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Eine Monitoring-Liste für ein hausärztliches Case Management bei oraler Antikoagulation

DOI: 10.3238/zfa.2013.0165-0171

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Antje Erler, Karola Mergenthal, Juliana J. Petersen, Andrea Siebenhofer-Kroitzsch, Ferdinand Michael Gerlach, Sandra Rauck, Ina Roehl, Sylvia Schutz-Rothe

Schlüsselwörter: Chronische Krankheiten Case Management orale Antikoagulation Allgemeinmedizin

Hintergrund: Die orale Antikoagulation (OAK) mit Vitamin-K-Antagonisten, ggf. auch mit den neuen Antithrombotika, stellt eine effektive Strategie zur Vorbeugung und Behandlung von thromboembolischen Ereignissen dar. Jedoch besteht vor allem in den Bereichen Monitoring, Dokumentationsqualität und Einbeziehung der Patienten Optimierungsbedarf. Der vorliegende Beitrag möchte ein (Monitoring-)Instrument vorstellen, welches das Versorgungsteam aus Hausarzt und medizinischen Fachangestellten (MFAs) bei der Optimierung des Gerinnungsmanagements von Patienten unter OAK unterstützen soll. Es handelt sich dabei um die Koagulations-Monitoring-Liste (KoMoL), die im Rahmen der cluster-randomisierten PICANT-Studie (Primary Care Management for Optimized Antithrombotic Treatment) entwickelt wurde.

Methoden: Die KoMoL wurde auf Basis von bereits erfolgreich im hausärztlichen Case Management (CM) eingesetzten Monitoring-Listen, durch eine Begutachtung evidenzbasierter Leitlinien zur OAK-Therapie und durch einen Praxistest mit fünf Hausärzten, fünf MFAs und 14 Patienten entwickelt.

Ergebnisse: Die KoMoL gliedert sich in sechs Abschnitte. Neben klinischen Befunden werden auch Angaben zum Verhalten des Patienten erhoben. Die Antworten des Patienten werden nach der zu erwartenden Dringlichkeit der ärztlichen Beurteilung bzw. Behandlung in den Ampelfarben rot, gelb und grün kategorisiert.

Schlussfolgerung: Mit diesem Beitrag bekommen Hausarzt und MFA ein Instrument gezeigt, dass sie für ein Monitoring bei Patienten mit einer Langzeitindikation für eine OAK mit dem Ziel der Optimierung des Gerinnungsmanagements dieser Patienten nutzen können. Die über den gesamten Studienzeitraum gesammelten Erfahrungen können auch für weitere CM-Modelle zur Versorgung chronisch kranker Patienten in der Hausarztpraxis nutzbar sein.

Hintergrund

Die orale Antikoagulation (OAK) mit Vitamin-K-Antagonisten (Kumarinen) oder ggf. auch mit den neuen Antithrombotika, Dabigatran, Rivaroxaban und Apixaban, stellt eine effektive Strategie zur Vorbeugung und Behandlung thromboembolischer Ereignissen dar [1]. In Hausarztpraxen betrifft dies vorwiegend Patienten1 mit chronischem Vorhofflimmern/-flattern, Thromboembolien und/oder Lungenembolien bzw. mit einer mechanischen Herzklappe [2]. Insbesondere bei der Kumarin-Behandlung ist aufgrund der geringen therapeutischen Breite und zahlreicher Arzneimittelinteraktionen eine kontinuierliche Therapieüberwachung durch regelmäßige Bestimmung des INR-Wertes (International Normalized Ratio) erforderlich [3]. Eine Arbeit unseres Instituts zeigt, dass bei der hausärztlichen Versorgung von OAK-Patienten vor allem in den Bereichen Monitoring, Dokumentationsqualität und Einbeziehung der Patienten Optimierungsbedarf besteht [4]. Auch die Verordnung der neuen Antithrombotika wird daran nichts ändern, da sie aufgrund ihrer Wirkungsweise ein grundsätzlich vergleichbares Nebenwirkungsprofil aufweisen, nämlich die Gefahr von Blutungen [5].

