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Der Umgang mit Polypharmazie und die Rolle der Hausärzte

DOI: 10.3238/zfa.2018.0156-0160

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Jochen Schuler

Schlüsselwörter: Deprescribing Medikations-Review Multimedikation inappropriate Polypharmazie


Die gemeinsame Arzneimittelüberprüfung in der Hausarztpraxis („medication review“; eigene Darstellung)
Vorschläge zur Eindämmung der Medikalisierung (eigene Darstellung)

Zusammenfassung: Polypharmazie ist zu einem globalen Gesundheitsproblem geworden und für eine Vielzahl von arzneimittelbedingten Problemen verantwortlich. Für die WHO sind der unsichere Umgang mit Arzneimitteln und Medikationsfehler Hauptursachen für vermeidbare Patientenschädigungen. Ziel der WHO ist eine Verringerung von vermeidbaren Schädigungen durch Arzneimittel um 50 % in den nächsten fünf Jahren.

Die Kontrolle von Polypharmazie wurde als eine von drei vorrangigen Maßnahmen zur Verbesserung der Arzneimittelsicherheit genannt. Hausärzte haben eine Schlüsselposition im Medikationsprozess und im Umgang mit Polypharmazie. Der Artikel beschreibt die Schritte einer hausärztlichen Medikationsprüfung und schlägt generelle Maßnahmen gegen Medikalisierung und Polypharmazie vor.

Institut für Allgemein-, Familien- und Präventivmedizin der Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg Peer-reviewed article eingereicht: 05.02.2018, akzeptiert: 28.02.2018 DOI 10.3238/zfa.2018.0156–0160

Der Begriff Polypharmazie ...

... (deutsch: Multimedikation) taucht in der englischsprachigen Fachliteratur erstmals Mitte der 1950er-Jahre auf. In einem auch nach über 60 Jahren immer noch lesenswerten Editorial in den Archives of Internal Medicine beschäftigt sich der Internist und Medizinhistoriker William B. Bean unter der dem Titel „Vitamania, Polypharmacy and Witchcraft“ mit dem Spannungsverhältnis zwischen rationaler Arzneimitteltherapie und den ökonomischen Interessen des Medizinbetriebs [1]. Bean begrüßt, dass die damals neu verfügbaren Medikamente wie Sulfonamide oder erste Psychopharmaka die „längst überholte Polypharmazie der medizinischen Vorfahren“ ablösen. Unter Polypharmazie verstand er „seitenlange ärztliche Rezepturen mit komplexen Wirkstoff-Mixturen unter Verwendung von Korrektiven, Adjuvantien und Vehikeln“. Diese Rezepturen dienten allein dem Zweck, Patienten und Apotheker zu beeindrucken und die vorgenommene Behandlung zu mystifizieren.

In den letzten Jahrzehnten wurde der Begriff mehrfach umgedeutet. 2017 hat die Weltgesundheitsorganisation (WHO) Polypharmazie als den „gleichzeitigen und regelmäßigen Gebrauch von vier oder mehr rezeptfreien, rezeptpflichtigen oder traditionellen Arzneimitteln“ definiert [2]. Bis dahin wurden in einer systematischen Literatursuche nicht weniger als 138 Definitionen in 110 wissenschaftlichen Publikationen gefunden [3]. Dabei verwendeten 80 % der Autoren eine rein numerische Definition, wobei die gezogenen Grenzen von ≥ 2 bis ≥ 11 Arzneimitteln reichten. Die am häufigsten gebräuchliche Definition lautete ≥ 5 Arzneimittel (46 % der Arbeiten). Oft wurden von den Autoren noch zusätzliche Kategorien eingeführt, wie „geringe“ (engl.: minor), „mäßige“ (engl.: moderate), „ausgeprägte“ (engl.: major), „schwere“, „exzessive“ oder „Hyper“-Polypharmazie. Wesentlich seltener werden rein deskriptive Definitionen verwendet. Die Polypharmazie wird dann mit Attributen wie „rational“, „Pseudo-“, „angemessen“ (engl.: appropriate) oder „unangemessen“ (engl.: inappropriate) versehen. Die Zuordnung, was angemessen ist, erfolgt anhand von Algorithmen (z.B. Medication Appropriateness Index, MAI), expliziten PIM-Listen (Potentially Inappropriate Medications Lists) oder weniger exakt durch Expertenentscheidung [4, 5]. Einige Autoren berücksichtigen bei ihrer Definition auch noch die Art der Einnahme (Dauerverordnung oder Bedarfsmedikament) oder den Zugangsweg zu den Arzneimitteln (Selbstmedikation [OTC] oder mittels Rezept).

