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Erhöhter TSH-Wert bei erwachsenen Patienten in der Hausarztpraxis

DOI: 10.3238/zfa.2017.0150-0155

Vorstellung der neuen DEGAM-Leitlinie (S2k)

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Antje Bergmann, Jeannine Schübel, Klaus-Heinrich Brüdel

Schlüsselwörter: Schilddrüse Hypothyreose Hausärztliche Versorgung Leitlinie

Hintergrund: Bestimmungen des Thyreoidea-stimulierenden Hormons (TSH) werden in der ärztlichen Versorgung häufig angefordert. In der Folge ergeben sich Hausarzt-Patienten-Kontakte mit dem Beratungsanlass „erhöhtes TSH“ und der Notwendigkeit weiterführender diagnostischer und therapeutischer Entscheidungen. Ziele des vorliegenden Artikels sind die Vorstellung der neuen DEGAM-Leitlinie „Erhöhter TSH-Wert in der Hausarztpraxis“ und der Erläuterung zentraler Empfehlungen zu hausärztlicher Diagnostik und Therapie bei Patienten mit erhöhtem TSH-Wert.

Methoden: Die Leitlinie basiert auf einer Literaturrecherche in der PubMed- und der Cochrane-Datenbank zum Thema erhöhter TSH-Wert/Schilddrüsenunterfunktion im allgemeinmedizinischen Setting. Die Empfehlungen der Leitlinie wurden in einem schriftlichen Delphiverfahren mit Mandatsträgern der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin und der Deutschen Gesellschaft für Endokrinologie konsentiert.

Ergebnisse: Ein TSH-Wert von 4,0 mU/l wird als erhöht definiert. Die Leitlinienempfehlungen zur Diagnostik sensibilisieren für ein frühzeitiges Erkennen, Eingreifen und die interdisziplinäre Zusammenarbeit bei Komplikationen und abwendbar gefährlichen Verläufen. Hinweise zur Vermeidung einer zu frühen Pathologisierung bei asymptomatischen leicht veränderten TSH-Werten werden gegeben. Die Therapieempfehlungen beinhalten Informationen, unter welchen Voraussetzungen eine medikamentöse Behandlung von Patienten mit erhöhtem TSH-Wert indiziert ist und wann eine Therapie unnötig ist bzw. abgesetzt werden kann.

Schlussfolgerungen: Bei TSH-Werterhöhungen ergeben sich teilweise Interpretationsspielräume zur weiteren Diagnostik und Therapie. Insbesondere bei der latenten Hypothyreose gibt es Unsicherheiten, für welche die Leitlinie Handlungsorientierung geben soll. Die kritische Auseinandersetzung mit diagnostischen und therapeutischen Verfahren soll zur Vermeidung von Überdiagnostik beitragen. Die Leitlinie sensibilisiert für einen aktiven Einbezug der Patienten in behandlungsrelevante Entscheidungen, um eine möglichst hohe Adhärenz zu erreichen.

Hintergrund

Bestimmungen des Thyreoidea-stimulierenden Hormons (TSH) werden in der ärztlichen Versorgung häufig angefordert. Allein in der ambulanten hausärztlichen Versorgung erfolgte im Jahr 2012 bei 24,7 % der Patienten (repräsentative Stichprobe von Versicherten einer großen deutschen Krankenkasse in Baden-Württemberg) mindestens eine TSH-Wertbestimmung (unveröffentlichte Daten). In der Folge ergeben sich häufig Hausarzt-Patienten-Kontakte mit dem Beratungsanlass „erhöhtes TSH“ und der Notwendigkeit weiterführender diagnostischer und therapeutischer Entscheidungen.

Um Hausärzten eine Entscheidungshilfe bei Patienten mit erhöhtem TSH-Wert an die Hand zu geben, wurde die DEGAM-S2k-Leitlinie „Erhöhter TSH-Wert in der Hausarztpraxis“ entwickelt und im Juni 2016 fertiggestellt. Seit Dezember 2016 ist die Leitlinie online auf den Websites der DEGAM abrufbar [1].

Dieser Artikel soll diese neue DEGAM-Leitlinie vorstellen und zentrale Empfehlungen zu hausärztlicher Diagnostik und Therapie bei Patienten mit erhöhtem TSH-Wert erläutern.

