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DEGAM-Leitlinie Nr. 15: Brustschmerz

DOI: 10.3238/zfa.2011.0182

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Norbert Donner-Banzhoff, Thomas Ledig, Jörg Haasenritter, Joachim Klug, Stefan Bösner

Einführung: Brustschmerz ist ein häufiger Beratungsanlass in der hausärztlichen Praxis. Die Ursachen unterscheiden sich hinsichtlich Häufigkeit, Bedrohlichkeit und der zu ergreifenden diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen. Basierend auf Anamnese und Befund formulieren Hausärzte Verdachtsdiagnosen und entscheiden über Notwendigkeit und Art der weiterführenden Diagnostik. Bisherige Leitlinien konzentrieren sich auf weiterführende Diagnostik bei einer konkreten Verdachtsdiagnose. Die ersten Schritte in der diagnostischen Kette, d.h. Anamnese und Befund, werden jedoch meist vernachlässigt. Ziel dieser Leitlinie ist es, Hausärzten evidenzbasierte Empfehlungen vor allem für die initiale klinische Einschätzung von Patienten mit Brustschmerz zu geben.

Methoden: Die Erstellung der Leitlinie erfolgte gemäß dem 10-Stufenplan der DEGAM, der die Leitlinienentwicklung auf Grundlage systematischer Literaturanalysen zu relevanten Fragestellungen, eine strukturierte Kommentierung durch Allgemeinärzte aus Praxis, Lehre und Forschung, die Konsentierung mit anderen medizinischen Fachgesellschaften und eine Praxisevaluation vorsieht.

Ergebnisse: Im Kern gibt die Leitlinie evidenzbasierte Empfehlungen, welche Ergebnisse aus Anamnese und Befund hilfreich sind, die Wahrscheinlichkeit der in Frage kommenden Ursachen des Brustschmerzes abzuschätzen bzw. Verdachtsdiagnosen zu formulieren. Empfehlungen zur spezifischen Diagnostik bzw. zur Therapie finden sich nur in Einzelfällen.

Schlüsselwörter: Brustschmerz; Primärversorgung; Leitlinien

Hintergrund und Zielsetzung der Leitlinie Brustschmerz

Brustschmerz stellt einen häufigen Beratungsanlass in der hausärztlichen Versorgung dar. Unter 1000 Konsultationen stehen 70 (0,7%) in Verbindung mit Brustschmerz als primärem oder sekundärem Beratungsanlass [1]. Das Spektrum der zugrundeliegenden Erkrankungen ist breit. Es reicht von Ursachen mit sehr guter Prognose, die allenfalls einer symptomatischen Therapie bzw. einer Rückversicherung bedürfen (z.B. Brustwandsyndrom), über Erkrankungen, die unerkannt und unbehandelt zu einer Verschlechterung der Prognose führen (z.B. stabile Koronare Herzkrankheit), bis hin zu akut lebensbedrohlichen Ursachen, bei denen vor allem die zügige stationäre Einweisung im Vordergrund steht (z.B. akutes Koronarsyndrom). Damit ist das Symptom bei Patienten und Ärzten gleichermaßen angstbesetzt. Da Ärzte Entscheidungen von großer Tragweite aufgrund von unsicheren Informationen treffen müssen, ist dies gleichzeitig ein Bereich großer Unsicherheit.

Am Anfang des diagnostischen Prozesses stehen Anamnese und Befund. Auf dieser Grundlage formulieren die Hausärzte erste Verdachtsdiagnosen und entscheiden, ob und welche weitere Diagnostik notwendig ist. Während Anamnese und Befund oft einer vage definierten Intuition oder der ärztlichen Kunst überlassen bleiben, gibt die Leitlinie gerade hier evidenzbasierte Empfehlungen; daraus ergibt sich, welche klinischen Informationen (Vorgeschichte, Symptome und Zeichen) hilfreich sind. Aussagen und Stellungnahmen zur spezifischen Diagnostik bei einer konkreten Verdachtsdiagnose finden sich nur in Einzelfällen (z.B. Ruhe-EKG, Biomarker, nicht-invasive und invasive Diagnostik bei stabiler KHK). Mit einer Ausnahme (initiales Management in unmittelbar bedrohlichen Situationen/Akutes Koronarsyndrom) bleiben therapeutische Maßnahmen ebenfalls unberücksichtigt.