Etwa 10 % der wissenschaftlichen Arbeiten verwenden eine Mischdefinition für die Polypharmazie, bestehend aus einer Medikamentenzahl plus einem Zusatzkriterium, z.B. der Angemessenheit. Da Polypharmazie – wenn sie auf Nutzen und Risiken überprüft wurde – bei multimorbiden Patienten durchaus vernünftig sein kann, erscheint eine Mischdefinition sinnvoll. Nicht zuletzt auch, um in Interventionsstudien Patienten mit wohl überlegter Polypharmazie nicht unnötig zu verunsichern. Daher empfiehlt sich für die Zukunft die Verwendung einer international einheitlich verwendeten Zahl (z.B. ≥ 4, wie von der WHO vorgeschlagen) in Kombination mit einem Qualitätsmerkmal (z.B. angemessen oder unangemessen nach dem Medication Appropriateness Index).

Die Prävalenz von Polypharmazie ...

... nimmt weltweit zu. Auch in den Schwellen- und Entwicklungsländern sind zunehmend mehr Menschen Polypharmazie ausgesetzt. Dies liegt an der steigenden Lebenserwartung und der steigenden Anzahl von Menschen, die Zugang zu Arzneimitteln haben. Eine Erhebung an mehreren brasilianischen Primärversorgungszentren aus dem Jahre 2015 ergab, dass 9,4 % der Erwachsenen ≥ 5 Medikamente einnahmen. Bei den über 65-Jährigen betrug der Anteil 18,1 %. Die am häufigsten geschluckten Arzneimittel waren Simvastatin, Losartan und Omeprazol [6]. Auch in einem der ärmsten Länder der Welt, Äthiopien, zeigte eine Erhebung aus dem Jahr 2017, dass 32,8 % von 116 älteren Patienten aus einer ländlichen Region (mehrheitlich Bauern, Hausfrauen und Arbeitslose) regelmäßig ≥ 4 Medikamente einnahmen. Bei 21,1 % wurde die Polypharmazie von Pharmazeuten als unangemessen bewertet [7]. In den Industrieländern liegt die Polypharmazie-Prävalenz zwischen 25–80 %, je nach verwendeter Definition, untersuchter Region und Gesundheitsbereich. Nach einer bevölkerungsbasierten Erhebung aus den Jahren 2008–11 betrug die Rate an Polypharmazie (Definition ≥ 5 Medikamente) in Deutschland bei erwachsenen Frauen 13,6 % und bei Männern 9,9 % [8]. 71,8 % der eingenommenen Präparate wurden vom Arzt verordnet, 27,7 % kamen über den Weg der Selbstmedikation. Die Polypharmazie-Prävalenz nimmt ab der fünften Lebensdekade deutlich zu: in der Altersgruppe zwischen 70 und 79 Jahren gaben 47 % der Männer und 53,2 % aller Frauen an, in der vorausgegangenen Woche fünf oder mehr Arzneimittel eingenommen zu haben [8]. Auch die Wahrscheinlichkeit für die Einnahme von unangemessenen Arzneimitteln steigt mit der Zahl der eingenommenen Arzneimittel. Bei einer Untersuchung in österreichischen Hausarztpraxen wurde in der Medikation von 169 älteren Patienten mit Polypharmazie bei 93,5 % mindestens eine nicht evidenzbasierte Verordnung und bei 37,3 % mindestens ein PIM gefunden [9]. Eine besondere Problemgruppe sind ältere Menschen in Pflegeheimen. Nach einer Querschnittserhebung an zwölf österreichischen Pflegeinrichtungen aus dem Jahr 2013 betrug die mittlere Arzneimittelanzahl bei 425 Bewohnern 9 ± 3,9, wobei sich bei 72,4 % mindestens ein PIM fand [10].

