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Antibiotikaverordnungen reduzieren – EINE Erfolgsgeschichte

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Michael M. Kochen


AB-Verordnungen aller niedergelassenen Ärztinnen und Ärzte bei Atemwegsinfekten von 2010 und 2014 [Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung]
Plakat des NHS
Antibiotic items dispensed per 1000 weighted population for the feedback intervention, September, 2014, to April, 2015

 

„Vertragsärzte sind bei der Verordnung von Arzneimitteln zur Wirtschaftlichkeit verpflichtet, d.h. die Arzneimitteltherapie muss ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein und das Maß des Notwendigen nicht überschreiten (§ 12 Abs. 1 SGB V)“.

Jede/r (hausärztlich) Niedergelassene kennt diesen Paragrafen und weiß, dass primär die Wirtschaftlichkeit und weniger die Zweckmäßigkeit im Vordergrund steht. Die Konzentration auf die Ökonomie hat nicht selten zur Folge, dass im vertragsärztlichen Alltag medizinischer Nutzen und Risiken von Arzneimitteln häufig zu wenig Beachtung finden.

Andere europäische Länder (mit ebenfalls großem Interesse an möglichst niedrigen Ausgaben im Gesundheitssystem) haben da durchaus unterschiedliche Traditionen. So werden zum Beispiel in England häufiger Forschungsprojekte öffentlich gefördert, bei denen es um Arzneimittel mit relativ geringen Kosten, aber wachsendem Schadenspotential geht. Klassisches Beispiel: Antibiotika.

Weltweit zunehmende Resistenzen erhöhen in beängstigendem Tempo die bereits präsente Gefahr, dass uns wirksame Antibiotika (AB) für schwer kranke Patienten ausgehen. Als Folge steigen Krankheitslast, Sterblichkeit und Gesundheitsausgaben. Vielleicht der bedeutsamste treibende Faktor für die Resistenzentwicklung ist – neben dem massenhaften Missbrauch in der Tierzucht – die klinisch nicht indizierte Anwendung von AB (zum Beispiel bei [meist] viralen Atemwegsinfekten).

In Deutschland verschreiben Hausärzte, einschließlich hausärztlicher Internisten, rund zwei Drittel aller AB. Wie die Grafik

(Abb. 1) des „Zentralinstituts für die kassenärztliche Versorgung“ von 2017 zeigt, gehen die AB-Verordnungen aller niedergelassenen Ärztinnen und Ärzte bei Atemwegsinfekten von 2010 bis 2014 zwar etwas zurück, sind aber immer noch auf einem korrekturbedürftig hohen Niveau.

Die bislang vielleicht größte und aufwendigste Interventionsstudie zur Reduktion von Antibiotikaverordnungen in hausärztlichen Praxen wurde im April 2016 von der britischen Fachzeitschrift „The Lancet“ publiziert.

Wie lief die Studie ab?

  • Von allen 7998 englischen Hausarztpraxen wurden diejenigen 1581 Praxen (ca. 4,7 Hausärzte und 6600 Patienten pro Praxis) ausgewählt, die für die oberen 20 % der Antibiotikaverordnungen im Lande verantwortlich zeichneten.
  • Insgesamt betrug die gerundete Zahl der Patienten in den teilnehmenden Praxen eindrucksvolle 10,5 Millionen.
  • Die Praxen wurden in einem ersten Schritt in Arztintervention (n = 791) oder Kontrolle (n = 791) randomisiert.
  • Alle 3227 (verblindeten) HÄ der Interventionsgruppe erhielten neben schriftlichem Informationsmaterial einen Brief von Englands Chief Medical Officer mit dem Inhalt: “Sie verordnen mehr Antibiotika als 80% aller Hausärzte in England!”
  • Drei Monate nach diesem ersten Studienteil wurden die Praxen erneut randomisiert – diesmal in Patientenintervention (n = 777) oder Kontrolle (n = 804).
  • Primärer Endpunkt war die AB-Verordnungsrate pro 1000 Patienten.
  • Alle Patienten wurden mit Plakaten und ausliegenden Flyern im Wartezimmer über Vor- und Nachteile von AB informiert (das Material wurde dem jeweiligen Praxismanager zugeschickt).

Die

Abbildung 2 soll Ihnen einen kleinen Eindruck vermitteln, wie so etwas aussieht.

