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Das Blutglukose Selfmonitoring bei Patienten mit nicht-insulinpflichtigem Diabetes mellitus Typ 2 - Eine Literaturübersicht

DOI: 10.1055/s-2004-822678

Das Blutglukose Selfmonitoring bei Patienten mit nicht-insulinpflichtigem Diabetes mellitus Typ 2 - Eine Literaturübersicht

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G. Wagner Das Blutglukose Selfmonitoring bei Patienten mit nicht-insulinpflichtigem Diabetes mellitus Typ 2 ± Eine Literaturübersicht Blood Sugar Self-Monitoring in Typ 2-Non-Insulin Dependend Diabetes ± A View of Literature Review Zusammenfassung Um die Wirksamkeit des Blutglukose Selbstmonitoring bei nichtinsulinpflichtigen Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2 zu bewerten, wurden randomisierte kontrollierte klinische Studien aus den Jahren 1994 bis 2004 analysiert. Hierzu wurde in Medline eine systematische Literaturrecherche durchgeführt. Die ausgewählten Studien wurden nach deren methodischer Qualität bewertet. Schlüsselwörter Diabetes mellitus Typ 2 ´ nicht-insulinpflichtig ´ Blutglukose Selbstmonitoring Abstract To determine the efficacy of selmonitoring of blood glucose (SMBG) in NIDDM patients, randomized clinical studies during the years 1994±2004 were analysed. For that a systematic literature search was conducted. The selected studies were assessed for their methodological quality. Key words NIDDM ´ selfmonitoring blood glucose (SMBG) Einleitung Blutglukose-Selbstmonitoring ist bei Patienten mit insulinpflichtigem Diabetes mellitus Typ 1 und Typ 2 eine anerkannte und auch plausible Maûnahme zur Behandlungsverbesserung. Zu mehreren Zeitpunkten den Blutglukosespiegel zu bestimmen, erlaubt die Aufrechterhaltung eines konstanten Blutglukosespiegels durch angepasste Insulinapplikation. Blutglukose-Selbstmonitoring kann die Entwicklung schwerwiegender Hypoglykämien verhindern. Es gibt die Freiheit für körperliche Betätigung und mehr Flexibiltät, um die täglichen Aktivitäten zu planen. Darüber hinaus wird das Coping der Patienten ± der eigene Umgang mit der Erkrankung ± durch die aktive Auseinandersetzung mit ihrer Erkrankung unterstützt, die man so ¹kontrollierenª kann, ¹Herr über sieª wird. Blutglukose-Selbstmonitoring ist somit ein wesentliches Instrument, um die Lebensqualität von Diabetikern zu verbessern. Studien haben nachgewiesen, dass durch die Optimierung der Glukosekontrolle sowohl bei Typ-1-Diabetes als auch bei Typ2-Diabetes die Entwicklung einer diabetischen Mikroangiopathie, aber sogar auch Makroangiopathie reduziert werden kann [6]. In den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Diabetologie wird der Einsatz von Blutglukose-Selbstmonitoring auch bei Typ-2-Diabetes empfohlen, um Patienten besser zu motivieren und eine optimale metabolische Kontrolle zu erreichen. Jedoch ist der Wert von Blutglukose-Selbstmonitoring bei nicht-insulinpflichtigen Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2 nicht ausreichend durch Studien belegt. Schon auf der Ebene von Plausibilität bleibt zu hinterfragen, was eine Selbstkontrolle bei Patienten mit oralen Antidiabetika erreichen soll, können diese ± anders als die mit insbesondere angepassten Insulindosen ± doch gar nicht auf etwas zu hohen oder zu niedrigen Blutzucker direkt reagieren. Bestenfalls wäre eine Rückmeldung über beständig zu schlechten oder zu streng eingestellten Blutzucker hierüber vorstellbar, die dann wieder zu Verhaltensänderung im Essen z. B. führen könnte. 