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Evidence based medicine – welchen Studienresultaten können wir vertrauen?

DOI: 10.3238/zfa.2015.0177-0178

Ein Kommentar zur „Methodenkritik an Großstudien“ von Philipp Conradi

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Günther Egidi

Im Juni 2014 erschien im BMJ ein von einer großen Schar namhafter ProtagonistInnen der Bewegung für eine evidenzbasierte Medizin unterzeichneter Essay [1] mit der Überschrift „Evidence based medicine: a movement in crisis?“. Es wird darin auf eine Reihe von Problemen bei Generierung, Auffinden und Interpretation von Evidenz hingewiesen:

  • Evidenz kann durch sekundäre Interessen missinterpretiert und missbraucht werden.
  • Der formal höchste level of evidence kann für eine Metaanalyse vergeben werden, obwohl die darin eingeschlossenen RCTs schlecht sind oder die jeweiligen Interventionen gar nicht metaanalytisch zusammengefasst werden dürften.
  • Der Umfang der mittlerweile vorliegenden externen Evidenz ist kaum noch zu handhaben.
  • Statistische Signifikanz bedeutet noch lange nicht klinische Relevanz – Beispiel der Einsatz von Cholinesterasehemmern bei Demenz [2].
  • Es werden häufig allgemeine Empfehlungen gegeben, die mit den individuellen Präferenzen der PatientInnen wenig oder nichts zu tun haben – Beispiel die Empfehlung der neurologischen S3-Leitlinie Sekundärprävention des Schlaganfalls [3], „Patienten mit ischämischem Schlaganfall oder TIA und nicht valvulärem Vorhofflimmern sollen eine orale Antikoagulation erhalten.“ Die DEGAM dagegen forderte in ihrem Sondervotum, die Vor- und Nachteile einer Antikoagulation sollten mit den PatientInnen besprochen, eine Entscheidung zur Therapie könne nur individuell gestellt werden.

Die AutorInnen dieses Aufrufs zur Reform einer Reform-Bewegung fordern für die allfällige Weiterentwicklung:

  • Die Prioritäten der PatientInnen vorrangig zu berücksichtigen.
  • Empfehlungen in einer für die PatientInnen verständlichen Form zu kommunizieren.
  • Entscheidungen über diagnostische und therapeutische Schritte gemeinsam mit den PatientInnen zu treffen.

Interessant ist dabei, dass die Grundprinzipien evidenzbasierter Medizin dabei nicht verlassen werden – vielmehr sollen EbM richtig betrieben, und die PatientInnen einbezogen werden.

In einem ähnlichen Sinn äußert sich Philipp Conradi in seinem Artikel „Skepsis und wachsendes Unbehagen – eine Methodenkritik an Großstudien“: Er hinterfragt kritisch

  • Selektionseffekte für Patienten in Großstudien,
  • eine nicht durchgängig gegebene Verblindung der Studienmedikation,
  • eine nicht gleichmäßige Verteilung potenziell schützender Co-Medikation,
  • eine viel zu kleine Zahl älterer Patienten in einer Metaanalyse zur Statin-Behandlung eben von älteren Menschen
  • sowie offensichtliche Manipulationen an Studiendaten in Ländern mit weniger entwickelter öffentlicher Kontrolle.

Dabei lässt er einige m.E. wichtige Aspekte außer Acht:

