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Zeitaufwand für ICD-Diagnosekodierungen

DOI: 10.3238/zfa.2018.0209-0213

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Christoph Claus, Thomas Kühlein, Uwe Popert

Schlüsselwörter: ICD-Kodierung ICPC-2 Kodierrichtlinie Morbiditätsrisiko-Strukturausgleich Zeitaufwand


Zeitbedarf für die Kodierung ohne und mit AKR sowie mit CodA. AKR = Ambulante Kodierrichtlinie; CodA = Papierliste
Morbi-RSA-Zahlungen/Monat. AKR = Ambulante Kodierrichtlinie; CodA = Papierliste

Hintergrund: Die Einführung der für das Jahr 2011 geplanten Ambulanten Kodierrichtlinie (AKR) ist bislang nicht erfolgt. Jetzt wird sie von Krankenkassen und Bundesversicherungsamt erneut gefordert, um die Kodierqualität zu verbessern und das Geld des Morbiditätsrisiko-Strukturausgleichs (Morbi-RSA) gerechter verteilen zu können. Wie viel Zeit benötigt die Kodierung nach den Vorgaben der AKR im Vergleich zu anderen Kodierweisen?

Methoden: In einem bundesweiten Email-Diskussionsforum von Hausärzten wurden 32 Teilnehmer rekrutiert. Sie haben im Dezember 2010 mittels eines Fragebogens und einer Stoppuhr gemessen, wie viel Zeit sie für die Kodierung von neun typischen chronischen Erkrankungen mittels der International Classification of Diseases (ICD) unter Nutzung von drei Methoden benötigen: 1. wie bisher, 2. mit einer die Systematik der International Classification of Primary Care (ICPC-2) verwendenden und dem Fragebogen beigefügten Papierliste (CodA) oder 3. computerunterstützt mit aktivierter AKR. Geprüft wurde zudem, welche Auswirkungen die Art der Kodiermethode auf die Wahl des Kodes und damit den Morbi-RSA hätte.

Ergebnisse: Die Kodierung von Diagnosen mit der AKR-Methode dauerte eine Minute je Kode und damit dreimal so lang wie die beiden anderen. Papierliste (CodA) und bisher übliches Vorgehen unterschieden sich nicht signifikant. Die Treffsicherheit der Kodierung war in medizinischer Hinsicht mit allen drei Methoden annähernd gleich. Keine davon erreichte jedoch den optimalen Geldwert im Morbi-RSA (bisherige Methode –47 %, Papierliste –27 % und AKR –14 %).

Schlussfolgerungen: Dem höheren Zeitaufwand, mit dem eine detaillierte Kodierung von Diagnosen mit der ICD-10 GM 2011 mit AKR verbunden ist, steht nur eine geringe Verbesserung der Kodierqualität gegenüber.

1 Facharzt für Allgemeinmedizin, Grebenstein 2 Facharzt für Allgemeinmedizin, Allgemeinmedizinisches Institut, Universitätsklinikum Erlangen 3 Facharzt für Allgemeinmedizin, Kassel Peer reviewed article eingereicht: 29.01.2018, akzeptiert: 07.04.2018 DOI 10.3238/zfa.2018.0209–0213