Unter den möglichen Ursachen des Brustschmerzes beschränken wir uns auf diejenigen, die relevant für die hausärztliche Versorgungsebene sind. Relevanz ergibt sich dabei aus der Kombination von Häufigkeit und Bedrohlichkeit. Relevant sind demnach sehr häufige Ursachen (z.B. das Brustwandsyndrom), relativ häufige und bedrohliche Ursachen (z.B. die stabile KHK) und eher seltene, aber unmittelbar lebensbedrohliche Ursachen (Akutes Koronarsyndrom). Nicht berücksichtigt werden Erkrankungen, die in der Primärversorgung als Ursache des Brustschmerzes extrem selten sind wie beispielsweise Aortendissektion, Ösophagusruptur oder Malignome [1].

Die Häufigkeitsverteilung der unterschiedlichen Erkrankungen ist charakteristisch für die jeweilige Versorgungsebene. Deshalb unterscheidet sich das Vorgehen in der allgemeinärztlichen Praxis deutlich von Settings der Spezialversorgung (spezialistische Praxis, Krankenhaus). Tab. 1 gibt die in der Primärversorgung zu erwartenden Erkrankungen bei Patienten mit Brustschmerz wieder. Die Häufigkeitsangaben beruhen auf einer repräsentativen symptomevaluierenden Studie aus Deutschland [1].

Zielgruppe und Adressaten der Leitlinie

Zielgruppe sind Patienten, die ihre Hausärztin oder ihren Hausarzt telefonisch oder persönlich mit dem Beratungsanlass „Brustschmerz“ aufsuchen. Unter „Brustschmerz“ werden hierbei alle akuten und chronischen Schmerzempfindungen im weiteren Sinne (auch Brennen, Druckgefühl, Ziehen, Stechen, Missempfindung) im Bereich des vorderen und seitlichen Thorax verstanden; Schmerzen im Epigastrium oder im Rücken werden nur berücksichtigt, soweit Brustschmerzen in diese Regionen ausstrahlen. Eine diagnostische Herausforderung stellt sich gerade auch bei Patienten mit bekannter KHK, bei denen die KHK Ursache neu aufgetretener Thoraxschmerzen sein kann, aber nicht sein muss.

Nicht berücksichtigt werden die Altersgruppe der unter 18-Jährigen und traumabedingte oder -assoziierte Brustschmerzen. Adressaten sind in erster Linie Hausärztinnen und Hausärzte bzw. Ärzte in Weiterbildung zum Facharzt für Allgemeinmedizin, aber auch Studierende der Medizin, Rettungssanitäter und Disponenten der Rettungsleitstellen.

Entwicklungsschritte

Die Erarbeitung und Evaluation der Leitlinie erfolgte auf der Grundlage des 10-Stufenplans der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM) [2]. Nach Konstituierung einer Autorengruppe und deren formaler Beauftragung durch die ständige Leitlinienkommission der DEGAM legte die Autorengruppe die Zielsetzung, Zielgruppe und inhaltliche Reichweite der Leitlinie fest. Sie formulierte relevante Fragestellungen und legte fest, mit welcher Methode und Priorität die jeweiligen Fragestellungen systematisch erarbeitet werden sollten. Eine tabellarische Übersicht über diese Fragestellungen, die methodische Vorgehensweise (Ein-und Ausschlusskriterien für die zu berücksichtigende Literatur, Suchstrategie, methodische Bewertung der Studien) und die Ergebnisse der Literaturarbeit wurden in einem gesonderten Methoden-und Evidenzbericht zusammengefasst und stehen online zur Verfügung (http://leitlinien.degam.de/). Auf dieser Grundlage formulierte die Autorengruppe Empfehlungen, die sie entsprechend dem DEGAM-Autorenmanual jeweils mit einem Evidenzlevel (Buchstaben-Code für die Fragestellung der Arbeiten und einer römischen Ziffer zur Kennzeichnung des Evidenzlevels, s. Kasten auf S. 185) und einer Empfehlungsstärke (A = hohe Empfehlungsstärke bis C = niedrige Empfehlungsstärke) hinterlegte und in einer Erstversion der Langfassung zusammenfasste. Weitere Entwicklungsschritte waren die strukturierte Stellungnahme eines Ärztepanels (neun Allgemeinärzte aus Forschung, Lehre und Praxis), die Kommentierung/Konsentierung durch andere medizinischen Fachgesellschaften und die Durchführung eines Praxistests in 16 Einzelpraxen. Die Ergebnisse und Konsequenzen des Paneltests, des Konsensusprozesses mit den beteiligten Fachgesellschaften und des Praxistests sind ebenfalls im Methoden- und Evidenzbericht zusammengefasst.

