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Unspezifische Beschwerden als Beratungsergebnis in einer Allgemeinarztpraxis

DOI: 10.1055/s-2006-933395

Unspezifische Beschwerden als Beratungsergebnis in einer Allgemeinarztpraxis

H.-M. Schäfer1 G. Apel2 M. Zilian2 R. Harloff1 Unspezifische Beschwerden als Beratungsergebnis in einer Allgemeinarztpraxis Non-Specific Symptoms as Consulting Conclusion in a General Practice Originalarbeit Zusammenfassung Hintergrund: Beratungsergebnisse lassen sich im derzeitigen Abrechnungssystem nicht valide mittels der Routine-Daten erfassen, da die „Krankenscheindiagnosen“ Abrechnungsbegründungen darstellen, aber nicht das tatsächliche Geschehen in der Hausarztpraxis abbilden. Methoden: Im Rahmen einer Praxisstudie einer großen ländlichen Allgemeinarztpraxis wird der Anteil unspezifischer Beschwerden an der Gesamtzahl der Beratungsergebnisse des Jahres 2005 (n = 12 861) ermittelt. Ergebnisse: Unspezifische Beschwerden als Beratungsergebnis sind mit 6,6 % relativ gering aber regelmäßig anzutreffen. Durch gezieltes Befragen lassen sich 70 % dieser Beschwerden individuellen oder sozialen Problemen der Patienten zuordnen. Schlussfolgerung: Beratungsergebnisse, die sich nicht primär einem Fachgebiet zuordnen lassen, sind in unserer Praxis selten und dann meistens durch psychosoziale Belastungen erklärbar. Für die restlichen 2 % der Beratungsergebnisse empfiehlt sich eine programmierte/strukturierte Diagnostik, um abwendbar gefährliche Verläufe zu erkennen. Schlüsselwörter Unspezifische Beschwerden · Fälle-Verteilung · Differenzierung · programmierte Diagnostik · psychosoziale Probleme Abstract Background: Results of consultation cannot be easily obtained in General Practice in Germany, because routine data do not reflect the real situation in practice – they are used as reasons for accounts. Methods: In a large rural general practice, the total number of consulting conclusions of the year 2005 (n = 12 861) was analysed. Persons with organic symptoms, which could be assigned to special clinical pictures are compared with those having only unspecific symptoms. Results: Within the relatively low percentage of persons with unspecific symptoms (6.6 %) most patients had psychosocial problems (70 %). Conclusion: About 2 % of the consultations could not be analysed by common methods and should be examined by programmed or structured diagnosis in order to explore the cause of their complaints and to avert a dangerous development 205 Key words Non-specific symptoms · distribution of cases · differentiation · programmed/structured diagnosis · psychosocial problems Institutsangaben Lehrbeauftragter der Universität Rostock, Rostock 2 Allgemeinarztpraxis Dr. Schäfer, Strandstr. 39, 18374 Zingst 1 Korrespondenzadresse Dr. med. Hans-Michael Schäfer · Lehrbeauftragter der Universität Rostock · Doberaner Str. 140 · 18057 Rostock · E-mail: schaeferzingst@aol.com Bibliografie Z Allg Med 2006; 82: 205–208 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York DOI 10.1055/s-2006-933395 ISSN 0014-336251 Hintergrund Krankenscheindiagnosen sind bekanntermaßen Abrechnungsund Verordnungsbegründungen und stellen die Krankheiten und das Kranksein unserer Patienten völlig unzureichend und teilweise irreführend dar. Vor 2 Jahren wurden Beratungsanlässe in 25 deutschen Hausarztpraxen erfasst und verschiedenen Organsystemen zugeordnet, um dabei den Weiterbildungs- und Fortbildungsbedarf für Allgemeinmediziner abzuleiten. Nicht erfasst wurden dabei die Beratungsergebnisse [4]. In einer großen Allgemeinarztpraxis sollte daher im Sinne einer Pilotstudie der Anteil primär „unspezifischer Beschwerden“ an der Gesamtzahl aller Beratungsergebnisse der Konsultationen eines Jahres analysiert und durch weitere Befragung nach ihrer Ursache differenziert werden. Dies ist nicht ganz unproblematisch, zumal auch eindeutig Organgebieten