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Komplementärmedizin im Zeitalter der Evidenzbasierten Medizin

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Stefanie Joos

Es ist Prof. Anlauf zu danken, dass er seine Skepsis CAM gegenüber so explizit zum Thema gemacht hat. Ich möchte auf einige grundsätzliche Kritikpunkte eingehen (Zitate aus dem Text von Prof. A).

1. Definition Komplementärmedizin/ Abgrenzung Schulmedizin

Unstrittig gibt es einzelne sinnvolle phytotherapeutische und naturheilkundliche Verfahren. Für eine generelle CAM-Rechtfertigung eignen sie sich nicht. Sie sind entweder bereits Bestandteil der Schulmedizin oder ließen sich nach entsprechender Evaluation zwanglos der Schulmedizin zuordnen und gehörten damit nicht mehr zu CAM.

Für den Bereich CAM existieren zahlreiche teilweise synonym verwendete Begriffe: Naturheilkunde, Alternativmedizin, Integrative Medizin, Besondere Therapierichtungen, Unkonventionelle Verfahren, Sanfte Medizin etc. Die Begriffe finden abhängig vom Kontext Verwendung und weisen jeweils eine etwas unterschiedliche Nuancierung auf. So zahlreich wie die Begriffe sind auch die Begriffsdefinitionen, wobei verbindliche Begriffsdefinitionen weder für die Komplementärmedizin noch für die Schulmedizin vorliegen und somit auch deren Abgrenzung schwierig bzw. unscharf ist.

Charakteristisch für die Schulmedizin ist, dass sie eine naturwissenschaftliche, kausalanalytische Grundlage aufweist, weshalb auch häufig der Begriff „wissenschaftliche Medizin“ gebraucht wird.

In diesem Aspekt liegt eine (vermeintliche) Abgrenzung zur Komplementärmedizin: Sie stamme nicht aus naturwissenschaftlichem Denken und – so unterstellt Prof. Anlauf – sie entzieht sich dem Nutzennachweis. Dies stimmt so nicht (mehr). In den letzten zwei bis drei Jahrzehnten hat auch in CAM sehr wohl die evidenzbasierte Medizin Einzug genommen und damit sind beide – die sog. wissenschaftliche Medizin und CAM – sich erheblich näher gekommen.

Die implizite Definition, die Prof. Anlauf an anderer Stelle benutzt, nach der alles aus dem komplementärmedizinischen Bereich, für das Evidenz vorliegt, dann der Schulmedizin zugeordnet wird, macht die Entwicklung hin zu einer evidenzbasierten Komplementärmedizin geradezu unmöglich – und behindert die Diskussion miteinander.

2. Evidenzlage Komplementärmedizin

CAM ist bisher jedweden Beleg schuldig geblieben, auch nur eine einzige Krankheit heilen oder verhindern zu können oder das Leben kranker Menschen zu verlängern. Bestenfalls ist sie in der Lage, Symptome zu lindern.

Ein Blick in Medline genügt, um zu sehen, dass sich alleine für den Suchbegriff „acupuncture“ 1868 und für „phytotherapy“ 2101 randomisiert-kontrollierte Studien finden lassen (Recherche durchgeführt am 18.3.2011). Auch ein Blick auf die TOP 10 der am meisten aufgerufenen Cochranes Reviews ist erhellend und spricht neben der Relevanz dieser Thematik für die wissenschaftlichen Aktivitäten im Bereich Komplementärmedizin. In den TOP 10 befinden sich 6 Reviews zu komplementärmedizinischen Themen [1]: Antioxidanzien, Johanniskraut, Bewegung, Pelargonium sidoides (Umckaloabo), Mistel und Cranberries (Moosbeeren). Vier dieser Reviews schließen mit einer positiven Aussage im Hinblick auf die Wirksamkeit.

Sicherlich gibt es auch weniger gut beforschte Verfahren wie beispielsweise die Neuraltherapie oder die Anthroposophische Medizin. Dies hat unterschiedliche Gründe: Von fehlenden Forschungsgeldern in einem Gebiet ohne die Unterfütterung einer schwergewichtigen Pharmaindustrie bis hin zu methodische Schwierigkeiten bei Verfahren, die ein ganzes Medizinsystem repräsentieren (z.B. Anthroposophische Medizin). Insgesamt ist bei vielen komplementärmedizinischen Verfahren der wissenschaftliche Zugang bedingt durch die ganzheitliche, individualisierte und damit komplexe Herangehensweise erschwert.

Dies ist aber kein ausschließliches Problem der Komplementärmedizin, sondern vor dieser Herausforderung steht man auch in anderen Forschungsfeldern wie z.B. der Allgemeinmedizin und der Psychosomatik, wo häufig multimodale, hoch-individualisierte und oft stark behandlerabhängige Therapiekonzepte überprüft werden. An dieser Stelle stimme ich mit Prof. Anlauf überein: Komplexität darf keine Entschuldigung für fehlende Forschung sein. Vielmehr kann man es als besondere Herausforderung begreifen, diese Methoden abbildbar zu machen und dafür ggf. wissenschaftliche Methoden neu zu entwickeln oder vorhandene anzupassen.

