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Abholz H-H, Egidi G. Behandlung von Thromboembolien – Was sagt die neue AWMF-Leitlinie. Z Allg Med 2016; 92: 62–8 und Abholz H-H, Egidi G. Thromboembolieprophylaxe – die neue AWMF-S3-Leitlinie und das Sondervotum der DEGAM. Z Allg Med 2016; 92: 68

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Leserbrief von Dr. Mike Haberland

Beim Lesen der beiden Artikel in der ZFA fiel mir ein nicht weiter kommentierter Widerspruch auf.

Seite 66: „Bei Anwendung von NMH über eine Dauer von fünf Tagen hinaus ist eine weitere Kontrolle der Thrombozytenzahl sinnvoll.“ (LL Behandlung von Thromboembolien) vs. Seite 69: „Bei NMH kann die Kontrolle der Thrombozyten-Zahl in der Regel entfallen.“ (LL Thrombembolieprophylaxe)

Mir ist klar, dass diese Statements die Original-Leitlinien reflektieren, also nicht die Meinung der Autoren wiedergeben. Da aber die event. Notwendigkeit einer HIT-Kontrolle in der Praxis immer wieder für Schwierigkeiten sorgt, wäre ein klärender Kommentar hier möglicherweise sinnvoll.

In unserer Praxis richten wir uns nach der sehr praxisfreundlichen amerikanischen Leitlinie zur HIT-Kontrolle [Chest 2012; 141, S450–S530]. Hier wird eine Thrombozytenkontrolle erst ab einem HIT-Risiko 1 % empfohlen.

Beim Einsatz von niedrigmolekularem Heparin (NMH) wird dieses Risiko nicht erreicht, eine Thrombozytenkontrolle ist daher, diesen Empfehlungen folgend, in Routinesituationen (also keine vorherige HIT, keine Hochrisiko-Eingriffe etc.) nicht nötig. Wird aber das Risiko 1 % eingeschätzt (z.B. beim Einsatz von unfraktioniertem Heparin bei chirurgischen Patienten) wird eine Thrombozytenkontrolle alle 2–3 Tage von Tag 4 an bis zu Tag 14 durchgeführt.

Korrespondenzadresse

Dr. med. Mike Haberland

Facharzt für Allgemeinmedizin

Bahnhofstraße 10

87724 Ottobeuren

info@hausarztpraxis-haberland.de

Antwort von Prof. Dr. Heinz-Harald Abholz und Dr. Günther Egidi

Danke, dass Sie auf das Problem aufmerksam machen. Erklärend dazu:

Beide Leitlinien sind von unterschiedlichen Gruppen hergestellt worden und nur teilweise gab es personelle Überschneidungen.

Da die Studienlage nicht wirklich abgesichert ist, muss es also nicht verwundern, dass es eine unterschiedliche Wichtung der mageren Studienlage gab.

Auch in der von Ihnen zitierten Leitlinie werden für den Prophylaxe-Einsatz nur zwei Studien und für den Therapie-Einsatz ebenfalls nur zwei Studien angeführt. Und die Empfehlung dort ist nur eine 2C-Empfehlung aufgrund der Methodik dieser Studien (keine randomisierten Studien).

Dabei ist die LL-Gruppe zur „Behandlung“ – entsprechend zu der von Ihnen zitierten amerikanischen LL – zum zurückhaltenden Statement gekommen, dass Kontrollen „sinnvoll seien“. Dies ist in einer LL eine extrem zurückhaltende Ausdrucksweise. Die LL-Gruppe bei der Prophylaxe ist hier eindeutiger und sieht diese nicht als notwendig bei Nutzung von NMH an.

In der Tendenz entspricht dies übrigens der Stufung, die man vom Risiko her nach der amerikanischen LL auch ablesen kann: Bei NMH-Einsatz zur Behandlung und Prophylaxe postoperativ ist das Risiko nach diesen Studien höher (0,6 %) als bei der Prophylaxe bei konservativen Maßnahmen und Situationen (0,1–1 %) [nach Tbl. 2 in Chest 2012; 141, S450–S530] – aber in beiden Fällen auch nicht die 1 % überschreitend.

