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Die Neue Nationale Versorgungsleitlinie „Therapie des Typ-2-Diabetes“

DOI: 10.3238/zfa.2013.0203-0211

Darstellung der wichtigsten Inhalte für die Hausärzteschaft

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Günther Egidi

Schlüsselwörter: Leitlinie Diabetes mellitus Allgemeinmedizin

Zusammenfassung: Die vorliegende Arbeit fasst die für Hausärzte wichtigsten Aspekte der 2013 veröffentlichen Nationalen Versorgungsleitlinie „Therapie des Typ-2-Diabetes“ zusammen.

Vorbemerkung

Der nachfolgende Text zur gerade verabschiedeten Nationalen Versorgungsleitlinie (NVL) Typ-2-Diabetes fasst die für Hausärztinnen und Hausärzte wichtigsten Behandlungsaspekte zusammen. Die gesamte gut 200 Seiten (!) umfassende Leitlinie wird in ihrem Volltext noch abschließend konsentiert und kann in Kürze auf der Homepage des ÄZQ [1] eingesehen werden.

Die Empfehlungsgrade der Leitlinie sind in Tabelle 1 dargestellt (zahlreiche Textstellen sowie alle Tabellen und Abbildungen sind inhaltlich textgleich mit der NVL).

Therapieziele

Anders als bisher sind die folgenden Definitionen festgelegt worden, die ein sehr patientennahes Vorgehen ermöglichen (Einbeziehung der Patienten in die gemeinsamen Entscheidungen, Berücksichtigung zahlreicher medizinischer und auf die Person bezogener Zusatzfaktoren wie Komorbiditäten, Alter etc.).

„Zielwerte“ bzw. „Zielkorridore“ in Bezug auf Surrogatparameter wie z.B. HbA1c informieren den Arzt, die diabetologisch geschulte Fachkraft und den Patienten über einen im Regelfall medizinisch optimalen Wert bzw. Wertkorridor. Sie werden also nicht nur durch den Diabetes definiert, sondern hängen auch von Alter, Begleiterkrankungen, Komplikationen einer Behandlung sowie begleitenden Risikofaktoren ab.

Davon zu unterscheiden ist das mit einem Patienten ausgemachte „individuell vereinbarte Therapieziel“, das im medizinisch definierten Zielkorridor – aber auch deutlich oberhalb oder unterhalb – liegen kann. Dieses Therapieziel kann sowohl aus medizinischen als auch aus individuellen Gründen des Patienten (Präferenzen, persönliche Werte-Orientierung etc.) vom Zielkorridor abweichen. Es kann zudem in verschiedenen Lebenssituationen von Patient und Arzt neu ausgemacht werden.

Ziel der Leitlinie ist es, primär gemeinsam mit dem Patienten ein individuell vereinbartes Therapieziel zu finden (s. Tab. 2).

Spezifische Therapieziele/Zielkorridore sind in Tabelle 3 dargestellt. Tabelle 4 zeigt Indikatoren und Orientierungsgrößen der Therapieziele

Diagnose eines Typ-2-Diabetes

Insbesondere in der Einstellphase eines Diabetes können manchmal BZ-Selbstmessungen notwendig werden. Die Diagnose eines Typ-2-Diabetes kann aber nur durch valide Messungen der Blutglukose erfolgen, nicht jedoch durch Einsatz von Geräten zur Selbstmessung.

Neu ist die Möglichkeit, einen Typ-2-Diabetes auch mittels eines auf 6,5 % erhöhten HbA1c zu diagnostizieren (dieser Test erfordert – ebenso wie die pathologisch erhöhte Plasmaglukose – eine Bestätigungs-Untersuchung).

Diese Bestimmung des HbA1c als weiteres diagnostisches Instrument (neben der Messung der Nüchternplasmaglukose und der 2-Stunden-Plasmaglukose nach 75 g oraler Glukosegabe (oGTT) hat die American Diabetes Association (ADA) seit Januar 2010 eingeführt. Diese konsentierte Meinung einer Fachgesellschaft birgt allerdings eine Vielzahl von Problemen und wird von anderen Fachgesellschaften und Organisationen wie WHO und IDF (noch) nicht akzeptiert. Die Vor- und Nachteile der HbA1c-Bestimmung sind im Folgenden kurz zusammengefasst.