Hintergrund

Ärzte in Deutschland sind verpflichtet, Diagnosen mit der ICD (International Classification of Diseases) zu kodieren. Diese Kodierung ist zeitaufwendig, ein Nachteil, der durch Fachgebiets-Thesauren und individuelle Diagnosekode-Auswahllisten nur teilweise kompensiert werden kann. Seit 2009 werden über die durch die Kodierung entstehenden Daten Morbiditätsunterschiede der Versicherten verschiedener gesetzlicher Krankenkassen dargestellt. Die den Kodes zugeordneten Behandlungskosten beeinflussen über den Morbiditätsrisiko-Strukturausgleich (Morbi-RSA) die Zuteilungen aus dem Gesundheitsfonds an die Versicherungen. Damit dient die Kodierung mittels ICD nicht nur der vereinheitlichten Dokumentation von Krankheiten, sondern auch der Lenkung von Finanzströmen im deutschen Gesundheitswesen [1]. Im Jahr 2011 sollten Ambulante Kodierrichtlinien (AKR) dazu beitragen, die Qualität der Kodierung zu verbessern und die Ausgleichszahlungen über den Morbi-RSA gerechter zu machen. Durch eine Petition, gerichtet an den deutschen Bundestag und gegründet auf die Befürchtungen eines zu hohen Zeitaufwands für die Umsetzung der Richtlinie sowie eine erste wissenschaftliche Untersuchung [2], wurde 2011 die Einführung einer AKR verhindert. Im Herbst 2017 forderte neben Krankenkassenvertretern der Wissenschaftliche Beirat des Bundesversicherungsamtes erneut die Einführung einer AKR [3]. Die wesentliche Begründung unterscheidet sich nicht von der in 2010, auch wenn ergänzend angeführt wird, dass man seit 2006 bemerken konnte, dass finanzielle Anreize zu Veränderungen des Kodierverhaltens führten.

In dieser Studie sollte untersucht werden, ob und wie viel zeitaufwendiger eine Kodierung entsprechend der AKR im Vergleich zum bisherigen Vorgehen oder einer Kodierung unter Zuhilfenahme einer ICPC-2-analog sortierten ICD-Kode-Auswahl ist (ICPC-2: International Classification of Primary Care). Dies ist möglich, weil die AKR seit 2010 optional (im Sinne einer Kodierhilfe) in den meisten Praxisverwaltungssystemen (PVS) hinterlegt ist und sich elektronisch freischalten lässt (im Folgenenden „aktivierte AKR“).

Methoden

Für die vergleichende Kodierung einer Fallvignette einer typischen multimorbiden Patientin wurde mittels eines Fragebogens und einer Stoppuhr die tatsächliche Zeit unter Nutzung drei verschiedener Methoden durch die Teilnehmer erhoben. Die Teilnehmer wurden aus dem Kreis des „ALLGMED-L-Listservers“ rekrutiert. Es handelt sich dabei um einen von der Abteilung für Allgemeinmedizin der Universität Marburg initiierten, nicht-moderierten Email-Verteiler des Deutschen Forschungsnetzwerks. Diesem Forum waren Ende 2010 etwa 500 deutsche Hausärzte angeschlossen. Darüber hinaus wurden keine Ein- und Ausschlusskriterien definiert. Alter, Versorgungsebene, Praxisform, Dokumentationsform und Patientenzahl wurden erfragt. Als Grundlage der Fallvignette wurde die zum Thema Multimorbidität maßgebliche Publikation von C. Boyd [4] gewählt. In dieser Studie waren der virtuellen, 79-jährigen Patientin neun alterstypische Krankheitsbilder zugeordnet worden. Diese Krankheitsbilder wurden für die Fallvignette übernommen. Die zutreffendsten Kodierungen wurden auf Basis der ICD-10 GM 2011 vorab von den Autoren wie folgt festgelegt:

  • „Herzinsuffizienz“: (hypertensive Herzkrankheit mit Herzinsuffizienz im Stadium NYHA 2) – I11.00G und I50.12G;
  • „Arterielle Hypertonie“: (essenziell, ohne Angabe einer hypertensiven Krise) – I10.90G;
  • Stabile KHK: (Hinterwandinfarkt vor zehn Jahren bei bekannter koronarer Zweigefäßerkrankung) – I25.12G und I25.22G;
  • Vorhofflimmern: (derzeit unter oraler Antikoagulation) – I48.19G und Z92.1G;
  • Hypercholesterinämie – E78.5 G;
  • Diabetes mellitus Typ 2: (mit Albuminurie, nicht entgleist) – E11.90G und R80;
  • Polyarthrose: (Hüfte, Fingerendgelenke und Knie) – M15.9 G, M16.9 G und M17.9 G;
  • Chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD) im Stadium 2 nach GOLD (FEV1 < 80 % des Solls) – J44.93G;
  • Osteoporose: (postmenopausal, Z.n. Fraktur BWK) – M80.08G.