zugehörende Beschwerden oft als „unspezifisch“ erscheinen. In der vorliegenden Arbeit sollen Beratungsergebnisse als primär unspezifisch bezeichnet werden, wenn sie im Laufe einer Konsultation keinem Organ- oder Fachgebiet zugeordnet werden können. Bei der Literaturrecherche fällt auf, dass eine Analyse primär unspezifischer Beratungsergebnisse in deutschen Hausarztpraxen bisher nicht durchgeführt wurde. Autoren untersuchten entweder ein Krankheitsbild und benannten in dessen Zusammenhang aufgetretene „unspezifische Beschwerden“ [5, 7, 9, 12 – 14], betrachteten ein Ereignis wie z. B. eine Vergiftung bezüglich des Auftretens unspezifischer Beschwerden bei den Betroffenen [1, 6, 8] oder beschrieben unspezifische Beschwerden bei Patienten, die ihren Arzt im Rahmen einer Partnerschaftsproblematik aufsuchten [10]. nicht möglich ist. In diesem Fall erfolgt möglichst eine weitere Differenzierung zu einem möglichen Auslöser. Unspezifische Beschwerden: – – – – – – individuelle Problematik Partnerschaftsprobleme familiäre Probleme schulische Probleme Arbeitsplatzprobleme nicht weiter differenzierbar. Vielfach finden sich bei Patienten in der Hausarztpraxis mehrere Beratungsergebnisse am gleichen Konsultationstermin. In einem Sprechstundenkontakt werden neben Organbeschwerden, die einem oder mehreren umschriebenen Fachgebieten zugeordnet werden können, auch psychosoziale Probleme vorgetragen und umgekehrt. 206 Originalarbeit Ergebnisse Unspezifische Beschwerden sind in der Allgemeinpraxis regelmäßig anzutreffen, nehmen in der vorliegenden Untersuchung aber einen relativ geringen Stellenwert ein. Sie rangieren in der Häufigkeit mit insgesamt 6,6 % aller Beratungsergebnisse etwa im Niveau der klinischen Fächer Dermatologie, Neurologie, Psychiatrie, Pädiatrie sowie banaler Infekte und Präventionsmaßnahmen. Deutlich unter diesem Anteil liegen lediglich Augenheilkunde (1,4 %), HNO (2,7 %), Urologie (3,1 %), Gynäkologie (1,6 %). Den Hauptanteil der Beratungsergebnisse stellen die Fachgebiete Innere Medizin (34,8 %) und Orthopädie (13,3 %) (Abb. 1). Betrachtet man den Anteil 6,6 % „unspezifischer Beschwerden“ insgesamt, so lassen sich davon etwa 70 % weiter differenzieren. Mit abnehmender Häufigkeit an der Gesamtzahl der Beratungsergebnisse sind dies: „individuelle Probleme“ (1,7 %), „familiäre Probleme“ (1,2 %), „Partnerschaftsprobleme“ (0,9 %), „Arbeitsplatzprobleme“ (0,7 %) und schließlich „Schulprobleme“ (0,2 %). Etwa 30 % der unspezifischen Beschwerden lassen im Rahmen Methode Im Verlauf des Jahres 2005 werden alle 12 861 Beratungsergebnisse per Strichliste einem der klassischen Fachgebiete zugeordnet oder als „unspezifische Beschwerden“ bewertet, wenn dies Abb. 1 Beratungsergebnisse 2005 nach Fachgebieten. Schäfer H-M et al. Unspezifische Beschwerden als … Z Allg Med 2006; 82: 205 – 208 Abb. 2 Differenzierung unspezifischer Beschwerden. Originalarbeit einer Konsultation in der untersuchten Praxis keine weitere Differenzierung zu (Abb. 2). Es gibt zwar keine Garantie, eine exakte und zutreffende Diagnose zu stellen, der Arzt darf jedoch „beruhigt sein, nichts Machbares unterlassen zu haben“ [3]. Machbar bedeutet hier aber nicht das, was unsere Profession alles an diagnostischem Overkill zu bieten hat. Der Umfang der weitergehenden Untersuchungen richtet sich nach den Erfordernissen der Patienten in der Hausarztpraxis und einem sorgfältigen Umgang mit zumutbaren und rational begründeten Verfahrensweisen für die Beteiligten. An die Methode des abwartenden Offenhaltens sei hier ausdrücklich erinnert. Neben dem Ruf nach zeitgemäßer strukturierter Diagnostik ist eine gezielte psychosoziale Befragung/Analyse eine wichtige weil Erfolg versprechende Maßnahme: 70 % der „unspezifischen Beschwerden“ können auf diese Weise kausal zugeordnet werden. Wir sollten uns aber immer wieder vor Augen führen, dass auch bei Beratungsergebnissen, die