Um die Therapieüberwachung effizienter und strukturierter zu gestalten, kann ein Monitoring im Rahmen eines Case Managements hilfreich sein [6]. Damit wird zum einen eine Einzelfallbetreuung verfolgt, zum anderen soll eine drohende Krankheitsverschlechterung rechtzeitig erkannt und eine Anpassung der Behandlung eingeleitet werden können. Sind dafür eindeutige und strukturierte Handlungsvorgaben definiert, kann das Monitoring auch von nicht-ärztlichem Gesundheitspersonal, z.B. einer Medizinischen Fachangestellten (MFA)2, übernommen werden [7]. Der wirksame Einsatz von Monitoringinstrumenten bei hausärztlichem Case Management wurde bereits gezeigt [7–9].

Der vorliegende Beitrag möchte ein Instrument vorstellen, welches das Versorgungsteam beim Monitoring des Gerinnungsmanagements von langfristig antikoagulierten Patienten unterstützen soll. Es handelt sich um die Koagulations-Monitoring-Liste (KoMoL), die im Rahmen der cluster-randomisierten, BMBF-geförderten und derzeit an unserem Institut laufenden PICANT-Studie (Primary Care Management for Optimized Antithrombotic Treatment) entwickelt wurde [10].

Methoden

Entwicklung der Monitoring-Liste

Die KoMoL wurde in zwei Schritten entwickelt:

1. Erstentwurf: Zunächst wurden deutsche Studien zu Case Management in Hausarztpraxen bezüglich dort verwendeter Monitoringinstrumente gesichtet [11, 12], um den grundsätzlichen Aufbau der KoMoL zu entwerfen. Dabei zeigte sich, dass diese Instrumente nach Art einer Checkliste konzipiert waren. Die Antworten sollten nach einem strukturierten und optisch leicht zu erfassenden Schema aufgebaut sein, um die Einschätzung der Dringlichkeit der Information mit entsprechenden Handlungsanweisungen sofort ersichtlich werden zu lassen. Der Aufbau nach einem Ampelfarbschema (rot, gelb, grün), wie es auch in den oben genannten Studien genutzt wurde, schien dem Studienteam am besten geeignet.

Des Weiteren wurden evidenzbasierte Leitlinien zur Antikoagulationstherapie [1, 3, 13] sowie Schulungsinhalte für eine Selbstmessung bei OAK [14, 15] begutachtet, um relevante Fragethemen für die KoMoL zu identifizieren und Items zu entwickeln. Die Auswahl und Formulierung der KoMoL-Items war eine in mehreren Diskussionsrunden ausgearbeitete Konsensentscheidung des gesamten PICANT-Studienteams, das interdisziplinär aus Fachärzten für Allgemeinmedizin bzw. Innere Medizin, Gesundheitswissenschaftlern und ausgebildeten Arzthelferinnen besteht. Die Fragen der KoMoL bzw. ein Monitoringinstrument zur Anwendung bei Patienten mit einer Langzeitindikation für eine OAK sind nach Wissen der Autoren bisher nicht beschrieben worden.

