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Es muss nicht immer Malaria sein: Rickettsiose bei Reiserückkehrern – eine unterschätzte Infektionskrankheit

DOI: 10.3238/zfa.2015.0166-0170

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Regina Mertens

Schlüsselwörter: Rickettsiose Tropenerkrankungen Reiserückkehrer seltene Erkrankungen Fieber

Hintergrund: Fieber, Arthralgien und schweres Krankheitsgefühl bei Reiserückkehrern aus tropischen Ländern lassen vorwiegend an Malaria und Dengue-Fieber denken. Jedoch können auch seltene Krankheiten wie Rickettsiosen ursächlich sein. Die vektorenübertragene Erkrankung löst weltweit unterschiedliche Krankheitsbilder aus, von milder bis schwerer Ausprägung. In diesem Fall wurde die Erkrankung in Südafrika erworben.

Fallbericht: Ein 52-jähriger Urlaubsreisender stellte sich mit undulierendem Fieber, grippalen Symptomen, Gelenkbeschwerden und Kopfschmerzen nach Südafrikaaufenthalt vor. Zuvor war der Patient weltweit beruflich unterwegs, zuletzt in Indien. In Südafrika kam es während eines Picknicks zu multiplen Insektenstichen/-bissen, die zunächst vor Ort als Spinnenbisse gedeutet und mit Antihistaminika behandelt wurden. Im Verlauf kam es zu einer weiteren gesundheitlichen Verschlechterung. Es erfolgte nach der Rückkehr nach Deutschland die tropenmedizinische Abklärung und Behandlung.

Schlussfolgerungen: In der Diagnostik konnte eine Rickettsien-Infektion festgestellt werden. Durch die umgehend eingeleitete, antibiotische Behandlung mit Doxycyclin kam es zu einer raschen Besserung und vollständigen Ausheilung. Eine frühzeitige Differenzialdiagnose von seltenen Infektionskrankheiten kann Früh- und Spätkomplikationen abwenden. Daher sollten symptomatische Reiserückkehrer einer zügigen Abklärung zugeführt werden. Die Diagnose wird vorwiegend anamnestisch und klinisch gestellt, da die serologischen Untersuchungen, wie in unserem Fall, erst zeitverzögert positiv werden und Kreuzreaktionen zwischen den verschiedenen Rickettsiosen gehäuft vorkommen können.

Hintergrund

Die tropenmedizinische Abklärung von Reiserückkehrern mit Beschwerden stellt zunehmend Ärzte und Pflegepersonal vor Herausforderungen. Die meisten Reisenden suchen zunächst den Hausarzt auf. Die Differenzialdiagnosen, die zu berücksichtigen sind, hängen von Reiseziel, Reisestil, Dauer und Zeitpunkt des Aufenthaltes, Beginn der Symptome und deren Ausprägungen ab. Insbesondere bei Fieber sollte eine rasche Abklärung erfolgen, da beispielsweise Malaria oder Typhus schnell in einen lebensbedrohlichen Verlauf münden können. Die Tabelle 1 zeigt eine Zusammenfassung der wichtigsten Differenzialdiagnosen, die es bei fieberhaften Erkrankungen bei Reiserückkehrern zu beachten gilt. In vielen Fällen besteht jedoch Unsicherheit bezüglich der Diagnostik, der Logistik, der Therapie und der Rücksprache mit kompetenten Fachärzten/-zentren. Da aufgrund entsprechender Aufklärung in den vergangenen Jahrzehnten das Bewusstsein für Prophylaxe und Abklärung der Malaria verbessert wurde, sind die Malaria-bedingten Todesfälle deutlich zurückgegangenen. Allerdings bestehen in der Diagnostik seltener Infektionen weiterhin Schwierigkeiten. Der nachfolgende Fallbericht zeigt exemplarisch an der Rickettsiose-Infektion die Komplexität von Tropenerkrankungen bedingt durch die verschiedenen Differenzialdiagnosen bei unspezifischen Symptomen, die Notwendigkeit der zeitnahen Abklärung durch die Schwere des Krankheitsbildes, die beruflichen wie privaten Infektionswege sowie eventuelle Vordiagnosen und -therapien.