  • Er erwähnt nicht die revolutionäre Botschaft der HPS-Studie [4], dass eine Statinbehandlung weitgehend unabhängig vom Cholesterinspiegel und auch vom Ausmaß der Cholesterinsenkung nützt – ein wesentlicher Schub für die DEGAM-Empfehlung der Strategie „Fire and forget it“ in der Nationalen Versorgungs-Leitlinie KHK [5].
  • Es stimmt nicht ganz, dass alle Patienten mit Begleiterkrankungen vor der eigentlichen Randomisierung die HPS-Studie verließen. Viele Patienten gerade mit kardiovaskulären Vorerkrankungen blieben eingeschlossen. Ausgeschlossen waren Patienten mit Leberenzym- oder CK-Erhöhung bereits vor der Studie. Wichtig aber an dieser Stelle auch zu erwähnen: Den zurecht beschriebenen Selektionseffekten steht entgegen, dass aus der Studie solche Patienten ausgeschlossen wurden, deren Ärzte meinten, sie bräuchten in jedem Fall ein Statin – und die vermutlich besonders davon profitierten.
  • Conradi bemängelt, dass nur 31 % der eingeschlossenen Patienten mit Diabetes Metformin erhielten. Das ist der Studie kaum vorzuwerfen – die Meilensteinstudie UKPDS 34 [6], die letztlich zu einer Renaissance von Metformin führte, wurde erst veröffentlicht, als die HPS-Studie schon angelaufen war. Zum Zeitpunkt der Planung der HPS war der besondere Nutzen von Metformin noch nicht erkennbar.
  • Conradi kritisiert, dass Ausscherer v.a. aus der Placebogruppe in die Auswertung mit eingingen. M.E. ist dies nach dem Prinzip „intention-to-treat“ genau richtig: Es wird immer in der Gruppe ausgewertet, in die die betreffende Person ursprünglich hinein randomisiert worden war.
  • In seinem Resumee äußert Conradi Zweifel an der Seriosität vieler Großstudien und Metaanalysen zu Statinen – und er beendet seinen Artikel mit der Frage: „Und wer soll die Evidenzbasierte Medizin vom Kopf wieder auf die Füße stellen?“

Die Antwort gibt er im Grunde selbst: Es ist die Aufgabe genau derjenigen, die sich immer wieder kritisch mit Studien beschäftigen und eventuell das entscheidende Haar in der Suppe finden.

Damit bleiben wir aber – und das begrüße ich persönlich – der Logik einer um Studienbelege und rationale Argumentation bemühten Auseinandersetzung mit der best verfügbaren Evidenz weiter verbunden.

Die nächsten Schritte sind dann im Sackettschen Sinne

  • die Synthese aus Evidenz und Validität,
  • die Übersetzung der Evidenz in die Sprache der PatientInnen (wie es die AutorInnen des o.a. BMJ-Essays benannten)
  • sowie die gemeinsame Erörterung unter Einbezug der persönlichen Präferenzen eben der PatientInnen.

Interessenkonflikte: keine angegeben.

Korrespondenzadresse

Dr. med. Günther Egidi

Arzt für Allgemeinmedizin

Huchtinger Heerstraße 41

28259 Bremen

Tel.: 0421 5797675

familie-egidi@nord-com.net

Literatur

1. Greenhalgh T, Howick J, Maskrey N, et al.; for the Evidence Based Renaissance Group. Evidence based medicine: a movement in crisis? BMJ 2014; 348: g3725

2. Kaduszkiewicz H, Zimmermann T, Beck-Bornholdt H-P, van den Bussche H. Cholinesterase inhibitors for patients with Alzheimer’s disease: systematic review of randomised clinical trials. BMJ 2005; 331: 321–327

3. AWMF-Leitlinie 030/133. Deutsche Schlaganfall-Gesellschaft und Deutsche Gesellschaft für Neurologie. Sekundärprophylaxe ischämischer Schlaganfall und transitorische ischämische Attacke. www.awmf.org/ uploads/tx_szleitlinien/030–133l_S3 _Sekun%C3% A4rprophylaxe_isch% C3%A4mischer_Schlaganfall_2015 –02.pdf (letzter Zugriff am 01.03.2015)

4. Borgers D. Die HPS-Studie (Herzschutzstudie), das Cholesterinproblem und ein Leitlinienvorschlag. Z Allg Med 2002; 78: 415–421

5. Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin. Nationale VersorgungsLeitlinie Chronische KHK. www.leitlinien.de/mdb/downloads/nvl/khk/khk-3aufl-vers1-lang.pdf (letzter Zugriff am 01.03.2015)

6. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). Lancet 1998; 352: 854–65

Hausarzt in Bremen, Lehrbeauftragter für Allgemeinmedizin Universitätsmedizin Göttingen, Vorsitzender der Akademie für hausärztliche Fortbildung Bremen

DOI 10.3238/zfa.2015.0177–0178


(Stand: 17.04.2015)

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