2. Praxistest: Anhand der in Schritt 1 identifizierten, inhaltlichen und strukturellen Anregungen wurde die KoMoL vom Studienteam konzipiert und im Anschluss in einem Pre-Test von vier Hausärzten, vier MFAs und 14 OAK-Patienten, die nicht an der PICANT-Studie teilnehmen, auf Praktikabilität, Verständlichkeit und Relevanz getestet. Diese Patienten wurden von ihrem Hausarzt für eine Teilnahme am Pre-Test persönlich angesprochen und in die Praxis eingeladen. Ihr Hausarzt klärte sie über den Ablauf des Pre-Tests auf und gemeinsam unterzeichneten sie eine Einverständniserklärung zur Teilnahme. In Form eines Rollenspiels, bei dem ein PICANT-Studienmitarbeiter die Rolle der MFA/Case Managerin simulierte, wurde den Patienten anschließend die KoMoL in ihrer jeweiligen Fassung vorgelegt und gemeinsam besprochen. Rückmeldungen, insbesondere zu Verständlichkeit der Fragen, wurden von diesem Studienmitarbeiter notiert. Anhand von Fallbeispielen, die den praktischen Einsatz der KoMoL demonstrieren sollten, wurde auch den MFAs und Hausärzten jeweils in getrennten Gesprächen die KoMoL vorgelegt und zusammen mit einem Studienmitarbeiter geprüft. Dabei wurden vor allem Aspekte zur Relevanz und Praktikabilität der KoMoL notiert.

Die so gesammelten Aussagen aller Befragten wurden in einer Konsensrunde der PICANT-Studienmitarbeiter diskutiert. Auf Grundlage der Rückmeldungen wurde die KoMoL adaptiert und überarbeitet und die endgültige Fassung abschließend in einer Hausarztpraxis auf ihre Machbarkeit geprüft.

Ergebnisse

Aufbau der Monitoring-Liste

Aufgrund der Sichtung bereits entwickelter Monitoring-Listen, der Ergebnisse der Literaturrecherche und der Rückmeldungen aus dem Praxistest, umfasst die endgültige Fassung der KoMoL sechs Abschnitte (Symptome, Medikamenteneinnahme, anstehende Sondersituationen, Kommunikation mit dem Praxisteam, persönliche Einschätzung der Case Managerin, Rückmeldung des Arztes/der Ärztin an die Case Managerin) mit insgesamt 17 Items (s. Abb. 1).

Bei den 14 Items, welche die MFA/Case Managerin im Patientengespräch erhebt, sind die Antwortkategorien mit den Ampelfarben rot, gelb und grün hinterlegt. Die Farben sollen die zu erwartende Dringlichkeit der ärztlichen Beurteilung bzw. Therapieanpassung wiedergeben und ermöglichen auf diese Weise eine strukturierte Handlungsanweisung (für eine weitere Beschreibung siehe Ergebnisteil zu Abschnitt 6 und Tab. 1).

Rationale der Monitoring-Liste

1. Abschnitt: Symptome – Bestimmte Symptome können Anzeichen für eine Über- bzw. Unterdosierung der gerinnungshemmenden Therapie sein. Eine Unterdosierung kann zu thromboembolischen Ereignissen führen. Lähmungserscheinungen oder Schwächung der Gliedmaßen können erste Anzeichen dafür sein. Bei einer Überdosierung können Blutungen auftreten. In Zusammenhang mit einer gerinnungshemmenden Therapie wird am häufigsten über Nasenbluten, Blut im Urin oder Blutauflagerungen im Stuhl berichtet [1, 13].

2. Abschnitt: Medikamenteneinnahme – Aufgrund zahlreicher Arzneimittelinteraktionen wird eine strenge und strukturierte Medikamentenkontrolle bei der Einnahme von gerinnungshemmenden Medikamenten empfohlen [3]. Die Frage nach der Einnahme weiterer Medikamente, insbesondere Antibiotika und anderen gerinnungshemmenden Medikamenten [1], kann dem Auftreten unerwünschter Arzneimittelinteraktionen entgegenwirken. Obwohl gerinnungshemmende Medikamente vergleichsweise wenige Nebenwirkungen verursachen, stellen Patienten die Einnahme ein, weil sie sich besser fühlen oder z.B. Unwohlsein auf ihre Dauermedikation zurückführen.