Polypharmazie ist mit einer Vielzahl von arzneimittelbezogenen Problemen assoziiert.

Hierzu zählen unerwünschte Ereignisse wie Stürze oder Blutungen, vermeidbare Untersuchungen und Behandlungen, Adhärenzprobleme, ungeplante Krankenhausaufnahmen und Todesfälle. Es besteht eine lineare Beziehung zwischen der Zahl der eingenommenen Medikamente und der Häufigkeit von arzneimittelbezogenen Problemen [11]. Wahrscheinlich verläuft diese Linie umso steiler, je mehr unangemessene Arzneimittel verwendet werden, da deren Gebrauch mit dem Auftreten von Medikationsfehlern assoziiert ist.

Paradoxerweise geht Polypharmazie auch mit dem Vergessen von eigentlich indizierten Arzneimitteln einher (engl.: undertreatment), woraus sich ebenfalls Nachteile für die Patienten ergeben können [12].

In dem 2017 veröffentlichten dritten Bericht der „Global Patient Safety Initiative“ der WHO wird der unsichere und irrationale Umgang mit Arzneimitteln als die wichtigste Ursache für vermeidbare Patiententenschädigungen benannt und die Kosten, die weltweit durch Medikationsfehler anfallen, werden auf 42 Mrd. US-Dollar pro Jahr beziffert [2]. Menschen in Ländern mit niedrigem Durchschnittseinkommen verlieren nach Einschätzung der WHO durch Medikationsfehler mehr als doppelt so viele „disability-adjusted life years“ wie Menschen aus reichen Ländern. In dem Bericht mit dem Namen „Medication Without Harm“ wird die sichere Arzneimitteltherapie daher als globales Gesundheitsziel ausgegeben. Mit einer Reihe von Maßnahmen soll es gelingen, innerhalb von fünf Jahren die Häufigkeit von schweren, vermeidbaren Schäden durch Arzneimittel zu halbieren. Zu den drei „early priority actions“ zählt die WHO neben einem sicheren Umgang mit Arzneimitteln in Hochrisikobereichen und bei Risikopopulationen sowie eindeutigen und verlustfreien Übergaben von Patienteninformationen beim Wechsel von einer zu einer anderen Gesundheitseinrichtung den Abbau von Polypharmazie [13].

Die gestellten Aufgaben sind jedoch kompliziert und die Lösungen liegen nicht auf der Hand. Andreas Sönnichsen bezeichnete Polypharmazie an dieser Stelle einmal als eines der am meisten beforschten Themen in der Versorgungsforschung, für das noch niemand ein wirklich erfolgreiches Konzept entwickelt hat. Patientensicherheit würde bei der Arzneimittelverordnung viel zu wenig berücksichtigt. Als möglichen Grund nannte er den fehlenden Mut auf allen ärztlichen Ebenen, einmal verordnete Medikamente irgendwann auch wieder abzusetzen [14].

Die Evidenz, dass Absetzen hilfreich ist, fehlt.

Zu diesem Ergebnis kamen Tim Johanssen et al. 2016 in einem systematischen Review von insgesamt 25 kontrollierten Studien mit über 10.000 Patienten über 65 Jahren [15]. Die Interventionen erfolgten im hausärztlichen Bereich, in Krankenhäusern oder in Pflegeheimen. Sie wurden von Haus- oder Fachärzten und/oder klinischen Pharmazeuten mit oder ohne Unterstützung durch Informationstechnologie oder explizite PIM-Listen durchgeführt. Es zeigte sich in dem Review, dass durch die überwiegend sehr breit angelegten und aufwändigen Interventionen zwar die Verschreibungsqualität verbessert werden kann, nicht jedoch die Anzahl der verordneten Arzneimittel. Es waren außerdem keine Reduktionen von Krankenhausaufnahmen oder der Mortalität nachweisbar. Schon einige Jahre zuvor kam ein Cochrane-Review zu ähnlichen Schlussfolgerungen [16].