Wesentliche Empfehlungen

 

Allgemeine Vorgehensweise

Das vorgeschlagene Vorgehen (Abbildung 1) ist als Orientierung zu verstehen, nicht jedoch als strikte zeitliche Sequenz. Je nach Situation gehen die Einschätzung des Vitalzustands, die organische Anamnese und die psychosoziale Einschätzung Hand in Hand. Im ersten Schritt geht es darum, aufgrund einer Ersteinschätzung Patienten in einer unmittelbar vital bedrohlichen Situation zu identifizieren und ggf. zügig stationär einzuweisen. Ist eine solche Gefährdung unwahrscheinlich, werden eine differenzierte Anamnese und Befunde erhoben. Bei jedem Patienten mit Brustschmerz ist die Wahrscheinlichkeit für eine KHK einzuschätzen. In welcher Reihenfolge die übrigen nichtkardialen Ursachenbereiche (psychogen, neuromuskuloskelettal, pneumologisch, gastrointestinal) evaluiert werden, muss vom Einzelfall abhängig gemacht werden. In jedem Fall ist die Abhängigkeit des Schmerzes von körperlicher Belastung, Bewegung und Inspiration sowie Nahrungsaufnahme zu erfragen. Für die einzelnen Ursachenbereiche gibt es spezifische Warnzeichen für ernste Erkrankungen.

Der psychosoziale Hintergrund sollte in jedem Fall (ausgenommen Notfallsituationen) parallel zur organischen Abklärung berücksichtigt werden. Dazu gehören Fragen nach der ätiologischen Einschätzung durch den Patienten selbst, die Beeinträchtigung durch die Beschwerden und mögliche psychosoziale Einflussfaktoren. Zur körperlichen Untersuchung gehören die Beurteilung des Herzens (Puls, Blutdruck und Auskultation), der Lunge bzw. Brustwand (Inspektion, Perkussion und Auskultation), der Reproduzierbarkeit des Schmerzes durch tiefe Inspiration oder Palpation. Nach Anamnese und körperlicher Untersuchung ist – vor jeglicher weiterführender Diagnostik – mit dem Patienten die Erst-Einschätzung zu besprechen. Somatische und psychosoziale Informationen sind zu einem gemeinsamen Verständnis der Situation zu integrieren.

Integration psychischer, somatischer und sozialer Informationen

Ein Teil der Patienten, bei denen eine KHK angiografisch ausgeschlossen wurde, leidet weiter unter Schmerzen, Angst und Hilflosigkeit. Sie sind arbeitsunfähig und benötigen immer wieder ärztliche Hilfe [3–6]. Die Vorstellung, an einer Herzerkrankung zu leiden, hat sich oft bereits im Vorfeld der somatischen Diagnostik so verfestigt, dass auch ein negativer Befund die Betroffenen nicht davon überzeugt, keine Herzerkrankung zu haben. Einfache Beruhigungen ohne eine angemessene Berücksichtigung der Wahrnehmungen, Erwartungen und Interpretationen des Patienten scheinen ineffektiv bzw. sogar eher kontraproduktiv zu sein [7, 8]. Wird zudem die psychosomatische Erklärung erst beim abschließenden Gespräch über die Befunde der somatischen Diagnostik bemüht, kann sich aufseiten des Patienten die somatische Hypothese schon verfestigt haben. Gerade in der hausärztlichen Versorgung ist es unangemessen, den psychosozialen Kontext erst dann zu bedenken, wenn die somatische Abklärung ohne greifbare Diagnose geblieben ist [9]. Daher empfehlen wir psychische, somatische und soziale Informationen von Beginn an zu erheben, zu verknüpfen und mit dem Patienten zu besprechen, um so eine frühzeitige Fixierung vor allem auf somatische Ursachen zu vermeiden (A).

