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Prävention in Lebenswelten – der Setting-Ansatz

DOI: 10.3238/zfa.2015.0213-0219

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Rolf Rosenbrock

Schlüsselwörter: Prävention Gesundheitsförderung Public Health Ungleichheit Lebenswelt Setting

Zusammenfassung: Das voraussichtlich im Jahr 2016 in Kraft tretende Präventionsgesetz wird den Lebenswelt-Ansatz in der Primärprävention und Gesundheitsförderung quantitativ und qualitativ aufwerten. Während die überwiegend individualmedizinisch zu bearbeitenden Felder der Primär-, Sekundär- und Tertiärprävention gesetzlich und finanziell im Wesentlichen etabliert sind, fehlt für die nicht-medizinische bzw. soziale Primärprävention bislang eine entsprechende Grundlage. Angesichts der Dominanz chronisch-degenerativer Erkrankungen und der sozial bedingten Ungleichheit von Gesundheitschancen, die in Deutschland groß ist und zunimmt, liegen hier aber sehr große Potenziale für die Verbesserung der gesundheitlichen Lage der Bevölkerung. Die geeigneten Interventionsebenen dafür sind die Sozialzusammenhänge, von denen relevante Einflüsse auf die Gesundheit bzw. Anreize für gesundheitsrelevantes Verhalten ausgehen (Lebenswelt/Setting). Die Güte von Interventionen erweist sich an der Erfüllung von fünf Kriterien: 1. Einheit von Belastungssenkung und Ressourcenförderung, 2. Aufwertung unspezifischer Interventionen, 3. Priorität der Kontextbeeinflussung, 4. Priorität der Partizipation und 5. angemessene Qualitätssicherung. Diese Kriterien werden vorbildhaft in der betrieblichen Gesundheitsförderung in Form von partizipativer Organisationsentwicklung erfüllt. Die Übertragbarkeit des Ansatzes ist erprobt bzw. befindet sich in der Erprobung in KiTas, Schulen, Stadtteilen, sozialen Brennpunkten etc.

Voraussichtlich im Jahr 2016 erhält die primäre Prävention und Gesundheitsförderung in Deutschland eine neue gesetzliche Grundlage. Ein recht ambitionierter Versuch im Jahre 2005 [1] und zwei deutlich schwächere Entwürfe in den Jahren 2008 und 2013 waren aus je verschiedenen Gründen im parlamentarischen Verfahren gescheitert. Auch an dem jetzt aktuellen Regierungsentwurf gibt es viel, zum Teil heftige Kritik [z.B. 2, 3]: In einem sind sich Autoren und Kritiker des Entwurfs dabei einig: Dass es einen Fortschritt bedeutet, wenn künftig für Prävention in Lebenswelten (Settings), also Gesundheitsförderung in Betrieben und anderen Lebenswelten, statt der aktuell ca. 80 Millionen Euro zukünftig mit rund 280 Millionen Euro mehr als das Dreifache an Ressourcen zur Verfügung stehen sollen. Grund genug, den Interventionstyp „Prävention in Lebenswelten“ in den Gesamtzusammenhang der Prävention einzuordnen und sich mit seiner Begründung, den zugrunde liegenden Konzepten und Problemen seiner Anwendung und der Wirkungsbestimmung, zu beschäftigen.

Interventionsbedarf

Die medizinische Seite der Primär-, Sekundär- und Tertiärprävention ist in Deutschland – bei allen Defiziten – in ihren Grundzügen gut geregelt und vor allem über SGB II, III, V, VI, VII, VIII, IX und XI auch verlässlich finanziert. Die große Versorgungslücke liegt in der nicht-medizinischen Primärprävention. Das ergibt sich aus einem Blick auf die großen Linien der Entwicklung der Gesundheit der Bevölkerung: Am kontinuierlichen Anstieg der Lebenserwartung um knapp zwei Jahre pro Jahrzehnt hat die kurative Medizin einen Anteil von max. einem Drittel [4: Bd. I, Kap. 2, Zf. 95]. Der „Rest“ von ca. zwei Dritteln geht auf eine – im Einzelnen und in ihren wechselseitigen Abhängigkeiten durchaus nicht immer klare – Mischung aus verbesserten Lebens-, Arbeits-, Wohn-, Erholungs- und Verkehrsverhältnissen, auf bessere Bildung und Ernährung und in der Folge auch auf gesundheitsgerechteres Verhalten zurück [5–7].