Fallbericht

Ein 52-jähriger, bislang unbekannter Reiserückkehrer stellte sich im Dezember in der hausärztlichen Sprechstunde vor. Der Patient gab an, drei Tage zuvor aus Südafrika, das er privat für 14 Tage besucht hatte, zurückgekommen zu sein. Sieben Tage zuvor kam es während eines Picknicks zu Insektenstichen im Bereich der Hüften beidseits. Die Insekten waren nicht erinnerlich. Im Laufe der nächsten Stunden entwickelten sich in diesen Bereichen multiple, ca. 5 cm große, erhabene, juckende Rötungen. Zunächst stellte sich der Patient bei einem Arzt in Südafrika vor. Unter der Annahme von Spinnenbissen wurden zunächst orale und topische Antihistaminika verordnet, die jedoch keine Besserung erbrachten. In den nächsten Tagen kam es zu einer weiteren Verschlechterung des Allgemeinzustandes mit schwankendem Fieber, vorwiegend abends bis zu 39 Grad axillär, Gelenkbeschwerden, Kopfschmerzen und zunehmender Müdigkeit. Im aktuellen Anamnesegespräch erwähnte der Patient, dass er vor der Südafrika-Reise beruflich Indien bereist hatte und generell beruflich weltweit unterwegs sei. Die weitere Anamnese ergab keinen Hinweis auf Vorerkrankungen oder regelmäßige Medikamenteneinnahme.

Körperlicher Untersuchungsbefund

In der körperlichen Untersuchung zeigten sich ein reduzierter Allgemeinzustand, normaler Ernährungszustand, Temperatur 38,5 Grad aurikulär, Puls 76 Schläge/min, Blutdruck 120/80 mmHg, feinfleckiges Exanthem am Stamm, rötliche, erhabene Flecken an den Hüften bds. bis zu 5 cm Größe. Herz, Lunge, Abdomen waren unauffällig, auffällige Lymphknoten konnten nicht palpiert werden.

Diagnostik

Zunächst wurden ein Malaria- und Dengue-Schnelltest (Immunchromatografischer Antigen-Test) durchgeführt, die negative Ergebnisse erbrachten. Anzumerken ist, dass diese Schnellteste in der Praxis vorgehalten werden, da neben der hausärztlichen Tätigkeit ein tropenmedizinischer Schwerpunkt wahrgenommen wird. In den Laboruntersuchungen zeigten sich eine Erhöhung von CRP auf 6,62 mg/dl (Referenzbereich 0,5 mg/dl), der LDH auf 378 U/l (Referenzbereich von 0–250 U/l), der GOT auf 63 U/l (Referenzbereich 0–50 U/l) und GPT auf 84 U/l (Referenzbereich 0–50 U/l) sowie im Differenzialblutbild eine Aneosinophilie und ein erhöhter Anteil von segmentkernigen Granulozyten von 73 % (Referenzbereich 50–70 %). Die Differenzialdiagnosen, die es zu berücksichtigen galt, sind in Tabelle 1 dargestellt. Die erweiterte infektiologische Labor-Untersuchung lag nach 5 Tagen vor: Serologisch negativ waren Antikörper gegen Entamoeba histolytica, Trypanosoma brucei und cruzei, Dengue, Chikungunya. Antikörper gegen Rickettsia conorii, Orientia tsutsugamushi und Rickettsia prowazekii waren zunächst negativ. Rickettsia typhi-Antikörper waren mit 1:80 nachweisbar. In der Verlaufskontrolle nach einem Monat entwickelte sich ein deutlicher Antikörper-Anstieg gegen sämtliche Rickettsien-Arten; die Übersicht ist in Tabelle 2 dargestellt.

Bei den abzuklärenden Erkrankungen ist unter anderem der Nachweis von Rickettsia prowazekii -Infektionen meldepflichtig. In der hausärztlichen Diagnostik ist somit initial bei Verdacht auf eine meldepflichtige Erkrankung die Ausnahmekennziffer 32006 einzusetzen, die eine Entlastung des Budgets ermöglicht.