Unklar ist, ob eine spezifische Diagnostik, die allein zur Rückversicherung veranlasst wird, bei den Betroffenen tatsächlich eine Angstreduktion bewirkt. Die Ergebnisse der vorliegenden Studien sind widersprüchlich [10–15]. Howard und Wessely vermuten, dass vor allem Patienten mit Angststörungen und Depressionen keinen Nutzen davon haben, wenn Tests allein zur Beruhigung veranlasst werden [10]. Möglicherweise wird aber eine somatische Fixierung verstärkt, weil die Haltung des Arztes ambivalent erscheint: Er versichert, dass keine ernsthafte Erkrankung vorliegt, veranlasst aber dennoch weitere Diagnostik.

Unmittelbare bedrohliche Situationen

Unter den Erkrankungen, die bei Patienten mit Brustschmerz mit einer unmittelbar bedrohlichen Situation einhergehen können, ist das Akute Koronarsyndrom (ACS) besonders relevant. Wesentlich ist das frühzeitige Erkennen einer solchen Situation. Daher empfehlen wir, dass bei jedem Patient, der sich persönlich oder telefonisch mit dem Beratungsanlass „Brustschmerz“ an die Hausarztpraxis wendet, sofort die Dringlichkeit durch den Arzt oder eine erfahrene bzw. geschulte medizinische Fachangestellte (MFA) eingeschätzt wird (B; DIV). Liegt mindestens eins der folgenden Kriterien vor, soll die Situation zunächst als lebensbedrohlich oder instabil eingeschätzt werden (A, DIV):

  • Zeichen des akuten Kreislaufversagens,
  • Bewusstseinseintrübung und/oder Verwirrtheit,
  • (unmittelbar vorangegangene) Synkope oder Kollaps,
  • Kaltschweißigkeit,
  • Dyspnoe in Ruhe,
  • ausgeprägte Angst des Patienten.

Eine ausgeprägte Angst findet sich als Leitsymptom typischerweise auch bei Patienten mit einer Panikstörung. Hilfreich für die Differenzierung ist die erlebte Anamnese.

Neben lebensrettenden Sofortmaßnahmen bzw. symptomatischer Therapie (A, TIV) und der Überwachung entsprechend den vorhandenen Möglichkeiten (DIV) stehen die Alarmierung des Rettungsdienstes und Organisation der stationären Einweisung im Vordergrund (A, TIV).

Wenn möglich, ist ein Ruhe-EKG zu schreiben (B, DII). Ein unauffälliges EKG soll jedoch nicht Ihre eigentliche Entscheidung (Indikation zur sofortigen stationären Einweisung) beeinflussen. Das Ruhe-EKG hilft hier aber, Patienten mit einem STEMI zu identifizieren.

Diese Information wiederum ist relevant für weiterbehandelnde Kolleginnen und Kollegen (Wahl des Krankenhauses, Akut-PCI, Lyse). Weitere spezielle diagnostische Maßnahmen erfolgen mit nachrangiger Priorität.

Koronare Herzkrankheit

In der Primärversorgung sind Brustschmerzen in 12,8 bis 14,6% durch eine Koronare Herzkrankheit (KHK) verursacht. Der Anteil der stabilen KHK liegt zwischen 10,3 und 11,1% und der des Akuten Koronarsyndroms zwischen 1,5 und 3,6% [1, 16]. Zunächst sollte die Wahrscheinlichkeit einer KHK aufgrund von Anamnese und Befund eingeschätzt werden.