201 Institutsangaben Abteilung für Allgemeinmedizin, Heinrich-Heine-Universität, Düsseldorf Korrespondenzadresse Dr. med. Gabriela Wagner ´ Fachärztin für Psychiatrie ´ Universität Düsseldorf ´ Abteilung für Allgemeinmedizin, Forschungsschwerpunkt Palliativmedizin und Demenz ´ Moorenstraûe 5 ´ 40225 Düsseldorf Bibliografie Z Allg Med 2004; 80: 201±203  Georg Thieme Verlag KG Stuttgart ´ New York DOI 10.1055/s-2004-822678 ISSN 0014-336251 Die Metaanalyse von Faas et al. 1997 [1] lässt die Autoren sagen, dass die Schlussfolgerungen in 6 von ihnen gefundenen randomisierten klinischen Untersuchungen überwiegend negativ waren. Lediglich eine Studie berichtete über positive Ergebnisse von SMBG gegenüber konventioneller Behandlung ohne SMBG. Zudem sei es so, dass 3 Studien keinen Unterschied zwischen Blutglukose-Selbstmonitoring und selbst durchgeführter Urinzucker-Testung fanden. Anknüpfend an diese Literaturübersicht und Metaanalyse aus dem Jahre 1997 wurden neuere randomisierte kontrollierte klinische Studien auf ihre methodische Qualität und ihre Schlussfolgerung bezüglich der Fragestellung analysiert. Klärungsbedürftig erschien vor allem, inwieweit durch ein BlutglukoseSelbstmonitoring eine ¾nderung des Lifestyles bewirkt werden kann, der wiederum zur Verbesserung der Blutglukosekontrolle beitragen könnte. Theoretisch könnte Blutglukose-Selbstmonitoring die Compliance bezüglich der Einhaltung von Diät, körperlicher Aktivität und Medikation verbessern. Unter diesen Bedingungen sollte eine Verbesserung der glykämischen Kontrolle zu erreichen und dann auch nachweisbar sein. ± ± ± ± ± Dauer des Follow-up Outcomeparameter Patienteninstruktion Erfassung der Selbstmonitoring Frequenz HBA1C bei der Baseline-Untersuchung und beim Follow-up Darstellung der Studien Die Berücksichtigung der sieben Qualitätsmerkmale Literaturübersicht Muchmore et al. 1994 [4] untersuchten den Effekt von Blutglukose-Selbstmonitoring bei 29 übergewichtigen Patienten mit nichtinsulinpflichtigem Typ-2-Diabetes im Alter zwischen 40 und 75 Jahren. Diese nahmen an einem 28-wöchigen Verhaltensprogramm zur Gewichtskontrolle teil. Der Baseline HBA1C lag zwischen 9,5 % und 13,5 %. Die Studienteilnehmer wurden nach Gewicht, Geschlecht und HBA1C gematched und kleinen Gruppen zugewiesen, die sich wöchentlich über den Zeitraum von 12 Wochen trafen und danach monatlich über den Zeitraum von 16 Wochen. Nach 8 Wochen wurden die Gruppen randomisiert, um entweder das Verhaltensprogramm fortzuführen oder sich einem Blutglukose-Selbstmonitoring und einer Selbst-Bestimmung des Kohlenhydratanteils verzehrter Nahrungsmittel zu unterziehen. Das Blutglukose-Selbstmontitoring wurde 6-mal täglich (präprandial und 2 Stunden postprandial) angewendet. Der Haupt-outcome-Parameter war der HBA1C-Wert, der zweite Outcome-Parameter war die Lebensqualität. Gewichtsverlust war ein weiteres primäres Ziel dieser Studie. Die Follow-up Dauer betrug 13 Monate. Am Studienende fanden sich zwischen Kontrollgruppe und Interventionsgruppe keine signifikanten Unterschiede bezüglich des Gewichtsverlustes und der diabetischen Kontrolle. Beide zeigten jedoch Verbesserungen. Die Ergebnisse beim Lebensqualitätsinstrumentarium unterschieden sich nicht zwischen Kontrollgruppe und Interventionsgruppe. Muchmore et al. 1994 [4] schlussfolgerten jedoch, dass ihre Ergebnisse die Nützlichkeit von Blutglukose-Selbstmonitoring nahe legten, da sie eine Verbesserung fanden, und sie diskutierten mögliche Gruppeneffekte als Störgröûe sowie die zu geringe Fallzahl. In einer prospektiven randomisierten Multicenterstudie untersuchten Schwedes et al. 2002 [5] den Effekt von nahrungsassoziierten Blutglukose-Selbstmonitoring bei nicht-insulinbehandelten Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2. Die Studiendauer betrug 6 Monate, die Follow-up Phase betrug ebenfalls 6 Monate. 250 Patienten mit Typ-2-Diabetes und einem BMI > 25 kg/m2 sowie einem HBA1C-Wert zwischen 7,5 % und 10 %, die diätetisch oder diätetisch in Kombination mit Sulfonylurease oder Metformin behandelt wurden, fanden Einschluss in die Studie. Während einer 2-wöchigen Einführungsphase wurden Patienten der Interventionsgruppe mit einem Blutglukose-Messgerät vertraut gemacht und angehalten, 6-mal (präprandial und 1 h postprandial) an 2 Tagen pro Woche zu messen und die Werte zu protokollieren. Die Interventionsgruppe wurde mit einem standardisierten Beratungsangebot betreut. 