primär klar zuzuordnen sind, Fehleinschätzungen vorkommen. Unser waches und kritisches Auge für die eigen Vorgehensweise und den weiteren Verlauf ist deshalb in jedem Fall gefragt. Dies darf aber nicht dazu führen, dass wir die Diagnostik ungezielt und unangemessen ausweiten. Die Datenerhebung in einer Praxis hat gezeigt, dass Beratungsergebnisse mit hoher und primär persistierender Unsicherheit aus Sicht des Hausarztes mit 2 % relativ selten sind, aber dennoch zu unserem Alltag gehören. Interessenkonflikte: keine. Diskussion Im Rahmen der Studie wird deutlich, dass ein geringer Anteil unserer Patienten Beschwerden schildert, die wir weder einer spezifischen Erkrankung noch einer individuellen oder sozialen Konfliktsituation zuordnen können. Dies erscheint plausibel angesichts der Häufigkeit und Varianz unspezifischer Beschwerden: die Literaturrecherche zu den Begriffen „unspecific oder non-specific symptoms“ ergibt 16139 Treffer (u. a. [1, 5 – 10, 12 – 14]). Ärzten fällt es naturgemäß schwer, Patienten „unspezifische Beschwerden“ zuzugestehen. Unsere Sicht- und Arbeitsweise ist darauf ausgerichtet und trainiert, vorgetragene Beschwerden einem spezifischen Krankheitsprozess zuzuordnen oder eine psychosoziale Ursache für die geklagten Beschwerden zu finden. Im Zeitalter rückläufiger Arztdichte und zunehmender Multimorbidität, aber auch angesichts der Vielzahl in der Literatur beschriebener „unspezifischer Beschwerden“ (u. a. [1, 5 – 10, 12 – 14]) gilt es nach Strategien einer systematischen Vorgehensweise zu suchen, um auch unter schwierigeren Arbeitsbedingungen abwendbar gefährliche Verläufe zu erkennen und zu (be-)handeln. Jeder Patient mit nicht einzuordnenden „unspezifischen Beschwerden“ erscheint den Autoren in diesem Zusammenhang als potenzielle Zeitbombe, deren eventuell gefährlichen Inhalt wir noch nicht kennen. Dabei kann ein strukturiertes diagnostisches Programm gute Hilfe leisten, wie es bereits B. Braun 1976 publiziert hat [2]. Es ist einfach und praktikabel nach Art eines Fluss-Diagramms aufgebaut und erlaubt in manchen Fällen doch noch die Zuordnung zu einem spezifischen Krankheitsbild. Auch hausärztliche Leitlinien, wie diejenigen für den Beratungsanlass Müdigkeit [11] stellen hier eine wichtige Hilfe dar. 207 Literatur 1 Bartholomew RE. “Mystery illness” at Melbourne Airport: toxic poisoning or mass hysteria? Med J Aust 2005; 183: 564 – 566 2 Braun RN. Diagnostische Programme in der Allgemeinmedizin. Urban & Schwarzenberg, München, Berlin, Wien 1976 3 Braun RN, Mader FH. Programmierte Diagnostik in der Allgemeinmedizin. 4. Aufl. Springer, Berlin, Heidelberg, New York, Tokyo 2002 Schäfer H-M et al. Unspezifische Beschwerden als … Z Allg Med 2006; 82: 205 – 208 Braun V. Inhalte allgemeinmedizinischer Tätigkeit – eine Wochenanalyse in 25 bundesdeutschen Praxen. Z Allg Med 2003; 79: 173 – 175 5 Bushnell J, McLeod D, Dowell A, et al. The treatment of common mental health problems in general practice. Fam Pract 2006; 23: 53 – 59 6 Casset A, Purohit A, Marchand C, et al. The bronchial response to inhaled formaldehyde. Rev Mal Respir 2005; 64: 268 – 271 7 Demiryoguran NS, Karcioglu O, Topacoglu H, et al. Anxiety disorder in patients with non-specific chest pain in the emergency setting. Emerg Med J 2006; 23: 99 – 102 8 Hutter HP, Moshammer H, Wallner P, et al. Health complaints and annoyances after moving into a new office building: A multidisciplinary approach including analysis of questionnaires, air and house dust samples. Int J Hyg Environ Health 2006; 209: 65 – 68 9 Laheij RJ, De Koning RW, Horrevorts AM, et al. Predominant symptom behavior in patients with persistent dyspepsia during treatment. J Clin Gastroenterol 2004; 38: 490 – 495 10 Lo Fo Wong SH, Lagro-Janssen AL. Intimate partner abuse of women: identification of victims in medical practice. Ned Geneeskd 2005; 149: 667 – 668 11 Donner-Banzhoff N, et