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Vergleichende Evaluation zweier Instrumente zur kardiovaskulären Risikoberatung in der Hausarztpraxis: CARRISMA und e-ARRIBA. Auswirkung auf Veränderungsmotivation & Partizipative Entscheidungsfindung

DOI: 10.1055/s-2008-1077070

Vergleichende Evaluation zweier Instrumente zur kardiovaskulären Risikoberatung in der Hausarztpraxis: CARRISMA und e-ARRIBA. Auswirkung auf Veränderungsmotivation & Partizipative Entscheidungsfindung

Originalarbeit 207 Vergleichende Evaluation zweier Instrumente zur kardiovaskulären Risikoberatung in der Hausarztpraxis: CARRISMA und e-ARRIBA. Auswirkung auf Veränderungsmotivation & Partizipative Entscheidungs?ndung Comparative Evaluation of 2 Tools for Counselling Patients in General Practice about Cardiovascular Risk: CARRISMA and e-ARRIBA. Effects on Motivation for Change and Shared Decision Making Autoren Institut K. Hermann, J. Szecsenyi, S. Ludt Abteilung Allgemeinmedizin und Versorgungsforschung, Universitätsklinikum Heidelberg Schlüsselwörter kardiovaskuläre Prävention Partizipative Entscheidungs?ndung Veränderungsmotivation Key words cardiovascular prevention shared decision making stages of change Zusammenfassung & Um kardiovaskulären Erkrankungen vorzubeugen, sollten Risikofaktoren vermieden oder reduziert werden. Patienten können motiviert werden, über ihren Lebensstil einen positiven Ein?uss auf ihr Risiko auszuüben, wenn ihnen ihr individuelles Risiko und ihre persönlichen Möglichkeiten bewusst sind. In der Hausarztpraxis ermöglichen die computergestützten Beratungsinstrumente CARRISMA (Cardiovaskuläres Risikomanagement in der Primärprävention) und e-ARRIBA (elektronische Absolute und Relative Risikoreduktion: individuelle Beratung in der Allgemeinpraxis), diese Informationen darzustellen und die Kommunikation zwischen Arzt und Patient zu fördern. In der vorliegenden Studie wurden die beiden Instrumente hinsichtlich ihrer Motivationshilfe zu Lebensstilveränderungen sowie ihrer unterstützenden Funktion bei der Partizipativen Entscheidungs?ndung explorativ überprüft. Durch die Beratung mit dem jeweiligen Instrumenten sind die Patienten eher bereit, ihre Ernährung umzustellen und körperlich aktiver zu werden. Hinsichtlich der Einbeziehung in die gemeinsame Therapieentscheidung wird die Beratung mit e-ARRIBA von den Patienten als informativer wahrgenommen, insbesondere können konkrete weitere Therapiemöglichkeiten zur Risikoreduktion dargestellt und abgesprochen werden. Abstract & To prevent cardiovascular diseases, risk factors should be avoided or minimized. Patients may be motivated to in?uence their risk by changing their lifestyle, if they are aware of their individual risk and their personal resources. In general practice, the electronic based counselling tools CARRISMA and e-ARRIBA facilitate to provide and visualize this information and enhance the communication between practitioner and patient. In this exploratory study, the support to motivate patients to change their lifestyle of both tools and their ability to improve shared decision making were evaluated. After counselling with CARRISMA or e-ARRIBA, the patients’ readiness to change eating habits and physical activity level increased. With regard to shared decision making, patients perceived the counselling with e-ARRIBA as more instructive. Therapeutic options to reduce cardiovascular risk could be better visualized and discussed. Peer reviewed article eingereicht: 31.03.2008 akzeptiert: 21.04.2008 Bibliogra?e DOI 10.1055/s-2008-1077070 Z Allg Med 2008; 84: 207–213 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York ISSN 1433-6251 Korrespondenzadresse K. Hermann Universitätsklinikum Heidelberg Abteilung Allgemeinmedizin und Versorgungsforschung Voßstr. 