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Aktualisierte DEGAM-Leitlinie Schlaganfall – Was ist neu?

DOI: 10.3238/zfa.2014.0152-0157

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Martin Scherer, Nik Koneczny, Anne Barzel, Cathleen Muche-Borowski, Stefan Hensler

Schlüsselwörter: Leitlinie Schlaganfall hausärztliche Versorgung

Hintergrund: Bei der Aktualisierung der DEGAM-Leitlinie Schlaganfall sollten in der Praxis besonders wichtige oder bislang nicht ausreichend bearbeitete Versorgungsaspekte vertieft werden. Für den Status einer S3-Leitlinie bei der AWMF (Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften) wurde neben der systematischen Evidenzbasierung eine Konsensbildung mit anderen Fach- und Berufsgruppen angestrebt.

Methoden: Die Aktualisierung erfolgte nach dem DEGAM-Konzept der Leitlinienentwicklung, systematischer Recherche nach nationalen und internationalen Leitlinien und Originalliteratur im Zeitraum 2006 bis 2010. Hausärzte beteiligten sich mittels Fokusgruppen und einer Allgmed-Listserver-Befragung. Zur Konsensbildung mit anderen Fach- und Berufsgruppen fand unter Moderation der AWMF eine Konsensuskonferenz mit anschließendem Delphi-Verfahren statt. Patienten waren am Aktualisierungsprozess nicht beteiligt. Ebenso wurde auf einen erneuten Praxistest verzichtet.

Ergebnisse: Die Leitlinie Schlaganfall wurde grundlegend überarbeitet und aktualisiert. Die Konsensuskonferenz ermöglichte den fachlichen Diskurs über die ambulante Behandlung von Schlaganfallpatienten und die Darstellung des spezifisch hausärztlichen Handelns. Die Ergebnisse wurden teilweise als Hintergrundtexte in die Leitlinie aufgenommen. Für zwölf Schlüsselempfehlungen folgte eine Abstimmung im Delphi-Verfahren. Zusätzlich zur hausärztlichen Leitlinie Schlaganfall erstellten wir eine Patienteninformation.

Schlussfolgerungen: Die ambulante Versorgung von Schlaganfallpatienten ist eine große Herausforderung, bei der vor allem Hausärzte und Medizinische Fachangestellte die Beteiligung anderer Berufsgruppen koordinieren. Die aktualisierte, mit anderen Berufsgruppen konsentierte DEGAM-Leitlinie Schlaganfall nimmt als S3-Leitlinie einen festen Platz in der Leitlinienlandschaft der AWMF ein. Das Augenmerk sollte sich nun auf die vermehrte Umsetzung der Leitlinie im hausärztlichen Praxisalltag richten.

Hintergrund und Zielsetzung

Der Schlaganfall ist in der hausärztlichen Praxis eines der häufigeren Krankheitsbilder (Rang 25 aller Konsultationen einer Praxis für Allgemeinmedizin in Österreich) [1]. Die jährliche Inzidenz liegt für Deutschland bei 1,82/1000 Einwohnern (Frauen 1,7; Männer 2,0/1000 Einwohner) [2]. Von rund 150.000 Patienten mit erstem Schlaganfall/Jahr in Deutschland sind ca. 80 % über 60 Jahre alt und sterben etwa 40 % innerhalb der ersten 12 Monate. Etwa 65 % der Überlebenden haben nach einem Jahr noch Defizite und bedürfen fremder Hilfe, 15 % werden innerhalb des ersten Jahres in Pflegeeinrichtungen versorgt. Hausärzte fungieren in der ambulanten Versorgung als zentrale Koordinatoren eigener, fachärztlicher und berufsfremder diagnostischer und therapeutischer Maßnahmen sowie als Verbindungsglied an der Schnittstelle zum stationären Sektor. Eine hausärztliche Schlaganfall-Leitlinie berücksichtigt daher vordergründig den ambulanten Versorgungsbereich, d.h. die präklinische Akutversorgung, die primäre und sekundäre Prävention sowie die ambulante Rehabilitation und Langzeitbetreuung nach einer stationären Behandlung.