Ungefähr drei Viertel des Krankheits- und Sterbegeschehens und auch der Versorgungsausgaben erklären sich in den reichen Ländern aus den wenigen großen und regelmäßig chronisch-degenerativ verlaufenden Krankheiten (Herz-Kreislauf, Krebse, Muskel-Skelett, Diabetes, COPD sowie – mit der steilsten Steigerung – psychische Erkrankungen) und Unfällen [8: Bd. I, Kap. 3]. In den meisten Fällen kann die Medizin hier nicht wirklich heilen, es muss – meist lebenslang – therapiert und/oder unterstützt werden. Das ist der wichtigste Grund dafür, dass für ca. ein Fünftel der Versicherten ca. vier Fünftel der Versorgungskosten aufgewendet werden müssen [9].

Alle diese Erkrankungen sind aber grundsätzlich zu einem sehr hohen Anteil der nicht-medizinischen Primärprävention zugänglich. Unter den chronisch Kranken sind Menschen aus den unteren Sozialschichten stark überrepräsentiert [8, Bd. I, Kap. 3]. Die Chancen für ein gesundes und langes Leben sind in Deutschland extrem ungleich verteilt [10]: Arme Männer (Frauen) sterben in Deutschland 10,8 (8,4) Jahre früher als wohlhabende. Zudem werden bei ihnen chronisch-degenerative Erkrankungen 3,5 (0,8) Jahre früher behandlungsbedürftig, sodass arme Menschen im Durchschnitt 14,3 (9,2) gesunde Jahre weniger zu leben haben als wohlhabende.

Diese sozial bedingte Ungleichheit von Gesundheitschancen folgt der sozialen Schichtung der Gesellschaft und bildet ein Kontinuum. Mit der zunehmenden sozialen Spreizung vergrößern sich die Abstände sowohl in der Morbidität als auch in der Mortalität [8, 11, 12]. Die Unterschiede erklären sich zu ca. der Hälfte aus den Folgen gesundheitlich riskanteren Verhaltens in den Unterschichten (vor allem Ernährung, Bewegung, Rauchen, Stressregulation), die andere Hälfte aus der direkten „Wirkung“ der sozialen Lage [13, 6, 12].

Versuche, das Gesundheitsverhalten durch Information, Erziehung, Kurse, Kampagnen und Aufklärung zu verändern, führen zu nur geringen und meist nicht nachhaltigen Erfolgen [8, Bd. I, Kap. 4]. Und auch Verbesserungen der medizinischen Versorgung können dieses Problem nur geringfügig vermindern.

Interventionsprofil

Gebraucht werden daher vor allem nicht-medizinische Interventionen und Strategien der Primärprävention, die insbesondere bei sozial benachteiligten Menschen vorrangig chronisch-degenerative Erkrankungen verhüten oder zeitlich verschieben.

In Auswertung wissenschaftlicher Befunde und praktischer Erfahrungen wurden mit der Ottawa-Charta für Gesundheitsförderung der WHO im Jahr 1986 Fundamente und Eckpunkte für eine Herangehensweise vorgelegt, mit denen diese zentrale Herausforderung erfolgreich bearbeitet werden kann. Die Qualität einer diesem Ansatz folgenden Primärprävention lässt sich an fünf Kriterien feststellen [14, 7, 15: Bd. 2].