Die NICE-Leitlinie zum neu aufgetretenen Brustschmerz empfiehlt, die Einschätzung anhand folgender Kriterien vorzunehmen: Alter, Geschlecht, Schmerzcharakteristik und kardiales Risikoprofil [17]. Systematische Übersichtsarbeiten [18–20] sowie eigene Recherchen [21] zeigen eine nur moderate Aussagekraft von einzelnen Risikofaktoren, Symptomen und Zeichen. Zudem ist die Mehrzahl der Primärstudien in der Sekundärversorgung oder der Notfallversorgung von Krankenhäusern durchgeführt worden. Die Ergebnisse sind nur eingeschränkt auf die hausärztliche Versorgungsebene übertragbar. Aufgrund der Ergebnisse zweier Studien [22, 23], die als repräsentativ für die hausärztliche Versorgungsebene gelten können, empfehlen wir insbesondere folgende Kriterien (A):

  • Höheres Alter (Männer ? 55 J. und Frauen ? 65 J.) (DI),
  • Vorliegen einer vaskulären Erkrankung (DI),
  • einer Herzinsuffizienz (DI)
  • oder eines Diabetes mellitus (DI),
  • Abhängigkeit der Beschwerden von körperlicher Belastung (DI),
  • retrosternale Schmerzlokalisation (DII),
  • Dauer einer typischen Schmerzepisode zwischen 1–60 Minuten (DII) und
  • die Annahme des Patienten, der Schmerz sei kardial bedingt (DI),

sprechen für eine KHK bzw. erhöhen deren Wahrscheinlichkeit.

Druckempfindlichkeit bzw. Reproduzierbarkeit durch Palpation (DI), stechender Schmerz (DI) und Husten (DI) sprechen gegen die KHK.

Als einfaches und valides Instrument zur Stratifizierung der klinischen Wahrscheinlichkeit einer KHK empfehlen wir den Marburger Herz-Score (A). Er wurde für die hausärztliche Versorgungsebene entwickelt und an einer zweiten unabhängigen Stichprobe validiert [23, 24]. Tabelle 2 nennt Kriterien und deren Bewertung. Tabelle 3 zeigt die Wahrscheinlichkeit einer KHK in Abhängigkeit von einzelnen Scorewerten. Bei einem Scorewert ? 2 kann eine KHK mit einer ausreichenden Wahrscheinlichkeit ( 5%) ausgeschlossen werden (DI). Wir empfehlen die eigene klinische Einschätzung mit der des Scores zu verknüpfen, um den Gegebenheiten des Einzelfalls gerecht zu werden.

Ist die klinische Wahrscheinlichkeit einer KHK gering, so kann sie als Ursache zu diesem Zeitpunkt vernachlässigt werden. Ist die Wahrscheinlichkeit aber mittel oder hoch, sollen weitere diagnostische Schritte eingeleitet werden. Welche Tests im Weiteren sinnvoll sind, hängt von lokalen Versorgungsstrukturen und Gegebenheiten des Einzelfalls ab.

Beispielsweise variiert die Aussagekraft einzelner Test in Abhängigkeit von Patientenmerkmalen, andere Tests sind in bestimmten Situationen kontraindiziert. Die Langfassung der Leitlinie bietet eine Gegenüberstellung der verschiedenen nicht-invasiven Verfahren (Belastungs-EKG, Stressechokardiografie, Stress-Myokard-Perfusionsszintigrafie, Stress-Myokard-MRT, CT Koronarien) und der Koronarangiografie.

Akutes Koronarsyndrom (ACS)

Unter den Begriff des ACS werden die klinischen Manifestationsformen der KHK zusammengefasst, die unmittelbar lebensbedrohend sind: der Myokardinfarkt mit (STEMI) und ohne ST-Hebung (NSTEMI) und die instabile Angina pectoris. Diese Zusammenfassung macht aus der hausärztlichen Perspektive Sinn, da die zu treffenden Entscheidungen und das initiale Management identisch sind. Bei 1,5 bis 3,6% der Patienten mit Brustschmerz ist ein ACS die Ursache [1, 16]. Es stellt damit unter den unmittelbar lebensbedrohlichen Ursachen die relevanteste dar. Typische EKG-Veränderungen (ST-Hebung = 2mm in den präkordialen Ableitungen bzw. = 1mm in den Extremitätenableitungen in mindestens zwei benachbarten Ableitungen, ST-Senkungen = 1mm in mindestens zwei benachbarten Ableitungen, neu aufgetretener Linksschenkelblock, neu aufgetretene Q-Zacke, T-Negativierung) zeigen eine hohe Spezifität, aber nur eine geringe Sensitivität [21]. Das Ruhe-EKG ist also zum Ausschluss eines ACS ungeeignet. Unter den Biomarkern ist in der hausärztlichen Versorgungsebene der Troponinschnelltest relevant. Eine hohe Sensitivität zeigt sich aber erst im Verlauf (Symptomdauer 6–12h) [25–27]. Dies bedeutet, dass die Verdachtsdiagnose eines ACS und die damit einhergehende Entscheidung über eine sofortige stationäre Einweisung im Wesentlichen aufgrund von Anamnese und Befund gestellt werden muss.