Die Plötzlichkeit des Ereignisses „Schlaganfall“ und die individuell unterschiedlichen resultierenden Beeinträchtigungen fordern Patienten, ihre Angehörigen und die betreuenden Hausärzte in besonderem Maße. Während das Zeitfenster der hausärztlichen Primärversorgung für Patienten mit transitorisch ischämischer Attacke (TIA) oder Schlaganfall in der Regel kurz und klar umschrieben ist, stellt die Langzeitversorgung von Patienten nach einem Schlaganfall eine besondere Herausforderung dar. Die Sekundärprävention zur Vermeidung eines zweiten Schlaganfalls betrifft neben rein medikamentösen Maßnahmen auch die oft schwer zu beeinflussenden Veränderungen der Lebensgewohnheiten. Für die Wiedereingliederung ins Alltagsleben gilt es, den Therapiebedarf und die Therapiemöglichkeiten zu eruieren und unter Beteiligung verschiedener Berufsgruppen zu organisieren sowie zu koordinieren. Auch die Angehörigen müssen oftmals intensiver mitbetreut werden. Ziel der aktualisierten DEGAM-Leitlinie Schlaganfall ist es, Hausärzten und kooperierenden Berufsgruppen zu diesem komplexen Krankheitsgeschehen relevante Informationen und evidenzbasierte Antworten an die Hand zu geben. Dabei sollten in der Praxis besonders wichtige oder bislang nicht ausreichend bearbeitete Versorgungsaspekte im Rahmen der Aktualisierung der Leitlinie vertieft werden.

Aktualisierungsprozess

Zu Beginn befragten wir Hausärzte in drei Fokusgruppen und über den Allgmed-Listserver, ein hausärztliches E-Mail-Forum mit mehr als sechshundert Benutzern, nach in der Praxis besonders wichtigen und in der DEGAM-Leitlinie Schlaganfall bislang nicht ausreichend bearbeiteten Versorgungsaspekten. Wir führten eine systematische Literaturrecherche (Medline, Cochrane Library) für den Zeitraum von 2006 bis 2010 durch und sichteten aktuelle nationale und internationale Leitlinien zum Thema Schlaganfall. Literatur zur prä- und poststationären Behandlung von Schlaganfallpatienten beachteten wir bevorzugt. Die gefundenen Literaturstellen selektierten wir hinsichtlich ihrer Passgenauigkeit zur klinischen Fragestellung. Die Evidenzbewertung erfolgte gemäß DEGAM-Autorenmanual (http://www.degam.de/dokumente/S5_amlevels.doc) mit den Empfehlungsgraden A, B und C. Die Autoren erstellten einen Erstentwurf als Vorlage für die Konsensuskonferenz. Diese fand im Juni 2010 unter Moderation der AWMF (Prof. Ina Kopp) als nominaler Gruppenprozess mit anderen, an der Versorgung von Schlaganfallpatienten beteiligten Fachgesellschaften statt. Für zwölf in der Konferenz nicht abschließend beratene Versorgungsaspekte und den Umgang mit einer neuen Stoffgruppe (Thrombin-Inhibitoren, u.a. Dabigatran) folgte zur weiteren Konsensfindung zwischen Mai 2011 und Januar 2012 ein Delphi-Verfahren. Eine Empfehlung galt als konsentiert, wenn in mindestens einer Runde keine neuen Änderungsvorschläge vorlagen und über 75 % der Delphi-Runden-Teilnehmer zustimmten. Zusätzlich wurde ein Leitlinienreport erstellt. Damit wurden – bei Evidenz- und Konsensbasierung – die Anforderungen für den Status einer S3-Leitlinie erfüllt.