Methoden

Leitliniengruppe

Die Ständige Leitlinienkommission (SLK) der DEGAM beschloss im Februar 2014 die ursprünglich geplante Leitlinie zu Schilddrüsenerkrankungen aufgrund der Komplexität zu teilen. Ein Fokus wurde auf das Thema „Erhöhter TSH-Wert in der Hausarztpraxis“ gelegt und im Rahmen einer S2k-Leitlinie bearbeitet. Im Juli 2014 wurde das Leitlinienvorhaben bei der AWMF angemeldet (Registernummer 053–046). Die Federführung und Koordination der Leitlinie erfolgte durch Jeannine Schübel (Fachärztin für Allgemeinmedizin, Dresden), Karen Voigt (Soziologin und Gesundheitswissenschaftlerin, Dresden), Klaus-Heinrich Bründel (Facharzt für Allgemeinmedizin i.R., Gütersloh) und Antje Bergmann (Fachärztin für Allgemeinmedizin, Professur für Allgemeinmedizin, Dresden). Die Leitlinienautoren haben potenzielle Interessenkonflikte offengelegt, was im Methodenreport der Leitlinie dokumentiert ist.

Leitlinienrelevante Ziele und evidenzbasierte Definitionen sowie diagnostisches und therapeutisches Vorgehen sind auf 20 Seiten der Langversion ausgeführt. Eine prägnante Zusammenfassung der Leitlinie wurde als Kurzversion veröffentlicht. Zudem wurde eine Patientenversion in patientenverständlicher Sprache in Kooperation mit Kollegen von washabich.de erstellt.

Literaturrecherche

In der PubMed- und der Cochrane-Datenbank wurden alle zwischen 2000 und 2015 publizierten und für das allgemeinmedizinische Setting relevanten Veröffentlichungen zum Thema erhöhter TSH-Wert/Schilddrüsenunterfunktion recherchiert. Weiterhin wurden die Empfehlungen aktuell gültiger deutsch- und englischsprachiger Leitlinien der Medizinischen Fachgesellschaften eingearbeitet. Auch Querverweise auf Leitlinien und Artikel wurden erfasst und nachrecherchiert (Snowball-Technik).

Für die Basisrecherchen galten folgende Einschlusskriterien:

Volltext in englischer oder deutscher Sprache,

Patientenklientel: Erwachsene ? 19 Jahre

Studientypen: Clinical Trial, Randomized Controlled Trial, Meta-Analysis, Systematic Review, Practice Guideline, Guideline, Review.

Publikationen wurden ausgeschlossen, wenn sie mindestens eines der Einschlusskriterien nicht erfüllten.

Empfehlungen und Konsensusverfahren

Die Empfehlungen der Leitlinie „Erhöhter TSH-Wert in der Hausarztpraxis“ basieren auf den durch die Recherche gefundenen und analysierten Leitlinien und Studien sowie dem darauf aufbauenden Konsens der Autoren und Experten (Paten) der SLK. Mitunter lagen keine Studien, teils keine verwendbaren Erhebungen für den Bereich der Primärversorgung vor. Da es dem hausärztlichen Expertenkreis jedoch wichtig war, handlungsleitende Empfehlungen anzubieten, entschieden sie sich, konsentierte Expertenempfehlungen abzugeben. Alle Empfehlungen der Leitlinie wurden schließlich von Mandatsträgern der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM) und der Deutschen Gesellschaft für Endokrinologie (DGE) bewertet. Der Konsensprozess endete im September 2015 mit 21 von 22 Empfehlungen, die durch beide Fachgesellschaften konsentiert wurden. Eine Empfehlung wurde nur durch die DGIM konsentiert, die DGE stimmte der Empfehlung zwar zu, forderte jedoch eine Ergänzung, die in einem DGE-Sondervotum im Methodenreport der Leitlinie beschrieben ist. Nachträglich zum Konsensprozess wurde die Leitlinie fachinhaltlich von der Deutschen Gesellschaft für Nuklearmedizin (DGN) begutachtet und wird ohne Einschränkung in der aktuell vorliegenden Fassung unterstützt.

Ergebnisse

Definition „Erhöhter TSH-Wert“

Basierend auf TSH-Wert-Verteilungen in der gesunden Normalbevölkerung für Erwachsene (Kaukasier ohne diagnostizierte Schilddrüsenerkrankungen [2, 3]) wird in der Leitlinie ein TSH-Wert 4,0 mU/l als erhöht definiert.

