiele für NNTs, die aus systematischen Reviews berechnet wurden Zustand Kop?äuse Peptisches Ulkus Peptisches Ulkus Migräne Nagelmykose (Finger) Schmerzahfte, diabetische Neuropathie Postoperatives Erbrechen Behandlung Permethrin Tripel-Therapie Tripel-Therapie Sumatriptan, oral Terbina?ne Antidepressivum Droperidol Vergleich Placebo Histaminantagonist Histaminantagonist Placebo Griseofulvin Placebo Placebo Dauer der Behandlung Kurz 6–10 Wochen 6–10 Wochen Einmaldosis 6 Monate 4–12 Wochen Einmaldosis Heilung nach 14 Tagen H.pylori-Eradikation bleibende Ulzera heilten nach 1 Jahr kein Kopfschmerz nach 2 Stunden nach einem Jahr geheilt mindestens 50 % Schmerzlinderung Prävention über 24h bei Kindern, die sich einer Schiel-OP unterziehen Ulcera heilten innerhalb von 6–10 Wochen Episoden venöser Thromboembolien Überleben ohne Tracheostoma Kaiserschnitt Risiko für fetales RDS Infektion Prävention von cardiovaskulären Ereignissen innerhalb der nächsten 5 Jahre Prävention eines vaskulären Todes innerhalb von 5 Wochen Prävention eines vaskulären Todes innerhalb von 5 Wochen Prävention eines vaskulären Todes innerhalb von 5 Wochen 1,1 (1,0–1,2) 1,1 (1,08–1,15) 1,8 (1,6–2,1) 2,6 (2,3–3,2) 2,7 (1,9–4,5) 2,9 (2,4–4,0) 4,4 (3,1–7,1) Outcome NNT (CI) ° Peptisches Ulkus Venöse Thromboembolie Amyotrophe Lateralsklerose Geburt Verdacht auf Frühgeburt Hundebisse Alters-Hypertonie Tripel-Therapie Kompressionsstrümpfe Riluzole Epidurale Analgesie Kotikosteroide Antibiotika Medikamente Histaminantagonist keine Kompressionsstrümpfe Placebo andere Behandlung keine Behandlung placebo keine Behandlung 6–10 Wochen keine Angabe 12 Monate Während der Geburt vor der Geburt inmalgabe mindestens 1 Jahr 4,9 (4,0–6,4) 9 (7–13) 9,2 (5,2–38) 10 (8,4–13,2) 11 (8–16) 16 (9–92) 18 (14–25) Myokardinfarkt Aspirin und Streptokinase nur Aspirin keine Behandlung Myokardinfarkt keine Behandlung 1 Stunde Steptokinaseinfusion, 1 Monat Aspirin 1 Monat 20 40 Myokardinfarkt Thrombolytische Therapie 5 Stunden früher spätere Behandlung geeignete Dauer 100 ° Zu CI = Con?dence Interval siehe weiter unten: Pkt. 3 unter „Auswirkungen der NNT“ Behandlungsspezi?tät Eine NNT ist behandlungsspezi?sch. Sie beschreibt den Unterschied der jeweils de?nierten klinischen Zielgröße (Outcome) zwischen Behandlungs- und Kontrollgruppe. Eine NNT von 1 bedeutet, dass jeder Patient, der die Behandlung erhält, das gewünschte Outcome erreicht, aber kein Patient aus der Kontrollgruppe – so sähe das „perfekte“ Ergebnis einer Therapiestudie aus, z. B. eines Vergleichs von Antibiotika und Placebo zur Eradikation von Helicobacter pylori ( Tab. 1). Therapiestudien zeigen oft große Effekte bei (relativ) kleinen Patientenzahlen und zeichnen sich durch bessere, weil niedrigere NNT-Werte aus als Studien, die präventive Maßnahmen untersuchen. (Bei Letzteren werden aus der Logik der Prävention heraus schon weitaus mehr Personen zu „behandeln“ sein, als einen Gewinn von der Behandlung zu erwarten haben, da meist die Mehrzahl der präventiv Behandelten so und so die zu vermeidende Krankheit nicht bekommen hätte, A. d. Ü.). Es gibt keine de?nierten Schwellen- oder Grenzwerte, ab denen eine NNT als klinisch relevant betrachtet wird, aber im Allgemeinen gilt die Regel: Je niedriger die NNT, desto besser. Eine korrekt spezi?zierte NNT muss immer die Kontrolle beschreiben, mit der die Behandlung verglichen wurde. Sie muss das therapeutische Outcome sowie die zu dessen Erreichen notwendige Behandlungsdauer angeben und das 95 %-Kon?denzin- tervall (CI) mit aufführen. Das CI gibt an, in welchem Intervall die „wirkliche NNT“ zu erwarten ist, da es bei Statistik in der Regel nicht um einen Wert, sondern um einen Bereich, in dem dieser Wert wahrscheinlich zu erwarten ist, geht, A. d. Ü.). Berechenen von NNTs & Die NNT kann durch folgende simple Formel berechnet werden: 1 (Patientenzahl, die