Vorteile der Verwendung des HbA1c zur Diagnose eines Diabetes sind:

  • Geringere Empfindlichkeit gegenüber prä-analytischen Einflüssen
  • Geringere biologische Variabilität, kaum Einfluss durch akuten Stress oder BZ-erhöhende Faktoren
  • Zwingend vorgeschriebene Standardisierung der Werte.

Die wichtigsten Nachteile einer alleinigen Messung von HbA1c zur Diagnose einer Glukosestoffwechselstörung sind:

  • Falsch niedrige Werte von HbA1c bei verkürzter Erythrozyten-Lebenszeit, Leistungssport, Aufenthalt in großen Höhen, Folsäuremangel (Schwangerschaft), hämolytischer Anämie, nach Blutverlust, nach Bluttransfusionen, unter bestimmten Pharmaka wie Erythropoetin oder Eisen-Supplementierung sowie ernährungsbedingtem Einfluss (Alkohol, Fett).

Hinzu kommen zwei wesentliche Faktoren, die bisher bei der Favorisierung der HbA1c Werte unzureichend berücksichtigt wurden:

  • Niedrigerer diagnostischer Wert in verschiedenen Populationen (ältere Menschen, verschiedene ethnische Gruppen, z.B. „Non-Hispanic Blacks“)
  • Überdiagnostik bei Menschen mit genetisch bedingter Hyperglykierung.

Schließlich ist die Bestimmung des HbA1c erheblich teurer als die Messung der Blutglukose. Sie sollte darum diagnostisch mit Bedacht eingesetzt und keinesfalls für ein Screening verwendet werden.

Hinsichtlich des Stellenwertes des oralen Glukose-Toleranztestes wurde in der NVL Diabetes ein Dissens formuliert.

Position von AkdÄ und DEGAM: Der orale Glukose-Toleranztest (oGTT) – und damit auch die Kategorie der sog. IGT (impaired glucose tolerance) – spielt in der hausärztlichen Praxis wegen des hohen Aufwandes sowie einer nur sehr mäßigen Reliabilität (Reproduzierbarkeit und Vorhersagekraft) keine wesentliche Rolle.

Position der DDG/DGIM: Der orale Glukose-Toleranztest ist trotz eingeschränkter Reproduzierbarkeit international immer noch der Goldstandard in der Diagnose eines Diabetes. Das HbA1c kann den oGTT nicht vollständig ersetzen.

Zusätzliche Untersuchungen/Kontrollen

Bezüglich zusätzlicher Untersuchungen und Kontrolle weiterer Risikofaktoren sind in der NVL sowohl gemeinsame Ziele als auch einige divergierende Positionen formuliert worden (die differierenden Empfehlungen stammen im Wesentlichen aus anderen Teilen der NVL Diabetes bzw. KHK und müssen zu deren Laufzeiten auch übernommen werden). Die DEGAM empfiehlt – anders als DDG/DEGIM – kein generelles Screening auf Mikroalbuminurie, sondern allenfalls eine individuell zu prüfende Albuminurie-Bestimmung für bestimmte Risikogruppen (Patienten, deren Einstellung der kardiovaskulären Risikofaktoren verbessert werden könnte, wenn die Patienten um den zusätzlichen, aber nicht behandelbaren Risikofaktor Albuminurie wüssten).

  • Unter einer laufenden Therapie mit einem Statin sind nach Vorstellung der AkdÄ/DEGAM und im Gegensatz zur Vorstellung der DDG/DGIM keine Lipid-Kontrollen erforderlich.
  • Neu ist, dass für die Blutdrucksenkung von Menschen mit oder ohne Diabetes identische Ziele formuliert wurden: Empfohlen wird eine Blutdrucksenkung auf 140/80 mm Hg.