Subgruppenanalysen ergaben altersbedingt höhere TSH-Referenzwerte [3]. Konkrete altersabhängige Referenzbereiche sind in der Diskussion, die bisherige Evidenz reicht zu eindeutigen Empfehlungen jedoch aktuell noch nicht aus.

Ein erhöhter TSH-Wert weist darauf hin, dass die Hypophyse vermehrt aktiv ist, um möglicherweise eine latente (freies Tetrajodthyronin [fT4] im Normbereich) oder manifeste Hypothyreose (fT4 erniedrigt) auszugleichen. Die Leitlinie verweist auf mögliche Einflussfaktoren, die bei der Interpretation der TSH-Werte zu beachten sind:

In Abhängigkeit von TSH-Bestimmungsmethoden existiert eine erhöhte Variabilität der gemessenen TSH-Werte.

Der TSH-Spiegel wird durch multiple Faktoren (z.B. zirkadiane Rhythmik, Ernährung, Jodversorgung, Vorliegen von Erkrankungen wie Leberzirrhose, Herzinsuffizienz, Anorexia nervosa oder angeborene Anomalien der Schilddrüsenhormonbindungsproteine) beeinflusst.

Das TSH ist positiv mit dem Lebensalter und dem Gewicht korreliert.

Medikamente wie hochdosierte Acetylsalicylsäure, Heparin oder Glukokortikoide senken den TSH-Wert ohne Vorliegen einer Schilddrüsenerkrankung.

Medikamente wie Amiodaron und Lithium können durch verschiedene, u.a. zytotoxische Mechanismen eine organbedingte Erhöhung des TSH-Wertes auslösen.

Empfehlungen zur Diagnostik

Die Empfehlungen zur Diagnostik bei erhöhtem TSH-Wert sollen einerseits für ein frühzeitiges Erkennen, Eingreifen und die interdisziplinäre Zusammenarbeit bei Komplikationen und abwendbar gefährlichen Verläufen sensibilisieren. Andererseits werden Voraussetzungen und Vorgehensweise essenziell notwendiger diagnostischer Maßnahmen beschrieben (vgl. Kasten). Augenmerk wird dabei auch auf die Entängstigung der Patienten gelegt, indem Hinweise zur Vermeidung einer zu frühen Pathologisierung gegeben werden.

Anamnese

Viele Patienten mit erhöhtem TSH-Wert fühlen sich nicht krank. Zum Teil wird nur beiläufig von eventuell krankheitsassoziierten, eher unspezifischen Beschwerden wie Müdigkeit, Gewichtsänderungen, Haut-/Haarveränderungen, Kälteintoleranz berichtet, die auch mit anderen Krankheiten oder Befindlichkeitsstörungen assoziiert sein können. Aufgrund der unzureichenden Sensitivität und Spezifität von einzelnen oder kombinierten Symptomen wird in der Leitlinie keine Handlungsempfehlung zur gezielten Abfrage von typischen Symptomen zur Diagnoseabsicherung ausgesprochen. Die Anamnese sollte aber auf Faktoren mit erhöhter Wahrscheinlichkeit für eine Hypothyreose fokussieren (Kasten).

Körperliche Untersuchung

In Abhängigkeit von Beschwerden, die vom Patienten berichtet werden, sollte eine symptomorientierte körperliche Untersuchung erfolgen, um weitere Krankheitsbilder abzuklären. Auf eine körperliche Untersuchung kann bei alleinigem Vorliegen eines erhöhten TSH-Wertes verzichtet werden, da bei einer behandlungsbedürftigen Hypothyreose daraus keine zusätzlichen Konsequenzen bezüglich der Therapieentscheidung resultieren.

Labordiagnostik

Die TSH-Wertbestimmung ist die primär indizierte Untersuchung bei Verdacht auf Schilddrüsenerkrankungen, mögliche Einflussfaktoren auf den TSH-Wert müssen dabei beachtet werden (vgl. Kasten und Tabelle). Bei wiederholt erhöhtem TSH-Wert sollte zusätzlich der fT4-Wert bestimmt werden. Bei TSH 4,0 mU/l und erniedrigtem fT4 ergibt sich die Diagnose der manifesten Hypothyreose. Ist das TSH erhöht und der fT4-Wert im Normbereich, wird eine latente Hypothyreose diagnostiziert.