Gründe für diese enttäuschenden Ergebnisse könnten sein, dass viele der Interventionen nicht kontinuierlich, sondern zeitlich begrenzt erfolgten, z.B. im Rahmen einer Krankenhausbehandlung, durch Spezialisten (klinische Pharmazeuten, Geriater, Internisten) und oft allein nach Aktenlage und ohne ausreichende Einbeziehung der Patienten. Weitere Gründe könnten in den verwendeten Studien-Designs liegen. Die Patientenzahlen waren in vielen Studien zu klein, um statistisch relevante Unterschiede erkennen zu können und es wurde oft nur eine kurze Zeit nachbeobachtet. Da nur 5–6 % aller Medikationsfehler überhaupt zu klinischen Ereignissen führen [17], müssen solche Studien mit großen Patientenzahlen geplant werden, um einen Nutzen sicher nachweisen zu können. In keiner Studie erfolgten Scheininterventionen in der Kontrollgruppe, z.B. in Form einer offensichtlichen Reduktion der Tablettenzahl bei gleichzeitigem Beibehalten der Wirkstoffmenge, etwa durch Verwendung von Retard- oder Kombinationspräparaten. Dieser Aspekt könnte jedoch sehr wichtig sein, da jeder Eingriff in die Medikation Absetzphänomene und/oder eine psychologische Verunsicherung des Patienten verursachen kann, mit der Konsequenz einer zumindest vorübergehenden gesundheitlichen Verschlechterung.

Diese Erfahrung haben kürzlich niederländische Hausärzte gemacht, die bei ihren Patienten nicht indizierte Lipidsenker und Antihypertensiva absetzen wollten. Nur 16 % der infrage kommenden Patienten waren willens und Kandidaten für ein Absetzen der Medikamente. Bei 13,2 % im Interventionsarm traten durch das Absetzen unerwünschte Ereignisse auf, überwiegend hypertensive Entgleisungen und Kopfschmerzen. Bei den Kontrollen wurden keine Veränderungen an der Medikation vorgenommen und auch keine unerwünschten Ereignisse beobachtet. Insgesamt gelang ein dauerhaftes Absetzen nur bei 27 %, trotz Bereitschaft der Patienten, ausführlichen Besprechungen mit ihren Hausärzten und gemeinsamer Entscheidungsfindung. Darüber hinaus konnten zwischen Interventions- und Kontrollgruppe keine Unterschiede bei der Lebensqualität nachgewiesen werden und die Kosten-Nutzen-Analyse fiel tendenziell sogar ungünstig aus [18].

Das Absetzen von gewohnten Arzneimitteln ist also schwierig und die Nutzen-Risiko-Relation noch unklar. Dies sollte aber nicht entmutigen, sondern ein Ansporn für bessere Studien mit spezifischen Interventionen an einem klar abgegrenzten Kollektiv und einer ausreichend großen Patientenzahl sein. In diesem Jahr werden mit Spannung die Ergebnisse der PRIMA-eDS-Studie erwartet, die mit 325 Hausarztpraxen und über 3500 älteren Patienten mit mindestens acht Medikamenten durchgeführt wurde. Die Intervention erfolgte bei den Hausärzten: Ärzten in der Interventionsgruppe wurde ein elektronisches „decision support tool“ zur Verfügung gestellt, welches ihnen bei der Aus- oder Abwahl von Medikamenten helfen sollte. Die Nachbeobachtungszeit beträgt zwei Jahre, der primäre Endpunkt ist ein Composite aus erster nicht geplanter Krankenhausaufnahme und Tod [19].

Als unmittelbare Maßnahmen gegen Polypharmazie ...

 

... schlägt die WHO derweil klare An- und auch Absetzregeln für Arzneimittel vor, die Durchführung einer regelmäßigen Arzneimittelüberprüfung (engl.: medication review) sowie eine verstärkte Patientenbeteiligung [2].

Für die An- und Absetzregeln von Arzneimitteln sind die Verfasser von Leitlinien verantwortlich. Diese sollten sich nicht – wie bislang üblich – vorrangig mit der Intensivierung von Therapien befassen, sondern in gleichem Maße auch mit Regeln und Szenarien für deren De-Intensivierung.