Belastungssenkung und Ressourcenförderung

Ziel der Prävention ist nicht nur die Senkung von Gesundheitsbelastungen (durch die soziale Lage und riskantes Verhalten), sondern mindestens ebenso stark die Steigerung von Gesundheitsressourcen (vor allem Selbstwertgefühl, Selbstwirksamkeit, Einbindung in soziale Netze). Diese Ressourcen steigern nicht nur die Widerstandskraft gegen gesundheitliche Belastungen (Resilienz), sondern befähigen auch besser zur Veränderung sowohl des Verhaltens als auch der – gesundheitlich belastenden bzw. gesundheitlich belastendes Verhalten begünstigenden – Lebenswelt. Das ist der Aspekt der Gesundheitsförderung.

Aufwertung unspezifischer Interventionen

Die Beeinflussung von allgemein gesundheitsförderlichen Faktoren (Partizipation, soziale Unterstützung, Selbstwertgefühl, Achtsamkeit) hat in der Regel einen größeren präventiven Effekt, als die unmittelbare Bearbeitung von Faktoren, deren kausale Beziehung zu Krankheitsentstehung (z.B. Bewegungsmangel, Tabakrauchen) sehr viel enger ist [15: Bd. II, Kap. 6; 16].

Priorität für Kontextbeeinflussung

Die Wahrscheinlichkeit des Erfolgs steigt mit der Beeinflussung der Bedingungen und der sozialen Zusammenhänge gesundheitsriskanten Verhaltens [17]. Das gilt sowohl auf individueller Ebene als auch im Setting, und es gilt auch im Rahmen von Kampagnen für die gesamte Bevölkerung oder definierte Teilgruppen.

Viele Interventionen entfalten erst dann ihre Wirksamkeit, wenn sie nicht nur (und oft nicht einmal primär) auf die Veränderung der Lebensweise, des Lifestyles bzw. Verhaltens abzielen, sondern auch materielle und sozial belastende ebenso wie stärkende Faktoren und Anreize der physischen und sozialen Umwelt einbeziehen [17]. Damit geraten Faktoren in den Blick, die die Lebensweise, den Lifestyle und das Verhalten prägen; die Intervention erfolgt um ein oder mehrere Glieder der Kausalkette früher im Entstehungszusammenhang (Beeinflussung distaler Faktoren) [18]. Zur Identifikation dieser Faktoren, wie auch zum Entwurf und zur Umsetzung von Veränderungen, sind Kontextkenntnisse und aktive Mitwirkung der Zielgruppen unerlässlich. Gesundheitlich relevant im Sinne der Stärkung von Ressourcen ist für die Zielgruppen sowohl die aktive Teilnahme an der Veränderung als auch das Ergebnis der Intervention: die Veränderungen im Setting. An Stelle des klassischen Dreischritts der sozialen Prävention: „Information verändert Einstellung und führt zu Verhaltensänderung“ tritt – verkürzt gesagt – ein neuer Dreischritt: „Selbst bewirkte Setting-Gestaltung verändert Einstellung und führt zu Informationsbedürfnis“.

Priorität für Partizipation

Gesundheitsprojekte müssen demzufolge auf allen Stufen des Public Health Action Cycle (assessment, policy formulation, assurance, evaluation) partizipativ gestaltet werden [16]: einerseits, damit an den tatsächlichen Bedürfnissen der Zielgruppen angesetzt werden kann, und andererseits, weil der Mangel an Teilhabe an der Gestaltung der eigenen Lebensbedingungen selbst eine Gesundheitsbelastung und einen Ressourcenmangel darstellt, dem mit einer solchen Intervention gerade begegnet werden soll.