Nicht alle Fälle präsentieren sich mit den oben genannten Zeichen einer vitalen Bedrohung. Daher soll für jeden Patienten mit einer mittleren und hohen Wahrscheinlichkeit einer KHK als Ursache des Brustschmerzes die Wahrscheinlichkeit eines ACS eingeschätzt werden. Wir empfehlen die in Tabelle 4 genannten Kriterien (A). Bei einer mittleren oder hohen Wahrscheinlichkeit eines ACS soll der Patient stationär eingewiesen werden. Weitere Maßnahmen nennt Tabelle 5.

Sie beruhen auf der Recherche in verschiedenen S3-Leitlinien [28–30]. Keine dieser Leitlinien ist für einen primärärztlichen Kontext geschrieben, jedoch wird teilweise auf die Erstversorgung durch den Hausarzt bzw. das Rettungsdienstpersonal eingegangen.

Psychogene Ursachen

In symptomevaluierenden Studien aus dem primärärztlichen Setting werden psychogene Faktoren in 7,1–17,1% der Fälle als ursächlich für den Brustschmerz genannt [1, 16, 31–34].

Psychosoziale Faktoren und psychische (Ko-)Morbiditäten (Angststörungen, Hypochondrie, depressive Störungen) können parallel zu körperlichen Ursachen auftreten und deren Wahrnehmung bzw. Interpretation verändern, sodass die körperliche Symptomatik deutlich bedrohlicher und intensiver erlebt wird, als dies ohne eine entsprechende psychogene Komponente der Fall wäre [35]. Brustschmerzen treten aber auch typischerweise bei Panikattacken, der somatoformen autonomen Funktionsstörung des kardiovaskulären Systems („Herzneurose“), der (anhaltenden) somatoformen Schmerzstörung und bei der Somatisierungsstörung auf [35, 36], die damit eine eigenständige Ursache darstellen können.

In der Literaturrecherche für die Leitlinie konnten keine Studien identifiziert werden, die Aussagen zur diagnostischen Genauigkeit von Zeichen und Symptomen zum Nachweis einer psychogenen Ursache des Brustschmerzes machen. Wichtige erste Schritte sind den Patienten nach seinen Vorstellungen zur Symptomursache zu befragen, den psychosozialen Kontext zu klären bzw. zu aktualisieren (Familie, Beruf usw.) und die Folgen der Beschwerden für den Alltag zu erfassen (z.B. Vermeidung von Aktivitäten aus Angst). Wichtig ist zudem die Frage, ob psychische Störungen vorliegen. Wir empfehlen die in Tabelle 6 genannten Kriterien zur Einschätzung der Wahrscheinlichkeit einer Angststörung (B, DIII), Depression (B, DI) oder somatoformen Störung (C, DIV). Die genannten Kriterien liefern erste Hinweise auf entsprechende psychogene Ursachen/Begleitfaktoren.

Brustwandsyndrom

Symptomevaluierende Studien nennen muskuloskelettale Erkrankungen als häufigste Ursachen des Brustschmerzes auf der hausärztlichen Versorgungsebene [16, 32–34, 37, 38]. Diese wurden in der Vergangenheit in eine große Bandbreite von Krankheiten und Syndromen (z.B. Tietze-Syndrom, sternoclavikuläres Syndrom oder das „Slipping rib“-Syndrom) untergliedert [39–44]. Für den hausärztlichen Kontext erscheint es an dieser Stelle sinnvoller, die verschiedenen Syndrome unter dem Oberbegriff Brustwandsyndrom (BWS) zusammenzufassen [37, 38].