Die Ständige Leitlinienkommission der DEGAM (SLK) wurde über den Aktualisierungsprozess regelmäßig informiert. Mehrere Paten unterstützten die Autoren durch kritische Kommentierung des Leitlinienentwurfs. Auf einen erneuten Praxistest wurde im Rahmen der Aktualisierung verzichtet. Die Patienteninformation wurde vollständig überarbeitet. Patientenvertreter waren an der Aktualisierung der Leitlinie nicht beteiligt. Abschließend autorisierten die SLK und das DEGAM-Präsidium die konsentierte Leitlinie und die Patienteninformation.

Was ist neu in der aktualisierten Leitlinie Schlaganfall?

Hausärztliche Versorgungsaspekte wurden bei der Aktualisierung besonders beachtet. Demzufolge wurden die Themen Stationäre Einweisung, insbesondere nach TIA, Verordnung ambulanter rehabilitativer Maßnahmen sowie Antikoagulanzien oder Heparinoide bei nicht-kardioembolischen Schlaganfall neu konzipiert.

Die Konsensus-Konferenz mit 20 Vertretern ärztlicher und nichtärztlicher Berufsgruppen (s. Leitlinie, 10.2.3, S. 144f) ermöglichte erstmalig die interprofessionelle Konsentierung der hausärztlichen Leitlinie Schlaganfall. Neben dem fachlichen Austausch über die Behandlung von Schlaganfallpatienten im ambulanten Sektor unterstützten verschiedene ärztliche und nichtärztliche Berufsgruppen, insbesondere Geriater und Physiotherapeuten, die hausärztliche Sichtweise, sodass die thematische Ausgewogenheit der Diskussionen gesichert war. Andererseits ergaben sich aber auch eine Reihe fachspezifischer Aspekte einzelner Berufsgruppen, die nicht konsentiert, sondern als vertiefende Ergänzung besonders gekennzeichnet dem Hintergrundtext zugefügt wurden. Durch dieses Vorgehen sollten möglichst praxisnahe Informationen zur Verfügung gestellt werden, aber auch die Transparenz für die Leser der Leitlinie gewahrt bleiben (s. z.B. Leitlinie S. 92: „Ergänzung Konsensuskonferenz Verband der Diätassistenten Deutscher Bundesverband e.V.: Wenn Maßnahmen zur Gewichtsreduktion ergriffen werden sollten, kann eine professionelle Ernährungsberatung empfohlen werden. Betroffene nehmen dazu Kontakt mit ihrer Krankenversicherung auf, die Diätassistenten im Einzugsgebiet nennen können“). Insgesamt wurden 185 Schlüsselempfehlungen abschließend konsentiert.

Ein Delphi-Verfahren zur Konsensfindung für die zwölf in der Konferenz nicht abschließend beratenen Versorgungsaspekte folgte zwischen Mai 2011 und Januar 2012. Die gegenüber der Konferenz längere Bearbeitungszeit dieses schriftlichen Verfahrens ermöglichte die prozessbegleitende Abstimmung mit den Leitlinien-Paten und gab Zeit für ausgewogenere Formulierungen einzelner Empfehlungen. Allerdings verzögerte sich der Prozess erheblich durch die Aufnahme einer Empfehlung der zwischenzeitlich als Substanzgruppe für die Behandlung von Schlaganfallpatienten neu zugelassenen Thrombin-Inhibitoren (z.B. Dabigatran). Dadurch war die Aktualität der Leitlinie gewährleistet, jedoch wurde aufgrund der in diesem Aspekt gegensätzlichen Positionen der DEGAM und einzelner Fachgesellschaften schließlich nur eine kompromissgegründete Empfehlung konsentiert. In den insgesamt neun Delphi-Runden wurden schließlich alle zwölf Schüsselempfehlungen konsentiert (Tab. 1).