von der Behandlung pro?tiert minus Patientenzahl, die von der Kontrollintervention pro?tiert) Die genauere mathematische De?nition steht im Kasten. Da bei präventiven Behandlungen in der Behandlungsgruppe weniger Zielereignisse (die ja verhindert werden sollen, z. B. Herzinfarkte, a. d. Ü.) zu erwarten sind als in der Kontrollgruppe, ergibt die oben genannte Formel dort eine negative NNTs. Diese kann man dennoch verwenden, indem man einfach das Vorzeichen ignoriert (der Betrag bleibt korrekt), oder indem man die Interventions- und Kontrollgruppe vertauscht, um ein positives Vorzeichen zu erhalten. Moore A, McQuay HJ. Was ist die Number Needed to Treat (NNT)? … Z Allg Med 2008; 84: 161–164 Übersicht 163 NNTs lassen sich auch aus den statistischen Ergebnissen klinischer Studien oder systematischer Reviews, aus Odds Ratios (OR) oder der Angaben zur Relativen Risikoreduktion (RRR) errechnen – mehr dazu in der unten genannten ,weiterführenden Literatur‘. Es gibt keinen absoluten NNT-Grenzwert, der uns sagt, ob eine Maßnahme wirksam ist oder nicht. NNT-Werte für Behandlungen sind meist niedrig, weil große Effekte bei relativ kleinen Patientenzahlen zu erwarten sind. Da aber nur sehr wenig Behandlungen zu 100 % effektiv sind und nur sehr wenige Kontrollinterventionen – sei es Placebo oder einfach Abwartenüberhaupt – keinen Erfolg zeigen, liegt die NNT für sehr effektive Prozeduren meist bei 2–4. Eine Ausnahme bilden manchmal Antibiotika: So liegt die NNT für die Eradikation von Helicobacter pylori mittels Tripel- oder Dualtherapie bei 1,1. NNTs können auch in Bezug auf andere Outcomes berechnet werden. Zum Beispiel beträgt die NNT zur Prävention eines Ulkus-Rezidivs innerhalb eines Jahres bei 1,8 ( Tab. 1). Höhere NNT-Werte ?nden sich bei komplexeren Interventionen, zum Beispiel bei präventiven Behandlungen, bei der wenige Patienten aus einer großen Gesamtbevölkerung pro?tieren, weil so und so die Mehrzahl von der zu vermeidenden Erkrankung unbeschadet bliebe: Die NNT für Aspirin zur Prävention eines Todesfalls innerhalb der ersten 5 Wochen nach Myokardinfarkt beträgt 40, aber dennoch wird der Einsatz als nützlich betrachtet. Dasselbe gilt für den möglichst frühen Einsatz einer thrombolytischen Therapie (NNT = 100 bei 5 Stunden früherem Beginn der Therapie). Die „NNT-Methode“ wird mittlerweile auch anderweitig genutzt. Zum Beispiel ist sie hilfreich zur Aufdeckung nachteiliger Effekte von Behandlungen und Interventionen und wird dann zur number-needed-to-harm (NNH = Anzahl der Patienten, die behandelt werden müssen, um ein zusätzlich unerwünschtes Schadens-Ereignis zu produzieren im Vergleich zur Kontrollgruppe, Nebenwirkungsrisiko, A. d. Ü.). Es gibt bisher nur wenige gute Beispiele hierfür: So gibt es Hinweise darauf, dass der Einsatz von Peridural-Anästhesien unter der Geburt zu einer höheren Rate an Kaiserschnittentbindungen führt. Wenn man dies als Schaden ansieht, wäre die NNH dafür 10. 1 (IMPakt/GESakt) - (IMPkon/GESkon) § § § § § § NNT = Dabei gilt: IMPakt = Anzahl Patienten mit „aktiver“ Behandlung, die das Behandlungsziel erreicht haben GESakt = Gesamtzahl der Patienten, die die „aktive“ Behandlung erhalten haben IMPkon = Anzahl Patienten mit Kontroll-Behandlung, die das Behandlungsziel erreicht haben GESkon = Gesamtzahl der Patienten, die die KontrollBehandlungerhalten haben § zur Anzahl der Patienten, die aus einer speziellen Behandlung einen Vorteil erzielen, so beispielsweise die Befreiung von Schmerzen oder das Überleben. Demnach sollten einige Überlegungen für die De?nition eines lohnenden Outcomes vorangestellt werden. Wenn NNTs berechnet werden, sind alle Umstände der zugrunde liegenden Studie(n) wichtig. Dies beinhaltet die Vergleichsgruppe bzw. -behandlung (Placebo oder Vergleichstherapie), die Dosis des Medikamentes, die Dauer der Behandlung sowie das gewählte