Ergebnis der Arztintervention

Die Zahl der von Apotheken ausgegebenen AB-Packungen pro 1000 Personen betrug in der Interventionsgruppe 126,98, in der Kontrollgruppe 131,25. Diese Verminderung um absolut 4,27 Packungen/1000 Personen (relative Differenz 3,3 %) war hochsignifikant.

Will man das Ergebnis in Heller und Pfennig ausdrücken, sollte man sich den initialen Satz „Arzneimittel mit relativ geringen Kosten, aber wachsendem Schadenspotential“ nochmals auf der Zunge zergehen lassen: Eingespart wurden in den sechs Wintermonaten der Intervention 73.406 Packungen für umgerechnet 117.600 Euro. Ohne Berechnung der Arbeitszeit betrugen die Kosten für Druck und Versand der Materialien an 3227 Hausärztinnen und Hausärzte in 791 Praxen 5520 Euro. Umgerechnet bedeutet das eine Einsparung von 0,08 Euro pro vermiedenem AB-Rezept.

Falls die Intervention wiederholbar wäre (wurde noch nicht erprobt; siehe Anmerkungen weiter unten – Stichwort Nachhaltigkeit), betrüge der kalkulierte Einspareffekt für alle englischen Hausarzt-Praxen über zwölf Monate des Jahres ca. 206.000 Packungen für 330.022 Euro.

Ergebnis der Patientenintervention

Hier gab es keinen signifikanten Unterschied – vergebliche Liebesmüh´. Auch wenn ich Ihre Geduld jetzt noch ein wenig strapaziere: Die (Erfolgs)Geschichte ist noch nicht ganz zu Ende, weil zwei wichtige Fragen bislang noch nicht beantwortet wurden. Es ist

  • die Frage der Nachhaltigkeit (anders formuliert: Wie lange hielt der erzielte Erfolg vor?) und
  • die Frage nach Nutzen und Risiken der Intervention für die teilnehmenden Patienten

Die Frage der Nachhaltigkeit lässt sich mit der

Abbildung 3 beantworten.

Sie zeigt, dass während der Studienmonate (Kolumne ganz rechts [p-value], Werte gelb markiert) die Unterschiede signifikant unterschiedlich waren. Nach Ablauf von Intervention und Datenerhebung aber (April 2015; grün markiert) erreichte die Differenz keine statistische Signifikanz mehr.

Das ist jedoch beileibe keine Überraschung: Wer sich einmal die Mühe macht, in die entsprechende Literatur einzusteigen, wird schnell feststellen: Keine Arzneimittelintervention wirkt, wenn sie nicht kontinuierlich wiederholt wird.

Und die Frage nach Nutzen und Risiken der Intervention für die teilnehmenden Patienten? Siehe den folgenden Schlussakkord ...

Quintessenz

  • In der weltweit wohl größten, randomisierten Interventionsstudie zur Verordnung von Antibiotika in englischen Hausarztpraxen ergab die arztbezogene Intervention eine signifikante Reduktion der Verschreibungen bei kostenmäßig bescheidenem Einspareffekt.
  • Die patientenbezogene Intervention blieb hingegen erfolglos.
  • Nach Ende von Intervention und Datenerfassung versandete der Erfolg, was auf die Notwendigkeit regelmäßig wiederholter Interventionsversuche hinweist.
  • Nutzen und Risiken für die teilnehmenden Patienten wurden nicht erfasst, weil der Aufwand gigantisch und mit den verfügbaren Forschungsmitteln nicht zu leisten gewesen wäre. Subgruppenanalysen legen jedoch nahe, dass es kein fassbares Risiko gegeben hat.
  • Wenn man von der berechtigten Annahme ausgeht, dass die große Mehrheit der in der hausärztlichen Praxis auftretenden Infektionen viralen Ursprungs ist, liegt der Patientennutzen – trotz bescheidener Kosteneinsparungen – klar auf der Hand.

Hallsworth M, Chadborn T, Sallis A, et al. Provision of social norm feedback to high prescribers of antibiotics in general practice: a pragmatic national randomised controlled trial. Lancet 2016; 387: 1743–52

Frei verfügbar unter www.thelancet.com/pdfs/journals/lancet/PIIS0140–6736(16)00215–4.pdf

Abbildung 1 AB-Verordnungen aller niedergelassenen Ärztinnen und Ärzte bei Atemwegs­infekten von 2010 und 2014 [Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung]

Abbildung 2 Plakat des NHS

Abbildung 3 Antibiotic items dispensed per 1000 weighted population for the feedback intervention, September, 2014, to April, 2015


(Stand: 13.04.2018)

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