Die Gliederung der hausärztlichen Leitlinie Schlaganfall berücksichtigt, dass Hausärzte Schlaganfallpatienten sowohl beim akuten Ereignis (Akutphase, Kap. 4) als auch in der oft langanhaltenden Nachsorge (Postakutphase, Kap. 5) betreuen. Als hausärztliches Team übernehmen Hausärzte und Medizinische Fachangestellte (MFA) die zentrale Koordination eigener, spezial-fachärztlicher und berufsfremder diagnostischer und therapeutischer Maßnahmen zur Primär- und Sekundärprävention sowie zur Rehabilitation nach Schlaganfall. Vor allem nach der Rückkehr aus der stationären Versorgung sind Hausarztpraxen ein wichtiges Verbindungsglied an der Schnittstelle zum stationären Sektor.

Scores und Assessmentinstrumente, die für die hausärztliche Versorgung relevant erscheinen, werden in der aktualisierten Leitlinie (LL) aufgeführt oder die entsprechenden Links genannt. Beispielsweise wird zur Unterstützung der Diagnostik der Face Arm Speech Test (FAST) (LL, S. 32, Lit. 17) empfohlen. Der ABCD2-Score kann zur Risikoabschätzung für Folgeereignisse nach einer TIA (LL, S. 36) und bei der Frage der stationären Einweisung hilfreich sein (siehe LL 4.1.5.2). Für die Schlaganfall-Risikoabschätzung bei Patienten mit Vorhofflimmern wird der CHADS-Score (LL, S. 61) empfohlen.

Neu ist im Kapitel Akutphase die stärkere Akzentuierung von Schlaganfall und TIA als Notfall, der eine zeitnahe Entscheidung über die stationäre Einweisung und den sofortigen Transport verlangt. Die spezifisch hausärztliche Perspektive wird im Hintergrundtext thematisiert sowie die Datenlage zur Lysetherapie und zur Stroke Unit kritisch hinterfragt.

Das Kapitel Postakutphase unterscheidet wie gehabt in ambulante Diagnostik und Versorgung, Prävention und Rehabilitation. Hausärzte versorgen Patienten in allen Phasen nach dem Schlaganfall, denn nicht jeder Patient wird nach einem Schlaganfall stationär aufgenommen und nur ein Teil der Patienten (34 %) [3] erhält eine Rehabilitationsmaßnahme. Eigens aufgenommen wurde der Hinweis, dass sich eine intensivierte Vorbereitung des Übergangs von stationärer Versorgung in die häusliche Umgebung, z.B. durch Hausarztbesuche in der Klinik, langfristig positiv auf den Verlauf auswirkt (Evidenzlevel IIa) [4]. Auch wenn dies noch nicht dem Versorgungsalltag entspricht, bestand in der Konsensuskonferenz Einigkeit, diese Empfehlung als Hinweis für eine bessere Gestaltung der bekannten Schnittstellenproblematik aufzunehmen.

Für die primäre Prävention (Reduktion der Schlaganfall-Inzidenz bei bislang asymptomatischen Patienten) und die sekundäre Prävention (bei Patienten nach TIA oder Schlaganfall) wurden auf Basis aktueller Daten und/oder als Ergebnis des Konsensusprozesses eine Reihe von Schlüsselempfehlungen neu formuliert oder in der Evidenzbewertung verändert. Eine Übersicht gibt Tabelle 2. Die Aspekte Heparinoide und Thrombin-Inhibitoren wurden neu recherchiert und konsentiert.