Unsere persönliche Position dazu ist: Die Studienlage zur Frage der Kontrollen ist schlecht und jeder Arzt muss daher am Schluss selbst entscheiden, wie er bei seinem Patienten vorgehen sollte. Sie haben mit Ihrem Leserbrief auf die wenigen, dabei aber auch nicht sehr sicheren Daten hingewiesen, die für diese Entscheidung nur zur Verfügung stehen. Und beide LL-Gruppen haben sich daher auch sehr zurückhaltend dazu geäußert: „eher nicht“ und „möglich“ – so die Formulierungen dazu.

Leserbrief von Dr. Armin Mainz

Spätestens seit dem Essay von Trisha Greenhalgh [1] dürften uns die Fallstricke von evidence based medicine inkl. darauf begründeter Leitlinien bekannt sein. Was ist also von den o.a. Leitlinien zu halten? Zwar konnten dankenswerterweise die Sondervoten der DEGAM zu starke Verirrungen noch abwenden, dennoch bleibt gelegentlich eine Ratlosigkeit zurück. Zu groß ist die Diskrepanz zwischen einer unzureichenden Datenlage und den Leitlinien-Empfehlungen. Nur zwei Beispiele:

Bei immobilisierenden Erkrankungen außerhalb der Klinik soll eine Risikoabschätzung für die VTE-Prophylaxe durchgeführt werden. Weder werden Quellen genannt, noch wird eine Hilfe zur Beurteilung angeboten.

Eine Überlegenheit der direkten oralen Antikoagulanzien gegenüber VKA wird u.a. damit begründet, dass bei der Antikoagulation mit VKA der gewünschte INR-Korridor oft nicht erreicht würde. Unbeantwortet bleibt die Frage, weshalb dieses Phänomen der intraindividuellen Schwankungen ausgerechnet bei den DOAK nicht auftreten sollte.

Was wir mehr denn je brauchen, ist die Fähigkeit, die richtigen Fragen zur Patientenversorgung zu stellen und sie unter adäquaten Studienbedingungen zu prüfen, um wertvolle, klinisch relevante Antworten zu erhalten [1].

Korrespondenzadresse

Dr. med. Armin Mainz

Hausarzt

Am Berndorfer Tor 5

34497 Korbach

dialog@praxis-korbach.de

Literatur

1. Greenhalgh T. Evidence based medicine: a movement in crisis? BMJ 2014; 348: g3725

Antwort von Prof. Dr. Heinz-Harald Abholz und Dr. Günther Egidi

Eigentlich ist der Darstellung von Armin Mainz wenig hinzuzufügen. Er weist auf das Dilemma hin: Wir müssen in sehr viel mehr Konstellationen mit Komplexität handeln, als wir Studien für eine Ableitung gesicherter Handlungsanleitungen haben. Dass es oft und bei wichtigen Fragen keine Studienevidenz als Basis zu Empfehlungen gibt, wird auch an der von Dr. Mainz geäußerten Klage deutlich, dass es keine Hilfen bei der Risikoabschätzung bei immobilisierenden Erkrankungen nach Klinikentlassung gibt. Ähnliches gilt in Sachen des Problems bei der Wahl zwischen VAK und DOAK.

Ohne Studien als Basis aber müssen wir auf der Grundlage von Erfahrung handeln. Nur wenn sich erwünschte bzw. unerwünschte Wirkungen einer Intervention – wie heutzutage sehr oft – nur sehr selten ereignen (1 pro 200, 400 oder noch weniger Behandelte mit Verbesserung im Outcome), können wir selbst keine Erfahrungen mehr für solche Situationen sammeln – sie sind für den einzelnen Arzt „unerlebbar“. Wir können dann, bei fehlenden Studien, nur noch nach Plausibilitäten entscheiden; und das tun wir täglich x-mal so!

Aber darzustellen, wie unsere Entscheidungen zustande kommen, und wie wir diese selbst von eigenen Vorurteilen in die eine oder andere Richtung und frei von Routine halten können, das sprengt jede Leserbriefantwort. Vielleicht resultiert einmal aus der von Armin Mainz angestoßenen Überlegung ein Artikel.

Korrespondenzadresse

Prof. Dr. med. Heinz-Harald Abholz

Institut für Allgemeinmedizin (Emeritus)

Heinrich-Heine-Universität

Moorenstraße 5

40225 Düsseldorf

abholz@med.uni-duesseldorf.de


(Stand: 15.04.2016)

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