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Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM)Beitrittserklärung

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DEGAM-Bundesgeschäftsstelle

Goethe-Universität, Haus 10 C / 1. Stock

Theodor-Stern-Kai 7

60590 Frankfurt am Main

zur Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin e.V. (DEGAM) als ordentliches/korrespondierendes Mitglied zum Jahresbeitrag von 130,- €

(Ärzte in Weiterbildung 80,- €, Medizinische Fachangestellte 25,- €, Medizinstudierende beitragsfrei).

Lt. Beschluss des Präsidiums vom 12.10.2001 ist eine Mitgliedschaft nur bei Teilnahme

am Beitragseinzugsverfahren möglich.

Geworben von

Titel/Name/Vorname:

geb. am:

Straße:

PLZ/Wohnort:

Telefon/Fax/Mobil:

E-Mail:

Jahr der Niederlassung

Facharzt/-ärztin f. Allgemeinmedizin ja/nein*

Facharzt/-ärztin f. Innere Medizin ja/nein*

Arzt/Ärztin in Weiterbildung ja/nein*

Anderer Beruf

Hiermit ermächtigte ich die DEGAM widerruflich, die von mir zu entrichtenden Beitragszahlungen bei Fälligkeit zu Lasten meines Girokontos einzuziehen.

Unterschrift

Kontoinhaber:

Bankinstitut:

Girokonto Nr.:

Bankleitzahl:

Ich erkläre hiermit meinen Beitritt zur DEGAM. Ich wünsche eine Mitarbeit in der/den Sektion/en:

o Weiterbildung o Fortbildung o Studium und Hochschule

o Versorgungsaufgaben o Forschung o Qualitätsförderung

Datum Unterschrift (+ Stempel)

Bitte Beitrittserklärung mit beiden Originalunterschriften per Post - nicht per Fax oder E-Mail senden.

(Vorname, Nachname, Adresse)

* nicht Zutreffendes streichen


(Stand: 15.05.2012)

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