202 Review Methode In Medline wurden Studien aus den letzten 10 Jahren (1994 bis 2004) mit den Suchbegriffen ¹NIDDMª, ¹Diabetesª und ¹SMBGª gesucht. Dabei wurden 39 Studien identifiziert, von denen 4 randomisierte, kontrollierte Studien waren, die im Folgenden dargestellt werden. Als Bewertungskriterien für die Qualität der Studien wurden, analog zur Literaturübersicht von Faas et al. 1997 [1] folgende Kriterien ± Qualitätsmerkmale ± berücksichtigt: ± Wurde der Antrag und Zweck der Untersuchung formuliert? ± Wurden Hypothesen formuliert? ± Wurden die Variablen unzweideutig festgelegt? ± Wurde Stellung zur Reliabiltät und Validität der Messmethoden bezogen? ± Wurde die Studienpopulation festgelegt: Einschlusskriterien und Ausschlusskriterien? ± Wurden anerkannte statistische Verfahren eingesetzt, die zur Analyse der Fragestellung angemessen sind? ± Wurden die Antworten auf den Untersuchungsantrag logisch korrekt ableitbar aus der Untersuchung formuliert? Als Review-Kriterien wurden berücksichtigt: ± Studienpopulation (Fallzahl, Art der Behandlung) Tab. 1 1 Muchmore et al. 1994 Schwedes et al. 2002 Jones et al. 2003 Guerci et al. 2003 + + + + 2 + ± + ± 3 + + + + 4 ± ± + ± 5 + + + + 6 + + + + 7 + + + + Wagner G. Das Blutglukose Selfmonitoring bei ¼ Z Allg Med 2004; 80: 201 ± 203 In der Woche 0, 4, 12 und 20 wurden die Angehörigen der Interventionsgruppe zudem von einer Schwester des Projektes aufgesucht und bezüglich ihrer Selbstwahrnehmung und Selbstregulation befragt. Ebenso wurde der korrekte Gebrauch des Gerätes überprüft. Die Kontrollgruppe erhielt nur eine unspezifische Beratung über Diät und Lifestyle. Der primäre Outcomeparameter war die Veränderung des HBA1C-Wertes nach 24 Wochen mit SMBG. Sekundäre Outcomeparameter waren Veränderung des Körpergewichtes, der Lipide, des Mikroalbumins sowie der Veränderung des Wohlbefindens. 223 Patienten wurden in die statistische Analyse einbezogen. Der durchschnittliche BMI lag über 30 kg/m2 in beiden Gruppen. Bezüglich der Baseline-Parameter zeigten sich in beiden Gruppen keine Unterschiede. Der HBA1C-Wert verbesserte sich in beiden Gruppen während der 24 Wochen mit zudem einer statistisch signifikanten Differenz zugunsten der Interventionsgruppe am Endpunkt der Nachverfolgung. Eine Veränderung der Behandlungszufriedenheit war nicht festzustellen. Jones et al. 2003 [3] verglichen eine konventionelle Behandlungsmethode mit einer Behandlungsmethode, die auf Veränderung angelegt war (Pathways to change, PTC). 1029 Patienten mit Typ-1oder Typ-2-Diabetes mellitus unterzogen sich dieser Studie. PTC ist ein integriertes aus mehreren Komponenten bestehendes Interventionsprogramm, das monatlich per Mail oder Telefon, angepasst dem jeweiligen Grad der Veränderung des Individuums, Informationskontakte anbietet. Zu Beginn wurde ein Handbuch mit allgemeinen Informationen über Diabetes mellitus versendet. Berater nahmen einmal monatlich Kontakt auf, um im persönlichen Gespräch Ratschläge zur Verhaltensänderung zu geben, Fragen zu beantworten und die persönlichen Zielsetzungen zu unterstützen. Die gemessenen Blutglukose-Werte wurden über ein Telefonmodem dem zentralen Datenzentrum übermittelt. Die Teilnehmer wurden stratifiziert nach Diabetes Behandlung statistisch ausgewertet. Es zeigte sich ein signifikanter Behandlungseffekt für die PTC im Vergleich zur konventionell behandelten Gruppe. Zudem gab es einen signifikant gröûeren positiven Effekt, wenn kostenfreie Teststreifen zur Verfügung gestellt wurden. PTC Teilnehmer erhöhten signifikant ihre SMBG Frequenz. Die PTC Intervention war auch hilfreich, um mehr Patienten zur SMBG und zu gesünderen Ernährungsgewohnheiten zu führen und mit dem Rauchen aufhören zu lassen. Patienten, die SMBG veränderten und sich gesundheitsbewusst ernährten, wiesen eine deutlich verbesserte Glukosekontrolle auf, unabhängig davon, ob sie mit Insulin oder oralen Antidiabetika behandelt wurden. Guerci et al. 2003 [2] untersuchten