Für die regelmäßige Arzneimittelüberprüfung und eine stärkere Patientenbeteiligung können und sollten die Hausärzte sorgen. Die Hausarztpraxis ist die Schlüsselstelle für das Medikationsmanagement. Hausärzte verordnen > 85 % der rezeptpflichtigen Arzneimittel [11] und haben den engsten und kontinuierlichsten Kontakt zu den Patienten. Allerdings gibt es für Hausärzte eine Vielzahl von Unsicherheiten. So erfolgt die Erstverordnung von Medikamenten oft durch Fach- und Krankenhausärzte, die die Behandlungsziele und beabsichtigte Therapiedauer unzureichend dokumentieren. Das Absetzen einer solchen Anordnung durch den Hausarzt kann zu einer Vertrauenskrise mit den Patienten oder dessen Angehörigen führen. Zudem bestehen rechtliche Unsicherheiten, die einer De-Intensivierung im Wege stehen können.

Wenn Hausärzte die Verantwortung für Polypharmazie übernehmen sollen, dann müssen sie mit Zeit, Geld und geeigneten Hilfsmitteln unterstützt werden. Zentrales Instrument ist die gemeinsame Arzneimittelüberprüfung durch Arzt und Patient. Eine solche Überprüfung ist ein mehrstufiger Prozess und dauert zwischen 5 und 20 Minuten, je nach Medikamentenanzahl

(Abb. 1). Der inhaltlich anspruchsvollste Schritt ist die Bewertung von Nutzen und Risiko und die Priorisierung der Arzneimittel. Hierbei können PIM-Listen oder elektronische Expertensysteme zur Evidenzermittlung Unterstützung leisten, oder auch einfachere Hilfsmittel wie eine Priorisierungstabelle für den Schreibtisch. In bestimmten Fällen wie Poly-Psychopharmakotherapie kann auch eine externe Beratung erforderlich sein (Konsilium), wobei es hierfür bislang kaum Anlaufstellen gibt.

Der praktisch schwierigste Schritt ist das Streichen von Arzneimitteln („Deprescribing“). Dies muss gut besprochen und begleitet werden. Für viele Medikamente wie Protonenpumpenhemmer, Antidiabetika, Benzodiazepine und Antipsychotika gibt es mittlerweile sehr konkrete Absetz-Algorithmen und Informationsmaterial für die Patienten („Deprescribing Guidelines“) [20]. Am Ende einer solchen Arzneimittelüberprüfung sollte dann eine angemessene Medikamentenliste stehen.

Solch eine Arzneimittelüberprüfung sollte bei Problempatienten regelmäßig durchgeführt werden, z.B. halbjährlich. Alternativ könnte sie durch einen konkreten Anlass angestoßen werden, beispielsweise durch eine Krankenhausentlassung.

Hausärzte und Patienten können in diesem komplexen Problemfeld jedoch nicht isoliert agieren. Solange der Prozess der Medikalisierung von Bagatellerkrankungen sowie sozialen und psychischen Funktionsstörungen nicht eingedämmt wird (Vorschläge in

Abb. 2) und Fachgesellschaften, Spezialisten, Krankenhäuser und Apotheken keine Verantwortung für die Bekämpfung von Polypharmazie übernehmen, werden Hausärzte weiter einen Kampf gegen Windmühlen führen.

Interessenkonflikte: keine angegeben.

Korrespondenzadresse

Dr. med. Jochen Schuler

Institut für Allgemein-, Familien- und Präventivmedizin der Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg

Strubergasse 21, A-5020 Salzburg

Tel.: 43 664 8373689

jochen.schuler@pmu.ac.at

Literatur

1. Bean WB. Vitamania, polypharmacy, and witchcraft. Arch Intern Med 1955; 96: 137–41

2. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/255263/1/WHO-HIS-SDS-2017.6-eng.pdf?ua=1&ua=1 (letzter Zugriff am 04.02.2018)

3. Masnoon N, Shakib S, Kalisch-Ellett L, Caughey G. What is polypharmacy? A systematic review of definitions. BMC Geriatr 2017; 17: 230–9