2 Gebäude 37 Heidelberg 69115 katja.hermann@med.uniheidelberg.de Hintergrund & Erkrankungen des Herz-Kreislauf-Systems gehören zu den am meisten verbreiteten Leiden in Deutschland. Sie stellen trotz rückläu?ger Trends weiterhin die häu?gste Todesursache dar, der Anteil ist in Deutschland im innereuropäischen Vergleich sogar am größten [1]. Sie führen zu einem erheblichen Verlust potenzieller Lebens- jahre und verursachen die insgesamt höchsten Behandlungskosten (2002: 35 Milliarden Euro), die vor allem auf die Koronare Herzerkrankung und den Schlaganfall zurückzuführen sind [2]. Der Prävention kommt damit eine entscheidende Rolle zu. Bei der Prävention kardiovaskulärer Erkrankungen steht die Vermeidung oder die Reduzierung der Risikofaktoren im Vordergrund, um die Hermann K et al. Vergleichende Evaluation zweier Instrumente … Z Allg Med 2008; 84: 207–213 208 Originalarbeit Lebenserwartung mit gesunden Jahren zu erhöhen [3]. Die Risikofaktoren für die Entstehung kardiovaskulärer Erkrankungen sind weitgehend bekannt: arterieller Hypertonus, Hyperlipidämien, Rauchen, Diabetes mellitus, ungesunde Ernährungsmuster und Bewegungsarmut [3, 4], aber auch nicht beein?ussbare Merkmale wie Geschlecht und Alter. Während in früheren Zeiten einzelne Risikofaktoren, wie beispielsweise Hypercholesterinämie, von einander getrennt gesehen und therapiert wurden, spielt heute die Gesamtkonstellation der Risikofaktoren die entscheidende Rolle. Das Prinzip der Gesamtrisikoerfassung wurde erstmals 1993 in Neuseeland im Zusammenhang mit dem Management der Hypertonie eingeführt. Seither wurde dieses Konzept von mehreren Fachgesellschaften international aufgenommen und in verschiedene Leitlinien integriert (für Deutschland z. B. [5–7]). Um das individuelle Risiko patientenbezogen zu kalkulieren, sind aufgrund epidemiologischer Langzeitstudien verschiedene Scores entwickelt worden. Die wichtigsten basieren auf der Framingham-Studie [8], der Prospective Cardiovascular MünsterStudie (PROCAM [9]) und der Systematic Coronary Risk Evaluation der European Society of Cardiology (ESC-SCORE [10]). Diese beziehen unterschiedliche Faktoren in die Berechnung des Risikos ein (siehe Tab. 1). Einige dieser Risikofaktoren können durch das Verhalten der Patienten positiv beein?usst werden. Bei der Prävention koronarer Herzerkrankungen liegt neben der Vermittlung von Informationen über Risikofaktoren ein Schwerpunkt auf der Veränderung hin zu einem gesunden Lebensstil [12], wobei Nikotinverzicht, körperliche Aktivität und eine ausgewogene, kardioprotektive Ernährung im Mittelpunkt stehen [13, 14]. Allein das Wissen über die Risikofaktoren und die Möglichkeiten, diese durch eigenes aktives Verhalten zu beein?ussen, führt noch nicht zu einer Verhaltensänderung. Die Motivation des Patienten, sein (besseres) Wissen umzusetzen, spielt dabei eine ebenso große Rolle. Ohne diese Veränderungsbereitschaft, die im sog. „Transtheoretischen Modell“ [15] beschrieben wird, bleiben Patienten oft in alten Verhaltensmustern haften. Die Veränderungsmotivation wird in verschiedene Stadien unterteilt: § Absichtslosigkeit (das unerwünschte Verhalten wird selbst nicht als problematisch wahrgenommen und über eine Veränderung wird nicht nachgedacht) § Absichtsbildung (Wahrnehmung des unerwünschten Verhaltens als problematisch, über eine Veränderung des unerwünschten Verhaltens wird nachgedacht, aber es werden noch keine konkreten Schritte geplant) § Vorbereitung (es werden konkrete positive Verhaltensänderungen geplant) § Handlung (es wird versucht, das gewünschte Verhalten umzusetzen) § Aufrechterhaltung (das gewünschte Verhalten wird über einen längeren Zeitraum aufrecht erhalten) [15]. Dabei sind die Stadien Absichtsbildung und Vorbereitung Voraussetzung für eine erfolgreiche Verhaltensänderung. Aus Präventionsstudien ([16] für kardiovaskuläre Erkrankungen, aber auch z. B. für Krebs [17] und Depression im hausärztlichen Setting [18]) ist bekannt, dass sich die Motivation eines Patienten, ärztliche Verordnungen zu befolgen, erhöht, wenn Arzt und Patient unter Berücksichtigung der Partizipationswünsche des Patienten gemeinsam die Entscheidung zur Behandlung treffen (Partizipative Entscheidungs?ndung (PEF), Shared Decision Making). Dazu muss ein Gespräch zwischen Arzt