Loading...

ZFA-Logo

Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM)Beitrittserklärung

PDF

DEGAM-Bundesgeschäftsstelle

Goethe-Universität, Haus 10 C / 1. Stock

Theodor-Stern-Kai 7

60590 Frankfurt am Main

zur Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin e.V. (DEGAM) als ordentliches/korrespondierendes Mitglied zum Jahresbeitrag von 130,- €

(Ärzte in Weiterbildung 80,- €, Medizinische Fachangestellte 25,- €, Studierende beitragsfrei).

Lt. Beschluss des Präsidiums vom 12.10.2001 ist eine Mitgliedschaft nur bei Teilnahme

am Beitragseinzugsverfahren möglich.

Titel/Name/Vorname:

geb. am:

Straße:

PLZ/Wohnort:

Telefon/Fax/Mobil:

E-Mail:

Facharzt/-ärztin f. Allgemeinmedizin (Jahr d. NL) o

Facharzt/-ärztin f. Innere Medizin (Jahr d. NL) o

Arzt/Ärztin in Weiterbildung (vrsl. Abschluss) o

Medizinische Fachangestellte o

Studierende/r (vrsl. Abschluss) o

(bitte Kopie Studierendenausweis beilegen)

Anderer Beruf

Hiermit ermächtigte ich die DEGAM widerruflich, die von mir zu entrichtenden Beitragszahlungen bei Fälligkeit zu Lasten meines Girokontos einzuziehen.

Unterschrift

Kontoinhaber:

Bankinstitut:

Girokonto Nr.:

Bankleitzahl:

Ich erkläre hiermit meinen Beitritt zur DEGAM. Ich wünsche eine Mitarbeit in der/den Sektion/en:

o Weiterbildung o Fortbildung o Studium und Hochschule

o Versorgungsaufgaben o Forschung o Qualitätsförderung

Datum Unterschrift (+ Stempel)

Bitte Beitrittserklärung mit beiden Originalunterschriften per Post - nicht per Fax oder E-Mail senden.


(Stand: 24.04.2012)

Als Abonnent können Sie die vollständigen Artikel gezielt über das Inhaltsverzeichnis der jeweiligen Ausgabe aufrufen. Jeder Artikel lässt sich dann komplett auf der Webseite anzeigen oder als PDF herunterladen.