Die Leitlinie verweist darauf, dass die Bestimmung des fT3 bei erhöhtem TSH keinen Zusatznutzen bringt, sondern lediglich im Kontext der weiterführenden Diagnostik bei erniedrigtem TSH-Wert (Hyperthyreose) erfolgt.

Häufigste Ursache einer Schilddrüsenunterfunktion ist eine autoimmune Entzündung (Hashimoto-Thyreoiditis) des Organs [4]. Diese lässt sich in der Regel über erhöhte Werte der Antikörper gegen thyreoidale Peroxidase (TPO-AK) nachweisen [5]. Die TPO-AK-Bestimmung bringt für die weiteren hausärztlichen Entscheidungen jedoch keinen Zugewinn: Da ein minimal erhöhtes Risiko (jährliche Risikoerhöhung von 1,7 %) besteht, dass sich bei Hashimoto-Thyreoiditis eine (therapiebedürftige) manifeste Unterfunktion entwickelt [6, 7], können bei latenter Hypothyreose einmalig die TPO-Antikörper bestimmt werden. Jedoch ist das Risiko der Manifestierung einer Hypothyreose stärker mit der Höhe des TSH-Wertes korreliert [8]. Eine manifeste Hypothyreose würde bei ohnehin notwendigen TSH-Verlaufskontrollen festgestellt werden.

Schilddrüsen-Sonografie

Auf die Durchführung einer Sonografie kann bei Patienten mit erhöhtem TSH-Wert ohne auffälligen Palpationsbefund verzichtet werden, da der sonografische Befund keine Relevanz für die Entscheidung hat, ob und wie der erhöhte TSH-Wert therapiert wird. Die routinemäßige Durchführung eines Schilddrüsenultraschalls ohne auffälligen Palpationsbefund wird auch in den endokrinologischen Empfehlungen der US-amerikanischen Choosing-Wisely-Initiative als Überdiagnostik eingestuft [9].

Empfehlungen zur Therapie

Die Empfehlungen zur Therapie sollen verdeutlichen, unter welchen Voraussetzungen eine medikamentöse Behandlung von Patienten mit erhöhtem TSH-Wert indiziert ist und wann eine Therapie unnötig ist bzw. abgesetzt werden kann. Die Leitlinie sensibilisiert für einen aktiven Einbezug der Patienten in die Therapieentscheidungen, um eine möglichst hohe Adhärenz zu erreichen.

Medikamentöse Therapie

Bei der medikamentösen Behandlung einer Hypothyreose wird das fehlende Hormon in Form des synthetisch hergestellten Levothyroxin (entspricht dem körpereigenen Schilddrüsenhormon) substituiert. Von einer Therapie mit T3, T3/T4-Kombinationen bzw. natürlichen Schilddrüsenhormonpräparaten wird in der Leitlinie aufgrund fehlender Überlegenheit gegenüber Levothyroxin-Monotherapie abgeraten. Auch die zusätzliche Gabe von Nahrungsergänzungsmitteln (z.B. Jod, Selen, Vitamine) wird aufgrund des nicht nachgewiesenen Nutzens für die Therapie der Hypothyreose und der Hashimoto-Thyreoiditis nicht empfohlen.

Therapie der manifesten Hypothyreose

Bei Diagnose einer manifesten Hypothyreose sollte eine Hormonsubstitution erfolgen. Therapieziel ist das Erreichen einer Euthyreose. Die Dosisanpassung sollte für jeden Patienten individuell orientiert an den ermittelten Schilddrüsenwerten, dem Alter, bekannten kardiovaskulären Erkrankungen und dem subjektiven Wohlbefinden des Patienten erfolgen.

Therapie der latenten Hypothyreose

Bei latenter Hypothyreose wird die Substitutionsnotwendigkeit kontrovers diskutiert [10, 11]. In der Leitlinie wird auf die diesbezügliche uneinheitliche Datenlage hingewiesen, wobei allenfalls Verbesserungen von Surrogatparametern (Lipidprofil, echokardiografische Parameter), nicht aber Auswirkungen auf klinisch relevante Parameter wie Morbiditäts- oder Mortalitätsraten berichtet werden.