und Pati- Tab. 1 Übersicht über die in die Risikokalkulation einbezogenen Faktoren ausgewählter Studien (adaptiert nach [11]) Framingham [8] Geschlecht Alter Rauchen Systolischer Blutdruck Cholesterin HDL-Cholesterin Diabetes mellitus PROCAM [9] Geschlecht Alter Rauchen Blutdruck Gesamt- oder LDLCholesterin HDL-Cholesterin Diabetes (ja/nein) Triglyzeride Bereits bestehende Angina pectoris Infarkte bei engen Angehörigen ESC-SCORE [10] Geschlecht Alter Rauchen Systolischer Blutdruck Gesamtcholesterin Verhältnis Gesamt/HDL-Cholesterin ent zustande kommen, das die gemeinsame Entscheidungs?ndung erst ermöglicht. Aus diesen Überlegungen heraus wurden in den letzten Jahren computergestützte Instrumente für die hausärztliche Versorgung entwickelt, die das kardiovaskuläre Risikomanagement (Gesamtrisikokalkulation und -kommunikation) verbessern sollen. Dazu zählen CARRISMA (Cardiovaskuläres Risiko-Management in der Primärprävention [19]) und e-ARRIBA (elektronische Absolute und Relative Risikoreduktion: individuelle Beratung in der Allgemeinpraxis [20, 21]). Diese Instrumente ermöglichen dem Hausarzt – auf der Basis der individuellen Risikokonstellation seines Patienten – die Berechnung dessen Risikos für das Auftreten eines kardiovaskulären Ereignisses (Herzinfarkt, Schlaganfall) innerhalb der nächsten zehn Jahre. Darüber hinaus bieten die Instrumente die Option, das kalkulierte Risiko zu visualisieren und mögliche Therapieoptionen mit entsprechenden Risikoreduktionen zu veranschaulichen. Dieses Vorgehen soll die gemeinsame Entscheidungs?ndung von Arzt und Patient für die weitere Behandlungsplanung unterstützen. e-ARRIBA wurde im Rahmen eines BMBF-Projekts von der Arbeitsgruppe um Herrn Dr. Altiner aus der allgemeinmedizinischen Abteilung der Universitätsklinikums Düsseldorf entwickelt. Es stellt eine Weiterentwicklung des ARRIBA-Herz-Konzeptes dar, das von Prof. Norbert Donner-Banzhoff zuvor bereits konzipiert und umfassend evaluiert wurde [20, 22]. Das Beratungsprogramm e-ARRIBA beinhaltet neben dem Risikokalkulator und der Risikodemonstrationshilfe Hilfen zur Gesprächsführung für die Ärzte. Die Beteiligung des Patienten an der Therapieentscheidung ist expliziter Anteil des Programms. Das Programm CARRISMA wurde von dem Softwareunternehmen VR Consult AG Niedernberg unter wissenschaftlicher Leitung von Prof. Gohlke (Herz-Zentrum Bad Krozingen) entwickelt. Die Indikation für eine Risikoberatung mit CARRISMA wird durch das Ergebnis eines Prä-Tests gestellt, den die Patienten z. B. im Warteraum ausfüllen können. Die Beratungsergebnisse (angestrebte Veränderungen bei Ernährung, körperlicher Aktivität und Zigarettenkonsum sowie medikamentöse Behandlungsmöglichkeiten) werden zusammengefasst und können dem Patienten als schriftliche Empfehlung ausgehändigt werden. Wissenschaftliche Evaluationsergebnisse für dieses Programm liegen bisher noch nicht vor. Beide Programme zeigen durch unterschiedliche graphische Darstellungen den Patienten an, welche Veränderung ihres per- Hermann K et al. Vergleichende Evaluation zweier Instrumente … Z Allg Med 2008; 84: 207–213 Originalarbeit 209 sönlichen Risikos einträte, wenn sie ihren Lebensstil veränderten oder eine medikamentöse Therapieoption wählten. Für die Risikodarstellung werden bei CARRISMA sowohl die auf der Framingham- [8] und der PROCAM-Studie [9] als auch auf ESCSCORE [10] beruhenden Risiken berechnet. In drei Balkendiagrammen werden dementsprechend das 10-Jahres-Risiko für Herzinfarkt oder KHK Tod, das 10-Jahres-Risiko für Herzinfarkt sowie das 10-Jahres-Risiko für CV Tod abgebildet. Weitere Balkendiagramme, in denen die Risikofaktoren dargestellt sind, erlauben die Demonstration des Ein?usses dieser Faktoren auf die Risiken – eine Veränderung in einem Risikofaktor (z. B. die Reduktion des Zigarettenkonsums) führt zu einer Neuberechnung und graphischen Anpassung der 10-Jahres-Risiken. Die Risikoberechnung bei e-ARRIBA beruht auf den Ergebnissen der Framingham-Studie [8], in die Ergebnisse der MONICA-Studie [23] korrigierend