Dazu braucht es aber eine entsprechende Forschungskapazität und Forschungsförderung. Dies ist im Bereich Komplementärmedizin zumindest für Deutschland sicherlich nicht ausreichend gegeben. Prof. Anlauf erinnert zu Recht, dass es nur Stiftungsprofessuren gibt. Dies ist angesichts der Relevanz des Bereichs in der medizinischen Versorgung und vor dem Hintergrund, dass diese Verfahren im Medizinstudium verpflichtend gelehrt werden müssen, nicht tragfähig. In den USA wurde aus einer ähnlichen Situation das NCCAM (National Centre for CAM) geschaffen, welches bisher neben Aufgaben in der Aus-, Weiter- und Fortbildung ca. 2500 Forschungsprojekte im Bereich Komplementärmedizin gefördert hat.

3. Placebo und Komplementärmedizin

Scheinheilmittel und Scheinbehandlungen sind damit [mit offenen und ehrlichen Arzt-Patienten-Beziehungen] nicht vereinbar.

Ein großer Anteil bei Komplementärmedizin sei Placebo, heißt es weiter. Dieser Äußerung kann ich nur zustimmen, wobei der Anteil sicherlich von Verfahren zu Verfahren variiert und zudem individuell variiert. Allerdings sehe ich dies nicht als Kritik, sondern als Chance an. Hierzu müssen wir uns bewusst machen, was hinter dem Placebo-Effekt steckt. Die Forschung hat in den letzten Jahren, nicht zuletzt angestoßen durch die Ergebnisse aus komplementärmedizinischen Studien, gezeigt, dass es nicht den „einen Placebo-Effekt“ gibt, sondern je nach Intervention, Patient, Erkrankung und Kontext verschiedene neurophysiologische Mechanismen ablaufen. Hierzu gehören neurophysiologische Mechanismen, die bei Erwartung, Angst, Belohnung sowie Lern- und Konditionierungsvorgängen aktiv sind [2]. Diese aus experimentellen Studien gewonnen Erkenntnisse werden unterstützt durch Erkenntnisse, die man beispielsweise aus Akupunkturstudien mit Begleitung durch moderne bildgebende Verfahren wie funktionelles Kernspin gewonnen hat. Hierbei zeigen sich neurophysiologische Reaktionen, die verknüpft sind mit der Lokalisation und Art des Nadeleinstichs und damit auf „spezifische Effekte“ der Akupunktur schließen lassen, und „unspezifische Effekte“, die von den Vorerfahrungen, der Erwartungshaltung etc. der Patienten abhängen [3,4].

Es kann davon ausgegangen werden, dass jegliche Intervention, jegliche Arzt-Patient-Interaktion – egal ob im komplementärmedizinischen oder schulmedizinischen Setting – aus einem spezifischen und einem unspezifischen Anteil besteht. Diesen unspezifischen Anteil gilt es in der ärztlichen Arbeit bewusst zu nutzen, was in keinster Weise einer offenen und ehrlichen Arzt-Patienten-Beziehung entgegen steht. Schon immer war die „Droge Arzt“ ein wichtiger Bestandteil in der Behandlung von Patienten, sei es im Ritual der Chefarztvisite oder mit dem weißen Kittel als „ärztlicher Kostümierung“. Hierunter fällt auch die ritualisierte Vorgehensweise bei vielen komplementärmedizinischen Ansätzen. An dieser Stelle kommt die „Kunst des Heilens“ – eine professionelle ärztliche Haltung immer vorausgesetzt – ins Spiel und damit auch die von Prof. Anlauf genannten ärztlichen Basispflichten, allen voran die Fähigkeit zur Empathie und zur Kommunikation. Keinesfalls dürfen diese „Basispflichten“ – ich möchte sie lieber positiv „Basiskompetenzen“ nennen – outgesourct werden. Im Gegenteil, sie müssen noch deutlich mehr Gewicht bekommen in Studium und Weiterbildung.

Korrespondenzadresse

PD Dr. med. Stefanie Joos

Leitende Oberärztin

Abteilung Allgemeinmedizin und

Versorgungsforschung

Voßstr. 2, 69115 Heidelberg

Tel.: 06221 / 566263, Fax: 06221 / 561972

E-Mail:
stefanie.joos@med.uni-heidelberg.de

Literatur

1. www.cochrane.de/sites/cochrane.de/files/uploads/rund16.pdf

2. Benedetti F, Carlino E, Pollo A. How placebos change the patient’s brain. Neuropsychopharmacology 2011; 36: 339–54

3. Kong J et al. An fMRI study on the interaction and dissocation between expectation of pain relief and acupuncture treatment. Neuroimage 2009; 47: 1066–76

4. Chae Y et al. The neural substrates of verum acupuncture compared to non-penetrating placebo needle: an fMRI study. Neurosci Lett 2009; 450: 80–4

1 Abteilung Allgemeinmedizin und Versorgungsforschung, Universitätsklinikum Heidelberg


(Stand: 12.04.2011)

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