Aufgrund dieser Datenlage wird eine individuelle Entscheidungsfindung gemeinsam mit dem Patienten empfohlen. Asymptomatische Patienten mit leicht erhöhtem TSH ( ? 10 mU/l) sollten nicht substituiert werden. Liegt der TSH-Wert jedoch höher ( TSH 10 mU/l) oder der Patient besteht auf einer Hormonsubstitution, kann nach Aufklärung über fehlende Wirksamkeitsnachweise und Nebenwirkungen (zu niedriges TSH und damit assoziierte Krankheitsrisiken) eine Therapie erfolgen. Diese sollte niedrig dosiert erfolgen, auch hier orientiert an den laborchemisch ermittelten Schilddrüsenwerten und individuellen Merkmalen.

In Abhängigkeit von klinischer Symptomatik und Patientenwunsch kann aber auch ein Therapieverzicht unter Kontrolle des TSH-Wertes eine Alternative sein. Notwendige Voraussetzung dafür ist wiederum die umfassende Aufklärung des Patienten über die möglichen Konsequenzen der verschiedenen Vorgehensweisen.

Begleitende Verlaufskontrollen und weiterführende therapeutische Entscheidungen

Nach Therapieinitiierung oder Dosisveränderung der Hormonsubstitution, aber auch nach etablierter Hormondosis sollten TSH-Werte regelmäßig kontrolliert werden (vgl. Tabelle und Abbildung). Eine sorgfältige Patientenaufklärung vorausgesetzt, können Kontrollintervalle angepasst werden.

Die Leitlinie empfiehlt, dass bei Nichterreichen des Therapieziels der Einfluss möglicher TSH-stimulierender Faktoren (s.o.) und die Adhärenz des Patienten geprüft werden sollte. Sinkt der TSH-Wert unter Therapie trotz gesicherter Adhärenz nicht oder steigt an oder bleiben therapieentscheidende Beschwerden bestehen oder verstärken sich, sollte eine Überweisung zum Endokrinologen erfolgen.

Bei Patienten unter Levothyroxin-Dauertherapie mit unklarer Indikation sollte ein kontrolliertes Absetzen der Therapie unter Beachtung der Patienteninteressen erwogen werden [12].

Diskussion

Die DEGAM-Leitlinie „Erhöhter TSH-Wert in der Hausarztpraxis“ thematisiert einen häufigen Laborbefund, der als Ergebnis gezielter Schilddrüsendiagnostik aber auch routinemäßig durchgeführter Laboruntersuchungen anzutreffen ist. In Abhängigkeit von der Höhe des TSH-Wertes und des Vorliegens einer latenten oder manifesten Hypothyreose ergeben sich teilweise Interpretationsspielräume zur weiteren Diagnostik und Therapie. Insbesondere bei der latenten Hypothyreose, die in der Regel asymptomatisch verläuft und somit zunächst nur einem veränderten Laborwert ohne klaren Krankheitswert entspricht, gibt es Unsicherheiten bzgl. Diagnostik und Therapie. Hierfür sollen die Empfehlungen der Leitlinie Handlungsorientierung geben.

Primäre Ziele der Leitlinie bestehen in der Sensibilisierung für einen verstärkten Einbezug von Patienten in diagnostische und therapeutische Entscheidungen und das Kenntlichmachen, unter welchen Bedingungen ein abwartendes Offenhalten zu empfehlen ist. Die Leitlinie beschreibt zudem verzichtbare Untersuchungen, die keine Therapierelevanz haben und leistet so auch einen Beitrag zur Vermeidung von Überdiagnostik. Erste Erfahrungen im Implementierungsprozess verweisen auf die Herausforderungen bei der kritischen Reflexion bisher als Standarduntersuchung gewohnter diagnostischer Verfahren (z.B. Diskussion zur Verzichtbarkeit der Sonografie). Dabei wird ein Bedarf der Entängstigung nicht nur auf Seite der Patienten, sondern auch der Hausärzte offenkundig.

Die Leitlinie wurde von Fachvertretern der Endokrinologie und der Inneren Medizin fachlich konsentiert, sodass auch im fachlichen Austausch mit fachspezialistischen Kollegen auf die von ihrer Fachgesellschaft unterstützte Leitlinie verwiesen werden kann.