Außer der Hypercholesterinämie werden alle genannten Erkrankungen im Ausgleichsjahr 2011 des Morbi-RSA in unterschiedlichen „hierarchisierten Morbiditätsgruppen“ geführt. Das bedeutet, dass mit Ausnahme der Hypercholesterinämie bei jeder dieser Erkrankungen zumindest einer der Kodes eine finanzielle Relevanz hat. Die Kodierung sollte von jedem Teilnehmer unter Zuhilfenahme dreier Methoden durchgeführt werden: Zunächst entsprechend der praxisinternen Gewohnheiten, dann mit dem Computer unter AKR-Vorgaben (das heißt möglichst präzise und unter Beachtung von Begleiterkrankungen und Subspezifikationen) und zuletzt mithilfe der in Papierform vorliegenden Diagnosenliste des „Codierung in der Allgemeinmedizin“ (CodA)-Projektes durchgeführt werden. Diese CodA-Liste nutzt die Systematik der international in der Primärversorgung gebräuchlichen ICPC-2, verweist jedoch gleichzeitig auf den geeignetsten ICD-10-Kode. Sie berücksichtigt die Bewertungen einzelner Kodes im Morbi-RSA nicht. Da die Kenntnis der Systematik der ICPC-2 nicht als Einschlusskriterium definiert war, wurde eine gesonderte Erläuterung beigefügt. Die gefundenen ICD-Kodes wurden auf Treffsicherheit (bezüglich der vorab als richtig festgelegten Kodes), Morbi-RSA-Wertigkeit (auf Basis der Zahlen für das Jahr 2011) und endstellige Kodierung hin untersucht. Die Ergebnisse wurden nach Überführung in Tabellen mit Microsoft Excel grafisch dargestellt und hinsichtlich des Zeitbedarfs mittels T-Tests für gepaarte Stichproben ausgewertet.

Ergebnisse

 

Die 32 Teilnehmer der Studie waren ausschließlich Hausärzte, zu 70 % zwischen 45 und 60 Jahre alt und zu zwei Dritteln in Gemeinschaftspraxen mit zwei oder drei Kollegen niedergelassen. Sie dokumentierten zu zwei Dritteln üblicherweise elektronisch und zu einem Drittel gemischt in PVS und auf Papier. Drei Viertel der Praxen betreuten 1000 und mehr GKV-Versicherte pro Quartal und Arzt.

Der durchschnittliche Zeitbedarf für das Auffinden jedes einzelnen Kodes der neun Krankheitsbilder lag für die Ärzte nach der bisherigen Methode bei 17, nach AKR bei 61 und mit der CodA-Liste bei 22 Sekunden

(Abb. 1).

Die Kodierung dauerte mit aktivierter AKR signifikant länger als mit den beiden anderen Methoden, die sich untereinander nicht signifikant unterschieden (Tab. 1).

Mittelwert (Sek.)

N

Standard­abweichung

95%-Konfidenzintervall

T

df

Signifikanz

Wie bisher

150,87

32

135,60

Mit AKR

546,69

32

313,70

Gepaarte Differenzen

–395,81

32

317,08

–281,49 bis –510,13

–7,1

31

2-seitig: < 0,001

Wie bisher

155,16

31

135,62

CodA

201,64

31

111,37

Gepaarte Differenzen

–46,48

31

127,49

0,27882 bis –93,25

–2,0

30

2-seitig: 0,051

Mit AKR

555,45

31

314,87

CodA

201,64

31

111,37

Gepaarte Differenzen

353,81

31

291,57

460,75 bis 246,86

6,7

30

2-seitig: < 0,001

Tabelle 1 Zeitbedarf für Kodierung ohne/mit AKR sowie mit CodA

Bei allen Krankheitsbildern wurde von den Teilnehmern wenigstens ein Kode angegeben, dabei waren die AKR-Methode mit 82 % und das bisher übliche Vorgehen mit 88 % annähernd gleich treffsicher. CodA erreichte nur 66 %.