ein?ießen. Für die Berechnung bei Diabetikern bildet die Metaanalyse nach Selvin [24] die Grundlage. Mit Balken, Smileys oder im Verlaufsdiagramm wird das 10-JahresRisiko, einen Herzinfarkt oder einen Schlaganfall zu bekommen, dargestellt. Neben dem individuellen Risiko werden zum Vergleich die Risiken einer durchschnittlichen Person gleichen Alters und Geschlechts sowie der risikoärmsten 5 % gleichen Alters und Geschlechts abgebildet. Angestrebte Veränderungen der Risikofaktoren (z. B. Rauch-Stopp) führen zu einer Neuberechnung und graphischen Anpassung des individuellen Risikos. Im Auftrag der AOK Baden-Württemberg wurden in dieser explorativen Studie CARRISMA und e-ARRIBA hinsichtlich ihrer Praktikabilität, Akzeptanz bei Ärzten und Patienten verglichen. Die Patienten beurteilten die unterstützende Funktion der Beratungsinstrumente bei der Partizipativen Entscheidungs?ndung bzw. ihrer Motivationshilfe zu Lebensstilveränderungen . Einschätzung der Ärzte) ausschlaggebend: (a) erhöhter Blutdruck, (b) erhöhte Blutfette, (c) Raucher und (d) erhöhter BMI. Damit sollte sichergestellt werden, dass beide Beratungsinstrumente bei einem vergleichbaren Patientenkollektiv angewendet wurden. Unzureichende deutsche Sprachkenntnisse waren ein Ausschlusskriterium für die Studie. Im Patientenfragebogen wurden geeignete standardisierte Messinstrumente für die Fragestellungen angewendet: Die Motivation zur Veränderung des Lebensstils wurde mit den sog. Prochaska-Skalen [25] erfasst. Gesunde Ernährung, regelmäßige körperliche Aktivität und Rauchen wurden kurz erläutert, bevor die Patienten gebeten wurden, einzuschätzen, ob und wie lange sie bereits einen gesunden Lebensstil haben (seit mehr oder weniger als 6 Monaten) bzw. ob und wann sie diesen annehmen wollen (in den nächsten 30 Tagen oder in den nächsten 6 Monaten). Veränderungen zwischen den Befragungszeitpunkten wurden mit dem McNemar-Bowker- 2-Test auf statistische Signi?kanz überprüft. Für die praktische Umsetzung bei der Einbeziehung von Patienten in Entscheidungen wird der Teil des Fragebogens zur Partizipativen Entscheidungs?ndung (PEF-FB) [26] eingesetzt, der auf der COMRADE scale [27] beruht. Damit werden explizit einzelne Aspekte des Beratungsgesprächs von den Patienten beurteilt. Der Unterschied zwischen den Patienten, die mit CARRISMA beraten wurden, und der Patientengruppe mit Beratung mit e-ARRIBA wird mit dem 2-Test überprüft. Soziodemographische Angaben wurden zu Geschlecht, Alter, Familienstand, Schulabschluss, Erwerbstätigkeit und Muttersprache erhoben. Ergebnisse & Studienkollektiv Es nahmen in 18 Praxen mit e-ARRIBA und 17 Praxen mit CARRISMA insgesamt 577 Patienten (vor der Beratung: n = 558, nach der Beratung: n = 486) an der Studie teil. Dabei berieten die Ärzte in der e-ARRIBA-Gruppe mehr Patienten (n = 360) als die Ärzte, die mit CARRISMA berieten (n = 217). Mit e-ARRIBA beratene Patienten waren durchschnittlich sechs Jahre älter als mit CARRISMA beratene (CARRISMA: Md = 59 Jahre, e-ARRIBA: Md = 65 Jahre, p < 0,01) und deshalb auch häu?ger bereits altersberentet (siehe Tab. 2). Methoden & Mit begleitenden Schulungen im Februar und im Mai 2007 wurden CARRISMA bzw. e-ARRIBA in zwei Pilotstichproben von hausärztlichen Praxen aus Baden-Württemberg, die durch die AOK und Hausärzteverband Baden-Württemberg rekrutiert wurden (convenience sample), eingeführt. Die Schulungen wurden von den jeweiligen Entwicklern der Beratungsinstrumente in einem etwa fünfstündigen Workshop durchgeführt. Dabei wurden die Ärzte über das kardiovaskuläre Risiko und seine Berechnung informiert und entweder CARRISMA oder e-ARRIBA zur Anwendung vorgestellt. Nachdem die Ärzte erste Erfahrungen mit dem jeweiligen Beratungsinstrument gesammelt hatten, wurden sie gebeten, jeweils 30 Patienten für die Studie zu rekrutieren. In der offenen, vergleichenden, nicht-randomisierten und explorativen Querschnittsstudie schätzten die Patienten ihre Motivation zur Verhaltensänderung und ihren Einbezug in Behandlungsentscheidungen sowie ihr