Die Empfehlung, augenärztliche Kontrollen der Retina mindestens einmal jährlich zu veranlassen, wurde aus der Leitlinie Netzhaut-Komplikationen übernommen. Bei der nächsten Überarbeitung wird sich die DEGAM aufgrund der Studienlage für 3-jährige Untersuchungs-Intervalle (bei unauffälligem Vorbefund) einsetzen.

Die einheitlich formulierten Empfehlungen zu Ernährung und Bewegung wurden mit eher weichen und offenen Empfehlungen formuliert, weil es dazu keine höhergradige Studien-Evidenz gibt (Tab. 5 und 6).

Blutzucker-Selbstkontrolle

Die Empfehlungen zur Blutzucker-Selbstkontrolle bei nicht mit Insulin behandelten Menschen mit Diabetes differierten zwischen den Fachgesellschaften:

  • Laut AkdÄ und DEGAM ist ein Zusatznutzen der Plasmaglukoseselbstmessung vor der erheblich preiswerteren Selbstkontrolle des Urinzuckers (bei Patienten, die nicht Insulin spritzen) nicht belegt.
  • Laut DDG und DGIM stellt die Analyse der Uringlukose keinen Standard in Diagnostik und Therapieüberwachung dar, weil sie nur bei schon deutlich hohen Plasmaglukosewerten positiv wird. Zudem sei sie sehr störanfällig (Glukosetransportkapazität interindividuell sehr unterschiedlich; altersabhängig; bei verminderter Nierenfunktion nicht systematisch untersucht; bei bestimmten Erkrankungen erniedrigt; nicht verwertbar bei Schwangerschaft sowie unter Therapie mit SGLT2-Inhibitoren. Sie könne lediglich zur Koma-Prophylaxe eingesetzt werden).

Übereinstimmung besteht darin, dass es Lebens- und Krankheitssituationen gibt, in denen eine Selbstmessung für eine bestimmte Zeit sinnvoll und nützlich ist (Tab. 7).

Therapie-Algorithmus

Bei der Auswahl Blutzucker senkender Substanzen bestand erneut Unstimmigkeit (welche die Komplexität einer noch unzureichend untersuchten Krankheit und deren Behandlung widerspiegelt). Dabei überwog die gemeinsame Überzeugung, dass Nationale Versorgungsleitlinien nicht nur Einigkeit, sondern durchaus auch Divergenzen formulieren und transparent begründen sollten. Dies kann helfen, Politik, Ärzteschaft, Kostenträgern wie auch betroffenen Patienten Problemfelder und Forschungsbedarf aufzuzeigen.

Einigkeit zwischen AkdÄ, DDG, DGIM und DEGAM bestand hinsichtlich der Basistherapie (Sport/Bewegung und Ernährung) sowie der Empfehlung, Metformin als Medikament der 1. Wahl einzusetzen.

Bei Metformin-Unverträglichkeit empfehlen AkdÄ/DEGAM nur Substanzen mit nachgewiesenem Nutzen aus Studien mit relevanten Endpunkten: Glibenclamid, Gliclazid oder Humaninsulin. DDG/DGIM hingegen führen alle möglichen Substanzen gleichwertig nebeneinander auf.

Bei Versagen von Metformin als Monotherapie geben AkdÄ/DEGAM keine Empfehlungen, sondern stellen drei Therapie-Optionen mit ihren Vor- und Nachteilen transparent nebeneinander (Abb. 1). Dabei muss für den individuellen Patienten zwischen dem belegten Nutzen einer Substanz und der Gefahr von Hypoglykämien entschieden werden. DDG/DGIM hingegen legen sich hier nicht fest, sondern zählen alphabetisch alle infrage kommenden Substanzen auf (s. Abb. 1).

Weitere Unterschiede in den nachfolgenden Behandlungsstufen sind ebenfalls der Abbildung 1 zu entnehmen. Die wichtigen Begründungen dazu sind der Legende zu entnehmen (s. Tab. 8).