Bei medizinisch korrekter Kodierung wären einer gesetzlichen Krankenkasse für diese virtuelle Patientin im Jahr 2011 monatlich 831 Euro aus dem Morbi-RSA zugeflossen. Keine der Methoden konnte dieses Ziel erreichen. Würde, etwa unter Zeitdruck, nur ein Kode pro Krankheitsbild dokumentiert, erreichte jede der Methoden nicht einmal die Hälfte der korrekten Morbi-RSA-Zuweisung

(Abb. 2)

Diskussion

In dieser vergleichenden Untersuchung war eine detaillierte Kodierung auf Basis aktivierter AKR trotz Computerunterstützung einem vereinfachten Verfahren, welches nur auf einem Papierausdruck basierte, bezüglich des Zeitaufwands signifikant unterlegen. Obwohl sich die medizinische Korrektheit der Kodierung nicht signifikant unterschied, konnte keine der Methoden hinsichtlich des Morbi-RSA ein optimales Ergebnis erzielen.

Mehrere Studien haben sich mit der Diagnosegenauigkeit und deren Bedeutung für den Morbi-RSA befasst. Die aktuellste und aufwendigste untersuchte für die Kalenderjahre 2009 bis 2011 je eine Stichprobe von 13 bis 19 % der gesamtdeutschen Versicherten anhand von typischen chronischen Erkrankungen (wie Diabetes, Schilddrüsenerkrankungen, affektive Störungen, Herz-Kreislauferkrankungen sowie Niereninsuffizienz). Im Ergebnis zeigte sich eine gute Kodierungsqualität bezüglich medizinischer wie abrechnungsrelevanter Fragestellungen [5]. Eine Befragung zum geschätzten Zeitaufwand für die Diagnosekodierung mit versus ohne aktivierte AKR [6] ergab vergleichbare Ergebnisse: die Verwendung der AKR verdoppelte gegenüber der bisherigen Vorgehensweise die durchschnittlich benötigte Zeit je Diagnose von 30 Sekunden. Dies entspricht etwa 30 zusätzlichen Arztminuten je Arbeitstag. Internationale vergleichbare Studien zum objektiven Zeitaufwand für Kodierung gibt es bisher nur aus Frankreich [7], wo im Rahmen des Prometheus-Projekts eine Dauer von 2,5 Minuten pro Konsultation für eine Kodierung mittels ICPC angegeben wurde. Die CodA-Liste war in der 2011er Version zu ungenau, aber trotz ihrer Papierform so schnell wie die bisherigen, EDV-gestützten Kürzel- und „Haus“-Listen, die aufgrund ihrer Individualität Qualitätsschwankungen unterliegen [8, 9]. Dieser Zeitvorteil von CodA ist vermutlich am ehesten auf die ICPC-Systematik mit farblich markierten Subklassen zurückzuführen. Daher ist der Blick mit Spannung auf die Ergebnisse der Evaluation des niederländischen TransHIS-Projekts [10, 11] gerichtet, in welchem die Kodesuche mit ICPC-2 als Ordnungsprinzip erfolgt, das Ergebnis aber eine Auswahl an ICD-Kodes vorschlägt.