Therapie

Der Patient wurde initial symptomatisch mit Ibuprofen behandelt. Da eine Dengue-Infektion durch den Schnelltest ausgeschlossen werden konnte, war eine antiinflammatorische Therapie mit einem nichtsteroidalen Antiphlogistikum möglich. Ansonsten wird aufgrund einer erhöhten Blutungsneigung und Gefäßfragilität, vorrangig bei Dengue-Infektionen, von ASS- und Coxib-Einnahme abgeraten [1]. Am darauf folgenden Tag wurde mit dem Patienten telefonisch Rücksprache gehalten. Der Patient beschrieb weiterhin Fieber, zunehmende Abgeschlagenheit und Besorgnis darüber, dass ein lebensbedrohlicher Verlauf drohen könne. Da sich der Zustand weiter verschlechtert hatte, wurden eine stationäre Überwachung und Therapie eingeleitet. Der Patient fühlte sich erleichtert über die Entscheidung einer stationären Überwachung. Unter der anamnestischen und klinischen Verdachtsdiagnose einer Rickettsiose wurde nach Absprache mit den Kollegen des Krankenhauses eine antibiotische Behandlung mit Doxycyclin 2 x 100 mg tgl. begonnen.

Verlauf

Unter der Behandlung mit Doxycylin kam es zu einer raschen Besserung der Beschwerden, Entfieberung und Normalisierung des CRP-Wertes. Allerdings kam es unter der Therapie zu einer Erhöhung der Leberenzym-Werte. Eine Virus-Hepatitis-Infektion konnte serologisch ausgeschlossen werden. Nach 8 Tagen wurde die Behandlung mit Doxycyclin beendet. Anschließend normalisierten sich die Leberenzym-Werte. Acht Wochen nach Erstvorstellung war der Patient weiterhin beschwerdefrei.

Schlussfolgerungen

Reisende besuchen – privat und beruflich – zunehmend exotischere Länder. Aber auch die ansteigende Zahl von Migranten mit entsprechenden gesundheitlichen Problemen stellt medizinisches Fachpersonal vor Herausforderungen. Dadurch nimmt die Zahl der importierten Infektionen, insbesondere der seltenen Erkrankungen, zu [2]. Es wurde in den vergangenen Jahren in der ärztlichen reisemedizinischen Fortbildung vorwiegend das Augenmerk auf die Prophylaxe, Diagnostik und Therapie der lebensbedrohlich verlaufenden Malaria tropica gerichtet. Jedoch lassen unspezifische Symptome wie Fieber, Arthralgien, Myalgien, Kopfschmerzen und allgemeines Krankheitsgefühl an weitere Diagnosen denken.

Die GeoSentinel Surveillance untersucht die häufigsten importierten Infektionen (s. Tab. 1), die in der Diagnostik zu beachten sind; jedoch gilt es, individuelle Besonderheiten der Reiserückkehrer, die Reiseländer, mögliche aktuelle Ausbrüche von Infektionen, die Reisezeit und den Reisestil zu berücksichtigen. Eine aktuelle Longitudinal-Untersuchung im Zeitraum von 2008 bis 2012 an 32.136 Patienten, die mit Beschwerden aus dem Ausland zurückgekehrt waren, ergab in der Rangfolge der häufigsten Erkrankungen an den oberen Stellen Malaria und akute Diarrhö; Hauterkrankungen wurden zunehmend beobachtet [3].

In dem vorliegenden Fall wurden neben Malaria und Dengue Amöben-, Trypanosomen- und Chikungunya-Infektionen sowie Rickettsiosen untersucht, da diese von Beschwerden, Reiseland bzw. Reiseländern, möglichem Infektionsort (Picknick im Gras) und Häufigkeit die wahrscheinlichsten Diagnosen darstellten. Es lagen keine gastrointestinalen oder respiratorischen Beschwerden vor, sodass beispielsweise Typhus und Influenza nicht im Fokus der Abklärung standen. Für die schnelle Diagnosestellung und Behandlungseinleitung sind serologische Untersuchungen zum Teil ungeeignet, da die Analytik in der Regel einige Tage in Anspruch nimmt. Daher sind eine gute Anamnese, eine genaue klinische Begutachtung und tropenmedizinische Kompetenz notwendig. Die Rickettsiose stellt eine weltweit vorkommende, unterschätzte Infektion dar. Es konnte in einer Untersuchung bei 164 Reisenden mit Fieber in 4,9 % (8 Patienten) mittels eines serologischen Antikörper-Nachweises gegen Rickettsien eine akute Infektion, in 9,8 % (16 Patienten) eine abgelaufene Infektion diagnostiziert werden [4]. Es handelt sich um gramnegative Bakterien, die sich ausschließlich intrazellulär vermehren [5].

