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PSA-Screening: endgültig aus?

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Andreas Sönnichsen

Frage

Bereits im vergangenen Jahr hat sich die US Preventive Services Task Force eindeutig und generell gegen das Prostatakrebs-Screening ausgesprochen. Jetzt hat auch das American College of Physicians eine Empfehlung gegen das Screening abgegeben. Soll die Krebsvorsorge auf Prostatakrebs nun in der täglichen Praxis generell unterbleiben?

Antwort

Sowohl die U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) als auch das American College of Physicians (ACP) sprechen sich sowohl gegen ein generelles als auch ein opportunistisches Prostatakrebs-Screening aus. Daten aus mehreren randomisiert kontrollierten Studien (RCT), zusammengefasst in der Metaanalyse eines aktuellen Cochrane Reviews, machen deutlich, dass ein allenfalls minimaler Nutzen durch das Screening besteht. In jedem Fall wird dieser geringfügige Nutzen mit erheblichem Schaden durch Überdiagnosen, unnötige Biopsien und unnötige eingreifende Therapiemaßnahmen wie Prostatektomien und Bestrahlungen erkauft. Das ACP relativiert die Empfehlung gegen ein Screening dahingehend, dass Patienten, die ein erhöhtes Prostatakrebs-Risiko aufweisen oder die ein Screening explizit verlangen, nach entsprechender Aufklärung über den marginalen Nutzen bei hohem Risiko gescreent werden können.

Das Prostatakarzinom-Screening wird seit vielen Jahren sehr kontrovers diskutiert. Das Prostatakarzinom ist mit über 60.000 Neuerkrankungen pro Jahr der häufigste maligne Tumor des Mannes in Deutschland [1]. In Anbetracht der Häufigkeit und der Möglichkeit, den Tumor in einem frühen Stadium zu entdecken, erscheint es daher sinnvoll, Männer mit einem Prostatakarzinom durch Screening zu identifizieren und einer frühzeitigen (kurativen) Behandlung zuzuführen. Von der Theorie her erscheint dieser Denkansatz also logisch, aber die Hoffnungen haben sich in den Studien leider nicht erfüllt.

Als wichtigste Untersuchungen zum PSA-Screening sind zwei große randomisiert kontrollierte Studien zu nennen, die beide 2009 im New England Journal of Medicine veröffentlicht wurden. Eine der Studien wurde in Europa [2, 3], und die andere in den USA [4] durchgeführt, – sie kamen zu unterschiedlichen Ergebnissen.

An der European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC) [2] nahmen 182.000 Männer im Alter von 50–74 Jahren aus sieben europäischen Ländern (Niederlande, Finnland, Schweden, Belgien, Spanien, Italien und Schweiz) teil. Die Probanden wurden randomisiert einer PSA-Screening-Gruppe (im Durchschnitt alle 4 Jahre) bzw. einer Kontrollgruppe (kein PSA-Screening) zugeteilt. Primärer Endpunkt der Studie war die Todesrate durch Prostatakarzinom. Der Follow-up lag bei durchschnittlich 9 Jahren. Die Häufigkeit für das Auftreten von Prostatakrebs lag in der Screening-Gruppe bei 8,2 %, in der Kontrollgruppe bei 4,8 %. Das PSA-Screening reduzierte die Todesrate durch Prostatakrebs um 20 % (relatives Risiko 0,80, 95 % Konfidenzintervall 0,65–0,98, p = 0,04). Die absolute Risikodifferenz lag bei 0,7 Toten pro 1000 Männern. Das heißt, es müssen 1410 Männer regelmäßig über neun Jahre gescreent werden, um einen Tod durch Prostatakrebs zu verhindern. Diesem möglichen Nutzen des Screenings steht zum einen eine Vielzahl von Biopsien gegenüber, die in 75,9 % der Fälle den erhöhten PSA-Wert als falsch positiv bewerteten. Aber auch im Hinblick auf die Therapie wird der geringe Nutzen bezüglich der Mortalität teuer erkauft: Die Prostatektomie-Rate betrug in der Screening-Gruppe 2,4 % gegenüber 0,9 % in der Kontrollgruppe. Da davon auszugehen ist, dass die Prostatektomie ein schwerwiegender Eingriff ist, entspricht die höhere Prostatektomie-Rate einer NNH (number needed to harm) von 67, bezogen auf die Gesamtheit der Gescreenten. Um einen Todesfall durch Prostatakrebs zu verhindern, müssen über 20 Männer unnötigerweise prostatektomiert werden. Ähnliches gilt auch für die anderen therapeutischen Interventionen (Strahlentherapie etc.). Insgesamt müssen sogar 48 Patienten einer eingreifenden Therapie unterzogen werden, um einen Todesfall durch Prostatakrebs zu vermeiden. Die Gesamtmortalität bleibt ohnehin unbeeinflusst. Im Jahr 2012 wurden Daten der europäischen Studie mit zwei weiteren Jahren Follow-up publiziert [3]. Auch nach insgesamt elf Jahren lag die relative Risikoreduktion für die Prostata-Karzinom-Mortalität bei etwa 20 %, während sich weiterhin kein Unterschied in der Gesamtmortalität zeigte.