4. Hanlon JT, Schmader KE, Samsa GP, et al. A method for assessing drug therapy appropriateness. J Clin Epidemiol 1992; 45: 1045–51

5. Holt S, Schmiedl S, Thürmann PA. Potenziell inadäquate Medikation für ältere Menschen. Die PRISCUS-Liste. Dtsch Arztebl Int 2010; 107: 543–51

6. Nascimento RC, Álvares J, Guerra AA, et al. Polypharmacy: a challenge for the primary health care of the Brazilian unified health system. Rev Saude Publica 2017; 51 (Suppl 2): 19s

7. Äthoíop GD, Tadele MY, Bontu AA. Polypharmacy and the contributing factors among elderly patients in Shashemene referral hospital, West Arsi, Oromia Region, Ethiopia. J Bioanal Biomed 2017; 9: 277–82

8. Knopf H, Grams D. Arzneimittelanwendung von Erwachsenen in Deutschland. Ergebnisse der Studie zur Gesundheit Erwachsener in Deutschland (DEGS1). Bundesgesundheitsbl 2013; 56: 868–77

9. Koper D, Kamenski G, Flamm M, Böhmdorfer B, Sönnichsen A. Frequency of medication errors in primary care patients with polypharmacy. Fam Pract 2013; 30: 313–19

10. Alzner R, Bauer U, Pitzer S, Schreier MM, Osterbrink J, Iglseder B. Polypharmacy, potentially inappropriate medication and cognitive status in Austrian nursing home residents: results from the OSiA study. Wien Med Wochenschr 2016;166: 161–5

11. Moßhammer D, Haumann H; Mörike K, Joos S. Polypharmacy – an upward trend with unpredictable effects. Dtsch Arztebl Int 2016; 113: 627–33

12. www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/053–043l_S2e_Multimedikation_2014–05.pdf (letzter Zugriff am 04.02.2018)

13. www.who.int/patientsafety/medication-safety/en/ (letzter Zugriff am 04.02.2018)

14. Sönnichsen A. Polypharmazie – bitte lebenslänglich! Z Allg Med 2016; 92: 241

15. Johansson T, Abuzahra ME, Keller S, et al. Impact of strategies to reduce polypharmacy on clinically relevant endpoints: a systematic review and meta-analysis. Br J Clin Pharmacol 2016; 82: 532–48

16. Patterson SM, Cadogan CA, Kerse N, et al. Interventions to improve the appropriate use of polypharmacy for older people. Cochrane Database Syst Rev 2014; 10: CD008165

17. Schuler J, Dückelmann C, Beindl W, et al. Polypharmacy and inappropriate prescribing in elderly internal-medicine patients in Austria. Wien Klin Wochenschr 2008; 120: 733–41

18. Luymes CH, Poortvliet RK, van Geloven N, et al. Deprescribing preventive cardiovascular medication in patients with predicted low cardiovascular disease risk in general practice – the ECSTATIC study: a cluster randomised non-inferiority trial. BMC Med 2018;16: 5

19. Sönnichsen A, Trampisch US, Rieckert A, et al. Polypharmacy in chronic diseases – reduction of inappropriate medication and adverse drug events in older populations by electronic decision support (PRIMA-eDS): study protocol for a randomized controlled trial. Trials 2016; 17: 57

20. http://deprescribing.org/ (letzter Zugriff am 04.02.2018)

Abbildung 1 Die gemeinsame Arzneimittelüberprüfung in der Hausarztpraxis („medication review“; eigene Darstellung)

Abbildung 2 Vorschläge zur Eindämmung der Medikalisierung (eigene Darstellung)

Dr. med. Jochen Schuler …

… ist niedergelassener Internist, Kardiologe und wissenschaft­licher Mitarbeiter im Institut für Allgemein-, Familien- und Präventivmedizin der Paracelsus Medizinische Privatuniversität in Salzburg. Zudem ist er Mitherausgeber des Arzneimittelbriefes. Er beschäftigt sich seit Jahren mit dem Phänomen der Multimedikation und war an verschiedenen Studien zu dem Thema beteiligt.


(Stand: 13.04.2018)

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