al. DEGAM Leitlinie Nr. 2 Müdigkeit: S. a. www. degam.de. Omikron publishing Düsseldorf/DEGAM 2002 12 McGough N, Cummings JH. Coliac disease: a diverse clinical syndrome caused by intolerance of wheat, barley and rye. Proc Nutr Soc 2005; 64: 434 – 450 4 13 14 Ryall C, Coggon D, Peveler R, et al. A case-control study of risk factors for arm pain presenting to primary care services. Occup Med (Lond) 2006; 56 (2): 137 – 143 Swinkels IC, Wimmers RH, Groenewegen PP, et al. What factors explain the number of physical therapy treatment sessions in patients referred with low back pain; a multilevel analysis. BMC Health Serv Res 2005; 5: 74 Zur Person Dr. med. Hans-Michael Schäfer, Jahrgang 1957, Medizinstudium in Ulm und Mainz, 5-jährige Facharztweiterbildung mit Assistenzarztzeiten in Chirurgie, Innerer Medizin, Orthopädie und Allgemeinmedizin. 1990 Gründung einer Allgemeinarztpraxis in der Nähe von Frankfurt/Main, ab 1997 Lehrbeauftragter der Universität Frankfurt (Prof. Dr. K. Jork). Im Jahr 2002 Übersiedlung nach Mecklenburg Vorpommern, Gründung einer Allgemeinarztpraxis in Zingst/Darss, seit 2002 Lehrbeauftragter für Allgemeinmedizin der Universität Rostock, Moderator von Qualitätszirkeln. Hobbys: Musik, Fotographie. 208 Originalarbeit Checkliste Schmerztherapie Horst Huber, Eva Winter (Hrsg) Georg Thieme Verlag, Stuttgart 2005, 400 S., 80 Abb., 29,95 e, ISBN 3131296712 Schmerzen zu lindern gehört zu den wichtigsten ärztlichen Aufgaben überhaupt, daher sollte eine gute Schmerztherapie von allen praktisch tätigen Ärzten beherrscht werden. Zur Behandlung schwieriger Fälle hat sich eine, meist von Anästhesisten dominierte, neue Subspezialisation entwickelt; die spezielle Schmerztherapie. Dies ist nicht spannungsfrei, da zum einem NichtSchmerztherapeuten gelegentlich die Kompetenz zur Behandlung von Schmerzen pauschal abgesprochen wird, andererseits gewisses Defizite, insbesondere bei der Versorgung chronischer Schmerzzustände nicht zu ignorieren sind. Das Buch ist eine pragmatische Anleitung zur Schmerztherapie im bewährten Thieme-Checklistenformat. Es ist in vier Abschnitte gegliedert: Grundlagen, akute Schmerzsituationen, Krankheitsbilder mit chronischen Schmerzen und ein Abschnitt über spezielle schmerztherapeutische Verfahren. Dieser letzte Abschnitt hat mir am besten gefallen, insbesondere der Abschnitt zur physikalischen und physiotherapeutischen Therapie und die Übersicht zu den psychologischen Verfahren. Verschiedene physiotherapeutische Möglichkeiten (die in ihrer Wirksamkeit zzt. leider empirisch nur schlecht abgesichert sind) werden vorgestellt und können eine Anregung dafür sein, das Angebot der lokalen Physiotherapeuten genauer zu erkunden um so gezielter verordnen zu können. Andererseits hat mich der Umfang des Abschnitts zu Akupunktur, deren Wirksamkeit ja für mehrere Schmerzbilder zunehmend besser belegt ist, erstaunt. Für den Fachmann sind Bilder zum Verlauf der Meridiane sicher entbehrlich, für den Laien aber von geringem praktischen Nutzen. Als Zielgruppe für das Buch werden allgemein Ärzte am Beginn der Weiterbildung angegeben. Das Buch richtet sich wegen des breiten Raums, den invasive Verfahren einnehmen, eher an Ärzte die im stationären Sektor tätig sind und die sich in der Weiterbildung zur speziellen Schmerztherapie befinden. Aus hausärztlicher Sicht erhält man aber einen schnellen Überblick über Möglichkeiten der modernen Schmerztherapie, wenn konservative und konventionelle Methoden keine ausreichende Schmerzlinderung bringen. Nützlich für die tägliche Arbeit ist der Abschnitt zu Schmerzmedikamenten, in dem Dosis, Halbwertszeiten, Wirkungseintritt und Neben- und Wechselwirkungen übersichtlich zusammengefasst sind. Jean-François Chenot, Göttingen Schäfer H-M et al. Unspezifische Beschwerden als … Z Allg Med 2006; 82: 205 – 208


(Stand: 05.05.2006)

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