Wir empfehlen folgende Kriterien zur Einschätzung der klinischen Wahrscheinlichkeit eines Brustwandsyndroms als Ursache des Brustschmerzes (A, DII) [37, 38].

Für ein BWS spricht:

  • Lokalisierte Muskelverspannung
  • Stechender Schmerz
  • Durch Palpation reproduzierbar

Gegen ein BWS spricht:

  • Bekannte Gefäßerkrankung
  • Luftnot
  • Respiratorischer Infekt
  • Hausbesuch notwendig
  • Husten

Ein dringend angeforderter Hausbesuch signalisiert, dass der Patient oder die Familie eine bedrohliche Ursache vermuten. Die Einschätzung durch die Betroffenen erweist sich in diesem Kontext häufig als hilfreiches Entscheidungskriterium. Hier sprechen die Einschätzung des Patienten und die daraus resultierende Anforderung eines Hausbesuches gegen das prognostisch günstige Brustwandsyndrom.

Da das Brustwandsyndrom keinen abwendbar gefährlichen Verlauf darstellt, ist eine symptombezogene Therapie und Verlaufskontrolle gerechtfertigt (abwartendes Offenhalten).

Gastrointestinale Ursachen

Auf hausärztlicher Versorgungsebene stellen gastrointestinale Erkrankungen in 5,8–17,1% der Fälle die Ursachen des Brustschmerzes dar [1, 32–34, 37]. Unter diesen dominiert die gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD), die in 3,4–13,3% der Brustschmerz-Fälle ursächlich ist [1, 32].

Wir empfehlen die in Tabelle 7 genannten Kriterien zur Einschätzung der Wahrscheinlichkeit einer gastrointestinalen Ursache (B, DIII).

Im nächsten Schritt kann zum Nachweis einer gastroösophagealen Refluxkrankheit (GERD) ein Protonenpumpeninhibitor-Test (PPI-Test) durchgeführt werden (B, DIII). Dieser besteht aus der kurzzeitigen Gabe eines hochdosierten Protonenpumpenhemmers (z.B. 40–80mg Omeprazol über 2–4 Wochen). Führt dies zu einer Besserung der subjektiven Beschwerdesymptomatik von mindestens 50%, ist der Test positiv.

Zwei Metaanalysen [45, 46] zeigen für Patienten mit nicht-kardialen Thoraxschmerzen moderate Ergebnisse sowohl für die Sensitivität (80%) als auch für die Spezifität (74%) des PPI-Tests. Die Aussagekraft des Tests wird beeinflusst von der Höhe der Dosierung, der Dauer der Gabe und der Definition, wann der Test als positiv zu bewerten ist. Aufgrund der einfachen Anwendung [47], Kosteneffektivität [48, 49] und der fehlenden deutlichen Überlegenheit anderer diagnostischer Verfahren [50] wird der Test bei fehlenden Alarmzeichen und Ausschluss kardialer Ursachen als erstes diagnostisches Verfahren zur Evaluation möglicher gastrointestinaler Ursachen des Thoraxschmerzes empfohlen [50–53].

Erscheint eine ösophageale bzw. gastrointestinale Ursache aufgrund der Anamnese wahrscheinlich und liegt eines der folgenden Alarmzeichen vor, sollte der Patient zügig zur weiteren diagnostischen Abklärung an den Gastroenterologen überwiesen werden (A, DIV) [54, 55]:

  • · Zunehmende Dysphagie
  • · Klinische Zeichen einer gastrointestinalen Blutung/unklare Anämie
  • · Unklarer Gewichtsverlust

Pneumologische Ursachen

Unter den pneumologischen Ursachen des Brustschmerzes spielen in der Hausarztpraxis respiratorische Infektionen die wichtigste Rolle und sind in 4–20% der Brustschmerzfälle ursächlich [1, 16, 31, 33, 34]. Diagnostische Querschnittsstudien zur Aussagekraft von Symptomen und Zeichen liegen nur zur Verdachtsdiagnose „Pneumonie“ vor [56–59], die als Ursache von Brustschmerzen wiederum selten ist [1]. Alarmzeichen, die für eine Pneumonie sprechen sind (A, DI):