Die direkte Beteiligung (Partizipation) ist für den Gewinn an Gesundheitsressourcen (empowerment) vielleicht ebenso wichtig, wie die damit zu erzielenden Veränderungen der Umwelt [16]. Beispielhaft und beispielhaft erfolgreich zeigt sich dies in Projekten der betrieblichen Gesundheitsförderung, bei denen durch Vorschläge in „Gesundheitszirkeln“ durch direkte Partizipation der Beschäftigten die Arbeitssituation in technischer und sozialer Hinsicht verändert wird. Demonstriert wird dies auch durch die HIV/Aids-Prävention, deren Gestaltung in Deutschland wesentlich in den Händen der am stärksten betroffenen Gruppen liegt und von ihnen in den jeweils lokalen Szene-Zusammenhängen organisiert wird. In Deutschland wurde dieses Modell relativ früh und relativ vollständig umgesetzt. Deutschland teilt sich heute mit Finnland den Spitzenplatz der niedrigsten HIV-Neuinfektionsraten in Europa [19].

Qualitätssicherung

Wie genau im Zusammenwirken dieser Komponenten die gesundheitlichen Wirkungen zustande kommen, wie also „Salutogenese“ genau funktioniert, ist nach wie vor weniger klar, als die nachweisbaren gesundheitlichen Wirkungen selbst.

Dass mit Primärprävention im Setting Erkrankungsraten deutlich gesenkt werden können, zeigt eine sorgfältige Evaluation betrieblicher Gesundheitsförderung [20, 4: Bd. III, Kap. 11], in die ausschließlich solche partizipativ organisierte Projekte eingeschlossen waren, in denen auch die physische und soziale Arbeitssituation verändert werden konnte („Verhältnisprävention“): Der Krankenstand sank – gleichgerichtet in nahezu allen Krankheitsgruppen – um ca. ein Drittel und verblieb dort über die gesamte Nachverfolgungszeit (meist zwei Jahre), während Arbeits- und Lebenszufriedenheit während und nach der Intervention anstiegen. Wie die genauen Wege und Mechanismen von der Intervention zur Wirkung verlaufen, ist dagegen weniger klar.

Plausibel anzunehmen ist, dass sowohl die Beteiligung am Prozess als auch die durch den Prozess veränderte Umwelt positiv auf die Gesundheit einwirken (können). Zum einen verbessern die Teilhabe am und der erlebte Einfluss auf den Veränderungsprozess das Gefühl des Selbstwerts und der Selbstwirksamkeit regelmäßig sehr erheblich und lassen den Wert funktionierender Kollegialität („soziale Unterstützung“, „hilfreiche soziale Netze“) sehr viel deutlicher erleben [21]. Die große Bedeutung dieser Gesundheitsressourcen für die Verhütung arbeitsbedingter Erkrankungen ist ebenfalls gut belegt [22].

Zum anderen können infolge solcher Interventionen gesundheitlich relevante Belastungen in allen sechs gesundheitlich relevanten Dimensionen der Arbeitssituation sinken [23]. Die Veränderungen beziehen sich sowohl auf die Ergonomie (also die Hardware) als auch auf die psychosozialen Dimensionen (Software), wie z.B. Vorgesetztenverhalten, Arbeitszeit- und Pausenregelungen, Transparenz, Entwicklungsperspektiven, Handlungs- und Entscheidungsspielräume. In welchem Mischungsverhältnis Faktoren des Prozesses und solche der veränderten Arbeitssituation wirken, kann jeweils nur im Einzelfall vermutet, kaum aber gemessen werden.

Im Hinblick auf das Kernziel der Primärprävention, die Verminderung von insbesondere chronisch-degenerativen Erkrankungen, ist die Frage der Dauer der Effekte von großer Bedeutung. Durch partizipative Lebensweltinterventionen z.B. in der KiTa soll die Eintrittswahrscheinlichkeit von Krankheiten gesenkt werden, die erst Jahrzehnte später zu erwarten sind. Das macht herkömmliche Wirksamkeitsstudien de facto unmöglich. Eine seltene Ausnahme bildet das Scope Perry Preschool Project, in dem seit 1962 die starken positiven – sozialen und gesundheitlichen – Wirkungen intensiver lebensweltbasierter Interventionen bei Vorschulkindern aus sozial benachteiligten Familien in Michigan/USA über Jahrzehnte verfolgt und nachgewiesen werden konnten [24]. Das bestätigte theoretische wie empirische Forschungen, die die Haltbarkeit früh im Leben erworbener Gesundheitsorientierungen nachwiesen [25, Bd. I, Kap. 3.2]. Dies kann allerdings auch noch später im Leben auftreten: Es konnte gezeigt werden, dass durch Partizipation ermöglichende Lebensweltinterventionen der sense of coherence als generalisierte Schutzressource [26] auch im Erwachsenenalter noch gesteigert, die Erkrankungswahrscheinlichkeit mithin gesenkt werden kann [27].