Der Begriff der Kodierqualität wird unterschiedlich gewichtet: Während in der Basisversorgung Aspekte wie Zeitaufwand und Regressschutz vor medizinischer Treffsicherheit stehen könnten, setzen Versorgungsforscher den Schwerpunkt auf die terminale Kodierung [12] und Treffsicherheit. Für die gesetzliche Krankenversicherung dürfte der Geldwert im Morbi-RSA im Vordergrund stehen. Im Fall der Diabeteskodierung zeigt sich zudem der Widerspruch zwischen dem hermeneutischen Fallverständnis eines Hausarztes auf der einen Seite und dem Morbi-RSA auf der anderen. Für den Arzt wird es bezüglich des Aufwands in der Regel keinen Unterschied in der Betreuung von Diabetikern mit oder ohne (Mikro-)Albuminurie geben. Anders im Morbi-RSA: Würde man statt des Symptoms Mikroalbuminurie einen Diabetes mellitus Typ 2 mit manifestem Nierenschaden kodieren (laut Nationaler Versorgungsleitlinie Diabetes mellitus Typ 2 [13] liegt ein solcher bei Mikroalbuminurie nicht automatisch vor) brächte dies statt 48 Euro monatlich 170 Euro in die Kassen der GKV (Morbi-RSA Stand 2011). Im Jahr 2009 wurden 13,8 Milliarden Euro über den Morbi-RSA verteilt. Ausgehend von den Untersuchungen von Erler et. al zur Kodierqualität [9] würden (bei einer Fehlerquote von 19 % aller Kodes) im Extremfall 2,6 Milliarden Euro pro Jahr fehlgesteuert.

Die Übertragbarkeit der Ergebnisse dieser Untersuchung auf die Ebene der hausärztlichen Versorgung leidet unter der Beschränkung der Stichprobenauswahl auf den Kreis des ALLGMED-L-Listservers. Bei dessen Teilnehmern ist eine höhere Vertrautheit mit alternativen Kodiersystemen wie ICPC-2 sowie ein höherer Anteil berufspolitisch aktiver Ärzte anzunehmen. Weitere Schwächen der Studie sind die nicht nachprüfbare Methode der Zeitmessung, nicht auszuschließende Lerneffekte aufgrund wiederholter Kodierung und die geringe Größe der Stichprobe. Allerdings war es zum damaligen Zeitpunkt aufgrund des politischen Endes der AKR und ohne finanzielle Studienmittel nicht möglich, weitere Teilnehmer zu rekrutieren. Die Stärke der Studie liegt in ihrer bisherigen Einzigartigkeit. Vergleichbare Studien zum objektiven Zeitaufwand für Kodierung gibt es bisher nur aus Frankreich (s.o.).

Hauptnachteil der AKR ist die irrige Annahme, dass in Deutschland genügend Zeit für eine detaillierte Kodierung bestünde – deutsche Ärzte sehen aber im internationalen Vergleich doppelt so viele Patienten in der gleichen Zeit wie die Ärzte der meisten anderen europäischen Länder [14, 15].

Es sind weitere Untersuchungen mit größerer Stichprobe und präziserer Methodik erforderlich, bevor eine Änderung der Kodierung eingeführt wird.

Danksagung: Die Autoren danken den Teilnehmern der Studie sowie Prof. Stefan Bösner, Dr. Jörg Haasenritter und Prof. Norbert Donner-Banzhoff aus der Abteilung für Allgemeinmedizin, Präventive und Rehabilitative Medizin der Philipps-Universität Marburg.

Interessenkonflikte: CC gibt an, dass das Institut Fördergelder der KV Hessen für die Finanzierung des Fragebogenversands und der Auswertung der HEISA-Studie durch die pmv-Forschungsgruppe der Universität Köln erhalten hat. Er gibt weiterhin an, Reisekostenerstattungen für die Teilnahme an der AG Kodierung des ZI durch das Zentralinstitut der KBV und Zahlungen der KV Hessen für ICD-Kodierungen im Rahmen von Betreuungs-Struktur-Verträgen empfangen zu haben. Die weiteren Autoren geben keine Interessenkonflikte an.