Rickettsien werden serologisch und molekularbiologisch in drei große Gruppen eingeteilt, die in Tabelle 3 dargestellt sind: durch Zecken übertragenen Rickettsien (Zecken-Fleckfieber-Gruppe), die Epidemische Fleckfieber-Rickettsien-Gruppe und die Gruppe der Ahnen-Rickettsien (R. canadensis, R. bellii) [6]. Rickettsien werden durch Zecken, Flöhe, Läuse und Milben auf den Menschen übertragen. In unserem Fall liegt das Afrikanische Zeckenbissfieber vor (der Begriff „Biss“ ist nicht korrekt, da es sich bei dem invasiven Vorgehen der Zecke um einen Stich handelt; irrtümlich wird weiterhin die Infektion als Zeckenbissfieber in der Literatur weitergeführt). Der Erreger ist Rickettsia africae, der in den Amblyomma-Zecken der Nationalparks Südafrikas und Simbabwes nachgewiesen werden kann. In vielen Fällen wird ein Zeckenstich nicht wahrgenommen, da sich die Zecken nach dem Saugakt wieder zu Boden fallen lassen. Die Inkubationszeit bei Rickettsia africae beträgt 5–7 Tage. Die Symptome verlaufen in den meisten Fällen mild mit Fieber, Kopf- und Gliederschmerzen, gastrointestinalen Beschwerden und Lymphadenopathie sowie mit fein-fleckigen Exanthem, vor allem am Rumpf. Bei diesen Beschwerden wäre als Differenzialdiagnose neben der Malaria tropica unter anderem an eine Dengue-Virus- oder Salmonella-typhi-Infektion zu denken. Hilfreich in der weiteren Diagnostik kann der Nachweis eines kleinen schwarzen Geschwürs mit einem roten Hof an der Stelle des Zeckenstiches (Eschar, tâche noire) sein. Jedoch wird diese kutane Effloreszenz nur selten nachgewiesen [7–9].

In der Diagnostik hat sich die Polymerase-Chain-Reaction (PCR) aus Biopsiematerial und Blut als schnellstes Nachweisverfahren etabliert [10]. Zu unterscheiden sind gattungsspezifische und speziesspezifische PCR-Verfahren [11]. Allerdings ist dieses Untersuchungsverfahren nicht in jeder Praxis umsetzbar und die Analyse nur in Speziallaboratorien möglich; daher spielt die PCR zurzeit im Alltag nur eine unter- geordnete Rolle. Serologische Untersuchungen können ab der zweiten Erkrankungswoche erste Hinweise auf eine mögliche Infektion liefern. Die Immunfluoreszenz besitzt eine hohen Sensitivität ( 97 %) und Spezifität ( 99 %) [12]. Es besteht eine starke Kreuzreaktivität innerhalb der Gruppen, sodass zur weiteren Rickettsien-Differenzierung anamnestische Daten hinzugezogen werden müssen. Wie im vorliegenden Fall wäre bei den ersten serologischen Untersuchungsergebnissen eine frühere Rickettsien-Infektion aufgrund der weltweiten Reisen des Patienten denkbar gewesen. Erst der signifikante Antikörper-Anstieg im Verlauf konnte die Diagnose eines akuten afrikanischen Zeckenbissfiebers sichern. Allerdings hat die Kenntnis der Untergruppe therapeutisch keine Konsequenz, da alle Rickettsien auf eine antibiotische Therapie mit Tetrazyklinen sehr gut ansprechen.

Erstbehandelnde Ärzte sollten bei Fieber, Krankheitsgefühl und Haut- effloreszenzen, insbesondere mit schwarzer Nekrose, sowie Hinweisen auf Insektenstiche (vor allem Zecken) bei weltweiten Reisen an eine Rickettsiose denken. Bei Reisen nach Südafrika, das ein beliebtes Urlaubsland ist, sollte bevorzugt an diese Erkrankung gedacht werden. Nach Ausschluss einer Malaria-Infektion und bei laborchemischen Hinweisen auf eine bakterielle Infektion wäre eine probatorische Therapie mit Tetrazyklinen bis zum Vorliegen weiterer Befunde bei dieser Symptomkonstellation sinnvoll, da auch andere atypische bakterielle Erreger wie Mykoplasmen, Chlamydien oder Coxiella burnetii damit behandelt würden.