Die gesundheitliche Wirksamkeit von Lebensweltinterventionen, die hier nur an einigen Punkten skizziert werden konnte, ist konzeptionell hoch plausibel, vor allem im Hinblick auf betriebliche Gesundheitsförderung auch empirisch gut gesichert, im Ganzen aber sicherlich noch weiter erforschungsbedürftig. Weil zudem Lebensweltinterventionen als „systemische Interventionen“ [28] nicht standardisierbar sind, kommt der Qualitätssicherung der Interventionen eine besondere Bedeutung zu [18, 29]. Besonders aussichtsreich erscheinen dabei Ansätze partizipativer Qualitätsentwicklung [30].

Prävention und Gesundheitsförderung im Setting

Ein Setting ist ein relativ dauerhafter und den Nutzern bzw. Akteuren auch subjektiv bewusster Sozialzusammenhang. Er kann durch eine formale Organisation (z.B. Schule, Betrieb) konstituiert sein, durch einen gemeinsamen sozial-räumlichen Bezug (z.B. Stadtteil, Dorf, Quartier), durch eine gemeinsame Lebenslage (z.B. Arbeitslosigkeit, Migrationshintergrund, Ruhestand), durch gemeinsame Wertorientierungen (z.B. religiöse Überzeugungen, sexuelle Orientierungen) oder auch durch eine Kombination dieser Merkmale [31]. Ein Setting ist dann relevant für Interventionen, wenn von ihm wichtige Einflüsse auf Gesundheitsbelastungen und/oder Gesundheitsressourcen, auf die Wahrnehmung von Gesundheit sowie auf (alle Formen der) Bewältigung von Gesundheitsrisiken (Balance zwischen Belastungen und Ressourcen) ausgehen. Interventionen in Settings sind desto einfacher zu organisieren und versprechen desto mehr Erfolg, je mehr – unabhängig von der Intervention – vorgegebene Strukturen und Interaktionen sich dort finden, je größer die Verbindlichkeit dieser Strukturen und Interaktionen ist, je klarer die Nutzergruppen und Interessenten (stakeholder) definiert und organisiert sind, je geringer die Fluktuation der Personen in der Gruppe ist und je mehr partizipative Verfahren in Kultur und Routine des Setting bereits verankert sind. Grundsätzlich gilt auch: In sozialräumlich definierte Settings lässt sich leichter und mit mehr Erfolg intervenieren als in Lebenswelten, die durch gemeinsame Überzeugungen oder Lebenslagen gebildet sind.

Primärprävention und Gesundheitsförderung im Setting lassen sich auf zwei – nicht völlig trennscharfe – verschiedene Arten betreiben, die im Folgenden erörtert werden sollen.