Korrespondenzadresse

Dr. med. Christoph Claus

Udenhäuser Str. 14

34393 Grebenstein

Tel.: 05674 99850

christoph@clausweb.de

Literatur

1. Reschke P, Sehlen S, Schiffhorst G. Klassifikationsmodelle für Versicherte im Risikostrukturausgleich. Berlin, Köln, Essen: Bundesministerium für Gesundheit und soziale Sicherung, 2004

2. Claus C, Popert U, Chenot JF. Diagnosen-Kodierung in der hausärztlichen Praxis. Z Allg Med 2011; 87: 84–88

3. www.bundesversicherungsamt.de/fileadmin/redaktion/Presse/2017/2017 2019PK_Handout_Vorwort_Zusammenfassung.pdf (letzter Zugriff am 06.02.2018)

4. Boyd CM, Darer J, Boult C, Fried LP, Boult L, Wu AW. Clinical practice – guidelines and quality of care for older patients with multiple co-morbid diseases. JAMA 2005; 294: 716–724

5. www.aerzteblatt.de/down.asp?id=16643 (letzter Zugriff am 28.03.2018)

6. Popert U, Meyer K, Claus C. Kodierung von Diagnosen in der ambulanten Versorgung: Wer benötigt wie viel Zeit? Z Allg Med 2018; 94: 162–166

7. Letrilliart L, Gelas-Dore B, Ortolan B, Colin C. Prometheus: the implementation of clinical coding schemes in French routine general practice. Inform Prim Care 2006; 14: 157–165

8. Erler A, Beyer M, Muth C, Gerlach FM, Brennecke R. Garbage in – garbage out? Validität von Abrechnungsdiagnosen in hausärztlichen Praxen. Gesundheitswesen 2007; 71: 822–831

9. Wockenfuss R, Frese T, Herrmann K, Claussnitzer M, Sandholzer H. Three- and four-digit ICD-10 is not a reliable classification system in primary care. Scand J Prim Health Care 2009; 27: 131–136

10. Hofmans-Okkes IM, Lamberts H. The International Classification of Primary Care (ICPC): new applications in research and computer-based patient records in family practice. J Fam Pract 1996; 13: 294–302

11. www.transhis.nl (letzter Zugriff am 10.12.2017)

12. Carnarius S, Heuer J, Stausberg J. Diagnosenkodierung in deutschen Arztpraxen aus klassifikatorischer Sicht: Eine retrospektive Studie mit Routinedaten. Gesundheitswesen 2018: [doi.org/10. 1055/s-0043–125069] (letzter Zugriff am 04.03.2018)

13. www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/nvl-001g_m_S3_Typ-2-Diabetes_Therapie_2015–02.pdf (letzter Zugriff am 04.03.2018)

14. Schach E. Die EVaS-Studie. Eine Erhebung über die ambulante medizinische Versorgung in der Bundesrepublik Deutschland. Köln: Deutscher Ärzteverlag, 1989

15. www.kbv.de/media/sp/KBV_GB_2011_ 12_Web.pdf (letzter Zugriff am 16.04.2018)

Abbildung 1 Zeitbedarf für die Kodierung ohne und mit AKR sowie mit CodA. AKR = Ambulante Kodierrichtlinie; CodA = Papierliste

Abbildung 2 Morbi-RSA-Zahlungen/Monat. AKR = Ambulante Kodierrichtlinie; CodA = Papierliste

Dr. med. Christoph Claus …

… Jahrgang 1967, Medizinstudium in Marburg, seit 2000 niedergelassener Facharzt für Allgemeinmedizin in Gemeinschaftspraxis mit seinem Bruder Ullrich, seit 2015 auch mit Dr. med. Annekatrin Martin. Promotion über Kodierungsprobleme und Mitarbeiter der „Kasseler Kodiergruppe“, die eine Übersetzung von ICPC-2 in ICD-10-GM 2011 erarbeitet hat. Mitglied der Vertreterversammlung der KV Hessen.

Claus, Kühlein, Popert:

Zeitaufwand für ICD-Diagnosekodierungen

Time Requirements for ICD-Coding of Diagnoses

Claus, Kühlein, Popert:

Zeitaufwand für ICD-Diagnosekodierungen

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(Stand: 14.05.2018)

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