Zusammenfassend ist für die Prognose der Erkrankten die Berücksichtigung der verschiedenen Differenzialdiagnosen mit entsprechenden diagnostischen Schritten entscheidend. Daher ist die intensive Aufklärung von Ärzten, vor allem Hausärzten als erste Ansprechpartner und Koordinatoren, sowie eine verbesserte Netzwerkbildung mit Tropenmedizinern und Spezialzentren dringend erforderlich und gewinnt in Zeiten der weltweiten Migration mehr und mehr an Bedeutung.

Interessenkonflikte: keine angegeben.

Korrespondenzadresse

Dr. med. Regina Mertens

Fachärztin für Innere Medizin

Hasselbrinkstraße 29

44892 Bochum

Tel.: 0234 28236

regina-mertens@gmx.de

Literatur

1. Mackow ER, Gorbunova EE, Gavrilovskava IN. Endothelial cell dysfunction in viral hemorrhage and edema. Front Microbiol 2015; 5: 733

2. Lang W, Löscher T. Tropenmedizin in Klinik und Praxis. In: Lang W, Löscher T (Hrsg.) Unde venis? Eine Differentialdiagnostische Einführung. 3. Aufl., Stuttgart und New York: Thieme, 2002; 1–8

3. Schlagenhauf P, Grobusch MP; for EuroTravNet. Travel-associated infection presenting in Europe (2008–12): an analysis of EuroTravNet longitudinal, surveillance data, and evaluation of the effect of the pre-travel consultation. Lancet Infect Dis 2015; 15: 55–64

4. Dobler G, Wölfel R. Fleckfieber und andere Rickettsiosen: Alte und neu auftretende Infektionen in Deutschland. Dtsch Ärztebl Int 2009; 106: 348–54

5. Ogata H, Audic S, Renesto-Audiffren P, et al. Mechanisms of evolution in Rickettsia conorii and R. prowazekii. Science. 2001; 293: 2093–8

6. Schleenvoigt BT, Keller P, Stallmach A, Pletz MW. Afrikanisches Zeckenbissfieber – Rickettsiose nach Urlaub in Südafrika. Dtsch Med Wochenschr 2012; 137: 891–893

7. Schuster J, Tantcheva-Poor I, Wickenhauser C, et al. Afrikanisches Zeckenbissfieber – papulovesikuläres Exanthem mit Fieber nach Südafrika-Aufenthalt. J Dtsch Dermatol Ges 2008; 6: 379–81

8. Jensenius M, Fournier PE, Kelly P, Myrvang B, Raoult D. African tick bite fever. Lancet Infect Dis 2003; 3: 557–64

9. Raoult D, Fournier PE, Fenollar F, et al. Rickettsia africae, a tick-borne pathogen in travelers to sub-saharan Africa. N Engl J Med 2001; 344: 1504–10

10. La Scola, Raoult D. Diagnosis of Mediterranean spotted fever by cultivation of Rickettsia conorii from blood and skin samples using the centrifugation-shell vial technique and the detection of R. conorii in circulation endothelial cells: a 6-year follow-up. J Clin Microbiol 1996; 34: 2723–7

11. Fournier PE, Raoult D. Suicide PCR on skin biopsy specimens for diagnosis of rickettsioses. J Clin Microbiol 2004; 42: 3428–34

12. Newhouse VF, Shepard CC, Redus MD, Tsianabos T, McDade JE. A comparison of the complement fixation, indirect fluorescent antibody, and microagglutination tests for the serological diagnosis of rickettsial diseases. Am J Trop Med Hyg 1979; 28: 387–95

Abbildungen:

Tabelle 1 Fieber bei Reiserückkehrern, GeoSentinel Surveillance Network [2]

Tabelle 2 Antikörper-Nachweis 4 Wochen nach Erstvorstellung, Bernhard-Nocht-Institut Hamburg

Tabelle 3 Übersicht verschiedener Rickettsien-Spezies, Überträger und Krankheitsbilder [4]

Niedergelassene Hausärztin in Bochum

Peer reviewed article eingereicht: 11.02.2015, akzeptiert: 14.03.2015

DOI 10.3238/zfa.2015.0166–0170


(Stand: 17.04.2015)

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