  • · Krankheitsdauer unter 24 Stunden
  • · Trockener Husten
  • · Durchfall
  • · Temperatur ? 38° C

Gegen die Pneumonie spricht ein normaler Auskultationsbefund der Lunge. Für die Aussagekraft von Zeichen und Symptomen, die für oder gegen das Vorliegen anderer respiratorischer Infektionskrankheiten sprechen, gibt es nur eine sehr geringe Evidenz. Laut Expertenmeinungen sind folgende Kriterien hilfreich (C, DIV):

  • · Zäh- oder dünnflüssiger Auswurf (Bronchitis)
  • · Atemabhängige Thoraxschmerzen (Bronchitis, Pleuritis)
  • · Rasselgeräusche (Bronchitis)
  • · Heiserkeit (Tracheitis)
  • · Retrosternales Brennen (Tracheitis)
  • · Pleurareiben (Pleuritis sicca)
  • · Gedämpfter Klopfschall (Pleuritis, falls Pleuraerguss).

Leitlinienmodule und deren Verfügbarkeit

Langfassung und Kurzfassung dieser Leitlinie sind in gedruckter Version über den Omikron Verlag, Düsseldorf, und im Internet (http://leitlinien.degam.de) verfügbar. Der Langfassung angefügt ist eine Anwendungshilfe zum Marburger Herz-Score. Der Methoden- und Evidenzreport ist ebenfalls unter leitlinien.degam.de verfügbar.

Danksagung

Wir bedanken uns bei allen, die zu dieser Leitlinie beigetragen haben. Insbesondere den Kolleginnen und Kollegen, die am Panel- und Praxistest teilgenommen haben, den am Konsensprozess beteiligten Vertretern der medizinischen Fachgesellschaften und den Mitgliedern der ständigen Leitlinienkommission der DEGAM.

Interessenkonflikte: keine angegeben

Korrespondenzadresse

Jörg Haasenritter (MScN)

Dr. med. Stefan Bösner (MPH)

Abteilung für Allgemeinmedizin, Präventive und Rehabilitative Medizin

Universität Marburg

Karl-von-Frisch-Str. 4, 35043 Marburg

Tel.: 06421 28–25163/06 421 28–65122

E-Mail: joerg.haasenritter@staff.uni-marburg.de

boesner@staff.uni-marburg.de

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Abbildungen:

Tabelle 1 Diagnosen von 1212 Patienten mit Beratungsanlass „Brustschmerz“ [1].

Tabelle 2 Marburger Herz-Score – Bewertung und Erläuterung der Kriterien.

Tabelle 3 Marburger Herz-Score (bei der Interpretation stets auch das klinische Gesamtbild bedenken).

Tabelle 4 Hilfreiche Kriterien zur Einschätzung der klinischen Wahrscheinlichkeit eines ACS [21, 22, 30, 60].

Tabelle 5 Notfallmaßnahmen bei V.a. ACS [28–30].

Tabelle 6 Kriterien zur Einschätzung der Wahrscheinlichkeit von Angst-, depressiven bzw. autonomen somatoformen Störungen.

Tabelle 7 Hilfreiche Kriterien zur Einschätzung der klinischen Wahrscheinlichkeit einer gastrointestinalen Ursache des Brustschmerzes [66, 67].

Abbildung 1 Diagnostische Vorgehensweise bei Patienten mit Brustschmerz.

 

1 Abteilung für Allgemeinmedizin, Präventive und Rehabilitative Medizin, Universität Marburg

2 Niedergelassener Allgemeinarzt, Gilserberg

3 Abteilung Allgemeinmedizin und Versorgungsforschung, Universitätsklinikum Heidelberg; Kompetenzzentrum Allgemeinmedizin, Baden-Württemberg

Peer reviewed article eingereicht: 23.02.2011, akzeptiert: 14.03.2011

DOI 10.3238/zfa.2011.0182


(Stand: 03.05.2011)

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