persönliches Risiko, ihre Lebensqualität und ihre Medikamentenadhärenz mindestens 2 Wochen vor und unmittelbar nach der Risikoberatung ein. Dabei wurden Patienten in die Studie eingeschlossen, die mindestens 18 Jahre alt waren und erstmalig mit Hilfe von CARRISMA oder e-ARRIBA beraten wurden. Um in die Studie eingeschlossen zu werden, musste bei Patienten für die Beratung mit CARRISMA der dazugehörige Prä-Test mit Screening auf Risikofaktoren (z. B. erhöhter Body Mass Index (BMI), erhöhter Blutdruck) auf ein erhöhtes Risiko hinweisen. Für die Beratung mit e-ARRIBA war analog das Alter der Patienten (> 45 Jahre) und das Vorhandensein einer der folgenden Risikofaktoren (nach Veränderungsmotivation & Ernährung 308 Patienten schätzten ihre Ernährungsgewohnheiten sowohl vor als auch nach der Beratung ein. Von diesen ernährten sich insgesamt 208 Patienten (67,5 %) bereits vor der Beratung möglichst gesund. Dieser Anteil stieg nach den Beratungen noch einmal leicht auf 72,7 % (n = 224) an. Bei den mit CARRISMA beratenen Patienten gibt es insgesamt keine Veränderung in der Motivation (p = 0,51). Der Anteil der Patienten im Stadium der Absichtslosigkeit (ungesunde Ernährung wird selbst nicht als problematisch wahrgenommen und über eine Veränderung wird nicht nachgedacht) blieb bei diesen Patienten gleich (vorher: n = 9 (9 %); nachher: n = 11 (11 %)), bei den mit e-ARRIBA beratenen nahm der Anteil dieser Patientengruppe ab (vorher: n = 31 (14,9 %); nachher: n = 19 (9,1 %); p = 0,03) (siehe Abb. 1). Hermann K et al. Vergleichende Evaluation zweier Instrumente … Z Allg Med 2008; 84: 207–213 210 Originalarbeit gesamt N Geschlecht Frauen Männer Alter (in Jahren) Md IQR Familienstand mit Partner zusammenlebend allein lebend keine Angabe Schulabschluss kein Schulabschluss Hauptschule/Volksschule mittlere Reife (Fach-) Hochschulreife keine Angabe Erwerbstätigkeit erwerbstätig Altersrente erwerbslos anderes keine Angabe Muttersprache Deutsch andere keine Angabe 577 300 236 63 55–70 N 387 129 61 14 425 67 34 37 184 250 25 75 43 470 71 36 CARRISMA 217 94 89 59 53–68 N 145 47 25 7 147 29 14 20 82 74 14 27 20 168 31 18 e-ARRIBA 360 p n.s. Tab. 2 Soziodemographische Angaben der Patienten 147 < .01 65 57–71 N 242 82 36 7 278 38 20 17 102 176 11 48 23 302 40 18 % 67,1 22,4 10,6 2,4 73,7 11,6 5,9 6,4 31,9 43,3 4,3 13,0 7,5 81,5 12,3 6,2 % 66,8 21,7 11,5 3,2 67,7 13,4 6,5 9,2 37,8 34,1 6,5 12,4 9,2 77,4 14,3 8,3 % n.s. 67,2 22,8 10,0 n.s. 1,9 77,2 10,6 5,6 4,7 < .05 28,3 48,9 3,1 13,3 6,4 n.s. 83,9 11,1 5,0 100% 80% 60% 40% 20% 0% vor der nach der Beratung Beratung CARRISMA vor der Beratung nach der Beratung Handlung/ Aufrechterhaltung Absichtsbildung/ Vorbereitung Absichtslosigkeit 100% 80% 60% 40% 20% 0% vor der nach der vor der nach der Beratung Beratung Beratung Beratung CARRISMA e-ARRIBA nicht möglich/ ärztlich nicht erlaubt Handlung/ Aufrechterhaltung Absichtsbildung/ Vorbereitung Absichtslosigkeit e-ARRIBA Abb. 1 Motivation zur Veränderung der Ernährung vor und nach der Risikoberatung (Prochaska-Skala Ernährung [25]). Abb. 2 Motivation zur Veränderung von körperlicher Aktivität vor und nach der Risikoberatung (Prochaska-Skala körperliche Aktivität [25]). Körperliche Aktivität Zu beiden Befragungszeitpunkten antworteten 305 Patienten auf die Frage nach ihrer regelmäßigen körperlichen Aktivität. Dabei waren vor der Beratung insgesamt 41 Patienten (13,4 %) durch eine körperliche Beeinträchtigung oder ein ärztliches Verbot an der Ausübung körperlicher Aktivität gehindert, nach der Beratung war es 30 Patienten (9,8 %) nicht möglich oder nicht erlaubt, körperlich aktiv zu sein. Bei den mit CARRISMA beratenen Patienten schätzten sich vor der Beratung 55 Patienten (53,9 % von 102 Patienten) als körperlich aktiv ein; dieser Anteil stieg nach der Beratung auf 65,7 % (n = 67) an. Bei den mit e-ARRIBA beratenen Patienten stieg der Anteil der körperlich Aktiven von 54,2 % (n = 110 von 203 Patienten) auf 61,1 % (n = 124) (siehe Abb. 2). Der Anteil der Patienten, die nicht körperlich aktiv