3. Abschnitt: Anstehende Sondersituationen – Anstehende Sondersituationen, bspw. (Flug-)Reisen oder invasive chirurgische Eingriffe jeglicher Art, können aufgrund von Stress-erleben des Patienten oder von Dosisanpassungen zu schwankenden INR-Werten und Blutungskomplikationen führen [3, 16]. Oftmals ist die Kommunikation zwischen Patienten und Hausarzt in Bezug auf die Medikamententherapie nur unzureichend [4]. Die proaktive Abfrage im Rahmen des Monitorings kann die rechtzeitige Informationsweitergabe an den Hausarzt sicherstellen und eine entsprechende Intervention einleiten.

4. Abschnitt: Kommunikation mit dem Praxisteam – Die offene Abschlussfrage soll den Patienten unterstützen, Wünsche oder Probleme gegenüber der Praxis zu äußern, die bisher nicht erfasst werden konnten. Die MFA/Case Managerin sollte die Antworten stichpunktartig notieren. Durch diese Frage kann das Verhältnis von Praxisteam zum Patienten positiv gestärkt werden [17]. Die Vereinbarung eines Folgetermins für das nächste Monitoringgespräch, das spätestens nach drei Monaten stattfinden sollte, schließt das Gespräch mit dem Patienten ab. Ein solches Gespräch sollte auch dann erfolgen, wenn der Patient im Rahmen seines Gerinnungsmanagements zwischenzeitlich in die Praxis kommt, jedoch höchstens alle zwei Wochen.

5. Abschnitt: Persönliche Einschätzung der Case Managerin – Hier erhält die MFA/Case Managerin die Möglichkeit, das Gespräch subjektiv einzuschätzen. Mögliche Unstimmigkeiten zwischen Aussagen des Patienten und dem non-verbalen Gesamteindruck des Patienten sollen erfasst werden. Gerade wenn ein Patient über Stress- bzw. Sondersituationen berichtet hat, sollten diese möglichst schnell an den Hausarzt weitergegeben werden. Sie können eine Erklärung für eine eventuelle Verschlechterung der Patientenbeschwerden sein.

6. Abschnitt: Rückmeldung des Arztes an die Case Managerin – In Anlehnung an die Farbsignale einer Verkehrsampel, hat die Farbe Rot eine alarmierende Funktion. Rot hinterlegte Antwortkategorien in der KoMoL erfordern daher eine unverzügliche Berichterstattung an den behandelnden Hausarzt, damit dieser über den weiteren Verlauf entscheiden und eine zeitnahe Einschätzung und gegebenenfalls Therapieanpassung einleiten kann. Bei gelben Antwortkästchen sollte die MFA/Case Managerin dem Hausarzt noch am selben Tag die auffälligen Befunde mitteilen. Der Arzt informiert sie auf Grundlage dieser Rückmeldung über etwaige Behandlungsänderungen. Bei ausschließlich unauffälligen Befunden (nur grüne Antwortkästchen) kann die KoMoL dem Arzt zur Kenntnisnahme in das Postfach/in die Postmappe gelegt werden. Wichtig ist, dass sowohl MFA/Case Managerin als auch Hausarzt die KoMoL gemeinsam unterzeichnen.

Praktische Anwendung der KoMoL in der Hausarztpraxis

Um den zeitlichen Aufwand so gering wie möglich zu halten, sollte das Monitoring mit der KoMoL in den Praxisalltag integriert werden. Geeignete Situationen sind bspw. Praxisbesuche des Patienten zur INR-Bestimmung oder auch telefonische Kontakte bei Selbstmanagement der OAK durch den Patienten.

Diskussion

Eine Monitoring-Liste wie die KoMoL hat das Potenzial, eine kontinuierliche und strukturierte Therapieüberwachung bei langfristig antikoagulierten Patienten zu leisten. Relevante gerinnungsassoziierte Krankheitsereignisse, aber auch verhaltensrelevante Aspekte, können rasch erkannt werden, um frühzeitig entgegenwirkende Maßnahmen einleiten zu können.