in einer prospektiven randomisierten kontrollierten Studie 988 Patienten, die medikamentös bisher unzufriedenstellend behandelt waren; davon 510 in der SMBGGruppe und 478 in der Kontrollgruppe. Bei den Patienten der konventionellen Gruppe wurde alle 12 Wochen der HBA1C-Wert bestimmt. Bei der Interventionsgruppe wurde zusätzlich SMBG angewendet. Die Patienten erhielten ein Einführungstraining und wurden gebeten, mindestens 6-mal pro Woche Messungen durchzuführen. Die Patienten wurden über einen Zeitraum von 24 Wochen alle 6 Wochen kontrolliert. Während 5 Visiten wurden klinische Untersuchungen durchgeführt: Gewicht, systolischer, diastolischer Blutdruck und Laboranalysen. Bei der 3. Visite konnten die Hausärzte die Behandlung dem HBA1C-Wert anpassen. Bei jeder Konsultation wurden die Patienten über die Wichtigkeit der Kontrolle der laufenden Blutglukosewerte, der Wichtigkeit guter Blutglukosekontrolle und der Bedeutung einer Gewichtsreduktion in Kombination mit körperlicher Aktivität informiert. Die Gruppe mit dem Blutglukose-Selbstmonitoring zeigte eine geringfügige, aber statistisch signifikante Verbesserung der metabolischen Kontrolle. Der Nutzen war gröûer bei Patienten mit initial höherem HBA1C-Wert, gröûerem BMI oder längerer Dauer des Diabetes. Fazit Die referierten Studien legen einen positiven Effekt von Blutglukose-Selbstmonitoring auf die glykämische Kontrolle nahe ± und relativieren so das Ergebnis von Faas et al. aus dem Jahre 1997 [1]. Dabei ist festzuhalten, dass jetzt drei der vier analysierten randomisierten Studien auch ausreichend groûe Kollektive ± anders als bei den Studien bei Faas et al. [1] ± untersucht haben. Zum Teil wurden Veränderungen des Lifestyles indirekt durch Kontrolle des Gewichtes mit berücksichtigt. Direkte Veränderungen des Lebensstiles durch SMBG wurden im Sinne einer qualitativen Befragung oder einer quantitativen Erfassung abfragbarer Items des Lebensstiles nicht untersucht. Da aber die Patientengruppen, die sich einer SMBG unterzogen, auch eine intensivere Beratung und Betreuung erhielten als die jeweiligen Kontrollgruppen, ist allerdings auch unklar, ob die beobachteten Effekte nicht hierauf allein oder wesentlich zurückführbar sind. Interessenkonflikte: keine angegeben. 203 Review Literatur 1 Faas A, Schellevis FG, van Eijk JTM. The efficacy of self-monitoring of blood glucose in NIDDM subjects. Diabetes Care 1997; 20: 1482 ± 1486 2 Guerci B, Drouin P, Grange V, Bougneres P, Fontaine P, Kerlan V, Passa P, Thivolet Ch, Vialettes B, Charbonnel B. Self-monitoring of blood glucose significantly improves metaboloic control in patients with type 2 diabetes mellitus: the auto-surveillance intervention active (ASIA) study. Diabetes Metaboliques 2003; 29: 587 ± 594 3 Jones H, Edwards L, Vallis TM, Ruggiero L, Rossi SR, Rossi JS, Greene G, Proschaska JO, Zinman B. Change in diabetes self-care behaviors make a difference in glycemic control. Diabetes Care 2003; 26: 732 ± 737 4 Muchmore DB, Springer J, Miller M. Self-monitoring blood glucose in overweight type 2 diabetic patients. Acta Diabetologica 1994; 31: 215 ± 219 5 Schwedes U, Siebolds M, Mertes G. Meal-related structured self-monitoring of blood glucose. Diabetes Care 2002; 25: 1928 ± 1932 6 Stratton IM, Adler AI, Neil HAW, Matthews DR, Manley SE, Cull CA, Hadden D, Turner RC, Holman RR. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes: prospective oberservational study. BMJ 2000; 321: 405 ± 412 Zur Person Dr. med. Gabriela Wagner, seit Sept. 2001 wissenschaftliche Mitarbeiterin der Abt. für Allgemeinmedizin der Heinrich-HeineUniversität; Fachärztin für Psychiatrie; abgeschlossene Weiterbildung in Medizininformatik; seit SS 2003 Public Health Studentin an der HeinrichHeine-Universität; Forschungsschwerpunkte: Palliativmedizin und Demenz. Wagner G. Das Blutglukose Selfmonitoring bei ¼ Z Allg Med 2004; 80: 201 ± 203


(Stand: 05.05.2004)

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