Danksagung: Die Autoren danken allen Kollegen, die am Entstehungsprozess der Leitlinie beteiligt waren: Henna Riemenschneider, Uta Katharina Schmidt-Göhrich, Katharina Gerlach, Jan Liebnitzky und Robert Sadowsky. Wir danken unseren Leitlinienpaten für die kritischen und konstruktiven Diskussionen zur Lang-, Kurz- und Patientenversion der Leitlinie: Michael Becker, Norbert Donner-Banzhoff, Günther Egidi, Markus Gulich, Detmar Jobst, Armin Mainz und Til Uebel. Für einen sehr konstruktiven Konsensprozess danken wir den entsendeten Mandatsträgern der Deutschen Gesellschaft für Endokrinologie: Joachim Feldkamp und der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin: Wolfgang Drossard und Alexander Iwen. Anne Barzel, Cathleen Muche-Borowski, Martin Scherer und Martin Beyer danken wir für die prozessbegleitende beratende Unterstützung bei der Leitlinienerstellung. Jana Isfort sowie Ansgar Jonietz und seinem Team von www.washabich.de danken wir für die Unterstützung bei der Entwicklung der Patientenversion.

Interessenkonflikte: keine angegeben.

Korrespondenzadresse

Dr. Dipl.-Soz. Karen Voigt, MPH

Bereich Allgemeinmedizin/MK3

Universitätsklinikum „Carl Gustav Carus“

der Technischen Universität Dresden

Fetscherstraße 74

01307 Dresden

Tel.: 0351 45812203

Karen.Voigt@uniklinikum-dresden.de

Literatur

1. Schübel J, Voigt K, Bründel K-H, Bergmann A. Erhöhter TSH-Wert in der Hausarztpraxis (DEGAM-Leitlinie Nr. 18). www.degam.de/degam-leitlinien-?379.html (letzter Zugriff am 18.1.2017)

2. Hamilton TE, Davis S, Onstad L, Kopecky KJ. Thyrotropin levels in a population with no clinical, autoantibody, or ultrasonographic evidence of thyroid disease: implications for the diagnosis of subclinical hypothyroidism. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93: 1224–30

3. Hollowell JG, Staehling NW, Flanders WD, et al. Serum TSH, T(4), and thyroid antibodies in the United States population (1988 to 1994): National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III). J Clin Endocrinol Metab 2002; 87: 489–99

4. Fink H, Hintze G. Die Autoimmunthyreoiditis (Hashimoto-Thyreoiditis): aktuelle Diagnostik und Therapie. Med Klin 2010; 105: 485–93

5. Zöphel K, Gruning T, Roggenbuck D, Wunderlich G, Kotzerke J. On specificity of 2nd generation TSH receptor autoantibody measurements. Clin Lab 2008; 54: 243–9

6. Vanderpump MPJ, Tunbrldge WMG, French JM, et al. The incidence of thyroid disorders in the community: a twenty-year follow-up of the Whickham Survey. Clin Endocrinol 1995; 43: 55–68

7. Meyerovitch J, Rotman-Pikielny P, Sherf M, Battat E, Levy Y, Surks MI. Serum thyrotropin measurements in the community: five-year follow-up in a large network of primary care physicians. Arch Intern Med 2007; 167: 1533–8

8. Khandelwal D, Tandon N. Overt and subclinical hypothyroidism: who to treat and how. Drugs. 2012; 72: 17–33

9. Endocrine Society. Choosing Wisely, www.choosingwisely.org/societies/endocrine-society/ (letzter Zugriff am 18.1.2017)

10. Pham CB, Shaughnessy AF. Should we treat subclinical hypothyroidism? BMJ 2008; 337: a834

11. Vaidya B, Pearce SHS. Management of hypothyroidism in adults. BMJ 2008; 337: a801

12. Viniol A, Bosner S, Baum E, Donner-Banzhoff N. Forgotten drugs: long-term prescriptions of thyroid hormones – a cross-sectional study. Int J Gen Med 2013; 6: 329–34

Abbildungen:

Tabelle Übersicht der Empfehlungen zur Diagnostik bei erhöhtem TSH

Abbildung Therapeutisches Vorgehen bei erhöhtem TSH-Wert

Bereich Allgemeinmedizin/Medizinische Klinik III, Universitätsklinikum „Carl Gustav Carus“, Technische Universität Dresden DOI 10.3238/zfa.2017.0150–0155


(Stand: 18.04.2017)

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