Bereits durchgeführte Studien zu hausarztpraxisbasiertem Case Management empfehlen neben eindeutigen Handlungsanweisungen im Monitoringinstrument für nicht-ärztliches Gesundheitspersonal [11] auch eine möglichst leichte Eingliederung in den alltäglichen Praxisablauf [12]. Mit Entwicklung der KoMoL auf Basis von evidenzbasierten Leitlinien zur oralen Antikoagulationstherapie, durch inhaltlich aufeinander abgestimmte Fragen und durch farbig hinterlegte Antwortkategorien sind diese Aspekte bei der KoMoL umfassend umgesetzt worden. Die Patientenbefragung mit dem Instrument stellt keine außerordentliche zeitliche Mehrbelastung für die OAK-Patienten dar, da sie meist alle vier Wochen zur Gerinnungsüberwachung in die Praxis kommen. Patienten, die ein Selbstmanagement durchführen, können einmal pro Quartal telefonisch befragt werden.

Studienergebnisse zu Case Management mit dem Einsatz von Monitoring-Listen zeigen, dass dies nicht nur zu ärztlicher Arbeitsentlastung und erhöhter Arbeitszufriedenheit der MFA führen [7], sondern auch die Teamzusammenarbeit stärken [7] und in eine Verbesserung der Patientenbindung an das gesamte Praxisteam münden kann [17].

Die meisten KoMoL-Items beziehen sich auf die Einnahme von Vitamin-K-Antagonisten, da Kumarine am häufigsten im Praxisalltag verordnet werden [3]. Die Gerinnungsüberwachung ist in den Hausarztpraxen jedoch sehr unterschiedlich und es besteht die Notwendigkeit einer besseren Überwachung [4]. Um diese herzustellen, fordert das Anticoagulation Forum in einem Consensus Statement von 2008 u.a. schriftlich festgelegte Prozeduren, ein systematisches Vorgehen zur Begleitung und Erfassung der OAK-Patienten sowie eine aktive, verantwortungsvolle Einbindung der betroffenen Patienten [18]. Das Monitoring mit der KoMoL greift diese Punkte auf, sodass eine verbesserte Gerinnungseinstellung, als Surrogat für eine Reduktion gerinnungsassoziierter Komplikationen, einhergehen sollte.

Jedoch werden in der KoMoL ganz bewusst auch die neuen Antithrombotika mitberücksichtigt. In verschiedenen Leitlinien wird der mögliche Einsatz der neuen Antithrombotika unterschiedlich stark empfohlen. Wird in der 2012 aktualisierten ESC-Guideline [13] den neuen Antithrombotika klar der Vorzug gegeben, sind hingegen die Empfehlungen der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft [16] und jene aus dem kanadischen und schwedischen Raum sehr zurückhaltend [19, 20]. Erfahrungswerte aus dem klinischen Alltag dieser Präparate fehlen bislang, da sie erst kürzlich für Patienten mit einer Langzeitindikation vorwiegend bei Vorhofflimmern zugelassen wurden.

Stärken und Schwächen der Arbeit

Im vorliegenden Beitrag wird der theoretische Hintergrund der KoMoL und deren Gebrauch in der Hausarztpraxis beschrieben.

Erfahrungswerte hinsichtlich Umgang und Effektivität dieses Monitoringinstruments liegen noch nicht vor, werden im Laufe der PICANT-Studie aber gezielt erfasst. Neben einer quantitativen Auswertung in Bezug auf die Reduktion thromboembolischer Ereignisse und schwerer Blutungen soll nach Abschluss der 24-monatigen Beobachtungszeit in qualitativen Interviews mit teilnehmenden Ärzten, Case Managerinnen und Patienten die Praktikabilität und der Einsatz der KoMoL im Praxisalltag umfassend evaluiert werden.

Schlussfolgerung

Mit der KoMoL erhält das Versorgungsteam aus Hausarzt und MFAs ein Instrument, das für ein Monitoring von langfristig antikoagulierten Patienten einsetzbar ist, mit dem Ziel, das Gerinnungsmanagement und die Versorgungssituation dieser Patienten zu optimieren.