Primärprävention im Setting

Bei diesem Ansatz wird vor allem die Erreichbarkeit von Zielgruppen im Setting genutzt, um dort Angebote der verhaltensbezogenen Prävention (z.B. im Hinblick auf die Großrisiken Ernährung, Bewegung, Stress, Drogen) zu platzieren. Die Spannweite reicht von der Benutzung eines Settings als Ablegeplatz für Informationen für eine bestimmte Zielgruppe bis hin zu speziell für eine oder mehrere Gruppen im Setting partizipativ gestalteten Programmen. Primärprävention im Setting ist Verhaltensprävention. Diese unterscheidet sich aber von der individuellen Prävention dadurch, dass die Zielgruppen nach ihrer Zugehörigkeit zum Setting ausgewählt und dort auch aufgesucht werden. Daraus resultieren vergleichsweise gute Voraussetzungen für die Erreichbarkeit der Zielgruppen, für die Anregung von Kommunikation und sozialer Unterstützung in der Zielgruppe und (damit) für die Nachhaltigkeit von verhaltensmodifizierenden Präventionsprogrammen. Gesundheitsförderung im Setting kann auch – meist flankierend oder zur Erleichterung von Verhaltensmodifikationen – mit Veränderungen im Setting selbst verbunden sein, und insofern auch Elemente der Verhältnisprävention, d.h. der Entwicklung zum gesundheitsförderlichen Setting (s.u.) beinhalten. Dies trifft auch auf zahlreiche Projekte der „peer education“ zu [32], die aus dem besonderen Vertrauensverhältnis zwischen sozial gleich Gestellten gesundheitlichen Nutzen zu ziehen versuchen. Die Wirkung dieser Art Prävention im Setting auf Menschen aus sozial benachteiligten Gruppen ist unklar. Bei einer Evaluation der Prävention von Tabakrauchen in der Schule nach diesem Ansatz („Be smart – don’t start“) waren (eher schwache und nur vorübergehende) Wirkungen am stärksten in Gesamtschulen sowie auch (etwas schwächer) in Gymnasien, nicht aber bei Hauptschülern feststellbar [33]. Dies verweist auf das „Präventionsdilemma“ [34]. Danach wirken gleiche Interventionen bei Schüler/innen aus höheren Sozialschichten (und damit häufiger auch mit höheren einschlägigen Kompetenzen) stärker als bei Schüler/innen mit diesbezüglich schlechteren Voraussetzungen. Im Ergebnis kann der „Erfolg“ solcher Interventionen, die dieses Dilemma nicht bewältigen, zu einer Vergrößerung der sozial bedingten Ungleichheit von Gesundheitschancen führen. „Einfache“, d.h. auf Information und Beratung beruhende Interventionen im Setting können auch „Türöffner“ für das Setting sein, durch die – gewissermaßen als Einstieg bzw. Anbahnung – die Akzeptanz für Interventionen zur Entwicklung eines gesundheitsförderlichen Settings (s.u.) verbessert werden. Häufig genug wird allerdings das „Anbahnungs-Argument“ verwendet, um den Verzicht auf die Entwicklung eines gesundheitsförderlichen Settings zu legitimieren.

Entwicklung eines gesundheitsförderlichen Settings

Im Gegensatz zur Gesundheitsförderung im Setting stehen bei der Entwicklung eines gesundheitsförderlichen Settings die Partizipation und der Prozess der Organisationsentwicklung konzeptionell im Mittelpunkt [28]. Der Kerngedanke besteht darin, durch ermutigende, ermöglichende, initiierende und begleitende Intervention Prozesse im Setting auszulösen, mit denen dessen Akteure dieses tatsächlich nach ihren Bedürfnissen mitgestalten und diesen Einfluss auch subjektiv erleben (empowerment). Es handelt sich also um systemische Interventionen [35]. Projekte der Entwicklung eines gesundheitsförderlichen Settings sind gleichsam soziale Reformbewegungen für das jeweilige Setting, die allerdings von außen und damit „synthetisch“‘ induziert werden. Auch in solchen Setting-Projekten sind Angebote zur Unterstützung von Verhaltensmodifikationen häufig anzutreffen. Der grundsätzliche Unterschied zu ähnlichen Verhaltensinterventionen beim Ansatz „Gesundheitsförderung im Setting“ besteht darin, dass solche Interventionen im Rahmen eines partizipativ gestalteten Prozesses der organisatorischen, sozialklimatischen etc. Veränderung des Settings von den Nutzern des Settings selbst identifiziert, angefordert und meist auch (mit-)gestaltet werden. Sie flankieren dann die partizipative Organisationsentwicklung bzw. sind ein Bestandteil von ihr. Es ist zum Beispiel hoch plausibel, dass eine Schulung von betrieblichen Managern in menschengerechter Führung [36] dann eine wesentlich größere Wirkung auf das Wohlbefinden und die Zufriedenheit der Beschäftigten ausübt, wenn sie im Ergebnis einer von den Beschäftigten selbst vorgenommenen Problemanalyse und eines darauf gegründeten Vorschlags zustande kommt, als wenn sie ohne einen solchen Vorlauf von der Geschäftsleitung „verordnet“ wurde. Analoges gilt auch für Gesundheitskurse z.B. im Stressmanagement, aber auch für betriebliche Kampagnen zum „rauchfreien Betrieb“.