waren und daran auch nichts ändern wollten (Stadium Absichtslosigkeit), blieb nach der Beratung mit CARRISMA gleich (vorher: n = 12 (11,8 %); nachher: n = 10 (9,8 %); p = 0,06). und nahm nach der Beratung mit e-ARRIBA leicht ab (vorher: n = 26 (12,8 %); nachher: n = 17 (8,4 %); p = 0,04) (siehe Abb. 2). Rauchen Als Raucher wurden diejenigen Personen de?niert, die in ihrem Leben mindestens 100 Zigaretten geraucht haben und die im vorhergehenden Monat an einigen oder an allen Tagen rauchten. Vor der Beratung zum Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen waren 207 Patienten (68,8 % von 301 Patienten) bereits Nichtraucher (haben nie geraucht oder sind schon seit mehr als 10 Jahren Ex-Raucher), der Anteil an diesen Nichtrauchern war in der Gruppe der mit e-ARRIBA beratenen Patienten höher (n = 150; 73,2 % von 205 Patienten; CARRISMA: n = 57; 59,4 % von Abb. 3). Bei den Rauchern gab es hin96 Patienten) (siehe sichtlich der Veränderungsmotivation bei beiden Beratungsin- Hermann K et al. Vergleichende Evaluation zweier Instrumente … Z Allg Med 2008; 84: 207–213 Originalarbeit 211 100% Nichtraucher Arzt und Patient haben Vereinbarung für das weitere Vorgehen getroffen 80% 60% 40% 20% 0% vor der nach der Beratung Beratung CARRISMA vor der nach der Beratung Beratung e-ARRIBA Handlung/ Aufrechterhaltung Absichtsbildung/ Vorbereitung Absichtslosigkeit Arzt und Patient besprachen Behandlungsplan Patient fühlt sich durch das Gespräch mit verantwortlich Patient fühlt sich während des Gesprächs in Entscheidung einbezogen Patient weiß, welche Behandlungsmöglichkeit für ihn/sie die beste ist Patient weiß, was für Behandlungsmöglichkeiten spricht Arzt und Patient haben gemeinsam Behandlungsmöglichkeit ausgewählt Patient konnte mit Arzt Behandlungsmöglichkeiten ausführlich besprechen Arzt und Patient haben Behandlungsmöglichkeiten abgewogen Abb. 3 Motivation zur Veränderung des Rauchverhaltens vor und nach der Risikoberatung (Prochaska-Skala Rauchen [25]). genügend Zeit für Rückfragen strumenten keine Veränderungen (CARRISMA: p = 0,11; e-ARRIBA: p = 0,14). Berücksichtigung von Arzt und Patient bei Wahl der Behandlungsmethode 82 84 86 88 90 92 94 96 98 Partizipative Entscheidungs?ndung Um einen Patienten zu einer Veränderung seines Verhaltens zu motivieren, sollten Arzt und Patient unter Berücksichtigung der Partizipationswünsche des Patienten gemeinsam die Entscheidung zum weiteren Vorgehen treffen (Partizipative Entscheidungs?ndung). Die Instrumente CARRISMA und e-ARRIBA unterstützen die Risikoberatung zu Herz-Kreislauf-Erkrankungen, zu der auch das Besprechen des weiteren Vorgehens in der Behandlung gehört. Nach der Risikoberatung mit CARRISMA oder e-ARRIBA bewerteten die Patienten einzelne Aspekte des Beratungsgesprächs: § Gemeinsame Berücksichtigung der Gedanken des Patienten und der Überlegungen des Arztes bei der Auswahl der Behandlungsmethode § Zeit für Rückfragen § Gemeinsames gründliches Abwägen der unterschiedlichen Behandlungsmöglichkeiten § Ausführliches Besprechen der Behandlungsmöglichkeiten § Gemeinsame Auswahl einer Behandlungsmöglichkeit § Patient weiß nach der Beratung, was für die einzelnen Behandlungsmöglichkeiten spricht § Patient weiß nach der Beratung, welche Behandlungsmöglichkeit für ihn die beste ist § Patient fühlte sich während der Beratung in die Behandlungsentscheidung einbezogen § Patient fühlte sich durch die Beratung für die weitere Behandlung mit verantwortlich § ausführliches Besprechen der nächsten Schritte des Behandlungsplans § Vereinbarung für weiteres Vorgehen Die einzelnen Aspekte des Beratungsgesprächs wurden von den Patienten durchweg positiv bewertet. Unterschiede zwischen den Beratungsinstrumenten waren bei den Informationen über Behandlungsmöglichkeiten erkennbar. So wussten die Patienten nach der Beratung mit e-ARRIBA häu?ger, was für die einzelnen Behandlungsmöglichkeiten spricht (p = 0,04) und welche Behandlungsmöglichkeit für sie die beste ist (p = 0,05) (siehe Abb. 4). Diese Patienten hatten auch eher eine Vereinbarung