Die durch die KoMoL und bereits durchgeführte Studien zu hausarztpraxisbasiertem Case Management gewonnenen Erfahrungen lassen sich für die Entwicklung weiterer Monitoringinstrumente nutzen, um die Versorgung chronisch kranker Patienten zu verbessern.

Danksagung: Wir danken dem Bundesministerium für Bildung und Forschung (BMBF) für die finanzielle Studienförderung (Förderkennzeichen: 01GY1145) und unseren studentischen Hilfskräften sowie unserer Masterstudentin für die tatkräftige Unterstützung im PICANT-Projekt. Unser besonderer Dank gilt den an der PICANT-Studie teilnehmenden Praxisteams und Patienten.

Interessenkonflikte: Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt gemäß Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals (Stand April 2010) vorliegt.

Hinweis: Die Nutzung der KoMoL kann bei der Erstautorin per E-Mail erfragt werden.

Korrespondenzadresse

Lisa-Rebekka Ulrich, MPH

Institut für Allgemeinmedizin

Goethe-Universität Frankfurt am Main

Theodor-Stern-Kai 7

60590 Frankfurt am Main

ulrich@allgemeinmedizin.uni-frankfurt.de

Literatur

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2. Hua TD, Vormfelde SV, Abed MA, Schneider-Rudt H, Sobotta P, Chenot JF. Orale Antikoagulation in der Hausarztpraxis. Z Allg Med 2010; 10: 382–389

3. Leitliniengruppe Hessen. Hausärztliche Leitlinie Antikoagulation: Antikoagulation mit Vitamin-K-Antagonisten. Version 1.00; Juli 2006.

Verfügbar unter: www. pmvforschungsgruppe.de/pdf/03_ publikationen/antikoagulation_ll.pdf (letzter Zugriff am 27.11 12)

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6. Glasziou P, Irwig L, Mant D. Monitoring in chronic disease: a rational approach. BMJ 2005; 330:644–648

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9. Peters-Klimm F, Campbell S, Hermann K, et al. Case management for patients with chronic systolic heart failure in primary care: The HICMan exploratory randomised controlled trial. Trials 2010; 11: 56

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11. Gensichen J, Peitz M, Torge M, et al. Die „Depressions-Monitoring-Liste (DeMoL)“ mit integriertem PHQ-D: Rationale und Entwicklung eines Instruments für das hausärztliche Case Management bei Depression. Z Arztl Fortbild Qualitatssich 2006; 100: 375–382

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(letzter Zugriff am 19.11.12)

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www.cadth.ca/media/cdr/ complete/cdr_complete_Pradax_ June-27–11.pdf (letzter Zugriff am 20.12.12)

20. The Swedish Council on Health Technology Assessment (SBU). Dabigatran to prevent stroke in patients with atrial fibrillation. SBU Alert Report no 2011–04.

www.sbu.se/upload/Publikationer/Content1/1/Dabigatran_Prevent_ Stroke_ Patients_With_Atrial_ Fibrillation_ 201104.pdf

(letzter Zugriff am 20.12.12)

Abbildungen:

Abbildung 1 Die Koagulations-Monitoring-Liste (KoMoL)

Tabelle 1 Farben und Bedeutung der Antwortkategorien in der KoMoL

Institut für Allgemeinmedizin, Goethe-Universität Frankfurt am Main Peer reviewed article eingereicht: 25.01.2013, akzeptiert: 01.03.2013 DOI 10.3238/zfa.2013.0165–0171

1 Aus Gründen der Lesbarkeit wird auf die getrennte Erwähnung beider Geschlechter verzichtet. Es sind stets beide Geschlechter gemeint.

2 Die Berufsbezeichnung der Medizinischen Fachangestellten (MFA) beinhaltet in diesem Zusammenhang auch den Beruf der Arzthelferin.


(Stand: 16.04.2013)

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