Im (idealen) Ergebnis soll ein gesundheitsförderliches Setting den Prozess der Organisationsentwicklung derart verstetigen, dass die dezentralen Erneuerungsprozesse durch die verschiedenen Bereiche des Settings (z.B. die Abteilungen eines Betriebes) wandern bzw. rotieren. Das Setting „erfindet sich“ in partizipativ gestalteten Diskursen auf diese Weise kontinuierlich stückweise neu. Im Ergebnis sollen die Nutzer bzw. Akteure des Settings das sich auf reale Veränderungen in der physischen und sozialen Umwelt gründende Gefühl haben, in einer Umwelt zu leben, die sie selbst nach ihren Bedürfnissen mitgestaltet haben. Die formellen und informellen, die materiellen wie die immateriellen Anreize und Sanktionen sollen eine Steigerung der Aktivierung, der sozialen Unterstützung, des Selbstwertgefühls und der Selbstwirksamkeit bewirken und zu einem Abbau von physischen und psychosozial vermittelten Gesundheitsbelastungen führen.

Auf diese Weise sollen Veränderungen bewirkt werden, die gut sind für Wohlbefinden und Gesundheit der Nutzer. Bei solchen Interventionen bleibt die enge Kopplung zwischen Verhaltens- und Verhältnisprävention nicht nur Programm. Da sich die Intervention auf das gesamte Setting bezieht, wird eine Diskriminierung von Zielgruppen vermieden. Auch erleichtert dieser Ansatz hierarchie- und gruppenübergreifende Kooperation und Kommunikation. Darüber hinaus erfüllt das Setting besser als alle bekannten Ansätze der Verhaltensprävention die Voraussetzungen für das Lernen bei geringer formaler Bildung: Informationen und Aktivitäten knüpfen am Alltag und an den vorhandenen Ressourcen an, gemeinsam werden eigene Vorstellungen zum Belastungsabbau und zur Ressourcenmehrung entwickelt und in einem gemeinsamen Lernprozess so weit wie möglich umgesetzt [37, 38]. Zudem scheinen gesundheitliche Erfolge bei Setting-Interventionen auch zumindest über mehrere Jahre relativ stabil bleiben zu können [39]. Einen Überblick über die aktuelle Entwicklung konkreter Projekte zur Entwicklung gesundheitsförderlicher Settings (good practice) gibt die Schriftenreihe der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA) [40].

Politische und wissenschaftliche Perspektiven

Primärprävention und Gesundheitsförderung spielen trotz überzeugender Argumente für die Notwendigkeit und starker Evidenz für die Wirksamkeit in der deutschen Gesundheitspolitik eine nach wie vor beklagenswert geringe Rolle – vor allem mit Blick auf die große und wachsende sozial bedingte Ungleichheit von Gesundheitschancen. Es passiert nach wie vor viel zu wenig, das wenige, was gemacht wird, ist meistens wissenschaftlich überholte Verhaltensprävention mit viel Gesundheitsförderungs-Rhetorik und wenig Nachhaltigkeit. Und auch bei der Prävention in Lebenswelten überwiegt der Typus „Primärprävention im Setting“ bei Weitem den Typus „Entwicklung eines gesundheitsförderlichen Settings“, bei dem auch die Strukturen im Setting durch partizipativ entschiedene Aktionen der Nutzer/innen verändert werden können [25, Bd. I, Kap. 3.3].