Die folgenden Aspekte werden nachfolgend ausführlicher kommentiert:

  • Die Basismaßnahme der Prävention bleibt die Behandlung eines Bluthochdrucks (A). Wegen erhöhten Risikos (im Sinne einer J-Kurve) wird von einer Senkung unter 140/90 abgeraten.
  • Neu ist die primärpräventive Empfehlung von Statinen ab einem kardialen Risiko 2 %/Jahr (A).
  • Für Vorhofflimmern gilt weiterhin, dass Patienten ab einem Schlaganfallrisiko 1 %/Jahr primärpräventiv oral antikoaguliert werden sollen (A). Hinsichtlich einer Methode zur Risikostratifizierung wurde kein Konsens erzielt, sodass der CHADS-Score und die EUSI-Kriterien empfohlen werden, jedoch nicht die Anwendung des CHADs-Vasc-Score. Als Screening wird bei Patienten über 65 Jahren die regelmäßige hausärztliche Pulstastung empfohlen (C).
  • Die für die Behandlung von Vorhofflimmern bei Schlaganfallpatienten neu zugelassene Substanzklasse der Thrombin-Inhibitoren (Leitsubstanz Dabigatran) wurde sehr kontrovers diskutiert und wird nur eingeschränkt empfohlen (B). Für andere Therapieprinzipien (ASS + Clopidogrel, ASS + orale Antikoagulation, Ximelegatran, Idraparinux, Triflusal) erlaubte die Datenlage keine Empfehlungen.
  • Bei Stenosen der A. carotis interna bleibt es bei der Empfehlung zur sekundärpräventiven Endarterektomie bei einer 70%-Stenose in spezialisierten Zentren (A). Ein primärpräventiver Eingriff ist bei ausgewählten Patienten zu erwägen (B); ein Screening auf Stenosen wird ausdrücklich nicht empfohlen (B).
  • Bei der Thrombozytenaggregationshemmung bleibt es für die Sekundärprävention bei der Empfehlung von ASS (A). Trotz energischer Fürsprache der neurologischen Fachverbände wird Dipidyramol + ASS (Aggrenox®) entsprechend der Nutzenbewertung des Deutschen Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) nicht für diese Indikation empfohlen.
  • Heparinoide werden zur Antikoagulation nach nicht-kardioembolischem Schlaganfall nicht empfohlen, da häufiger intracerebrale Blutungen beobachtet werden (A).

Das Kapitel Rehabilitation wurde bei der Aktualisierung der Leitlinie grundlegend überarbeitet. Neu aufgenommen wurden das Denkmodell der ICF (international classification of functioning and disability) und Teilhabe als zentrales Rehabilitationsziel. Demnach sollen sich rehabilitative Maßnahmen an der individuellen Situation eines jeden Patienten und den zur Verfügung stehenden Ressourcen orientieren, um bestmögliche Teilhabe zu erreichen (SGB IX, §8, Leistungen zur Teilhabe haben Vorrang vor versorgenden Sozialleistungen, d.h. Rehabilitation hat Vorrang vor Rente und Pflege) [5].

Hausärzte und MFA sind als hausärztliches Team erste Ansprechpartner für Betroffene und ihre Familien. Sie koordinieren die Versorgung unter Einbeziehung anderer Berufsgruppen (B). Entscheidungen über Bedarf, Beginn, Dauer, Intensität und Art der Therapie basieren auf standardisierten Assessments, orientieren sich an alltagsbezogenen Zielen und beziehen die Betroffenen mit ein. Für die Hilfsmittelversorgung wird eine Beratung in der häuslichen Umgebung empfohlen (C). Intensive, individualisierte Therapie kann zu besseren Erfolgen, vor allem in den Alltagsaktivitäten führen (C). Der frühzeitige Therapiebeginn beeinflusst den Therapieerfolg [6] ebenso wie die Frequenz der Behandlung. Insbesondere in der Akut- und Subakutphase führt eine intensivere, hochfrequente Therapie zu besseren Therapieerfolgen. Einige Studien empfehlen so viel Therapie wie nötig bzw. wie die Patienten tolerieren und von jeder erforderlichen Therapie täglich ein Minimum von 45 Minuten [7–9], mindestens aber einmal wöchentlich. Bei der Heilmittelverordnung kann erwogen werden, im Einzelfall von der Regelbehandlung nach dem Heilmittelkatalog abzuweichen und eine Verordnung außerhalb des Regelfalls auszustellen.