Empfohlene Substanzen

Die nachfolgende Zusammenfassung unterscheidet Substanzen mit und ohne Evidenz aus Endpunkt-Studien

1. Orale Antidiabetika

mit gesicherter

günstiger Beeinflussung klinischer Endpunkte

Metformin

Aufgrund der belegten Wirksamkeit hinsichtlich Stoffwechseleinstellung, makrovaskulärer Risikoreduktion sowie weiterer günstiger Eigenschaften, insbesondere des geringen Einflusses auf Gewicht und Hypoglykämierate, wird Metformin heute als Antidiabetikum der ersten Wahl angesehen (dies gilt auch für normalgewichtige Personen). Nach dem Algorithmus von AkdÄ/ DEGAM sollte bei nicht ausreichender Plasmaglukosekontrolle Metformin mit Insulin kombiniert werden. Nach dem Algorithmus von DDG/DGIM kann auch eine Kombination mit anderen oralen Antidiabetika erfolgen.

Sulfonylharnstoffe (SH)

Die dosisabhängige Senkung der Plasmaglukose und des HbA1c durch SH ist gut belegt. Die Wirksamkeit einer Sulfonylharnstofftherapie hinsichtlich der Reduktion des mikrovaskulären Risikos konnte allerdings nur für bestimmte Sulfonylharnstoffe (Glibenclamid und Gliclazid) nachgewiesen werden.

Die Wirksamkeit der Sulfonylharnstoffe lässt in der Regel im Behandlungsverlauf nach. Sie sind deshalb als Langzeitmonotherapie des Typ-2-Diabetes nur bedingt geeignet.

Sulfonylharnstoffe sind für Patienten zu empfehlen, die Metformin nicht vertragen oder Kontraindikationen aufweisen. Als häufige unerwünschte Nebenwirkungen sind Hypoglykämien und Gewichtszunahme zu nennen. Gelegentlich kommt es zu gastrointestinalen Beschwerden und allergischen Hautreaktionen.

2. Orale Antidiabetika

ohne gesicherte

günstige Beeinflussung klinischer Endpunkte

Alpha-Glukosidasehemmer

Wirksamkeitsbelege zur Reduktion klinischer Endpunkte liegen nicht vor. Häufig treten – vor allem bei Therapiebeginn – unerwünschte gastrointestinale Wirkungen mit Völlegefühl, Flatulenz und Bauchkrämpfen auf.

DPP-4-Inhibitoren (Dipeptidyl-Peptidase-4-Inhibitoren, Gliptine)

Langzeitdaten aus randomisierten Studien zur Wirksamkeit bezüglich klinischer Endpunkte (diabetesbedingte Komplikationen, kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität) liegen derzeit nicht vor. Gastrointestinale Nebenwirkungen kommen häufig, eine gesteigerte Infekthäufigkeit gelegentlich vor; sie können zum Absetzen der Medikation durch den Patienten führen.

SGLT2 – Inhibitoren (Gliflozine)

Erkenntnisse zum klinischen Nutzen über die Wirkung auf klinische Endpunkte liegen für SGLT2-Inhibitoren nicht vor. Dapagliflozin hat aufgrund seines Wirkmechanismus kein intrinsisches Hypoglykämie-Risiko. Bei eingeschränkter Nierenfunktion wirkt Dapagliflozin nicht mehr. Bei bestehender Niereninsuffizienz sowie bei gleichzeitiger Einnahme von Schleifendiuretika können die Patienten durch Flüssigkeitsverlust und Kreatinin-Anstieg bedroht sein.

Glinide

Erkenntnisse zum klinischen Nutzen über die Wirkung auf klinische Endpunkte liegen für Glinide nicht vor. Glinide haben eine den Sulfonylharnstoffen ähnliche Wirkung. Hinsichtlich des Auftretens von Hypoglykämien, Gewichtszunahme, Lebensqualität und Therapiezufriedenheit findet sich kein gesicherter Vorteil gegenüber Vergleichsmedikamenten. Sie haben deshalb gegenüber Sulfonylharnstoffen keine Vorteile in der Langzeittherapie. Ihr Einsatz kann derzeit nur in Ausnahmen empfohlen werden.