Die Gründe für diese „Fehlleitung von Ressourcen“ [41] lassen sich im „Darwinschen Gesetz der Prävention“ [42] zusammenfassen: Danach überleben in der (professionellen, wirtschaftlichen, politischen) Konkurrenz um Realisierung nicht jene Konzepte und Methoden der Krankheitsverhütung, mit denen die größte gesundheitliche Wirkung zu erzielen ist, sondern jene, die am ehesten den wirtschaftlichen, politischen und sozialen Bedürfnissen derer entsprechen, die darüber zu entscheiden haben. Innovative und aufwendige Ansätze der nicht-medizinischen Prävention haben meist nur dann eine Chance, wenn sich das Thema Gesundheit mit einem anderen, politisch stärkeren Thema verbindet, bei Aids etwa in der unmittelbaren Kopplung Gesundheit – Bürgerrechte, bei betrieblicher Gesundheitsförderung ist es die Themenverbindung Gesundheit – Produktivität/Gewinn [14]. Von einer Situation, in der die bevölkerungsbezogene Gesunderhaltung selbst und insbesondere die Verminderung sozial bedingter Ungleichheit von Gesundheitschancen als eigenständiges und prioritäres Politikziel nicht nur benannt, sondern auch verfolgt wird, sind wir noch sehr weit entfernt, auch wenn ein Gesetz dazu als wichtiger Schritt zu begreifen ist [43].

Interessenkonflikte: keine angegeben.

Korrespondenzadresse

Prof. Dr. Rolf Rosenbrock

Paritätischer Gesamtverband

Oranienburger Straße 13–14

10178 Berlin

vorsitzender@paritaet.org

Tel.: 030 24636307

Literatur

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2. Geene R. Etappenziel fast erreicht. Dr. med. Mabuse 2015; 213: 16f

3. Rosenbrock R. Zumindest die Richtung stimmt. Dr. med. Mabuse 2015; 213: 17f

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5. WHO Regional Office for Europe. The solid facts. Social determinants of health. 2nd edition. Kopenhagen, 2003

6. Commission on Social Determinants of Health (CSDH). Closing the gap in a generation. Health Equity through action in the social determinants of health. WHO. Geneva, 2008

7. Rosenbrock R, Michel C. Primäre Prävention. Bausteine für eine systematische Gesundheitssicherung. Berlin: Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft, 2007

8. Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen (SVR). Gutachten 2005, Koordination und Qualität im Gesundheitswesen, Bd. I: Kooperative Koordination und Wettbewerb, Sozioökonomischer Status und Gesundheit, Strategien der Primärprävention. Stuttgart: Kohlhammer, 2006

9. Winkelhake O, Thormeier K, Miegel U. Die personelle Verteilung von Gesundheitsausgaben 1998/99. Sozialer Fortschritt 2002; 51: 58–68

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12. Wilkinson R, Pickett K. The Spirit Level. Why equality is better for everyone. London: Penguin, 2010

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14. Rosenbrock R, Gerlinger T. Gesundheitspolitik. Eine systematische Einführung. 3., vollständig überarbeitete und erweiterte Auflage. Bern: Verlag Hans Huber, 2014

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Abbildungen:

Foto: Der Paritätische Gesamtverband

Textkasten Betriebliche Gesundheitsförderung mit Gesundheitszirkeln

Paritätischer Wohlfahrtsverband, Berlin

Peer reviewed article eingereicht: 16.03.2015, akzeptiert: 15.04.2015

DOI 10.3238/zfa.2015.0213–0219


(Stand: 26.05.2015)

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