Die Themen Angehörige von Patienten mit Schlaganfall (5.3.2.2, S.106) und Patienten in Pflegeheimen (5.3.2.3, S.107) werden wegen ihrer großen Relevanz für die hausärztliche Versorgung besonders angesprochen.

Der Abschnitt Umgang mit den Folgen nach Schlaganfall (5.3.3, S.110ff) informiert über typische Folgebeschwerden und wichtige Probleme der Betroffenen und beschreibt die vorhandene Evidenz für einzelne Maßnahmen und Therapieformen.

Fazit

Die hausärztliche Leitlinie Schlaganfall wurde aktualisiert und in vielen Themenbereichen grundlegend überarbeitet. Sie steht zusammen mit der Kurzversion und einer Patienteninformation seit Oktober 2012 für den Gebrauch bereit (http://leitlinien.degam.de/index. php?id=66).

Interessenkonflikte: keine angegeben.

Korrespondenzadresse

Dr. med. Anne Barzel

Institut für Allgemeinmedizin

Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf

Martinistr. 52

20246 Hamburg

Tel.: 040 7410–59769

a.barzel@uke.de

Literatur

1. Danninger H. Fälleverteilung in der Allgemeinmedizin. Allgemeinarzt 1997; 19: 1800–1810

2. Kolominsky-Rabas P. Schlaganfall in Deutschland – Anhaltszahlen zum Schlaganfall in Deutschland aus dem bevölkerungsbasierten Erlanger Schlaganfall-Register im Rahmen der Gesundheitsberichterstattung des Bundes. Interdisziplinäres Zentrum für Public Health Erlangen 2004

3. van den Bussche H, Berger K, Kemper C, Barzel A, Glaeske G, Koller D. Inzidenz, Rezidiv, Pflegebedürftigkeit und Mortalität bei Schlaganfall – eine Sekundärdatenanalyse mit Krankenkassen. Akt Neurol 2010; 37: 131–135

4. Gräsel E, Schmidt R, Biehler J, Schupp E. Long-term effects of the intensification of the transition between inpatient neurological rehabilitation and home care of stroke patients. Clinical Rehabilitation 2006; 20: 577–583

5. Sozialgesetzbuch (SGB) Neuntes Buch (IX): Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen, § 8 Vorrang von Leistungen zur Teilhabe. www.gesetze-im-internet.de/sgb_9/index.html (zuletzt aufgerufen am 24.11.2013

6. Teasell RW, Kalra L. What’s new in stroke rehabilitation: back to basics. Stroke 2005; 36: 215–217

7. Outpatients Service Trialists. Therapy-based rehabilitation services for stroke patients at home. Cochrane Database Syst Rev 2003; (1): CD002925

8. Slade A, Tennant A, Chamberlain MA. A randomised controlled trial to determine the effect of intensity of therapy upon length of stay in a neurological rehabilitation setting. J Rehabil Med 2002; 34: 260–266

9. Kwakkel G, Wagenaar RC, Koelman TW, Lankhorst GJ, Koetsier JC. Effects of intensity of rehabilitation after stroke. A research synthesis. Stroke 1997; 28: 1550–1556

Abbildungen:

Tabelle 1 Übersicht zum Delphi-Verfahren: Versorgungsaspekte, Abstimmungsrunden und Voten

Tabelle 2 Schlüsselempfehlungen für die Primär- und Sekundärprävention des Schlaganfalls

1 Institut für Allgemeinmedizin, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf

2 Institut für Allgemeinmedizin, Johann Wolfgang Goethe-Uniklinikum Frankfurt am Main

3 Institut für Allgemeinmedizin und Familienmedizin, Universität Witten/Herdecke

* geteilte Erstautorenschaft

DOI 10.3238/zfa.2014.0152–0157


(Stand: 11.05.2015)

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