Im United States Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian Cancer (PLCO) Screening Trial [4] wurden 76.693 Männer randomisiert einem jährlichen PSA-Screening zugeteilt bzw. einer Kontrollgruppe ohne Screening. Das Alter lag zwischen 55 und 74 Jahren. Das jährliche PSA-Screening wurde für sechs Jahre angeboten. Primärer Endpunkt war auch hier die Mortalität durch Prostatakrebs. Nach 7 Jahren ergab sich für die Screening-Gruppe eine Mortalität von 2,0 Todesfällen pro 10.000 Personenjahren im Vergleich zu 1,7 Todesfällen pro 10.000 Personenjahren in der Kontrollgruppe (adjustiertes RR 1,13; 95 % CI, 0,75–1,70). Es lag also sogar eine leichte (nicht signifikante) Übersterblichkeit in der Screening-Gruppe vor. Dabei lag die Follow-up-Rate bei 97 %. Nach 10 Jahren (Follow-Up-Rate 67 %) ergab sich ebenfalls kein signifikanter Unterschied hinsichtlich der Mortalität beider Gruppen, weder hinsichtlich der Prostatakarzinom- noch hinsichtlich der Gesamtmortalität. Auch in dieser Studie kam es durch das Screening zu einer erheblichen Überdiagnostik und Übertherapie mit entsprechenden ungünstigen Auswirkungen.

Die beiden besprochenen RCTs und drei weitere, bereits früher durchgeführte, randomisiert kontrollierte Studien wurden in einem aktuellen Cochrane Review metaanalytisch ausgewertet [5]. Die Studien beinhalten sowohl PSA-Screening alleine als auch PSA-Screening in Kombination mit der digital rektalen Untersuchung (DRE). Die insgesamt 341.342 Probanden waren zwischen 45 und 80 Jahren alt, und der Follow-up erstreckte sich über 7 bis 20 Jahre. Die Autoren des Reviews kommen zu dem Schluss, dass weder durch PSA-Screening noch durch die Kombination aus PSA und DRE die Prostatakarzinom-Mortalität oder die Gesamtmortalität beeinflusst werden. Dieses Ergebnis war in allen Subgruppenanalysen unterschiedlicher Altersgruppen konstant. Das relative Risiko, mit der Diagnose „Prostatakrebs“ konfrontiert zu werden, lag hingegen in der Screening-Gruppe im Vergleich zur Kontrollgruppe bei 1,3 (95%-KI 1,02– 1,65), was einer Überdiagnose von 30 % entspricht. Entsprechend häufiger wurden in der Screening-Gruppe auch Biopsien, radikale Prostatektomien und andere eingreifende Therapiemaßnahmen durchgeführt. In ihren Schlussfolgerungen sprechen sich die Cochrane-Autoren eindeutig sowohl gegen ein Massen-Screening als auch gegen opportunistisches Screening aus. Diese Empfehlung bezieht sich auf alle Formen des Prostatakarzinom-Screenings, also auch auf die DRE, wobei es zur Effektivität der DRE alleine (ohne PSA) keine Daten gibt. Es muss aber auch hier von einem erheblichen Überdiagnose-Risiko ausgegangen werden, und ein Effekt auf die Karzinom-Mortalität erscheint in Anbetracht der vorliegenden Daten aus dem kombinierten PSA/DRE-Screening äußerst unwahrscheinlich.

In Anbetracht der Gesamtdatenlage hatte sich bereits im vergangenen Jahr die US Preventive Services Taskforce (USPSTF) explizit gegen das Prostatakrebs-Screening ausgesprochen [6]. Die USPSTF begründete diese Entscheidung mit dem hohen Risiko für Überdiagnosen und unnötige eingreifende Therapiemaßnahmen bei fehlendem Nachweis eines Nutzens. Ein Jahr später zog nun auch das American College of Physicians nach und rät – allerdings „durch die Blume“ – vom Prostatakrebs-Screening ab [7]. Es wird empfohlen, nur Männer zu screenen, welche dies explizit wünschen, und diese vorher auf den begrenzten Nutzen und die erheblichen Risiken aufmerksam zu machen. Bei Personen mit hohem Prostatakrebs-Risiko (familiäre Häufung, Schwarzamerikaner) erscheint der ACP ein Screening nach entsprechender Aufklärung gerechtfertigt. In der täglichen Praxis erscheint in Anbetracht des bestehenden Erwartungsdrucks der Patienten die ACP-Empfehlung am ehesten umsetzbar. Entsprechende Patienteninformationsbroschüren sollten zur Verfügung gestellt werden.

Literatur

1. Deutsche Krebsgesellschaft. Krebshäufigkeit – aktuelle Zahlen. www.krebsgesellschaft.de/krebshaeufigkeit, 11267.html

(letzter Zugriff am 16.4.2013)

2. Schröder FH, Hogosson J, Roobol MJ, et al. Screening and prostate cancer mortality in a randomized European study. N Engl J Med 2009; 360: 1320–8

3. Schröder FH, Hugosson J, Roobol MJ, et al. Prostate-Cancer Mortality at 11 years of follow-up. N Engl J Med 2012; 366: 981–90

4. Andriole GL, Crawford ED, Grubb RL, et al. Mortality results from a randomized prostate-cancer screening trial. N Engl J Med 2009; 360: 1310–9

5. Ilic D, Neuberger MM, Djulbegovic M, Dahm P. Screening for Prostate Cancer, Cochrane Database Syst Reviews 2013(1): CD004720 Moyer VA on behalf of the USPSTF. Screening for prostate cancer: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Int Med 2012; 157: 120–34

6. Qaseem A, Barry MJ, Denberg TD, et al. Screening for prostate cancer: a guidance statement from the clinical guidelines committee of the American College of Physicians. Ann Int Med 2013 (online first): annals.org/article.aspx (letzter Zugriff am 16.4.2013)


(Stand: 14.05.2013)

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