Parenterale Antidiabetika

Da laut NVL die konsistente Überlegenheit einer bestimmten Insulinart nicht belegt ist, können Insuline nur individuell für jeden Patienten gewählt werden. Evidenz hinsichtlich klinisch relevanter Endpunkte liegt nur für Human-insulin vor (UKPDS 33).

Die verschiedenen Insulinregimes werden in der NVL Typ-2-Diabetes nebeneinander mit ihren Vor- und Nachteilen dargestellt, ohne dass generell einem der Regimes der Vorzug gegeben wird.

  • BOT: Basalunterstützte orale Therapie = Basalinsulin vor dem Schlafengehen unter Beibehaltung oraler Antidiabetika
  • CT: Konventionelle Insulintherapie mit 1–2 Injektionen eines Mischinsulins
  • SIT: Intensivierte Insulintherapie mit präprandialen Injektionen ohne Ba-salinsulin (ggf. mit Metformin),
  • ICT: Intensivierte Insulintherapie mit präprandialen Injektionen und mit Basalinsulin. Dieses Therapie-Regime geht mit der höchsten Hypoglykämie-Rate einher.

GLP-1-Rezeptorgonisten

(Inkretinmimetika, GLP-1-Analoga)

Die plasmaglukosesenkende Wirkung und die Verminderung des HbA1c ist für die GLP-1-Rezeptoragonisten (Exenatide und Liraglutid) in klinischen Studien gezeigt worden. Wirksamkeitsbelege zur Reduktion klinischer Endpunkte liegen allerdings nicht vor.

Hypoglykämien

Hypoglykämien sind wichtige, weil unangenehme oder potenziell lebensbedrohliche unerwünschte Wirkungen (UAW) einer Blutglukose senkenden Behandlung. Das Auftreten von Hypoglykämien sollte daher immer wieder erfragt werden, weil sie nicht selten von den Patienten selbst als Schwindelgefühl, Kopfschmerzen, Leere im Kopf, Heißhunger, aber auch Übelkeit „übersehen“ werden können.

Die eingesetzten Substanzen unterscheiden sich bezüglich des Risikos von Hypoglykämien erheblich: Metformin sowie Acarbose führen als Monotherapie praktisch nie zu Hypoglykämien.

Niereninsuffizienz

Fällt die errechnete Kreatinin-Clearance unter 60 ml/min, sollte man sowohl die Fachinformation einer Substanz als auch die NVL konsultieren. Der diesbezüglich wichtigste Unterschied ist: Während die Fachinformation bereits bei einer eGFR 60 ml/min von einer Kontraindikation für Metformin spricht, hält die NVL einen Off-label-Gebrauch für vertretbar.

Interessenkonflikte: keine angegeben.

Korrespondenzadresse

Dr. med. Günther Egidi

Arzt für Allgemeinmedizin

Huchtinger Heerstraße 41

28259 Bremen

familie-egidi@nord-com.net

Literatur

1. www.versorgungsleitlinien.de/themen/diabetes2/dm2_therapie/pdf/nvl-t2d-therapie-kurz-1.0.pdf

Abbildungen:

Tabelle 1 Einstufung von Leitlinien-Empfehlungen in Empfehlungsgrade (grades of recommendation)

Tabelle 2 Allgemeine Empfehlungen/Statements

Tabelle 3 Spezifische Therapieziele/ Zielkorridore

Tabelle 4 Behandlungsindikatoren und ihre Wertbereiche

Tabelle 5 Empfehlungen zur Ernährung

Tabelle 6 Empfehlungen zur Bewegung

Tabelle 7 Situationen bei Menschen mit Typ-2-Diabetes, in denen Plasmaglukose-Messungen ggf. als SMBG notwendig sein oder passager notwendig sein können

Tabelle 8 Erklärungen zum Algorithmus

Abbildung 1 Therapie-Algorithmus

Hausarzt in Bremen, Sprecher Sektion Fortbildung der DEGAM

DOI 10.3238/zfa.2013.0203–0211


(Stand: 14.05.2013)

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