für das weitere Vorgehen mit ihrem Arzt getroffen (p = 0,03) (siehe Abb. 4). e-ARRIBA CARRISMA Abb. 4 Einschätzung einzelner Aspekte der Behandlungsentscheidung bei der Beratung mit CARRISMA oder e-ARRIBA (Fragen aus dem PEF-FB [27]). Diskussion & Im kardiovaskulären Risikomanagement von Patienten ohne eine bereits manifeste kardiovaskuläre Erkrankung spielen Instrumente zur Risikokalkulation und -kommunikation eine wichtige Rolle. Durch diese Instrumente soll die Identi?kation von (Hoch)- Risikopatienten ermöglicht werden, für die entsprechende Therapieempfehlungen existieren [10, 30, 31]. In der Hausarztpraxis können die computergestützten Beratungsinstrumente CARRISMA (Cardiovaskuläres Risiko-Management in der Primärprävention) und e-ARRIBA (elektronische Absolute und Relative Risikoreduktion: individuelle Beratung in der Allgemeinpraxis) das kardiovaskuläre Risikomanagement von Patienten unterstützen. Dabei werden sowohl das Risiko für ein kardiovaskuläres Ereignis aufgrund aktueller individueller Risikofaktoren kalkuliert als auch Möglichkeiten der Risikoreduktion durch Veränderungen im Lebensstil und medikamentöse Maßnahmen aufgezeigt. In dem Prozess der Einbeziehung der Patienten in das kardiovaskuläre Risikomanagement ist der erste Schritt, dem Patienten das errechnete Risiko verständlich zu vermitteln. Die Risikowahrnehmung der Patienten unterscheidet sich oft zum aktuell kalkulierten Risiko: Dabei ?nden sich in den Arzt-PatientenKontakten häu?g Patienten mit einem niedrigen Risiko, die jedoch sehr besorgt und ängstlich sind, auf der anderen Seite aber auch Hochrisikopatienten, die ihr eigenes Risiko als gering einstufen [32]. Ist das Risiko kalkuliert und dem Patienten verständlich kommuniziert, muss beim Vorhandensein einer bestimmten Risikokonstellation eine Entscheidung getroffen werden: Sind sich Arzt und Patient darüber einig, dass eine Notwendigkeit zur Risikoreduktion besteht, und ist der Patient zur Mitarbeit an Strategien zur Risikoreduktion bereit? Des Weiteren ist eine Entscheidung darüber nötig, wie diese Risikoreduktion realisiert werden kann. In der Mehrzahl der Fälle liegt hierbei eine Situation der Gleichwertigkeit „Equipoise“ [33] vor, denn es existiert Hermann K et al. Vergleichende Evaluation zweier Instrumente … Z Allg Med 2008; 84: 207–213 212 Originalarbeit mehr als eine Option zur Verminderung des kardiovaskulären Risikos. Beide Instrumente, CARRISMA und e-ARRIBA, fördern diesen Prozess, bei e-ARRIBA ist die Partizipative Entscheidungs?ndung sogar expliziter Bestandteil der Beratung. Leitlinien zur Prävention und Therapie kardiovaskulärer Erkrankungen empfehlen die Einhaltung eines gesunden Lebensstils und eine optimale medikamentöse Therapie, jedoch ist die Adhärenz bezüglich dieser Maßnahmen bei mehr als der Hälfte der Patienten nicht optimal [34, 35]. Patienten suchen nach Therapieansätzen, die aus ihrer Sicht effektiv sind und sich in ihr tägliches Leben integrieren lassen, wobei sich die Vorlieben der Patienten beträchtlich von denen der beratenden Ärzte unterscheiden können [36]. Viele Menschen ziehen Lebensstilveränderungen einer medikamentösen Dauertherapie vor [16], obwohl Hausärzte eher zu letzterem tendieren [37]. Damit Patienten mit einem erhöhten Risiko für Herz-KreislaufErkrankungen präventive Maßnahmen ergreifen können, müssen zwei Voraussetzungen erfüllt sein: 1. Die Patienten müssen ihr individuelles Risiko für eine Erkrankung kennen, und 2. Die Patienten müssen bereit sein, ihren Lebensstil zu verändern, um ihr individuelles Risiko zu verringern. In unserer Untersuchung nahmen die Patienten die gemeinsame Herangehensweise von Hausarzt und Patient bei der Risikoberatung zu Herz-Kreislauf-Erkrankungen wahr. Sie realisierten ihr Risiko, fühlten sich in die Behandlungsentscheidungen einbezogen, hatten genügend Zeit Rückfragen zu stellen und fühlten sich durch das Beratungsgespräch für die weitere Behandlung mit verantwortlich. Patienten, die mit e-ARRIBA beraten wurden, fühlten sich besser informiert