Outcome. Eine NNT stellt nur eine punktuelle Einschätzung dar. Dies bedeutet immer eine gewisse Unsicherheit, die sich üblicherweise im 95 %-Kon?denzintervall widerspiegelt. Zum Beispiel bedeutet eine NNT von 5 (3,6–7,2), dass 19 von 20 Mal die Ergebnisse in den Bereich zwischen 3,6 und 7,2 fallen, wenn die Studien wiederholt würden. Das Kon?denzintervall wird mit steigender Datenmenge bzw. Anzahl untersuchter Personen in einer Studie enger. Große Studien ergeben also kleinere Kon?denzintervalle als kleine Studien. NNTs, die aus systematischen Reviews von randomisierten kontrollierten Studien berechnet werden, liefern das höchste Evidenz-Niveau. Mit NNTs lassen sich auch verschiedene Endpunkte derselben Studien ausdrücken. So hat das H.pylori-Beispiel 3 unterschiedliche Endpunkte – Helicobacter-Eradikation, Ulkusheilung 6 Wochen nach Behandlung und Ulcera, die auch nach einem Jahr nicht rezidiviert sind. Vergleiche zwischen Behandlungen können sinnvoll sein, setzten aber voraus, dass sie bezüglich der Studiendurchführung und des Ergebnisse wirklich vergleichbar sind. Zum Beispiel würde der Vergleich von NNT-Werten zur Lipidsenkung aus einer Studie mit einem 6-Monats-Outcome mit dem Wert aus einer anderen Studie mit einem 3-Jahres-Outcome unsinnig sein. NNT-Werte können auch zur Beschreibung anderer Eigenschaften wie Nebenwirkungen/Schaden verwendet werden. Nachteilige Effekte von Behandlungen werden zunehmend auf diese Art und Weise ausgedrückt, und wir werden zukünftig die number-needed-to-harm (NNH) wohl als ebenso selbstverständlich betrachten wie die NNT. NNT-Werte sind nur ein Teil einer Entscheidungsgrundlage zur Finanzierung von Gesundheitsleistungen. Es gibt noch viele andere Faktoren wie unerwünschte Wirkungen, Kosten sowie soziale und medizinische Prioritäten. Als Ärzte und Träger gesundheitspolitischer Entscheidungen mit verschiedenen Formen der Darstellung von Forschungsergebnissen konfrontiert wurden (NNT sowie absolute sowie relative Risikoreduktion), entschieden sie konservativer, wenn ihnen Behandlungseffekte als NNT anstelle von relativer oder absoluter Risikoreduktion präsentiert wurden. Anmerkung & Bandolier June 1997. www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/extra.html Veröffentlicht durch Hayward Medical Communications Ltd. Copyright © 1997 Hayward Medical Communications Ltd. All rights reserved. Die englische Arbeit war durch RHôNE-POULENC RORER gesponsort. Auswirkungen der NNT & NNTs sind sehr nützlich sowohl für gesundheitspolitischen Entscheidungen als auch bei Entscheidungen für individuelle Patienten. Es gibt allerdings einige wichtige Punkte, die man dabei bedenken sollte: § NNTs können nur errechnet werden, wenn dichotome Informationen vorliegen. Benötigt werden immer Informationen Moore A, McQuay HJ. Was ist die Number Needed to Treat (NNT)? … Z Allg Med 2008; 84: 161–164 164 Übersicht Übersetzt von Hendrik Veldink, Harald Abholz und Eva Hummers-Pradier. Abdruck der Übersetzung erfolgt mit freundlicher Genehmigung von Bandolier, Pain Research The Churchill, Oxford. 2 Gray JAM. Evidence-based Healthcare: How to make health policy and management decisions. London: Churchill Livingstone 1997 (ISBN: 0-443-05721-4) 3 Sackett DL, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB. Evidence-based Medicine: How to practise & teach EBM. London: Churchill Livingstone 1997 (ISBN: 0-443-05686-2) 4 Bandolier, the evidence-based journal, publishes information on NNTs on a monthly basis (for information on Bandolier, fax: 01865 226978) Weiterführende Literatur 1 MacQuay HJ, Moore RA. Using numerical results from systematic reviews in clinical practice. Ann Intern Med 1997; 126: 712–720 Moore A, McQuay HJ. Was ist die Number Needed to Treat (NNT)? … Z Allg Med 2008; 84: 161–164


(Stand: 04.04.2008)

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