hinsichtlich der einzelnen Behandlungsmöglichkeiten und wussten, welche Therapie für sie die beste ist. Da sie außerdem häu?ger eine Vereinbarung für das weitere Vorgehen mit ihrem Arzt getroffen hatten, schienen aufgrund der Beratung mit e-ARRIBA bereits konkrete Umsetzungen angestoßen worden zu sein. Dieses Ergebnis spiegelte sich auch in der Entwicklung der Bereitschaft zu Lebensstilveränderungen vor und nach der Risikoberatung wider. Selbst nach dem kurzen Beobachtungszeitraum von zwei Wochen waren mehr Patienten bereit, gesundheitsbewusst zu leben oder sie hatten bereits ihren Lebensstil an ihr Risikopro?l angepasst. Nach der Beratung, bei der das individuelle Risiko berechnet und Beein?ussungsmöglichkeiten aufgezeigt wurden, bewegten sich die Patienten mehr bzw. waren motivierter, körperliche Aktivitäten in ihrem Alltag umzusetzen. Mit e-ARRIBA beratene Patienten waren nach der Beratung zusätzlich eher bereit, ihre Ernährung ebenfalls umzustellen, als Patienten, die mit CARRISMA beraten wurden. Insgesamt zeigte sich in beiden Gruppen ein positiver Effekt hinsichtlich der Motivation zu Verhaltensänderungen und der Einbeziehung in Therapieoptionen. Diese Effekte waren bei der Beratung mit dem e-ARRIBA-Instrument aus Patientensicht etwas stärker ausgeprägt. Die positive Einschätzung der Beratung lässt sich auch auf einen intensiveren Arzt-Patienten-Kontakt während der Beratung im Vergleich zu einem Routinebesuch zurückführen. Inwieweit das Risikobewusstsein der Patienten durch die einmalige Beratung dauerhaft geschärft worden ist und die Verhaltensänderungen zu einer längerfristigen gesunden Lebensweise führen, kann im Rahmen dieser Untersuchung nicht geklärt werden. Da mit dem Beratungsinstrument CARRISMA bisher keine Ergebnisse aus wissenschaftlicher Begleitforschung vorlagen, wurde zunächst – in Anlehnung an Campbell et al. [38] – ein exploratives Vorgehen gewählt, um Akzeptanz und Praktikabilität im „Alltag“ abzuschätzen. Bei der weiteren Anwendung obliegt es der Einschätzung von Arzt und Patient, die Beratung mit CARRISMA und e-ARRIBA durch weitere Beratungsstrategien zu ergänzen und langfristige Auswirkungen von Veränderungen in Lebensstil und Therapiemaßnahmen zu beobachten. Trotz aller Kritik am Gesamtrisikokonzept und den Risikokalkulatoren hinsichtlich ihrer Validität [39, 40] und Anwendbarkeit in der täglichen Praxisroutine [41] scheinen die Instrumente CARRISMA und e-ARRIBA geeignet zu sein, das individuelle kardiovaskuläre Risiko mit dem Patienten verständlich zu kommunizieren und damit ein gemeinsames Verständnis als Basis für eine gemeinsame Entscheidungs?ndung zu schaffen. Darüber hinaus scheinen die Instrumente eine Initialzündung hinsichtlich der Motivation zu Veränderungen des Lebensstils zu ermöglichen. Ob dieses Konzept von der Ärzteschaft akzeptiert wird, hängt weitestgehend davon ab, ob es sich mit vertretbarem zeitlichen Mehraufwand in die Praxisroutine integrieren lässt [41]. Dies scheint mit e-ARRIBA eher erreichbar zu sein, als mit dem CARRISMA-Instrument. Interessenskon?ikte: keine angegeben. Literatur 1 Bundesministerium für Gesundheit. Statistisches Taschenbuch. Gesundheit 2005. Berlin 2005 2 Robert Koch-Institut. Gesundheitsbericht: Gesundheit in Deutschland. Berlin 2006 3 Ezzati M, Hoorn SV, Rodgers A, Lopez AD, Mathers CD, Murray CJ. Estimates of global and regional potential health gains from reducing multiple major risk factors. Lancet 2003; 362 (9380): 271–280 4 Robert Koch-Institut. Gesundheitsbericht: Gesundheit im Alter. Berlin 2005 5 Aumiller J. Neue Hypertonie-Leitlinien. Welche Blutdrucksenker für wen? MMW Fortschr Med 2007; 149 (39): 41–43 6 Becker HJ, Schwandt P, Held K, Bonner G. Zur Prävention von HerzKreislauf-Erkrankungen. Dtsch Med Wochenschr 1999; 124 (42): 1249–1252 7 Schmieder RE. Leitlinien 2007 der Europäischen Gesellschaften für Hypertonie und Kardiologie – Was hat sich geändert? 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(Stand: 05.05.2008)

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